Μεταμόσχευση νεφρού: Μεταμεταβλητική Ανοσοκαταστολή

Επικοινωνία: Όντρεϊ Χου Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο:audrey.hu@wecistanche.com

ΜΕΡΟΣ II.:P osttransplant Σακχαρώδης διαβήτης και ανοσοκαταστολή Επιλογή σε ηλικιωμένους και παχύσαρκους λήπτες νεφρών

Ντέιβιντ Α &Άξελροντ, κ.ά.

Σκεπτικό & Στόχος: Μεταμεταβίβασησακχαρώδη διαβήτη (DM) μετά απόμεταμόσχευση νεφρούαυξάνει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους και παχύσαρκους λήπτες. Στόχος μας ήταν να εξετάσουμε τον αντίκτυπο τωνΑνοσοκαταστολήεπιλογή σχετικά με τον κίνδυνομεταμεταβίβασηDM μεταξύ των ηλικιωμένων και των παχύσαρκωνμεταμόσχευση νεφρούΠαραλήπτες.

Σχεδιασμός Μελέτης:Αναδρομική μελέτη βάσης δεδομένων. Ρύθμιση &συμμετέχοντες: Λήπτες μοσχευμάτων μόνο νεφρού ηλικίας≥18 ετών από το 2005 έως το 2016 στις Ηνωμένες Πολιτείες από αρχεία του Συστήματος Νεφρικών Δεδομένων των ΗΠΑ, τα οποία ενσωματώνουν αρχεία προμήθειας και μεταμόσχευσης οργάνων / United Network for Organ Sharing με αξιώσεις χρέωσης Medicare. Εκθέσεις: ΔιάφοραΑνοσοκαταστολήσχήματα τους πρώτους 3 μήνες μετά τη μεταμόσχευση.

Αποτελέσματα:Ανάπτυξη του DM >3 μήνες έως 1 έτος μετά τη μεταμόσχευση.

Αναλυτική προσέγγιση:Χρησιμοποιήσαμε πολυμεταβλητή παλινδρόμηση Cox για να συγκρίνουμε τη συχνότητα εμφάνισης τωνμεταμεταβίβασηDM απόΑνοσοκαταστολήμε το σχήμα αναφοράς της θυρεοσφαιρίνης (TMG) ή της αλεμτουζουμάμπης (ALEM) με τακρόλιμους+ μυκοφαινολικό οξύ +πρεδνιζόνη χρησιμοποιώντας αντίστροφη στάθμιση της τάσης.

Αποτελέσματα:12,7% τωνμεταμόσχευση νεφρούαποδέκτες που αναπτύχθηκανμεταμεταβίβασηDM με υψηλότερες in-cidences σε μεγαλύτερη ηλικία (255 έτη έναντι<55 years:16.7%="" vs="" 10.1%)and="" obese="" (body="" mass="" index="" [bml]≥30="" kg/m²="" vs=""><30 kg/m∶17.1%="" vs="" 10.9%）pa-tients.="" the="" incidence="" of="">μεταμεταβίβασηΟ ΣΔ ήταν χαμηλότερος με την αποφυγή στεροειδών [TMG/ALEM+ χωρίς πρεδνιζόνη (8,4%) και IL2rAb+ χωρίς πρεδνιζόνη (9,7%)] από την TMG/ALEM με τριπλή θεραπεία (13,1%). Μετά την προσαρμογή για τα χαρακτηριστικά του δότη και του λήπτη, το TMG/ALEM με αποφυγή στεροειδών ήταν ευεργετικό για όλες τις ομάδες [ηλικία< 55="" years:adjusted="" hr="" (ahr),="" 0.63="" (95%="" confidence="" interval="" [cl],="" 0.54-0.72);="" age≥55="" years:ahr,0.69="" (95%="" cl="" 0.60-0.79;=""><30 kg/m²∶ahr，0.69="" (95%cl,="" 0.60-0.78）;="" bmi≥="" 30="" kg/m²∶="" ahr,0.67="" (95%cl,="" 0.57-0.79)].="" however,="" il2rab="" with="" steroid="" avoidance="" was="" beneficial="" only="" for="" older="" patients="" (ahr,="" 0.76;="" 95%="" cl,="" 0.58-0.99)="" and="" for="" those="" with=""><30 kg/m²（ahr,="" 0.63;95%="" cl,="">

Περιορισμούς:Αναδρομική μελέτη και έλλειψη δεδομένων σχετικά μεΑνοσοκαταστολήΕπίπεδα.

