Πρόοδοι νευροπαρακολούθησης και νευροπροστασίας για τη χειρουργική αορτικού τόξου Μέρος 2

Η προσθήκη ανάδρομης εγκεφαλικής αιμάτωσης στο DHCA έδειξε ισοδύναμα αποτελέσματα με το ACP με MHCA. Μια σειρά 376 ασθενών που υποβλήθηκαν σε ανακατασκευή ημιάρχου για μη ανατομική νόσο, με σύντομους (μέσος όρος 22 λεπτών) χρόνους HCA, συνέκρινε το MHCA þ ACP με το DHCA þ RCP και δεν βρήκε διαφορά στη θνησιμότητα 30- ημερών ή το εγκεφαλικό επεισόδιο.

Η ανάδρομη εγκεφαλική αιμάτωση είναι μια σπάνια διαταραχή που προκαλεί τη ροή του αίματος στον εγκέφαλο προς την αντίθετη κατεύθυνση. Αυτή η ασθένεια επηρεάζει τις φυσιολογικές λειτουργίες του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένης της μνήμης και της ικανότητας σκέψης. Ενώ η ανάδρομη εγκεφαλική αιμάτωση επηρεάζει τη μνήμη, μπορεί να ξεπεραστεί με προληπτικές προσεγγίσεις.

Πρώτα απ 'όλα, η διατήρηση μιας θετικής στάσης είναι το πιο σημαντικό πράγμα. Θα πρέπει να επικεντρωθούμε στη γνώση που έχουμε ήδη κατακτήσει, η οποία μπορεί να τονώσει την ικανότητα μνήμης μας. Ταυτόχρονα, θα πρέπει επίσης να μαθαίνουμε ενεργά νέες γνώσεις, οι οποίες είναι επίσης πολύ χρήσιμες για την ενίσχυση της μνήμης.

Δεύτερον, η μάθηση με διάφορους τρόπους μπορεί να βελτιώσει τη μνήμη. Για παράδειγμα, η εκμάθηση με διαφορετικούς τρόπους, όπως η ανάγνωση, η ακρόαση διαλέξεων και η παρακολούθηση βίντεο, μπορεί να βελτιώσει αποτελεσματικά τη μνήμη. Οι διαφορετικές μέθοδοι μάθησης μπορούν να τονώσουν πλήρως τον εγκέφαλό μας και να μας βοηθήσουν να θυμόμαστε καλύτερα τη γνώση.

Επιπλέον, ένας υγιεινός τρόπος ζωής είναι επίσης πολύ σημαντικός. Η περισσότερη άσκηση, η προσοχή στη διατροφή σας και η διατήρηση καλών συνηθειών ύπνου μπορούν όλα να βοηθήσουν στη βελτίωση της μνήμης. Αυτές οι συμπεριφορές υγιεινού τρόπου ζωής μπορούν να βελτιώσουν την ικανότητα του εγκεφάλου να αποκτά οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά, βοηθώντας έτσι την υγιή λειτουργία του εγκεφάλου.

Συνοψίζοντας, αν και η ανάδρομη εγκεφαλική αιμάτωση θα επηρεάσει τη μνήμη, μπορούμε να την ξεπεράσουμε με μια αισιόδοξη στάση, διάφορους τρόπους μάθησης και έναν υγιεινό τρόπο ζωής. Η βελτίωση της μνήμης μπορεί όχι μόνο να μας βοηθήσει να μάθουμε και να κατακτήσουμε καλύτερα τη γνώση αλλά και να βελτιώσουμε την ποιότητα της ζωής μας στην καθημερινή μας ζωή. Μπορεί να φανεί ότι πρέπει να βελτιώσουμε τη μνήμη και το Cistanche deserticola μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τη μνήμη, επειδή το Cistanche deserticola μπορεί επίσης να ρυθμίσει την ισορροπία των νευροδιαβιβαστών, όπως η αύξηση των επιπέδων ακετυλοχολίνης και αυξητικών παραγόντων. Αυτές οι ουσίες είναι πολύ σημαντικές για τη μνήμη και τη μάθηση. Επιπλέον, το Cistanche deserticola μπορεί επίσης να βελτιώσει τη ροή του αίματος και να προωθήσει την παροχή οξυγόνου, η οποία μπορεί να εξασφαλίσει ότι ο εγκέφαλος λαμβάνει επαρκή θρεπτικά συστατικά και ενέργεια, βελτιώνοντας έτσι τη ζωτικότητα και την αντοχή του εγκεφάλου.

