Βιοψία νεφρού σε έγκυες γυναίκες με σπειραματικές παθήσεις: εστίαση στη νεφρίτιδα του λύκου
Sep 26, 2023
Αφηρημένη:Παρά τις σημαντικές βελτιώσεις τουνεφρική και μαιευτική διαχείριση,εγκυμοσύνες σε γυναίκες μεσπειραματικά νοσήματακαι με τη νεφρίτιδα του λύκου συνεχίζουν να σχετίζονται με αυξημένες επιπλοκές τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο σε σύγκριση με αυτές της εγκυμοσύνης σε υγιείς γυναίκες. Για να μειωθεί ο κίνδυνος αυτών των επιπλοκών, είναι απαραίτητος ο προγραμματισμός εγκυμοσύνης σε φάση σταθερής ύφεσης της υποκείμενης νόσου. Η βιοψία νεφρού είναι ένα σημαντικό γεγονός σε οποιαδήποτε φάση της εγκυμοσύνης. Η βιοψία νεφρού μπορεί να βοηθήσει κατά τη συμβουλευτική πριν την εγκυμοσύνη σε περιπτώσεις ατελούς ύφεσηςνεφρικές εκδηλώσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα ιστολογικά δεδομένα μπορεί να διαφοροποιήσουν τις ενεργές βλάβες που απαιτούν την ενίσχυση της θεραπείας απόχρόνιες μη αναστρέψιμες βλάβεςπου μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο επιπλοκών. Σε έγκυες γυναίκες, αβιοψία νεφρούμπορεί να αναγνωρίσει νέα-έναρξη συστηματικού ερυθηματώδους λύκου(ΣΕΛ) και νεκρωτική ή πρωτόγονησπειραματικά νοσήματακαι να τις διακρίνουν από άλλες, πιο συχνές επιπλοκές. Η αυξανόμενη πρωτεϊνουρία, η υπέρταση και η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να οφείλονται είτε σε επανενεργοποίηση της υποκείμενης νόσου είτε σε προεκλαμψία. Τα αποτελέσματα της βιοψίας νεφρού υποδηλώνουν την ανάγκη ναξεκινήσετε την κατάλληλη θεραπεία, επιτρέποντας την εξέλιξη της εγκυμοσύνης και τουτη βιωσιμότητα του εμβρύου ή την αναμονή του τοκετού. Δεδομένα από τη βιβλιογραφία προτείνουν την αποφυγή βιοψίας νεφρού πέραν της 28ης εβδομάδας κύησης για να ελαχιστοποιηθούν οι κίνδυνοι που σχετίζονται με τη διαδικασία έναντι του κινδύνου πρόωρου τοκετού. Σε περίπτωση επιμονής τουνεφρικές εκδηλώσειςμετά τον τοκετό σε γυναίκες με διάγνωση προεκλαμψίας, ανεφρικό νεφρόΗ αξιολόγηση επιτρέπει την τελική διάγνωση και καθοδηγεί τη θεραπεία.
Λέξεις-κλειδιά:εγκυμοσύνη; σπειραματικές ασθένειες? νεφρίτιδα λύκου? βιοψία νεφρού? προεκλαμψία?χρόνια νεφρική νόσος
1. Εισαγωγή
Η εγκυμοσύνη δεν θεωρείται πλέον αντένδειξη σε γυναίκες με σπειραματικά νοσήματα. Ωστόσο, ο κίνδυνος για μητρικές και εμβρυϊκές επιπλοκές είναι αυξημένος, ιδιαίτερα σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρή υπέρταση, πρωτεϊνουρία, νεφρίτιδα λύκου ή έναν τύπο σπειραματικής νόσου [1-4]. Από την άλλη πλευρά, η εγκυμοσύνη μπορεί να ενεργοποιήσει υποκείμενα νοσήματα, όπως στην περίπτωση του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου (ΣΕΛ) [5,6]. Επιπλέον, η εγκυμοσύνη προκαλεί σημαντικές μορφολογικές και λειτουργικές αλλαγές στο νεφρό, οδηγώντας σε σπειραματική υπερδιήθηση, λευκωματουρία και σωληναριακές ανωμαλίες που μπορεί να συγχέονται με σημεία δραστηριότητας της υποκείμενης νόσου [7-9]. Η διαφορική διάγνωση μεταξύ της βλάβης της σπειραματικής νόσου και των επιπλοκών της εγκυμοσύνης μπορεί να είναι δύσκολη σε ορισμένες περιπτώσεις και μια λανθασμένη απόφαση μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές συνέπειες.
Σε αυτήν την προσκεκλημένη μίνι ανασκόπηση, συζητάμε τον ρόλο της βιοψίας νεφρού στη διευκρίνιση της διάγνωσης και στην αξιολόγηση της πρόγνωσης και της αντιμετώπισης εγκύων γυναικών με σπειραματικές παθήσεις, με έμφαση στη νεφρίτιδα του λύκου.