Συμπεράσματα:Η ευεργετική επίδραση της αποφυγής στεροειδών χρησιμοποιώντας tacrolimus σεμεταμεταβίβασηΟ σακχαρωδης μάρτυρας φαίνεται να διαφέρει ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς και το σχήμα επαγωγής.

cistanche όφελος: θρέφει το νεφρό και τη θεραπεία των νεφρώναρρώστια

ΠΑΤΗΣΤΕ ΕΔΩ ΣΤΟ ΜΕΡΟΣ Ι.

ΑΠΟΤΕΛΈΣΜΑΤΑ

Κλινικά Χαρακτηριστικά

Μεταξύ 193.984μεταμόσχευση νεφρούλήπτες κατά την περίοδο της μελέτης, 40.108 είχαν ασφάλιση Medicare κατά τη μεταμόσχευση και δεν είχαν διαβήτη προμεταφύτευσης. Σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό μεταμοσχεύσεων, το δείγμα μελέτης των ευεργετημάτων Medicare χωρίς διαβήτη διέφερε ως προς την ηλικία, τη φυλή, την κατάσταση απασχόλησης, τον ΔΜΣ και την αιτία της νεφρικής νόσου τελικού σταδίου (Πίνακας 1), σύμφωνα με προηγούμενες αναφορές. Μεταξύ του δείγματος, το 38,0% των ληπτών ήταν ≥55 ετών, το 58,8% ήταν άνδρες, το 30,2% ήταν Αφροαμερικανοί και το 27,5% είχαν ΔΜΣ ≥30 kg/m2. Η τριπλή θεραπεία TMG/ALEM + ήταν η πιο κοινήΑνοσοκαταστολή(47,2%), ακολουθούμενη από TMG/ALEM + χωρίς πρεδνιζόνη (20,0%), IL2rAb + τριπλή θεραπεία (16,0%), σχήματα με βάση την CsA (5,6%) και σχήματα με βάση το mTORi (5,7%). Η IL2rAb + καμία πρεδνιζόνη (2,2%) και η τακρόλιμους ή τακρόλιμους + πρεδνιζόνη με οποιαδήποτε επαγωγή (3,3%) δεν χρησιμοποιήθηκαν συχνά. Η κατανομή των κλινικών χαρακτηριστικών τηςμεταμόσχευση νεφρούοι αποδέκτες διέφεραν μεταξύΑνοσοκαταστολήσχήματα (Πίνακας 1).

Επίπτωση και κίνδυνος μεταμεταφυτευτικής σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) μετά τη μεταμετάφευση

Μεταξύ διαφορετικώνΑνοσοκαταστολήΣχήματα: Ηλικιωμένοι έναντι νεότερων Η συχνότητα εμφάνισης του DM >3 μηνών έως 1 έτους μετά τη μεταμόσχευση ήταν σημαντικά υψηλότερη μεταξύ των ηλικιωμένων ενηλίκων στο δείγμα (ηλικία ≥55 ετών, 16,7% έναντι<55 years,="" 10.1%;="" p="">< 0.001).="" among="" older="" patients,="" the="" incidence="" of="">μεταμεταβίβασηΟ σακχαρωδης πυρετός εντός 12 μηνών κυμαινόταν περισσότερο από 2,3 φορές σε όλα τα σχήματα, από 11,6% μεταξύ των ασθενών που λάμβαναν TMG/ALEM + χωρίς πρεδνιζόνη έως 26,3% μεταξύ των ασθενών που λάμβαναν σχήματα με βάση το mTORi (Σχήμα 1Α). Μεταξύ των νεότερων ασθενών, η συχνότητα εμφάνισηςμεταμεταβίβασηΟ DM κυμαινόταν από 6,1% (IL2rAb + χωρίς πρεδνιζόνη) έως 20,2% (mTORi).

Μετά την προσαρμογή για πιθανές συγχυτικές διαφορές λόγω κλινικών χαρακτηριστικών, οι κίνδυνοιμεταμεταβίβασηΟ σακχαρωδης διαβητη (ΣΔ) παρέμεινε σημαντικά διαφορετικός μεταξύ των σχημάτων (Εικ. 2Α). Μεταξύ των ληπτών μεγαλύτερης ηλικίας, ο κίνδυνοςμεταμεταβίβασηΟ σακχαρωδης διαβητη (ΣΔ) μειώθηκε σε όσους έλαβαν TMG/ ALEM + χωρίς πρεδνιζόνη [προσαρμοσμένος λόγος κινδύνου (aHR), 0,69, 95% CI, 0,60-0,79] ή με IL2rAb + χωρίς πρεδνιζόνη (aHR, 0,76, 95% CI, 0,58-0,99), ενώ οι κίνδυνοι ήταν υψηλότεροι με τη θεραπεία με βάση το mTORi και τα σχήματα με βάση το CsA από ό, τι με την τριπλή θεραπεία με TMG/ALEM+. Ο αντίκτυπος του mTORiΑνοσοκαταστολήσχετικά με τον κίνδυνομεταμεταβίβασηΟ DM ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία [ηλικία ≥ 55 ετών: aHR, 1,69 (95% CI, 1,46- 1,96)· ηλικία< 55="" years:="" ahr,="" 1.24="" (95%="" ci,="" 1.03-1.49);="" interaction="" by="" age="" p="0.002]." among="" younger="" patients,="" only="" tmg/alem="" +="" no="" prednisone="" was="" associated="" with="" a="" lower="" risk="" of="">μεταμεταβίβασηDM (aHR, 0,63, 95% CI, 0,54- 0,72). Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντικό όφελος από την IL2rAb + κανένα σχήμα πρεδνιζόνης σε νεότερους ασθενείς.

