Είναι η παρουσία της μικρολευκωματινουρίας ένας σχετικός δείκτης της νεφρικής νόσου;

Richard J. Glassock

ΑφηρημένηΤα επίπεδα απέκκρισης λευκωματίνης στα ούρα που είναι κάτω από το συνηθισμένο όριο ανίχνευσης με ποιοτικές εξετάσεις, αλλά είναι πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα (μικρολευκωματινουρία, ΜΑ), μπορούν εύκολα να εντοπιστούν με απλά μέτρα, όπως η αναλογία λευκωματίνης ούρων προς κρεατινίνη σε δείγματα ούρων που δεν έχουν καθοριστεί. Τέτοιες μετρήσεις, ιδιαίτερα όταν συνδυάζονται με την εκτίμηση του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης (eGFR), έχουν χρησιμότητα ως βιοδείκτες για αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας από κάθε αιτία, καρδιαγγειακά συμβάματα, προοδευτικήχρόνιοςνεφρόνόσοςκαι τελικό στάδιονεφρώννόσοςσε διαβητικά και μη διαβητικά άτομα. Ωστόσο, είναι αμφιλεγόμενο εάν η "απομονωμένη" ΜΑ (MA απουσία σαφούς μείωσης του eGFR, ανωμαλιών του ιζήματος ούρων ή δομικής νεφρικής νόσου) θα πρέπει να θεωρηθεί ωςνεφρόνόσος. Τέτοια ΜΑ θα μπορούσε επίσης να θεωρηθεί ως εκδήλωση διάχυτου ενδοθηλιακού (μικροαγγειακού) τραυματισμού και ως εκ τούτου παράπλευρης νεφρικής βλάβης. Αυτό το άρθρο εξετάζει τα τρέχοντα στοιχεία σχετικά με το MA ως δείκτη τουνεφρόνόσοςήνεφρόυλικές ζημιές.

Λέξεις-κλειδιάΜικρολευκωματινουρία.Χρόνιος νεφρόνόσος. Καρδιαγγειακά συμβάντα. Τελικό στάδιονεφρόνόσος. Αλβουμινουρία. Εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης. Θνησιμότητα από όλες τις αιτίες

Επικοινωνία:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Εισαγωγή

Η μικρολευκωματινουρία (ΜΑ) οριοθετήθηκε πριν από πολλά χρόνια για να περιγράψει την εμφάνιση μικρών ποσοτήτων λευκωματίνης, πολύ μικρής για να ανιχνευθεί με τυπικές μεθόδους "dipstick", σε δείγματα ούρων από άτομα με διαβήτη [1, 2]. Σύμφωνα με πρόσφατες οδηγίες, η ΜΑ μπορεί να οριστεί ως η απέκκριση στα ούρα 30–300 mg/ημέρα σε μια χρονομετρημένη συλλογή ούρων σε ενήλικες [3]. Όταν χρησιμοποιούνται δείγματα ούρων κηλίδων, οι συνιστώμενοι ορισμοί της ΜΑ είναι η απέκκριση 17–250 mg/g κρεατινίνης στους άνδρες και 25–355 mg/g κρεατινίνης στις γυναίκες. Αυτή η μέτρηση είναι γνωστή ως λόγος λευκωματίνης ούρων προς κρεατινίνη (UACR). Οι διαφορές που σχετίζονται με το φύλο στον ορισμό προκύπτουν από τη διακύμανση στην ημερήσια παραγωγή κρεατινίνης - οι γυναίκες έχουν χαμηλότερη παραγωγή κρεατινίνης από τους άνδρες [4]. Επιπλέον, παραλλαγές στον ποσοτικό προσδιορισμό της λευκωματουρίας για αυτούς τους ορισμούς της ΜΑ μπορεί να χρειαστεί να εφαρμοστούν σε ηλικιωμένους (που έχουν πολύ μειωμένη παραγωγή κρεατινίνης) ή σε υπερβολικά μυώδη άτομα (που έχουν υψηλή παραγωγή κρεατινίνης) [3]. Η συγκέντρωση λευκωματίνης ούρων σε μη χρονομετρημένες συλλογές ούρων μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τον καθορισμό της ΜΑ—τιμές 3–30 mg/dL γενικά θεωρούνται ότι πληρούν τον ορισμό. Η λευκωματίνη στα ούρα μετριέται συχνότερα με ανοσοθολερότητα χρησιμοποιώντας αντισώματα που αντιδρούν με άθικτη λευκωματίνη. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί υγρή χρωματογραφία υψηλής πίεσης, αλλά αυτή η μέθοδος μετρά επίσης θραύσματα λευκωματίνης και λευκωματίνης που δεν αντιδρούν ανοσολογικά, τα οποία αποδίδουν υψηλότερες τιμές από την ανοσοθολερότητα [5]. Γενικά, η ΜΑ αντιστοιχεί σε ένδειξη «ίχνους» στη δοκιμή ούρων με ράβδο μέτρησης, αλλά τα αποτελέσματα εξαρτώνται από τον βαθμό συγκέντρωσης των ούρων. Διατίθενται επίσης λωρίδες εμποτισμένες με βαφή που έχουν αυξημένη ευαισθησία στην αλβουμίνη [6]. Απλά, φορητά όργανα "σημείου παροχής υπηρεσιών" που μετρούν μικρές ποσότητες λευκωματίνης καθιστούν μια αξιολόγηση της ΜΑ άμεσα διαθέσιμη, αξιόπιστη και φθηνή [7].