2. Υλικά και μέθοδοι
Πραγματοποιήσαμε μια έρευνα βιβλιογραφίας από τη δεκαετία του 1990 έως σήμερα στο PubMed, Embase και Medline και από μια λίστα αναφοράς ανακτημένων άρθρων. Κατά την αναζήτηση, χρησιμοποιήσαμε αυτούς τους όρους και τις λέξεις-κλειδιά: εγκυμοσύνη, σπειραματικές παθήσεις, χρόνια νεφρική νόσο και βιοψία νεφρού. Η ποιότητα της μελέτης και οι συστάσεις αξιολογήθηκαν με βάση τη σημασία των δημοσιευμένων μελετών.
ΚΟΡΥΦΑΙΑΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ CISTACNCHE 25% ECHINACOSID
3. Βιοψία νεφρού πριν την εγκυμοσύνη
Μια βιοψία νεφρού πριν από τον προγραμματισμό εγκυμοσύνης μπορεί να ενδείκνυται σε γυναίκες με μη διαγνωσμένη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, πρωτεϊνουρία, υπέρταση ή αιματουρία. Μια ακριβής ιστοπαθολογική διάγνωση μπορεί να παρέχει σημαντικές προγνωστικές και θεραπευτικές πληροφορίες για τη διευκόλυνση της κατάλληλης συμβουλευτικής για την πρόληψη των κινδύνων μιας μη προγραμματισμένης εγκυμοσύνης.
Η εγκυμοσύνη σε γυναίκες με αυτοάνοσα νοσήματα, όπως ο ΣΕΛ, μπορεί να παρουσιάσει πολλά προβλήματα. Ο ΣΕΛ μπορεί να επηρεάσει την έκβαση της εγκυμοσύνης, καθώς σχετίζεται με υψηλότερο από το αναμενόμενο ποσοστό προεκλαμψίας, αποβολής ή/και πρόωρου τοκετού [10,11]. Η ίδια η εγκυμοσύνη μπορεί να έχει επιβλαβή επίδραση στο ανοσοποιητικό σύστημα σε μητέρες με ΣΕΛ [5,6,12]. Επιπλέον, πολλά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία αυτοάνοσων ασθενειών, συμπεριλαμβανομένης της κυκλοφωσφαμίδης, της μεθοτρεξάτης και της μυκοφαινολάτης μοφετίλ, θα πρέπει να αποφεύγονται στην εγκυμοσύνη λόγω της εμβρυϊκής τοξικότητας [13]. Για να μειωθεί ο κίνδυνος επιπλοκών, είναι απαραίτητη μια φάση σταθερής ύφεσης της υποκείμενης νόσου και η βιοψία νεφρού πριν από την εγκυμοσύνη μπορεί να προσφέρει μια χρήσιμη διαγνωστική ευκαιρία για τον εντοπισμό της δραστηριότητας και της σοβαρότητας αυτής της νόσου. Για αυτούς τους λόγους, ο προγραμματισμός εγκυμοσύνης σε ασθενείς με ΣΕΛ επιβάλλει την προσεκτική αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας, της ανάλυσης ούρων και των ανοσολογικών παραμέτρων. Οποιεσδήποτε αλλαγές σε αυτές τις παραμέτρους θα πρέπει να διερευνηθούν και η βιοψία νεφρού ενδείκνυται έντονα ακόμη και με την παρουσία ήπιας πρωτεϊνουρίας, όπως προτείνεται από τις συστάσεις EULAR/EDTA [14]. Στην πραγματικότητα, όταν υπάρχει ήπια πρωτεϊνουρία, η ιστολογική εικόνα μπορεί να χαρακτηρίζεται από εστιακή ή διάχυτη πολλαπλασιαστική νεφρίτιδα λύκου (LN), η οποία απαιτεί επιθετική θεραπεία για τη μείωση του κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας [15,16]. Σήμερα, οι βελτιώσεις των ειδικών και υποστηρικτικών θεραπειών για το LN έχουν επιτρέψει την επίτευξη νεφρικής ύφεσης σε περίπου πενήντα τοις εκατό των ασθενών, αλλά σε ένα άλλο τέταρτο των ασθενών, μπορεί να επιτευχθεί μόνο μερική ανταπόκριση [17]. Αν και η επίτευξη μερικής ανταπόκρισης σχετίζεται με καλή μακροχρόνια νεφρική έκβαση, η υπολειπόμενη πρωτεϊνουρία σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να οφείλεται σε επίμονα ενεργή ή σε μη αναστρέψιμες χρόνιες βλάβες. Τέλος, σοβαρές σωληναρισιακές ή σπειραματικές αλλαγές μπορεί να υπάρχουν παρά τη φυσιολογική ή υποφυσιολογική νεφρική λειτουργία. Εν αναμονή της εγκυμοσύνης, σε τέτοιες περιπτώσεις, μια βιοψία νεφρού μπορεί να υποδηλώνει την ανάγκη αναβολής της εγκυμοσύνης μετά από ενίσχυση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας για τη μείωση των επιπλοκών της εγκυμοσύνης. Αυτές οι περιπτώσεις είναι ιδιαίτερα ενοχλητικές αφού η ενεργός νεφρίτιδα κατά τη στιγμή της σύλληψης σχετίζεται με κακή έκβαση σε γυναίκες με LN [18,19].