Σχήμα 1.Τα διαφορικά περιστατικά του σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) >3 μηνών έως 1 έτους μετά τη μεταμόσχευση μεταξύ τωνμεταμόσχευση νεφρούασθενείς σύμφωνα μεΑνοσοκαταστολήμε βάση (Α) την ηλικία κατά τη μεταμόσχευση και (Β) τον ΔΜΣ κατά τη μεταμόσχευση. Η τριπλή θεραπεία αποτελούνταν από Tac + MPA/AZA + Pred. Συντομογραφίες: ALEM, alemtuzumab; AZA, αζαθειοπρίνη; ΔΜΣ, δείκτης μάζας σώματος. CsA, κυκλοσπορίνη Α; DM, σακχαρώδης διαβήτης; IL2rAb, αντίσωμα υποδοχέα ιντερλευκίνης-2; ISx,Ανοσοκαταστολή; MPA, μυκοφαινολικό οξύ. mTORi, θηλαστικός στόχος του αναστολέα ραπαμυκίνης. Pred, πρεδνιζόνη; Τακ, τακρόλιμους; TMG, θυρεοσφαιρίνη.

Επίδραση της παχυσαρκίας στους κινδύνους της μεταμετάφρασης DM μεταξύ διαφορετικών σχημάτων ανοσοκαταστολής

Οι παχύσαρκοι ασθενείς είχαν σημαντικά μεγαλύτερους κινδύνουςμεταμεταβίβασηDM, ανεξάρτητα από τοΑνοσοκαταστολήσχήμα (ΔΜΣ< 30="" kg/m2:="" 10.9%,="" bmi="" ≥="" 30="" kg/m2:="" 17.1%;="" p="">< 0.0001).="" obese="" patients="" treated="" with="" mtori-based="" regimens="" had="" the="" highest="" incidence="" of="" dm="">3 μήνες έως 1 έτος μετά τη μεταμόσχευση (32,4%), ενώ οι μη ανόητοι ασθενείς που έλαβαν tacrolimus ή tacrolimus+ πρεδνιζόνη είχαν τη χαμηλότερη (7,1%; Σχ 1Β). Η χρήση του TMG/ALEM + χωρίς πρεδνιζόνη μείωσε τον κίνδυνομεταμεταβίβασηΟ σακχαρωδης διαβητη (ΣΔ) σε ασθενείς με ΔΜΣ ≥ 30 kg/m2 έως 11,5%, ενώ το 16,0% των ασθενών που έλαβαν IL2rAb + δεν ανέπτυξαν πρεδνιζόνημεταμεταβίβασηΤΜ.

Μετά την προσαρμογή για σύγχυση, η αποφυγή στεροειδών με επαγωγή TMG / ALEM μείωσε τον κίνδυνομεταμεταβίβασηΟ σακχαρωδης πυρετός σε παχύσαρκους ασθενείς (aHR, 0,67, 95% CI, 0,57-0,76; Σχ 2Β). Αντιστρόφως, η αποφυγή στεροειδών με επαγωγή IL2rAb είχε ως αποτέλεσμα κίνδυνο μεταμεταμσονυξητικού σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) ισοδύναμο με αυτόν των παχύσαρκων ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με τριπλή θεραπεία (aHR, 0,99, 95% CI, 0,66-1,49). Ο κίνδυνοςμεταμεταβίβασηΟ DM με θεραπεία με βάση το mTORi ήταν σημαντικά μεγαλύτερος από αυτόν της τριπλής θεραπείας (aHR, 1,40, 95% CI, 1,12-1,75). Μεταξύ των μη ασθενών, και τα δύο σχήματα αποφυγής στεροειδών συσχετίστηκαν με χαμηλότερα ποσοστάμεταμεταβίβασηDM [TMG/ALEM + χωρίς πρεδνιζόνη: aHR, 0,69 (95% CI, 0,60-0,78); IL2rAb: aHR, 0,63 (95% CI, 0,46-0,87)], ενώ η χρήση mTORi αύξησε τον κίνδυνο (aHR, 1,22, 95% CI, 1,04-1,44).