Κάντε κλικ στο Γνωρίζω για να βελτιώσετε τη γνωστική λειτουργία

Ωστόσο, το MHCA þ ACP συσχετίστηκε με βραχείς χρόνους cross-clamp και καρδιοπνευμονικής παράκαμψης, καθώς και με μειωμένες απαιτήσεις μετάγγισης.27

Ομοίως, μια ανασκόπηση 8169 ασθενών που υποβλήθηκαν σε εκλεκτική ολική αντικατάσταση τόξου συνέκρινε την ACP (στους 24,2 C) με την RCP (στους 21,2 C) και δεν βρήκε διαφορά στη θνησιμότητα, το εγκεφαλικό επεισόδιο ή την παροδική νευρολογική διαταραχή, αν και η χρήση χαμηλότερων θερμοκρασιών με RCP συσχετίστηκε με μεγαλύτερη διάρκεια διάρκεια παραμονής στη μονάδα εντατικής θεραπείας.5

Μια πρόσφατη μικρή προοπτική μελέτη 20 ασθενών που υποβλήθηκαν σε εκλεκτική αντικατάσταση ημιάρχου τυχαιοποίησε ασθενείς είτε σε DHCA þ RCP (14,1 C{3}} C) είτε σε MHCA þ ACP (20 C-28 C) και δεν βρήκε διαφορές στον ενδοσφιγκτήρα. καρδιοπνευμονική παράκαμψη ή φορές HCA.

Τα κλινικά αποτελέσματα συμπεριλαμβανομένου του εγκεφαλικού επεισοδίου, του παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου, της παροδικής νευρολογικής δυσλειτουργίας, της νευρολογικής αξιολόγησης από νευρολόγο και των νευρογνωστικών ελλειμμάτων όπως αξιολογήθηκαν από μια ηλεκτρονική γνωστική αξιολόγηση ήταν όλα ισοδύναμα. Ωστόσο, η μαγνητική τομογραφία (MRI) έδειξε ισχαιμικές βλάβες στο 100% των ασθενών στην ομάδα MHCA þ ACP, αλλά μόνο το 45% της ομάδας DHCA þ RCP είχε βλάβες. Σημειωτέον, τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας δεν ανιχνεύθηκαν με κλινική νευρολογική εξέταση ή νευρογνωστική εξέταση.

Οι συγγραφείς προτείνουν ότι τα αυξημένα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας θα μπορούσαν να οφείλονται είτε σε χειρισμό και σύσφιξη των ανώνυμων ή καρωτιδικών αγγείων κατά τη διασωλήνωση για ACP ή λόγω θεμελιωδών διαφορών στα εμβολικά συμβάντα μεταξύ ACP και RCP.28

Αυτές οι διαφορές θα υποστήριζαν τη χρήση του RCP με deepHCA, αλλά η ευρεία προσαρμογή για όλες τις επεμβάσεις αορτικού τόξου περιορίζεται από την κοινώς αποδεκτή αντίληψη ότι το RCP προσφέρει λιγότερη μεταβολική υποστήριξη για μεγαλύτερες διαδικασίες, αν και οι χρόνοι διακοπής της κυκλοφορίας σε αυτή τη μελέτη ήταν σύντομοι (19-21 λεπτά κατά μέσο όρο).5,29
Δεδομένης της μεταβλητότητας στον πληθυσμό των ασθενών, τον τύπο της νόσου, τους χρόνους ανακοπής της κυκλοφορίας, ακόμη και τις θερμοκρασίες-στόχους μεταξύ των μελετών που συγκρίνουν στρατηγικές υποθερμίας και αιμάτωσης, τα σχετικά αποτελέσματα είναι δύσκολο να προεκτεθούν σε διαφορετικούς πληθυσμούς και οι τάσεις πρέπει να προσδιοριστούν από τις μελέτες.