Επιπρόσθετα, μεταξύ των ασθενών με πρωτοπαθή σπειραματική νόσο, συνιστάται ηρεμία και καλή νεφρική λειτουργία πριν από τον προγραμματισμό εγκυμοσύνης. Σε μια αναδρομική μελέτη που περιελάμβανε 360 ασθενείς με διαφορετικές ιστολογικές μορφές πρωτοπαθούς σπειραματονεφρίτιδας και φυσιολογική νεφρική λειτουργία, η μακροχρόνια επιβίωση χωρίς νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESKD) δεν ήταν σημαντικά διαφορετική μεταξύ των ασθενών που έκαναν και εκείνων που δεν σύλληψης μετά. η διάγνωση της σπειραματονεφρίτιδας [4]. Το ίδιο αποτέλεσμα επιβεβαιώθηκε από δύο μεγάλες συστηματικές ανασκοπήσεις και μια μετα-ανάλυση ασθενών με IgA νεφροπάθεια [20,21]. Αυτά τα δεδομένα υποδηλώνουν ότι η εγκυμοσύνη δεν επιδεινώνει τη νεφρική έκβαση εάν οι ασθενείς με πρωτόγονες σπειραματικές παθήσεις έχουν φυσιολογική νεφρική λειτουργία κατά τη σύλληψη. Ωστόσο, η αναγνώριση του ιστολογικού τύπου της σπειραματικής νόσου έχει ιδιαίτερη σημασία. Η κλινική έκβαση είναι συχνά φτωχή και απαιτεί τη χρήση κορτικοστεροειδών σε έγκυες γυναίκες με εστιακή και τμηματική σπειραματική σκλήρυνση (FSGS) ή μη πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα της μεμβράνης [22-25], ενώ είναι συνήθως καλύτερη σε γυναίκες με νεφρίτιδα IgA ή μεμβρανώδη νεφροπάθεια, αν και η ο ρυθμός πρόωρου τοκετού, ένα έμβρυο που είναι μικρό για την ηλικία κύησης και η προεκλαμψία είναι συχνότερα από ό,τι σε υγιείς γυναίκες [20,26,27]. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, μια βιοψία νεφρού πριν από την εγκυμοσύνη μπορεί να βοηθήσει στην πρόβλεψη του αποτελέσματος, προτείνοντας την ιδανική ώρα σύλληψης και την καλύτερη θεραπευτική στρατηγική προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος εμβρυϊκής τοξικότητας και να αποτραπεί η επιδείνωση της μητρικής νεφρικής λειτουργίας.
4. Βιοψία νεφρού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, υπάρχουν αιμοδυναμικές αλλαγές που χαρακτηρίζονται από αύξηση της ροής του αίματος στο νεφρό με επακόλουθη αύξηση του αγγειακού και ενδιάμεσου μεγέθους έως και 30%. Η μέση αρτηριακή πίεση και η συστηματική αγγειακή αντίσταση είναι χαμηλότερες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, με αποτέλεσμα αυξημένη καρδιακή παροχή, νεφρική ροή πλάσματος (RPF) και ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR). Αυτές οι αλλαγές ενδέχεται να συνεχιστούν μετά τον τοκετό και να επιλυθούν 1-μήνα μετά τον τοκετό. Η σωληναριακή λειτουργία μεταβάλλεται επίσης, οδηγώντας σε ήπιες αυξήσεις στα επίπεδα πρωτεϊνουρίας και γλυκοζουρίας [28,29] που μπορεί να κρύβουν την επιδείνωση ή έξαρση μιας υποκείμενης νεφρικής νόσου ή μπορεί να αποκαλύπτουν συμπτώματα LN ή άλλης σπειραματονεφρίτιδας. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, μια βιοψία νεφρού μπορεί να δώσει σωστή διάγνωση.