Εικόνα 2.Προσαρμοσμένοι κίνδυνοι DM >3 μήνες έως 1 έτος μετά τη μεταμόσχευση μεταξύ ασθενών που έλαβαν θεραπεία με διαφορετικόΑνοσοκαταστολήσχήματα με βάση (Α) την ηλικία κατά τη μεταμόσχευση και (Β) τον ΔΜΣ κατά τη μεταμόσχευση. Η τριπλή θεραπεία αποτελούνταν από Tac + μυκοφαινολικό οξύ / αζαθειοπρίνη + Pred. Συντομογραφίες: AHR, προσαρμοσμένη αναλογία κινδύνου. ALEM, αλεμτουζουμάμπη; ΔΜΣ, δείκτης μάζας σώματος. CsA, κυκλοσπορίνη Α; CI, διάστημα εμπιστοσύνης. DM, σακχαρώδης διαβήτης; IL2rAb, αντίσωμα υποδοχέα ιντερλευκίνης-2; ISx,Ανοσοκαταστολή; mTORi, θηλαστικός στόχος του αναστολέα ραπαμυκίνης. Pred, πρεδνιζόνη; Τακ, τακρόλιμους; TMG, θυρεοσφαιρίνη.

ΣΥΖΉΤΗΣΗ

Η μελέτη αυτή ενός μεγάλου, σύγχρονου δείγματοςμεταμόσχευση νεφρούασθενείς επιβεβαιώνει το συνολικό όφελος των σχημάτων εξοικονόμησης κορτικοστεροειδών μεταξύ των ασθενών που διατρέχουν κίνδυνομεταμεταβίβασηDM, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών που είναι μεγαλύτερης ηλικίας ή που έχουν υψηλότερο ΔΜΣ, μετά την προσαρμογή για συννοσηρότητες συνθήκες (π.χ., ηπατίτιδα C) και τα χαρακτηριστικά του ασθενούς (π.χ., φυλή / εθνικότητα). Αν και οι τρέχουσες δημοσιευμένες συστάσεις υποδηλώνουν ότιΑνοσοκαταστολήτα σχήματα θα πρέπει να επιλέγονται έτσι ώστε να παρέχουν τα «καλύτερα ανοσολογικά αποτελέσματα» για τους ασθενείς, ανεξάρτητα από τηνμεταμεταβίβασηκίνδυνος DM, η παρούσα σύσταση δεν λαμβάνει υπόψη τις διαφορές στιςμεταμόσχευση νεφρούκίνδυνοι και οφέλη των αποδεκτών.5,44 Προηγούμενες μελέτες που αξιολόγησαν τους κινδύνους τηςμεταμεταβίβασηDM μεταξύμεταμόσχευση νεφρούπαραλήπτες με διάφορουςΑνοσοκαταστολήδεν έχουν ενημερωθεί με την τρέχουσα θεραπεία συντήρησης με βάση την tacrolimus και την αποτελεσματική επαγωγή.

Οι ηλικιωμένοι ασθενείς (ηλικίας ≥ 55 ετών) διατρέχουν αυξημένο κίνδυνομεταμεταβίβασηDM και φαίνεται να αντιμετωπίζεται βέλτιστα με ένα σχήμα χωρίς στεροειδή όταν συνοδεύεται από κατάλληλη επαγωγή (είτε TMG/ ALEM είτε IL-2rAb). Οι ηλικιωμένοι πληθυσμοί ασθενών με μεταμόσχευση διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο μη μολυσματικών επιπλοκών και είναι λιγότερο πιθανό να έχουν απόρριψη μετά τη μεταμόσχευση ως αποτέλεσμα ανοσοσυνθέσεων.22-26,37,39-43,50 Πρόσφατα δεδομένα από ανάλυση μητρώου μεταμοσχεύσεων έχουν δείξει πιθανά οφέλη επιβίωσης ασθενών και μοσχευμάτων χαμηλότερης έντασηςΑνοσοκαταστολήσχήματα (π.χ. σχήματα εξοικονόμησης στεροειδών) για παλαιότεραμεταμόσχευση νεφρούλήπτες.50 Αντιστρόφως, οι νεότεροι και οι παχύσαρκοι ασθενείς αποκομίζουν όφελος από τα σχήματα αποφυγής στεροειδών, αλλά μόνο εάν ο αντισταθμιστικός κίνδυνος απόρριψης μετριαστεί από τη θεραπεία εξάντλησης των Τ-κυττάρων (TMG/ALEM).