Το ακριβές όργανο της λευκωματίνης των ούρων παραμένει κάπως αμφιλεγόμενο. Η κυρίαρχη άποψη είναι ότι η λευκωματίνη διηθείται κανονικά από τα σπειράματα σε μικρές αλλά σημαντικές ποσότητες, περίπου 1 έως 2 mg/min (~ 2 g/ημέρα), αλλά η μεγάλη πλειοψηφία (99 τοις εκατό) της φιλτραρισμένης λευκωματίνης επαναρροφάται και αποικοδομείται από το εγγύς σωληνάριο, αφήνοντας λιγότερα από περίπου 5 ug/min (7 mg/ημέρα) προς απέκκριση [8]. Μια μειοψηφική άποψη είναι ότι φιλτράρονται μεγαλύτερες ποσότητες λευκωματίνης, έως και 200 ​​g/ημέρα, αλλά μια οδός ανάκτησης στο εγγύς σωληνάριο επανακτά τη φιλτραρισμένη αλβουμίνη άθικτη και την παραδίδει στην κυκλοφορία, εκτός από μικρές ποσότητες άθικτη και εν μέρει ή πλήρως αποικοδομημένη λευκωματίνη [9]. Σε παθολογικές καταστάσεις, τα σπειράματα μπορεί να γίνονται όλο και πιο διαπερατά από την κυκλοφορούσα λευκωματίνη λόγω διαταραχών στη λειτουργία των ενδοθηλιακών κυττάρων, ανωμαλιών της βασικής μεμβράνης ή διαταραχών των ποδοκυττάρων (σπλαχνικά επιθηλιακά κύτταρα). Επί του παρόντος, η εστίαση εστιάζεται στις διαταραχές της λειτουργίας του ενδοθηλίου ή των ποδοκυττάρων ως αιτίες υπερβολικής σπειραματικής διαπερατότητας λευκωματίνης, παρά σε διαταραχές της φυσιολογίας της βασικής μεμβράνης [8]. Η λευκωματίνη είναι αρνητικά φορτισμένη στο φυσιολογικό pH και μπορεί να παρεμποδιστεί στη διασπειραματική δίοδο από τα ανιονικά υπολείμματα στα ενδοθηλιακά κύτταρα, στις βασικές μεμβράνες των σπειραμάτων ή στα ποδοκύτταρα [8]. Ωστόσο, η ύπαρξη ενός φράγματος διαπερατότητας επιλεκτικού φορτίου έχει αμφισβητηθεί [10]. Η μείωση της ανάκτησης του εγγύς σωληναρίου ή της επαναρρόφησης της φιλτραρισμένης λευκωματίνης μπορεί επίσης να προκαλέσει λευκωματουρία [9]. Τέλος, οι φυσικοχημικές αλλοιώσεις στο κυκλοφορούν μόριο της λευκωματίνης μπορούν να επηρεάσουν τη διείσδυσή του μέσω του σπειραματικού τριχοειδούς τοιχώματος, αλλάζοντας το σχήμα ή πιθανώς το ηλεκτρικό φορτίο [11]. Έτσι, οι μηχανισμοί που διέπουν την αυξημένη απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα είναι πολύπλοκοι και είναι συχνά δύσκολο να αποδοθεί η ΜΑ σε συγκεκριμένους ασθενείς σε μια μοναδική παθοφυσιολογική διαδικασία. Ωστόσο, η δυσλειτουργία των ενδοθηλιακών κυττάρων, η ποδοκυτταροπάθεια ή και τα δύο φαίνεται να αποτελούν τη βάση των περισσότερων περιπτώσεων. Εντούτοις, παραμένει πιθανό ότι οι αλλαγές στην εγγύς σωληναριακή λειτουργία μπορεί να συμβάλλουν σε λευκωματουρία σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως κατά τη διάρκεια ανεπαρκώς ελεγχόμενης γλυκαιμίας στον σακχαρώδη διαβήτη. Αυτές οι εκτιμήσεις είναι σημαντικές όταν κάποιος επιχειρεί να συσχετίσει τους ρυθμούς απέκκρισης λευκωματίνης με τον ορισμό τουνεφρόνόσος, επειδή η λευκωματουρία που προκύπτει από τη διάχυτη βλάβη των ενδοθηλιακών κυττάρων (π.χ. σε αθηροσκλήρωση και υπέρταση) μπορεί καλύτερα να θεωρηθεί ως σημάδι μιας διαδικασίας συστηματικής νόσου, που επηρεάζει πολλά όργανα και συστήματα, παρά ένα που προέρχεται από τους νεφρούς. Εναλλακτικά, η λευκωματουρία που προκύπτει από μια δυσλειτουργία των ποδοκυττάρων θα μπορούσε εύλογα να θεωρηθεί ως εκδήλωση νεφρικής νόσου. Ανεξάρτητα από τους υποκείμενους μηχανισμούς και την ερμηνεία της παθοφυσιολογικής σημασίας της λευκωματουρίας, υπάρχουν σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ των ποσοτήτων λευκωματίνης που απεκκρίνεται στα ούρα και της προοδευτικής χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ) και καρδιαγγειακών (CV) συμβάντων.