Το DHCA από μόνο του έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλές για σύντομους χρόνους ανακοπής της κυκλοφορίας, αλλά μεταξύ 25 και 50 λεπτών, τα ποσοστά νευρολογικής βλάβης και θνησιμότητας αρχίζουν να αυξάνονται.

Γενικά, η γνώμη των ειδικών έχει ευνοήσει τη χρήση DHCA με RCP για περιπτώσεις μέσης διάρκειας λόγω της ευκολίας διασωλήνωσης και της θεωρητικής ανάδρομης έκπλυσης των εμβολικών υπολειμμάτων, ενώ βασίζεται είτε στο DHCA είτε στο MHCA σε συνδυασμό με ACP για μεγαλύτερες περιπτώσεις λόγω της ανώτερης μεταβολικής υποστήριξης.29,30 Οι νευροπροστατευτικές στρατηγικές συνοψίζονται στον Πίνακα 1.

ΠΑΓΩΜΕΝΟΣ ΚΟΡΜΟΣ ΕΛΕΦΑΝΤΩΝ (FET)

Οι ασθενείς που χρειάζονται ταυτόχρονη παρέμβαση στην εγγύς κατιούσα αορτή με την τεχνική FET αποτελούν ειδική ομάδα ασθενών με τόξο. Αυτές οι διαδικασίες συνεπάγονται χρήση εκτός ετικέτας συσκευών, καθώς καμία δεν έχει έγκριση από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων για αυτήν την εφαρμογή.

Δεδομένου του γνωστού κινδύνου για τραυματισμό του νωτιαίου μυελού, εφαρμόζουμε αυτή τη διαδικασία επιλεκτικά σε ασθενείς με σπλαχνική δυσαιμία ή αληθινή συμπίεση αυλού, ιδιαίτερα σε νεότερους ασθενείς. Μια ομαδική ανάλυση 3154 ασθενών που υποβλήθηκαν στην τεχνική FET βρήκε ποσοστό ισχαιμίας του νωτιαίου μυελού 4,7%.31 Αυτά τα ποσοστά συμφωνούν με την εμπειρία του κέντρου μας με FET (4,1%).32
Για πολύπλοκη παθολογία της άπω αορτής, η προτιμώμενη προσέγγισή μας τώρα είναι να αποκλαδίσουμε τις ανώνυμες και αριστερή καρωτιδική αρτηρία και να αντικαταστήσουμε την αορτή στο επίπεδο της αριστερής υποκλείδιας αρτηρίας (ζώνη 2), δημιουργώντας μια ζώνη 0 εγγύς ζώνη προσγείωσης για μεταγενέστερη ανάπτυξη μοσχεύματος ενδοαγγειακού στεντ με μια αριστερή υποκλείδια διακλαδισμένη συσκευή ή κάλυψη της αριστερής υποκλείδιας αρτηρίας μετά από παράκαμψη καρωτίδας προς υποκλείδια αρτηρία. Για εκτεταμένη κάλυψη της θωρακικής αορτής, οι στρατηγικές προστασίας του νωτιαίου μυελού μπορεί να περιλαμβάνουν παροχέτευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού και παρακολούθηση αισθητηριακών ή κινητικά προκλημένων δυνατοτήτων.33

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΚΑΙ ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΣΩΛΗΣΙΣΜΟΥ
Υπάρχει σημαντική μεταβλητότητα στις τεχνικές σωληνώσεων μεταξύ των κέντρων. Συνολικά, έχει παρατηρηθεί μείωση στη χρήση της μηριαίας αρτηρίας τα τελευταία 20 χρόνια λόγω ανησυχίας για εμβολές ντους στον εγκέφαλο από την κατιούσα αορτή.

Μια μετα-ανάλυση του 2014 σε 4476 ασθενείς προσπάθησε να συγκρίνει τον περιφερειακό σωλήνα (από μηριαία αρτηρία) με τον κεντρικό σωλήνα (που ορίζεται ως άμεση αορτική, ανώνυμη, δεξιά μασχαλιαία ή δεξιά υποκλείδια αρτηρία) για την έναρξη της καρδιοπνευμονικής παράκαμψης.