Ιδιαίτερα δύσκολο να αναγνωριστούν και να διαφοροποιηθούν από άλλες επιπλοκές είναι οι σπάνιες περιπτώσεις νεοεμφανιζόμενου ΣΕΛ, νεκρωτικών ή πρωτόγονων σπειραματικών παθήσεων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης που συνήθως αναπτύσσονται στο πρώτο τρίμηνο [30-34]. Η de novo σπειραματική νόσος πρέπει να υποπτευόμαστε όταν εμφανίζεται πρωτεϊνουρία ή νεφρωσικό σύνδρομο ή όταν μια οξεία νεφρική βλάβη σχετίζεται με ενεργό ίζημα ούρων με δυσμορφική αιματουρία και πλειομορφικούς γύψους. Μια βιοψία νεφρού μπορεί να αναγνωρίσει τον τύπο της σπειραματονεφρίτιδας και μπορεί να υποδείξει την πιθανή θεραπεία [35]. Η αντιμετώπιση της νόσου θα πρέπει να γίνεται από νεφρολόγους σε συνεργασία με μαιευτήρες. Η LN, η IgA νεφροπάθεια και η FSGS είναι οι σπειραματικές ασθένειες που μπορούν να παρουσιαστούν και διαγιγνώσκονται συχνότερα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης [36], αν και σπάνιες περιπτώσεις de novo συστηματικής αγγειίτιδας μικρών αγγείων έχουν επίσης ανιχνευθεί με βιοψίες νεφρού και έχουν αντιμετωπιστεί επιτυχώς [37]. Day et al. [38] περιέγραψε την παρουσίαση και το αποτέλεσμα 20 εγκύων γυναικών που ανέπτυξαν νεφρική νόσο και έλαβαν βιοψία νεφρού εντός είκοσι εβδομάδων από την εγκυμοσύνη. Σπειραματικά νοσήματα διαγνώστηκαν σε 19 ασθενείς και 9 από αυτούς χρειάστηκαν θεραπευτικές αλλαγές. Η προεκλαμψία εμφανίστηκε σε επτά ασθενείς και η μέση ηλικία κύησης του εμβρύου κατά τον τοκετό ήταν 34 εβδομάδες. Στην τελευταία παρατήρηση, 103 μήνες μετά τον τοκετό, έξι ασθενείς έπαιρναν ESKD, τρεις είχαν χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) και τρεις είχαν πεθάνει. Σε μια άλλη σειρά 15 βιοψιών νεφρού που πραγματοποιήθηκαν μεταξύ 16 και 25 εβδομάδων κύησης σε έγκυες γυναίκες με νεφρικές εκδηλώσεις που αναπτύχθηκαν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, τρεις είχαν διάγνωση χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας, τρεις είχαν διάγνωση μεσαγγειακής πολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας, μία είχε διάγνωση διαβητικής νεφροσκλήρωσης. και οκτώ είχαν διάγνωση LN. Πέντε στους οκτώ ασθενείς με LN είχαν μειωμένη νεφρική λειτουργία και οι άλλοι είχαν νεφρωσικό σύνδρομο. Στη βιοψία νεφρού, πέντε ασθενείς είχαν διάχυτα ημισέληνο και τρεις είχαν μεσαγγειακό πολλαπλασιαστικό μοτίβο. Μετά τη βιοψία νεφρού, όλοι οι ασθενείς με LN υποβλήθηκαν σε θεραπεία με παλμούς μεθυλπρεδνιζολόνης. Η νεφρική ανταπόκριση δεν επιτεύχθηκε στους ασθενείς με επιπλέον τριχοειδικό πολλαπλασιασμό και μερική ανταπόκριση εμφανίστηκε στους άλλους ασθενείς. Μέσα σε δύο χρόνια μετά την εγκυμοσύνη, τέσσερις ασθενείς ήταν σε πλήρη ύφεση, ένας ήταν σε χρόνια αιμοκάθαρση και τρεις ασθενείς είχαν πεθάνει [39]. Αυτά τα δεδομένα υποδηλώνουν σοβαρή εμφάνιση και έκβαση σπειραματονεφρίτιδας που αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και την ανάγκη για ταχεία διάγνωση με βιοψία νεφρού και κατάλληλη θεραπεία.
Συχνότερα, οι έγκυες γυναίκες με διάγνωση LN ή πρωτοπαθών σπειραματικών παθήσεων μπορεί να εμφανίσουν αυξανόμενη πρωτεϊνουρία, υπέρταση και επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αυτές οι επιπλοκές μπορεί να οφείλονται είτε σε επανενεργοποίηση της υποκείμενης νόσου (συχνότερα σε ασθενείς με LN) είτε σε προεκλαμψία. Από κλινική άποψη, μια έξαρση νεφρίτιδας λύκου συνήθως σχετίζεται με ταχεία αύξηση της πρωτεϊνουρίας (πρωτεϊνουρικές εξάρσεις) ή/και της κρεατινίνης ορού (νεφριτικές εξάρσεις) [40]. Στις εξάρσεις, η αρτηριακή υπέρταση είναι συχνή και το ίζημα των ούρων χαρακτηρίζεται από δυσμορφικά ερυθροκύτταρα, πολυμορφοπύρηνα κύτταρα, σωληναριακά κύτταρα και εκμαγεία αιμοσφαιρίνης ή ερυθροκυττάρων που σχετίζονται με άλλους τύπους εκμαγείων. Οι εξάρσεις εμφανίζονται συνήθως στο δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο και μπορεί να είναι ήπιες ή σοβαρές. Τα σημεία και τα συμπτώματα μιας έξαρσης του λύκου μπορεί να μιμούνται εκείνα της προεκλαμψίας, που απαιτεί την αναγνώρισή της κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης [41]. Η θεραπεία σοβαρών εξάρσεων βασίζεται συνήθως σε παλμούς μεθυλπρεδνιζολόνης που ακολουθούνται από από του στόματος πρεδνιζόνη και αζαθειοπρίνη. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί κυκλοσπορίνη ή τακρόλιμους [42]. Η προεκλαμψία είναι μια πολυσυστηματική διαταραχή που ορίζεται από νέα εμφάνιση υπέρτασης με συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη ή ίση με 140 mmHg και/ή διαστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη ή ίση με 90 mmHg μετά από 20 εβδομάδες κύησης. Η προεκλαμψία είναι μια από τις πιο επικίνδυνες επιπλοκές της εγκυμοσύνης. Μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου και μπορεί να έχει μακροχρόνιους καρδιαγγειακούς και μεταβολικούς κινδύνους [43-45]. Οι έγκυες γυναίκες με LN είναι ιδιαίτερα ευάλωτες στην ανάπτυξη προεκλαμψίας, ειδικά εάν η νόσος είναι ενεργή και παρουσία πρωτεϊνουρίας, υπέρτασης ή αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου (APS) [46-48]. Η χαμηλή δόση ασπιρίνης και η έγκαιρη θεραπεία της υπέρτασης μπορεί να μετριάσουν τη σοβαρότητα της προεκλαμψίας, αλλά αυτή η διαταραχή παραμένει μια κύρια αιτία νοσηρότητας της μητέρας και του εμβρύου. Η δυσεπίλυτη υπέρταση, οι επιληπτικές κρίσεις, η θρομβοπενία και οι ανωμαλίες της πήξης είναι απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές. Επί του παρόντος, δεν υπάρχει θεραπεία για την προεκλαμψία. Η πρόληψη και η διαχείριση των επιληπτικών κρίσεων περιλαμβάνει αντιυπερτασικά φάρμακα—λαβεταλόλη, υδραλαζίνη, μεθυλντόπα και/ή αναστολείς διαύλων ασβεστίου—και έγχυση θειικού μαγνησίου. Η τελευταία επιλογή είναι το ιδανικό φάρμακο για τη διαχείριση της προεκλαμψίας, αλλά σπάνια μπορεί να προκαλέσει σοβαρές καρδιαγγειακές ή αναπνευστικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Μερικοί ερευνητές χρησιμοποιούν θειικό μαγνήσιο σε δόση 1 g/ώρα για συντήρηση για την πρόληψη παρενεργειών [49]. Ένα απλό θεραπευτικό μέτρο είναι η ανάπαυση στο κρεβάτι, αλλά ο τοκετός παραμένει η καλύτερη θεραπεία για σοβαρή εκλαμψία. Η διαφοροποίηση σε κλινικούς λόγους μεταξύ έξαρσης του λύκου και προεκλαμψίας μπορεί να είναι ένα πραγματικό δίλημμα ακόμη και επειδή η ίδια η νεφρίτιδα του λύκου προδιαθέτει σε προεκλαμψία [50]. Από την άλλη πλευρά, αυτή η διαφοροποίηση είναι κρίσιμη, καθώς η έξαρση του λύκου απαιτεί έντονη ανοσοκατασταλτική θεραπεία, ενώ ο τοκετός του παιδιού και του πλακούντα είναι η μόνη θεραπεία για σοβαρή προεκλαμψία. Κλινικά, και οι δύο καταστάσεις μπορεί να εμφανιστούν με υπέρταση, πρωτεϊνουρία και βαρυτικό οίδημα. Το ίζημα των ούρων είναι πιο συχνά ενεργό στις εξάρσεις του λύκου παρά στην προεκλαμψία. Η θρομβοπενία είναι κοινή και στους δύο, αλλά η μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία και οι αυξήσεις στις δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας υποδηλώνουν περισσότερο προεκλαμψία [42]. Οι εξάρσεις του λύκου μπορεί να σχετίζονται με υποσυμπληρωμαιμία και αύξηση των αντισωμάτων κατά του DNA, αλλά αυτές οι παράμετροι δείχνουν σημαντική συσχέτιση με τη δραστηριότητα της νεφρικής νόσου [51]. Οι αγγειογενετικοί δείκτες έχουν καλή διαγνωστική ακρίβεια για τη διάγνωση της προεκλαμψίας, αλλά δεν είναι αρκετά ευαίσθητοι ώστε να χρησιμεύσουν ως τεστ πρώιμου προσυμπτωματικού ελέγχου [52]. Η βιοψία νεφρού μπορεί να βοηθήσει στην καθιέρωση σωστής διάγνωσης και θεραπείας