Μικρολευκωματινουρία: Συσχέτιση με προοδευτική

«Γενικές» Εκδηλώσεις ΧΝΝ και CV

Η μικρολευκωματινουρία, όπως ορίζεται παραπάνω, έχει συσχετιστεί σταθερά με αυξημένη πιθανότητα εξέλιξης της γενικής ΧΝΝ σε πιο προχωρημένα στάδια ή ακόμα και σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESRD) σε μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες [12••, 13•, 14••, 15]. Αυτές οι παρατηρήσεις έχουν χρησιμοποιηθεί για να δικαιολογήσουν τη συμπερίληψη της ΜΑ στον ορισμό της γενικής ΧΝΝ στο αρχικό σχήμα ταξινόμησης της Πρωτοβουλίας Ποιότητας Έκβασης Νεφρικής Νόσου (KDOQI) του Εθνικού Ιδρύματος Νεφρού (NKF) το 2002 [3]. Πράγματι, η παρουσία της ΜΑ (που ορίζεται ως UACR 30–299 mg/g κρεατινίνης χωρίς προσαρμογές φύλου ή ηλικίας) ως ο μοναδικός λόγος για τη διάγνωση της γενικής ΧΝΝ αντιπροσώπευε το 90 τοις εκατό εκείνων με ΧΝΝ σταδίου 1 και το 87 τοις εκατό εκείνων με στάδιο 2. ΧΝΝ στην Εθνική Έρευνα Εξέτασης Υγείας και Διατροφής των ΗΠΑ (NHANES) που διεξήχθη από το 1999 έως το 2004 [16]. Σε αυτήν την κοόρτη (N=13,233), το 6,8 τοις εκατό είχε αυτοαναφερόμενο διαβήτη και το 27 τοις εκατό είχε διαγνωστεί υπέρταση. Έτσι, η μεγάλη πλειονότητα των ατόμων που χαρακτηρίστηκαν ως έχοντα σταδίου 1 ή 2 ΧΝΝ στο NHANES είχαν απομονώσει το MA (MA χωρίς σαφή μείωση στον εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης [eGFR], αλλαγές στο ίζημα ούρων ή δομική νεφρική νόσο) ως καθοριστική ανωμαλία. Είναι φυσικό να αναρωτηθούμε εάν μια τέτοια απομονωμένη ΜΑ είναι επαρκής λόγος για να χαρακτηριστεί ένα άτομο ως πάσχον από γενική ΧΝΝ.