Υπήρχε σημαντική συσχέτιση μεταξύ του κεντρικού σωληνίσκου και της μειωμένης ενδονοσοκομειακής θνησιμότητας, καθώς και του μειωμένου μόνιμου νευρολογικού ελλείμματος.34 Ο σωληνισμός της δεξιάς μασχαλιαίας αρτηρίας έχει αναδειχθεί ως η προτιμώμενη τεχνική σε πολλά κέντρα σύμφωνα με μια μελέτη του Διεθνούς Μητρώου Οξείας Αορτικής Ανατομής.9 Ωστόσο. Αυτό απαιτεί ξεχωριστή τομή του δέρματος και συχνά αναστόμωση ενός πλευρικού μοσχεύματος, που προσθέτει επιπλέον χρόνο και κινδύνους τόσο για αιμορραγία όσο και για σχηματισμό λεμφοκήλης. Στο κέντρο μας, προτιμήσαμε την άμεση αορτική σωληνώσεις για τις περισσότερες επισκευές του αορτικού τόξου.

Αυτό επιτρέπει την εύκολη μετατροπή σε RCP μέσω του SVC. Σε περιπτώσεις οξείας ανατομής, εξακολουθούμε να ευνοούμε την άμεση αορτική σωληνώσεις μέσω τεχνικής Seldinger, ιδανικά χρησιμοποιώντας επιαορτική και διοισοφαγική ηχώ για καθοδήγηση στον αληθινό αυλό. Βρήκαμε εξαιρετικά αποτελέσματα σε εκλεκτικά ανευρύσματα με σύντομες περιόδους μόνο DHCA (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

Το ACP χορηγείται τυπικά με ροή 8 έως 10 mL/kg/min μέσω ενός άκρου που έχει διαμορφωθεί με Υ εκτός της αρτηριακής γραμμής καρδιοπνευμονικής παράκαμψης. Το ACP μπορεί να ξεκινήσει περιφερειακά, με απευθείας σωληνώσεις ή με αναστόμωση ενός πλευρικού κλάδου μοσχεύματος, στη μασχαλιαία αρτηρία ή καρωτιδική αρτηρία.35,36 Εναλλακτικά, η ανώνυμη ή αριστερή κοινή καρωτίδα μπορεί να διασωληνωθεί απευθείας μέσω μιας ενδοθωρακικής προσέγγισης. Δεν υπάρχει βιβλιογραφία που να συγκρίνει τα αποτελέσματα με αυτές τις διαφορετικές στρατηγικές, αλλά αποφεύγουμε την άμεση διοχέτευση του τόξου του τόξου λόγω ανησυχίας για την εισαγωγή αθηροσκληρωτικών υπολειμμάτων και αέρα.

Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή βρίσκεται σε εξέλιξη που συγκρίνει τα ευρήματα της εγκεφαλικής μαγνητικής τομογραφίας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ACP μέσω ανώνυμου σωληνίσκου έναντι σωληνίσκου δεξιάς μασχαλιαίας αρτηρίας.37Εάν χρησιμοποιείται σωληνίσκος μασχαλιαίας αρτηρίας με MHCA και ACP, τότε είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η εγκεφαλική οξυμετρία και η αρτηριακή πίεση με αμφοτερόπλευρες γραμμές παρακολούθησης. Ανατομικές μελέτες έχουν δείξει ότι ένας ατελής κύκλος του Willis μπορεί να οδηγήσει σε ανεπαρκή αιμάτωση του αριστερού ημισφαιρίου στο 14% έως 17% των ασθενών εάν η δεξιά μασχαλιαία αρτηρία χρησιμοποιείται για εγκεφαλική αιμάτωση.38

Μια πτώση εγκεφαλικού κορεσμού στην αριστερή πλευρά μπορεί να αντιμετωπιστεί με αυξημένη εγκεφαλική αιμάτωση ή απευθείας σωληνώσεις της αριστερής καρωτίδας με ξεχωριστό σωληνίσκο. Εναλλακτικά, ο ασθενής μπορεί να επανατοποθετηθεί σε καρδιοπνευμονική παράκαμψη με περαιτέρω ψύξη σε DHCA.16 Το θέμα της μονόπλευρης έναντι της αμφοτερόπλευρης ACP παραμένει σημείο διαμάχης στη βιβλιογραφία. Έχει αποδειχθεί ότι η εγκεφαλική αιμάτωση σταδιακά μειώνεται με την πάροδο του χρόνου, και το κάνει ετερογενώς εντός του εγκεφάλου, καθιστώντας ορισμένες περιοχές πιο ευαίσθητες στην ισχαιμία.