Υπάρχουν αντικρουόμενα δεδομένα σχετικά με τα μακροπρόθεσμα οφέλη της απόσυρσης στεροειδών σε σύγκριση με τη μακροχρόνια, χαμηλής δόσης θεραπεία με κορτικοστεροειδή σχετικά με τον κίνδυνομεταμεταβίβασηDM.41,42 Αν και η απόσυρση 10 mg πρεδνιζόνης ημερησίως έχει συσχετιστεί με χαμηλότερη αντίσταση στην ινσουλίνη, υπάρχει λιγότερη βεβαιότητα σχετικά με το όφελος της αποβολής της σεμεταμόσχευση νεφρούλήπτες που λαμβάνουν χαμηλότερες δόσεις πρεδνιζόνης, όπως 5 mg ημερησίως.58,59 Μια προηγούμενη έκθεση έχει δείξει ότι η ευαισθησία στην ινσουλίνη βελτιώθηκε μειώνοντας τη δόση της πρεδνιζόνης από 10 mg/ημέρα σε 5 mg/ημέρα, αλλά δεν υπήρξε πρόσθετη βελτίωση κατά την απόσυρση από μια δόση των 5 mg.59 Κλινικά δεδομένα σχετικά με το όφελος των πρωτοκόλλων αποφυγής στεροειδών έχουν εξελιχθεί καθώς τα σχήματα συντήρησης έχουν μετατοπιστεί από csa σε tacrolimus. Στη δοκιμή HARMONY που συνέκρινε τα επαγωγικά σχήματα σε ασθενείς που έλαβαν όλοι tacrolimus + μυκοφαινολικό οξύ, η ταχεία απόσυρση κορτικοστεροειδών συνδέθηκε με χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισηςμεταμεταβίβασηDM χωρίς αύξηση του κινδύνου απόρριψης.60 Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σε προηγούμενες μελέτες σχετικά με τις επιπτώσεις της αποφυγής/ στέρησης στεροειδών σε ηλικιωμένους και παχύσαρκους λήπτες.41,42,61-64 Μια πρόσφατη μελέτη επιστημονικού μητρώου ληπτών μοσχευμάτων (SRTR) σε 44.635 πρώτανεφρομετατροπικό σχέδιοt λήπτες με ΔΜΣ ≥ 30 kg/m2 έδειξαν επίσης ότι οι λήπτες με συντήρηση χωρίς πρεδνιζόνηΑνοσοκαταστολήείχαν σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένης της επιβίωσης των ασθενών και των μοσχευμάτων, σε σύγκριση με τους λήπτες σε συντήρησηΑνοσοκαταστολήμε πρεδνιζόνη.65 Σε αυτή τη μελέτη, η συνέχιση οποιουδήποτε σχήματος πρεδνιζόνης συσχετίστηκε με υψηλότερα ποσοστάμεταμεταβίβασηDM τόσο σε ασθενείς χαμηλού όσο και σε υψηλού κινδύνου.