Όπως φαίνεται από μια πρόσφατη, πολύ μεγάλη, συλλογική μετα-ανάλυση (Cronic Kidney Disease Prognosis Consortium; N= 105,872 άτομα), η αναλογία κινδύνου (HR) για τη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες και τη θνησιμότητα από καρδιαγγειακή νόσο (προσαρμοσμένη για τις επιπτώσεις ηλικίας, καταγωγής, ιστορικού καρδιαγγειακής νόσου, συστολικής αρτηριακής πίεσης, διαβήτη, καπνίσματος και συγκέντρωσης ολικής χοληστερόλης) αυξάνεται προοδευτικά πάνω από ένα UACR περίπου 10 mg/g [17••]. Σε άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία (eGFR=90– 104 mL/min/1,73 m2), το HR για καρδιαγγειακή θνησιμότητα είναι 1,63 σε UACR 10–29 mg/g, 1,82 σε 30–299 mg/g, και 4,77 σε περισσότερο από 300 mg/g. Μια μείωση του eGFR μεγεθύνει την επίδραση ενός αυξημένου UACR τόσο στη θνησιμότητα από κάθε αιτία όσο και στη καρδιαγγειακή θνησιμότητα, ειδικά σε eGFR 45 mL/min/1,73 m2 ή χαμηλότερο. Έτσι, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η αυξημένη άσκηση λευκωματίνης, ακόμη και κάτω από το συμβατικό εύρος ΜΑ, σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα θνησιμότητας, τόσο για όλες τις αιτίες όσο και για τη CV. Η αιτιολογική κατεύθυνση αυτής της συσχέτισης δεν μπορεί να προσδιοριστεί από αυτά τα επιδημιολογικά δεδομένα. Είναι η αυξημένη απέκκριση λευκωματίνης βιολογικός δείκτης υποκείμενης συστηματικής νόσου (π.χ. καρκίνος, αθηροσκλήρωση) ή εμπλέκεται με κάποιο τρόπο στην αιτιολογική οδό για θανατηφόρα συμβάντα, συμπεριλαμβανομένης της καρδιοπάθειας;