Η Ameta-ανάλυση 3548 ασθενών βρήκε χαμηλά ποσοστά νευρολογικού τραυματισμού τόσο για DHCA þ RCP όσο και για MHCA þ ACP, αλλά υπήρχαν σημαντικά μεγαλύτεροι χρόνοι αιμάτωσης με αμφοτερόπλευρη εγκεφαλική αιμάτωση, υποδηλώνοντας ότι για χρόνους ACP πέραν των 40 έως 50 λεπτών, οι χειρουργοί επέλεξαν αμφοτερόπλευρη μελέτη ACP.39 A2 από 203 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αντικατάσταση ολάρχη για ανατομή τύπου Α, παρομοίως, δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ ετερόπλευρης και αμφοτερόπλευρης ACP όσον αφορά τη θνησιμότητα ή τον νευρολογικό τραυματισμό, αλλά διαπίστωσε μη σημαντική μείωση της θνησιμότητας που σχετίζεται με τη διμερή ACP.40

Η επακόλουθη ανάλυση αυτής της μελέτης οδήγησε ορισμένους συγγραφείς να ευνοήσουν τη διμερή ACP, δεδομένου του ελάχιστου προστιθέμενου κινδύνου.3 Μια αναδρομική ανασκόπηση του 2019 που συγκρίνει τη μονομερή έναντι της αμφοτερόπλευρης ACP βρήκε μια συσχέτιση μεταξύ διμερούς ACP και βελτιωμένης συνολικής επιβίωσης εντός αυτής της υποομάδας ασθενών που απαιτούσαν διάρκεια ACP 50 λεπτών ή μεγαλύτερη. 41 Μια άλλη αναδρομική ανασκόπηση του 2019, η οποία συγκρίνει τις 2 τεχνικές ομοίως δεν βρήκε σημαντικές διαφορές στα αποτελέσματα, αν και η 5-ετής επιβίωση βελτιώθηκε μέτρια στην ομάδα που υποβλήθηκε σε μονομερή ACP.42

Αυτά τα αποτελέσματα μπορεί να μην επεκταθούν κατάλληλα σε όλους τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση αορτικού τόξου, καθώς υπήρχαν υποκείμενες διαφορές μεταξύ των 2 ομάδων ασθενών - αυτοί που υποβλήθηκαν σε αμφοτερόπλευρη εγκεφαλική αιμάτωση ήταν πιο πιθανό να υποβληθούν σε αντικατάσταση της ζώνης 2 ή ζώνης 3 και είχαν μεγαλύτερους χρόνους σταυροειδούς σφιγκτήρα. μεγαλύτερους χρόνους διακοπής της κυκλοφορίας και χαμηλότερες υποθερμικές θερμοκρασίες. Ανεξάρτητα από το εάν έχουν επιλεγεί μονομερείς ή αμφοτερόπλευρες ACP, συνιστούμε έντονα την παρακολούθηση της αμφοτερόπλευρης εγκεφαλοξιμετρίας διεγχειρητικά για να καθοδηγηθεί η επάρκεια της εγκεφαλικής αιμάτωσης.

Τέλος, εάν γίνει αποκλάδωση του αορτικού τόξου, τότε το ανώνυμο μπορεί να διαχυθεί κατά την αριστερή καροτιδαναστόμωση, οπότε μπορεί εύκολα να ξεκινήσει αμφοτερόπλευρη αιμάτωση, περιορίζοντας τη διάρκεια της μονόπλευρης ACP.

For more information:1950477648nn@gmail.com