Τα CNIs αναγνωρίζονται καλά ότι αυξάνουν τον κίνδυνο υπεργλυκαιμίας, καθώς μειώνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη, μειώνουν την απελευθέρωση ινσουλίνης και βλάπτουν άμεσα τα κύτταρα των παγκρεατικών νησίδων.22-26,66 Ως εκ τούτου, η ελαχιστοποίηση ή η αποφυγή του CNI ως στρατηγική για τη μείωση του κινδύνου μείωσης του κινδύνουμεταμεταβίβασηΟ σακχαρωδης μάρτυρας (ΣΔ) αξιολογήθηκε.67 Η τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή DIRECT επιβεβαίωσε την αυξημένη διαβητογόνοτητα της tacrolimus σε σύγκριση με την CsA μεταξύ των ληπτών μιαςμεταμόσχευση νεφρού.68,69 Ωστόσο, αυτή η δοκιμή χρησιμοποίησε κατώτερα επίπεδα tacrolimus που ήταν πολύ υψηλότερα από αυτά που χρησιμοποιούνται στην τρέχουσα πρακτική. Αναστροφή του διαβήτη μετά την αντικατάσταση της tacrolimus με CsA σεμεταμόσχευση νεφρούασθενείς μεμεταμεταβίβασηΈχει αναφερθεί σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ).70 Έτσι, έχει προταθεί μετατροπή από tacrolimus σε CsA για τη βελτίωση του μεταβολισμού της γλυκόζης σε λήπτες μοσχευμάτων.71 Ωστόσο, η tacrolimus είναι ανώτερη στην πρόληψη της οξείας απόρριψης και έχουν αναφερθεί αυξημένα επεισόδια απόρριψης μετά τη μετατροπή από tacrolimus σε CsA, οδηγώντας πιθανώς στην επανέναρξη της χρόνιας θεραπείας με στεροειδή.40,72 Η τρέχουσα μελέτη δεν επιβεβαίωσε μείωση του κινδύνου εμφάνισηςμεταμεταβίβασηDM σε de novo CsA-με βάση σχήματα σε σύγκριση με tacrolimus με βάση σχήματα με στεροειδή αποφυγή. Είναι πιθανό η διαβητογόνος δράση της tacrolimus να είναι δοσοεξαρτώμενη και τα κατώτερα επίπεδα tacrolimus που χρησιμοποιήθηκαν στην κλινική πρακτική σε ηλικιωμένους λήπτες να μην ήταν τόσο υψηλά όσο αυτοί οι νεότεροι λήπτες, εξηγώντας έτσι γιατί ένας συγκρίσιμος κίνδυνοςμεταμεταβίβασηΤο DM παρατηρήθηκε σε σύγκριση με τα σχήματα που βασίζονται σε CsA σε αυτόν τον πληθυσμό.73 Εναλλακτικά, η σπάνια χρήση του CsA μπορεί να περιορίσει τη στατιστική ισχύ σε αυτήν την ανάλυση υποομάδων. Επιπλέον, οι διαβητογόνοι επιδράσεις της tacrolimus είναι πιθανό να επιδεινωθούν από την ταυτόχρονη χρήση στεροειδών. Έτσι, σε σύγκριση με την tacrolimus και την CsA σε σχήματα τριπλής θεραπείας, δεν υπήρξε σημαντικό όφελος για κανένα από τα δύο σχήματα CNI. Ελλείψει στεροειδών, η ανώτερη προστασία της tacrolimus έναντι της απόρριψης μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισηςμεταμεταβίβασηDM περιορίζοντας τη χρήση στεροειδών υψηλής δόσης για απόρριψη. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι δεδομένης της σχετικά ασυνήθιστης χρήσης του CsA σε εθνικό επίπεδο, το σχήμα CsA στη μελέτη μας περιελάμβανε τόσο ασθενείς με στεροειδή όσο και ασθενείς με τριπλή θεραπεία. Ωστόσο, δεδομένων των υψηλών ποσοστών απόρριψης σε ασθενείς με CsA χωρίς πρεδνιζόνη, η συνήθης εξοικονόμηση πρεδνιζόνης είναι απίθανο να χρησιμοποιείται συχνά. Ως εκ τούτου, η συμπερίληψη των συγκεντρωτικών ασθενών με CsA είναι κατάλληλη.

Η χρήση σχημάτων με βάση το de novo mTORi έχει γενικά αποδειχθεί ότι είναι κατώτερη από τη συντήρηση της tacrolimus, δεδομένου του αυξημένου κινδύνου απόρριψης. Προηγούμενες εξετάσεις των δεδομένων του Συστήματος Νεφρικών Δεδομένων των ΗΠΑ έχουν επίσης καταδείξει ότι η χρήση του σιρόλιμους σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνομεταμεταβίβασηDM, πιθανώς λόγω της επίδρασης της μακροχρόνιας χρήσης πρεδνιζόνης σε αυτόν τον πληθυσμό.39 Η συχνότητα εμφάνισηςμεταμεταβίβασηΟ DM ήταν υψηλότερος με τον σιρόλιμους (είτε σε συνδυασμό με μυκοφαινολάτη μοφετίλ είτε με CNIs) από ό,τι με το CNI και τη μυκοφαινολάτη μοφετίλ μόνο.39 Αντίθετα, στη μελέτη Symphony, η οποία χρησιμοποίησε χαμηλότερα επίπεδα-στόχους του σιρόλιμους (3 και 7 ng/mL), οι λήπτες mTORi ανέπτυξανμεταμεταβίβασηDM σε ποσοστό επίπτωσης μεταξύ εκείνων των ασθενών που λαμβάνουν CsA και tacrolimus.40 Επιπλέον, τόσο η μείωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη όσο και η εξασθενημένη αντισταθμιστική ανταπόκριση στην ινσουλίνη παραμένουν όταν οι λήπτες μετατρέπονται είτε από CsA είτε από tacrolimus σε σιρόλιμους, υποδηλώνοντας ότι η χρήση των σχημάτων mTORi από μόνη της δεν είναι αρκετή για να αντιστρέψει την υπομεταβολική των ληπτών μοσχεύματος.74 Μεταξύ των ληπτών μοσχεύματος.μεταμόσχευση νεφρούασθενείς, η μελέτη μας διαπίστωσε επίσης ότι ένα σχήμα με βάση το mTORi δεν παρείχε οφέλη έναντι του κινδύνου DM μετά τη μεταμόσχευση. Δεδομένου ότι αναδρομικές μελέτες εντοπίζουν συσχετίσεις σχημάτων που βασίζονται σε mTORi με αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένουςμεταμόσχευση νεφρούλήπτες, η χρήση αυτών των σχημάτων για την αποφυγή της tacrolimus δεν φαίνεται να είναι ευεργετική.50,75