Ομοίως, ο κίνδυνος ανάπτυξης μιας προοδευτικής μορφής ΧΝΝ συνδέεται κατά κάποιο τρόπο με την παρουσία αυξημένης άσκησης λευκωματίνης. Μια μεγάλη, βασισμένη στην κοινότητα μελέτη από την Αλμπέρτα του Καναδά, (N=920,875) έδειξε ότι άτομα με φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική νεφρική λειτουργία (eGFR μεγαλύτερη από ή ίση με 60 mL/min/ 1,73 m2, μέση ηλικία 46 έτη) και η ΜΑ είχαν ποσοστά συμβάντων ESRD 1,5 και διπλασιασμό της κρεατινίνης ορού 2,8 φορές εκείνων των ατόμων με «φυσιολογική» απέκκριση λευκωματίνης (<30 mg/g="" uacr)="" [14••].="" absolute="" events="" rates="" were="" low:="" 0.06="" per="" 1000="" person-years="" of="" follow-up="" for="" esrd="" in="" the="" normoalbuminuric="" group="" versus="" 0.09="" per="" 1000="" patient-years="" for="" the="" ma="" group.="" a="" lowered="" egfr="" magnified="" the="" effect="" of="" ma="" on="" the="" occurrence="" of="" esrd="" and="" doubling="" of="" the="" serum="" creatinine,="" especially="" at="" levels="" below="" 45="" ml/min/="" 1.73="" m2.="" in="" another="" community-based="" study="" (n="65,589" adults;="" 3.3%="" diabetic;="" average="" age,="" 50.1="" years),="" researchers="" noted="" that="" the="" likelihood="" of="" developing="" (and="" surviving="" long="" enough)="" to="" receive="" treatment="" for="" esrd="" among="" subjects="" with="" ma="" and="" egfr≥60="" ml/min/1.73="" m2="" was="" 27="" times="" that="" of="" subjects="" with="" normoalbuminuria="" and="" similar="" egfr="" levels="" [13•].="" a="" reduced="" egfr="" greatly="" magnified="" the="" effect="" of="" ma="" on="" risk="" for="" esrd.="" subjects="" with="" an="" egfr="" less="" than="" 60="" ml/min/1.73="" m2="" and="" ma="" had="" a="" 5.4-fold="" to="" 81-fold="" increased="" risk="" of="" esrd="" compared="" to="" those="" with="" an="" egfr≥60="" ml/min/1.73="" m2,="" depending="" on="" the="" degree="" of="" decrease="" in="" egfr.="" thus,="" the="" addition="" of="" ma="" to="" egfr="" greatly="" enhances="" the="" ability="" to="" detect="" and="" quantify="" the="" risk="" of="" progressive="" ckd,="" particularly="" when="" egfr="" is="" less="" than="" 60="" ml/min/1.73="" m2.="" these="" observations="" call="" for="" a="" revision="" of="" the="" 2002="" version="" of="" the="" kdoqi-nkf="" classification="" schema="" for="" ckd="" that="" does="" not="" include="" albuminuria="" for="" diagnosis="" of="" stage="" 3="" or="" above="" ckd="">

Taken together, these findings from epidemiologic studies using large databases strongly support the view that MA needs to be considered as a "biomarker" of adverse outcomes, even among those subjects with normal or nearly normal renal function. However, the strength of this association between MA and outcomes may vary by subject age and underlying disease (eg, diabetic or nondiabetic) or by concomitant illness known to influence albumin excretion rates (eg, obesi- ty). For example, in the aforementioned meta-analysis conducted by the Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium [17••], the pooled estimates of fully adjusted HR for CV mortality tended to be higher in those younger than 65 years of age compared to those older than 65 years with apparently equivalent degrees of MA. An analysis of the impact of MA on outcomes in the old-old (>75 ετών) δεν έχει διεξαχθεί. Ωστόσο, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, το UACR έχει μια τάση να αυξάνεται με τη φυσιολογική γήρανση, κυρίως λόγω των επιδράσεων της σαρκοπενίας στη δημιουργία κρεατινίνης, όχι απαραίτητα λόγω της απόλυτης αύξησης της απέκκρισης λευκωματίνης με τη γήρανση. Επιπλέον, η συσχέτιση της ΜΑ με ανεπιθύμητες εκβάσεις σε άτομα με φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική νεφρική λειτουργία (eGFR μεγαλύτερη από ή ίση με 60 mL/min/1,73 m2), μετά από προσαρμογή για τις επιπτώσεις της γήρανσης μπορεί απλώς να αντανακλά το συνολικό φορτίο της αθηροσκληρωτικής αγγείωσης ασθένεια σε αυτή την ομάδα ατόμων. Όπως επεσήμαναν πρόσφατα οι Καλαϊτζίδης και Μπακρής [18], η απελευθέρωση των επιδράσεων των μεταβολικών διαταραχών και της υπέρτασης σε διαβητικά και μη διαβητικά άτομα με ταυτόχρονη ΜΑ μπορεί να είναι προβληματική. Δεν είναι ακόμα βέβαιο εάν η ΜΑ είναι αναπόσπαστο μέρος των παθοφυσιολογικών οδών για καρδιαγγειακή νόσο ή απλώς ένας παρευρισκόμενος.