σε δύσκολες περιπτώσεις. Οι εξάρσεις της νεφρίτιδας του λύκου σχετίζονται με διάχυτη ή εστιακή πολλαπλασιαστική νεφρίτιδα [39] που σχετίζεται με σημεία δραστηριότητας, όπως διάμεση φλεγμονή, διήθηση ουδετερόφιλων, εναποθέσεις υαλίνης και/ή ινοκυτταρικά ημισελήνους. Στην προεκλαμψία, μια νεφρική βιοψία χαρακτηρίζεται από σπειραματική ενδοθηλίωση, το σπείραμα είναι διάχυτα διευρυμένο και αναίμακτη, όχι λόγω πολλαπλασιασμού, αλλά υπερτροφίας των ενδοτριχοειδών κυττάρων [53]. Αναλυτικά, υπάρχουν διογκωμένα μεσαγγειακά κύτταρα, κενοτοπιασμένα ενδοθηλιακά κύτταρα, απώλεια ενδοθηλιακών οπών και σπειραματική τριχοειδική απόφραξη. Το διπλό περίγραμμα της βασικής μεμβράνης σε μικροσκοπία φωτός και ηλεκτρονική μικροσκοπία απουσία κυτταρικού πολλαπλασιασμού, τόσο ενδοτριχοειδούς όσο και/ή εξωτριχοειδούς, συνήθως σχετίζεται με προεκλαμψία. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία στην προεκλαμψία χαρακτηρίζεται επίσης από σπειραματικές εναποθέσεις ινώδους λόγω μη ανοσολογικής μόνωσης [54]. Η απουσία κυτταρικού πολλαπλασιασμού στη μικροσκοπία φωτός και η απουσία ανοσολογικών εναποθέσεων στην ηλεκτρονική μικροσκοπία είναι καθοριστικής σημασίας για τη διαφοροποίηση της προεκλαμπτικής νόσου από τη σπειραματονεφρίτιδα ανοσοσυμπλεγμάτων, όπως η LN και η IgA. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία είναι επίσης χρήσιμη για τη διάκριση της προεκλαμψίας από την FSGS, στην οποία δεν υπάρχουν εναποθέσεις ανοσίας, αλλά υπάρχει εκτεταμένη εξάλειψη της διαδικασίας του ποδιού.
Παλιές και πρόσφατες αναφορές περιέγραψαν δίκαια αποτελέσματα για τη μητέρα και το έμβρυο σε έγκυες γυναίκες με σπειραματικά νοσήματα όταν η υπέρταση ήταν ελεγχόμενη και ο GFR ήταν σταθερός [55-59]. Ωστόσο, οι ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο έχουν αυξημένο κίνδυνο σοβαρών μητρικών και εμβρυϊκών επιπλοκών [60,61]. Η οξεία νεφρική βλάβη (ΑΚΙ) είναι μια σπάνια, αλλά σοβαρή επιπλοκή της εγκυμοσύνης, η οποία προκαλεί υψηλό ποσοστό μητρικής και εμβρυϊκής νοσηρότητας και θνησιμότητας [62]. Το AKI που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη μπορεί να προκληθεί από διάφορες αιτίες, όπως υποογκαιμία, αποκόλληση πλακούντα, σηπτική αποβολή, διάμεση νεφρίτιδα, πυελονεφρίτιδα, απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος ή μικροαγγειοπάθειες [63]. Η κλινική παρουσίαση και η ηχογραφία μπορούν να επιτρέψουν την ταχεία διάγνωση και να επιτρέψουν τη σωστή διαχείριση της ΑΚΙ σε αρκετές περιπτώσεις, αλλά η διαφορική διάγνωση με προεκλαμψία μπορεί να είναι δύσκολη, ιδιαίτερα εάν η έγκυος προσβλήθηκε από σπειραματικά νοσήματα ή υπέρταση. Μπορεί να απαιτηθεί βιοψία νεφρού σε αυτές τις περιπτώσεις, καθώς και σε γυναίκες με παρατεταμένη ολιγοανουρία, για τη διαφοροποίηση μεταξύ σωληναριακής νέκρωσης και νέκρωσης του φλοιού. Ένα άλλο διαγνωστικό αίνιγμα αντιπροσωπεύεται από τη διαφορική διάγνωση μεταξύ προεκλαμψίας και σπάνιων επιπλοκών της εγκυμοσύνης όπως το σύνδρομο HELLP (αιμόλυση, αυξημένες δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας και χαμηλά αιμοπετάλια), η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα και το άτυπο αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο. Αυτές οι διαταραχές μπορεί να παρουσιάζονται με αλληλεπικαλυπτόμενα χαρακτηριστικά και η καθιέρωση μιας διαφορικής διάγνωσης χρησιμοποιώντας κλινικά κριτήρια μπορεί να είναι πολύ δύσκολη. Μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο βιοψίας νεφρού για την ακριβή διάγνωση και για τη διευκόλυνση της κατάλληλης θεραπείας [64], αλλά οι αιμορραγικοί κίνδυνοι της βιοψίας αυξάνονται σε περίπτωση σοβαρής θρομβοπενίας και θα πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά [65].