Αυτή η μελέτη που βασίζεται σε μητρώο έχει περιορισμούς. Πρώτον, με βάση τη φύση της βάσης δεδομένων, τα δεδομένα σχετικά μεΑνοσοκαταστολήεπίπεδα, συμπεριλαμβανομένων των κατώτατων επιπέδων των CNIs και/ή mTORi, και άλλα εργαστηριακά δεδομένα δεν ήταν διαθέσιμα. Τα δεδομένα δείχνουν ότι οι επιδράσεις της tacrolimus στον κίνδυνομεταμεταβίβασηΟ σακχαρωδης διαβητη (ΣΔ) είναι δοσοεξαρτώμενοι (ΣΔ) και προφέρονται σε λήπτες με ιστορικό υπερτριγλυκεριδαιμίας και αντίστασης στην ινσουλίνη.73,76 Δεύτερον, η επιλογή τουΑνοσοκαταστολήτο σχήμα ενδέχεται να έχει επηρεαστεί από μη καταγεγραμμένους παράγοντες κινδύνου στη βάση δεδομένων, όπως προηγούμενα επεισόδια απόρριψης· τα χαρακτηριστικά του δότη· δυσανεξία στα τυπικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των αιματολογικών ανωμαλιών. ιστορικό κακοήθειας. ή την αδυναμία να αντέξουν οικονομικά αυτά τα φάρμακα. Οι λήπτες που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης DM μετά τη μεταμόσχευση μπορεί να έχουν αλλάξει σε CsA προληπτικά, αυξάνοντας τεχνητά τον κίνδυνο DM μετά τη μεταμόσχευση σε αυτήν την ομάδα. Τέλος, η συχνότητα εμφάνισηςμεταμεταβίβασηΤο DM στη μελέτη μας ήταν 12,7% κατά το πρώτο έτος, το οποίο είναι κάπως χαμηλότερο από ό, τι σε προηγούμενες αναφορές που βασίζονται σε ανασκοπήσεις κλινικών αρχείων.7-9 Η δοκιμή ανοχής γλυκόζης από το στόμα είναι η προτιμώμενη δοκιμή για τη διάγνωσημεταμεταβίβασηDM, αλλά τα αποτελέσματα αυτής της δοκιμής δεν είναι διαθέσιμα σε ισχυρισμούς Medicare ή δεδομένα OPTN.44 Είναι πιθανό ότιμεταμεταβίβασηΤο DM δεν αναφέρθηκε επαρκώς όταν διαπιστώθηκε από τους κωδικούς διάγνωσης Medicare, αλλά δεν υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι η ελλιπής αναφορά διαφέρει απόΑνοσοκαταστολήσχήμα. Κατά συνέπεια, τα συμπεράσματα που παρουσιάζονται σε αυτό το άρθρο θα πρέπει να είναι έγκυρα και να βασίζονται στη μελέτη ενός από τα μεγαλύτερα δείγματα παλαιότερων ληπτών μεταμόσχευσης που έχουν εξεταστεί για αυτό το αποτέλεσμα μέχρι σήμερα.

Εν ολίγοις, μεταξύ των ασφαλισμένων medicareμεταμόσχευση νεφρούλήπτες, χωρίς στεροειδήΑνοσοκαταστολήσχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνομεταμεταβίβασηDM. Αυτό το όφελος επιβεβαιώθηκε για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου (ηλικιωμένοι ενήλικες; ΔΜΣ≥ 30kg/m); Ωστόσο, η σημασία της ταυτόχρονης εξάντλησης των κυττάρων διέφερε. Αυτά τα δεδομένα υποστηρίζουν την εξέταση του κινδύνου μη ανοσολογικών επιπλοκών μαζί με τον κίνδυνο απόρριψης κατά την επιλογήΑνοσοκαταστολήσχήματα σεμεταμόσχευση νεφρούλήπτες, για την ελαχιστοποίηση της νοσηρότητας των ασθενών απόΑνοσοκαταστολή-σχετιζόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες.