Μικρολευκωματινουρία: Συσχέτιση με Πρόοδο

της «Ειδικής» ΧΝΝ

Το sine qua non των «ειδικών» μορφών ΧΝΝ στις οποίες υπάρχει η ΜΑ είναι αυτή του σακχαρώδους διαβήτη. Πράγματι, η έννοια της ΜΑ προέκυψε από μελέτες της φυσικής ιστορίας της διαβητικής νεφροπάθειας κατά την περίοδο 1981 έως 1982 [1, 2]. Λίγο μετά την αρχική περιγραφή του στον διαβήτη τύπου 1, το MA πιστεύεται ότι είναι προάγγελος εμφανούς διαβητικής νεφροπάθειας και προοδευτικής ΧΝΝ. Τώρα αναγνωρίζουμε ότι η ΜΑ στον διαβήτη τύπου 1 είναι μια δυναμική διαδικασία με συχνή αυθόρμητη παλινδρόμηση στη φυσιολογική λευκωματουρία [19, 20]. Αναγνωρίζουμε επίσης το ευρύ φάσμα εξωνεφρικών παραγόντων που μπορούν να επηρεάσουν την απέκκριση λευκωματίνης, όπως η παχυσαρκία, η ηλικία, το φύλο, η απομακρυσμένη φλεγμονή και ορισμένα φάρμακα (π.χ. ροσουβαστατίνη) [21•, 22, 23]. Επιπλέον, μελέτες που έγιναν στην Κλινική Joslin για πολλά χρόνια δείχνουν ότι τα πιο προχωρημένα στάδια της ΧΝΝ δεν συνδέονται ομοιόμορφα με την εξέλιξη της ΜΑ σε εμφανή μικρολευκωματινουρία [19, 24]. Παθολογικές ανωμαλίες ενδεικτικές διαβητικής νεφροπάθειας (π.χ. αυξημένος μεσαγγειακός κλασματικός όγκος) προηγούνται της ανάπτυξης της ΜΑ και σαφώς η νεφρική λειτουργική έκπτωση μπορεί να συμβεί απουσία ΜΑ, τουλάχιστον στον διαβήτη τύπου 1 [25]. Ο διαβήτης τύπου 2 μπορεί να είναι μια άλλη ιστορία επειδή η σχέση του

Η ΜΑ και η νεφρική λειτουργική έκπτωση δεν έχουν μελετηθεί ή κατανοηθεί τόσο καλά όσο στον διαβήτη τύπου 1 και αυτή η σχέση συγχέεται από τη συνοδό επιταχυνόμενη αθηροσκληρωτική μακροαγγειακή νόσο. Ωστόσο, αρκετές μελέτες έδειξαν ότι η εξέλιξη του διαβήτη τύπου 2 μπορεί να συμβεί απουσία MA [21•, 22-26]. Οι παρεμβάσεις που έχουν σχεδιαστεί ειδικά για τη μείωση της ΜΑ δεν έχουν δείξει σταθερά μείωση της μετέπειτα εξέλιξης σε προχωρημένη ΧΝΝ ή ESRD. Μερικές πρόσφατες επεμβατικές δοκιμές (π.χ. η δοκιμή Αποφυγής Καρδιαγγειακών Συμβάντων μέσω Συνδυαστικής Θεραπείας σε Ασθενείς που Ζουν με Συστολική Υπέρταση [ACCOMPLISH]) που περιελάμβαναν άτομα με διαβήτη τύπου 2 έδειξαν ότι η αλλαγή στα ποσοστά απέκκρισης λευκωματίνης μπορεί να αποσυνδεθεί από τον κίνδυνο εξέλιξης σε ESRD υπό την επίδραση του συνδυασμένου αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης και του ανταγωνισμού των διαύλων ασβεστίου [21, 27•]. Συνολικά, αυτές οι παρατηρήσεις στον διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 υποδηλώνουν, αλλά δεν αποδεικνύουν, ότι η ΜΑ μπορεί να μην είναι αξιόπιστος δείκτης της νεφρικής νόσου ή της εξέλιξής της.