5. Βιοψία νεφρού μετά τον τοκετό
Πολλές γυναίκες που αναπτύσσουν de novo πρωτεϊνουρία, έξαρση των ευρημάτων των ούρων ή αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο δεν λαμβάνουν βιοψία νεφρού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είτε λόγω φόβου αιμορραγικών επιπλοκών είτε λόγω επίσημων αντενδείξεων που σχετίζονται με σοβαρή υπέρταση ή διαταραχές πήξης. Εάν οι κλινικές εκδηλώσεις επιμείνουν μετά τον τοκετό, θα πρέπει να γίνει βιοψία νεφρού μέσα σε λίγους μήνες. Εξ ορισμού, οι εκδηλώσεις της προεκλαμψίας αντιστρέφονται πλήρως εντός 12 εβδομάδων μετά τον τοκετό. Η επιμονή της πρωτεϊνουρίας ή της υπέρτασης μετά από αυτή την περίοδο απαιτεί προσεκτική αξιολόγηση [41]. Αρκετές μελέτες έδειξαν ότι η προεκλαμψία μπορεί να αυξήσει σημαντικά τον κίνδυνο χρόνιας νεφρικής νόσου και νεφρικής νόσου τελικού σταδίου [66-70]. Μια βιοψία νεφρού μετά τον τοκετό μπορεί να αξιολογήσει εάν οι προηγούμενες διαταραχές θα οδηγήσουν σε ανάρρωση ή θα τείνουν να προχωρήσουν, υποδεικνύοντας πιθανές θεραπείες για να σταματήσει μια επιβλαβής εξέλιξη. Από την άλλη πλευρά, οι ασθενείς με νεφρίτιδα LN μπορεί να εμφανίσουν αυξημένη συχνότητα νεφρικών εξάρσεων εντός 3 μηνών μετά τον τοκετό, η οποία μπορεί να απαιτήσει βιοψία νεφρού για σωστή διάγνωση και διαχείριση [71-73]. Στην προοπτική μας μελέτη που αναφέρει το μητρικό αποτέλεσμα σε έγκυες γυναίκες με νεφρίτιδα λύκου, δύο από τις δεκατέσσερις νεφρικές εξάρσεις (14%) εμφανίστηκαν κατά την περίοδο μετά τον τοκετό [74]. Συνοπτικά, οι ασθενείς που υπέστησαν νεφρική βλάβη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, και ιδιαίτερα, εκείνοι με επίμονη ή αυξανόμενη πρωτεϊνουρία μετά τον τοκετό θα πρέπει να υποβάλλονται σε τακτικό νεφρικό έλεγχο, συμπεριλαμβανομένης βιοψίας νεφρού, για να βελτιωθούν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα υγείας για γυναίκες με γνωστή ή νέες σπειραματικές ασθένειες [75-77].
6. Επιπλοκές Βιοψίας Νεφρού
Η εγκυμοσύνη θεωρείται από πολλούς κλινικούς γιατρούς ως σχετική αντένδειξη για βιοψία νεφρού λόγω του υποκείμενου κινδύνου μεγάλων επιπλοκών, όπως περινεφρικά αιματώματα που απαιτούν μεταγγίσεις αίματος, περινεφρικό απόστημα, ακόμη και σήψη [38,78]. Ωστόσο, η συχνότητα των επιπλοκών της βιοψίας στην εγκυμοσύνη είναι ποικίλη, κυμαίνεται από 2% έως 6,7% [79], με πιθανή αιχμή περίπου στις 25 εβδομάδες κύησης και στις περισσότερες περιπτώσεις, οι αιμορραγικές επιπλοκές δεν απαιτούν μεταγγίσεις αίματος. Μια συστηματική ανασκόπηση των μελετών για βιοψίες νεφρού σε έγκυες ασθενείς ανέφερε τα αποτελέσματα 243 βιοψιών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε σύγκριση με εκείνα των 1236 βιοψιών μετά τον τοκετό. Μόνο τέσσερις ασθενείς με σοβαρές αιμορραγικές επιπλοκές αναφέρθηκαν. Όλα συνέβησαν μετά τη διεξαγωγή βιοψιών μετά τον τοκετό [80]. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίζονται πιο συχνά σε γυναίκες με μειωμένη νεφρική λειτουργία, αυξημένη αρτηριακή πίεση ή διαταραχή της πήξης. Η ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης με αντιυπερτασικούς παράγοντες μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο βιοψίας νεφρού, με εξαίρεση τους ασθενείς με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια και σκληρωτικά νεφρικά αγγεία. Έγκυες γυναίκες με θρομβοπενική ΑΚΙ, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και όσες λαμβάνουν ασπιρίνη μπορεί να έχουν παρατεταμένο χρόνο αιμορραγίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η προεγχειρητική έγχυση δεσμοπρεσσίνης (0,3 micromoles/kg σε 30 λεπτά) μπορεί να επιτύχει την ομαλοποίηση του χρόνου αιμορραγίας για μερικές ώρες και να επιτρέψει τη διεξαγωγή βιοψίας νεφρού. Ωστόσο, η σοβαρή αιμορραγική διάθεση αντιπροσωπεύει επίσημη αντένδειξη για βιοψία νεφρού.