ΑΝΑΦΟΡΈΣ

1. Jenssen T, Hartmann A. Σακχαρώδης διαβήτης μετά τη μεταμόσχευση σε ασθενείς με μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων. Nat Rev Ενδοκρινόλη. 2019;15(3):172-188.

2. Hecking M, Sharif A, Eller K, Jenssen T. Διαχείριση του διαβήτη μετά τη μεταμόσχευση:Ανοσοκαταστολή, έγκαιρη πρόληψη και νέα αντιδιαβητικά. Transpl Int. 2021;34(1):27-48.

3. Shivaswamy V, Boerner B, Larsen J. Σακχαρώδης διαβήτης μετά τη μεταμόσχευση: αιτίες, θεραπεία και αντίκτυπος στα αποτελέσματα. Endocr Rev. 2016;37(1):37-61

4. Sharif A, Cohney S. Μετά τη μεταμόσχευση διαβήτη-state of the art. Ενδοκρινόλη διαβήτη νυστέρι. 2016;4(4):337-349.

5. Σαρίφ Α, Χέκινγκ Μ, ντε Βρις AP, κ.ά. Πρακτικά διεθνούς συναινετικής συνεδρίασης με θέμαμεταμεταμιεύσειςσακχαρώδης διαβήτης: συστάσεις και μελλοντικές κατευθύνσεις. Am J Μεταμόσχευση. 2014;14(9):1992-2000.

6. Porrini EL, Díaz JM, Moreso F, κ.ά. Κλινική εξέλιξη τηςμεταμεταβίβασηδιαβήτης. Μεταμόσχευση καντράν νεφρίτη. 2016;31(3):495-505.

7. Valderhaug TG, Hjelmesæth J, Hartmann A, et al. Η συσχέτιση των πρώιμων επιπέδων γλυκόζης μετά τη μεταμόσχευση με τη μακροχρόνια θνησιμότητα. Διαβητολογία. 2011;54(6):1341-1349.

8. Cosio FG, Kudva Y, van der Velde M, et al. Η υπεργλυκαιμία και ο διαβήτης νέας έναρξης σχετίζονται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο μετά απόμεταμόσχευση νεφρού. Νεφρό Int. 2005;67(6):2415-2421.

9. Eide IA, Halden TA, Hartmann A, κ.ά. Κίνδυνος θνησιμότητας σε σακχαρώδη διαβήτη μετά τη μεταμόσχευση με βάση τη γλυκόζη και τα διαγνωστικά κριτήρια HbA1c. Transpl Int. 2016;29(5): 568-578.

10. Seoane-Pillado MT, Pita-Fernandez S, Valdes-Canedo F, κ.ά. ~ Συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων και σχετικών παραγόντων κινδύνου σεμεταμόσχευση νεφρούασθενείς: μια ανταγωνιστική ανάλυση επιβίωσης κινδύνων. BMC Καρδιοαγγειακή Διχόνοια. 2017;17(1):72.

11. Porrini E, Díaz JM, Moreso F, κ.ά. Ο προδιαβήτης είναι ένας παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακές παθήσεις μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Νεφρό Int. 2019;96(6):1374-1380.

12. Cosio FG, Pesavento TE, Kim S, Osei K, Henry M, Ferguson RM. Επιβίωση ασθενούς μετά από μεταμόσχευση νεφρού: IV. Επιπτώσεις του διαβήτη μετά τη μεταμόσχευση. Νεφρό Int. 2002;62(4): 1440-1446.

13. Dienemann T, Fujii N, Li Y, κ.ά. Μακροπρόθεσμη επιβίωση ασθενών και επιβίωση νεφρικού αλλομοσχεύματος σε σακχαρώδη διαβήτη μετά τη μεταμόσχευση: μια μονοκεντρική αναδρομική μελέτη. Transpl Int. 2016;29(9): 1017-1028.

14. Kasiske BL, Σνάιντερ JJ, Γκίλμπερτσον Ντ, Μάτας Έι Τζέι. Σακχαρώδης διαβήτης μετά απόμεταμόσχευση νεφρούστις Ηνωμένες Πολιτείες. Am J Μεταμόσχευση. 2003;3(2):178-185.

15. Wauters RP, Cosio FG, Σουάρες Φερνάντες ML, Kudva Y, Shah P, Torres VE. Καρδιαγγειακές συνέπειες της υπεργλυκαιμίας νέας έναρξης μετά απόμεταμόσχευση νεφρού. Μεταμόσχευση. 2012;94(4):377-382.