7. Συμπεράσματα
In conclusion, pregnancy is associated with an increased risk of complications in patients with glomerular diseases, and often the differential diagnosis between the reactivation or onset of the glomerular disease and pregnancy complications, such as pre-eclampsia, may be difficult. A correct diagnosis is crucial for the outcome of both the mother and fetus. In this setting, a kidney biopsy is very helpful to obtain a prompt diagnosis to decide the management of these patients. According to the available literature data and our personal experience, performing a kidney biopsy in patients with urinary abnormalities or alteration of the renal function before planning a pregnancy can be useful to establish the ideal timing for conception. Pre-conception counseling and planning a pregnancy in patients with quiescent disease, stable kidney function, and normal blood pressure may prevent complications. During pregnancy, we suggest that clinicians consider a kidney biopsy possibly before 25 weeks of gestational age to reduce the risk of complications in patients with active urinary sediment, significant proteinuria (>500 mg/ημέρα), ή μείωση της GFR, στην οποία οι λιγότερο επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις δεν έχουν αποσαφηνίσει την αιτιολογία της νόσου. Επιπλέον, συνιστούμε νεφρικούς ελέγχους μετά τον τοκετό, συμπεριλαμβανομένης βιοψίας νεφρού, σε ασθενείς με αλλοιώσειςνεφρική λειτουργίαή επίμονη πρωτεϊνουρία μετά τον τοκετό (Πίνακας 1).
Πίνακας 1. Συστάσεις για βιοψία νεφρού σε έγκυες γυναίκες με σπειραματική νόσο. GFR, ρυθμός σπειραματικής διήθησης; LN, νεφρίτιδα λύκου.
βιβλιογραφικές αναφορές
1. Piccoli, GB; Cabiddu, G.; Attini, R.; Vigotti, F.; Fassio, F.; Rolfo, Α.; Giuffrida, D.; Pani, Α.; Gaglioti, P.; Todros, T. Pregnancy in Chronic Kidney Disease: Questions and Answers in a Changing Panorama.Βέλτιστη πρακτική. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.2015, 29, 625–642. [CrossRef] [PubMed]
2. Umesawa, Μ.; Kobashi, G. Epidemiology of Hypertensive Disorders in Pregnancy: Prevalence, Risk Factors, Predictors and Prognosis.Υπέρταση. Res.2017, 40, 213–220. [CrossRef] [PubMed]
3. Buyon, JP; Kim, MY; Guerra, MM; Laskin, CA; Petri, Μ.; Lockshin, MD; Sammaritano, L.; Υποκατάστημα, DW; Porter, TF; Sawitzke, Α.; et al. Πρόβλεψη αποτελεσμάτων εγκυμοσύνης σε ασθενείς με λύκο: Μελέτη κοόρτης.Αννα. Κρατώ. Med.2015, 163, 153–163. [CrossRef] [PubMed]
4. Jungers, Ρ.; Houillier, Ρ.; Ξεχάστε, Δ.; Labrunie, Μ.; Skhiri, Η.; Γιατράς, Ι.; Descamps-Latscha, B. Επίδραση της εγκυμοσύνης στην πορεία της πρωτοπαθούς χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας.Νυστέρι1995, 346, 1122–1124. [CrossRef] [PubMed]
5. Clark, CA; Spitzer, KA; Nadler, JN; Laskin, CA Πρόωροι τοκετοί σε γυναίκες με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.J. Rheumatol.2003, 30, 2127–2132.
6. Clowse, MEB Δραστηριότητα Λύκου στην Εγκυμοσύνη.Μύξα. Dis. Clin. Ν. Am.2007, 33, 237–252. [CrossRef]
7. Hladunewich, MA; Lafayette, RA; Derby, GC; Blouch, KL; Bialek, JW; Druzin, ML; Deen, WM; Myers, BD The Dynamics of Glomerular Filtration in the Puerperium.Είμαι. J. Physiol.-Renal Physiol.2004, 286, F496–F503. [CrossRef]
8. Hussein, W.; Lafayette, RA νεφρική λειτουργία σε φυσιολογική και διαταραγμένη κύηση.Curr. Γνώμη. Nephrol. Υπέρταση.2014, 23, 46–53. [CrossRef]
9. Hayashi, Μ.; Ueda, Υ.; Hoshimoto, Κ.; Ota, Υ.; Fukasawa, Ι.; Sumori, Κ.; Kaneko, Ι.; Abe, S.; Uno, Μ.; Ohkura, Τ.; et al. Αλλαγές στην Ουρική Απέκκριση Έξι Βιοχημικών Παραμέτρων σε Νορμοτασική Εγκυμοσύνη και Προεκλαμψία.Είμαι. J. Kidney Dis.2002, 39, 392–400. [CrossRef]
10. Αυτός, WR; Wei, H. Μητρικές και Εμβρυϊκές Επιπλοκές που σχετίζονται με τον Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο: Μια Ενημερωμένη Μετα-Ανάλυση των Πιο Πρόσφατων Μελετών (2017–2019).Φάρμακο2020, 99, e19797. [CrossRef]