Μικρολευκωματινουρία: Σύνθεση της συνάφειάς της

στη Νεφρική Νόσο

Μεταξύ ασθενών με καλά εδραιωμένη νεφρική νόσο (δηλ. eGFR<45–50 ml/min/1.73="" m2),="" the="" magnitude="" of="" albuminuria="" can="" be="" viewed="" as="" a="" marker="" of="" a="" more="" progressive="" course="" and="" a="" more="" rapid="" loss="" of="" renal="" function="" (a="" "risk="" marker"="" rather="" than="" a="" "risk="" factor")="" for="" both="" diabetic="" and="" nondiabetic="" renal="" disease="" [28,="" 29].="" this="" finding="" may="" well="" be="" a="" manifestation="" of="" "lead-time="" bias,"="" in="" that="" those="" with="" lower="" levels="" of="" albumin="" excretion="" have="" disease="" in="" its="" earlier="" stages="" and="" thus="" a="" greater="" reserve="" of="" functioning="" nephrons,="" whereas="" those="" with="" higher="" levels="" of="" albuminuria="" have="" no="" reserves="" and="" with="" each="" loss="" of="" nephrons,="" a="" corresponding="" decline="" in="" renal="" function="" becomes="" evident.="" in="" this="" sense,="" the="" level="" of="" albumin="" excretion="" is="" a="" relevant="" marker="" of="" kidney="" disease="" and="" the="" risk="" of="" its="" progression.="" a="" conundrum="" exists="" when="" renal="" function="" is="" entirely="" or="" nearly="" normal:="" no="" overt="" structural="" renal="" disease="" is="" evident,="" yet="" albumin="" excretion="" is="" elevated="" into="" the="" ma="" range.="" such="" patients="" might="" be="" described="" as="" having="" "isolated"="" ma.="" no="" doubt="" this="" circumstance="" somehow="" predisposes="" to,="" or="" is="" a="" marker="" of="" a="" predis-="" position="" to,="" cv="" disease.="" the="" exact="" pathophysiologic="" connection="" between="" isolated="" ma="" and="" cv="" disease="" is="" not="" fully="" clarified.="" for="" example,="" albuminuria="" correlates="" with="" parameters="" of="" aortic="" stiffness="" and="" carotid="" plaque="" forma-="" tion="" but="" not="" with="" carotid="" intima-media="" thickness="" as="" a="" surrogate="" for="" widespread="" atherosclerosis="" [30].="" on="" the="" other="" hand,="" ma="" does="" correlate="" with="" signs="" of="" altered="" endothelial="" function,="" such="" as="" endothelium-dependent="" vascular="" dilatation="" [31–33];="" however,="" it="" is="" often="" difficult="" to="" disentangle="" the="" effects="" of="" alterations="" in="" renal="" function="" and="" concomitant="" metabolic="" and="" dyslipidemia="" states="" in="" identifying="" direct="" relationships="" between="" ma="" and="" endothe-="" lial="" dysfunction.="" isolated="" ma="" may="" well="" be="" a="" biomarker="" of="" widespread="" vascular="" injury="" and="" atherosclerotic="" burden.="" in="" this="" sense,="" it="" is="" not="" measuring="" a="" "kidney="" disease"="" per="" se,="" but="" only="" a="" secondary="" and="" indirect="" effect="" of="" a="" distant="" disease="" process="" on="" kidney="" physiology.="" although="" this="" conclusion="" may="" appear="" to="" be="" semantic="" rather="" than="" reality-based,="" it="" has="" immediate="" relevance="" for="" the="" diagnosis="" of="" ckd="" using="" current="" classification="" schema="" (ie,="" kdoqi-="" ckd).="" stage="" 1="" and="" 2="" ckd="" in="" this="" schema="" cannot="" be="" reliably="" distinguished="" on="" the="" basis="" of="" egfr="" alone="" because="" current="" creatinine-based="" egfr="" formulas="" are="" imprecise.="" whether="" newer="" cystatin="" c–based="" formulas="" will="" correct="" this="" deficiency="" remains="" to="" be="" seen;="" preliminary="" findings="" are="" encouraging,="" but="" not="" uniformly="" so="" [34,="" 35].="" most="" cases="" of="" stage="" 1="" and="" 2="" ckd="" are="" currently="" defined="" on="" the="" basis="" of="" ma,="" typically="" in="" an="" isolated="" form.="" this="" definition="" is="" useful="" to="" stratify="" the="" eventual="" risk="" of="" cv="" events="" and="" all-cause="" mortality;="" however,="" does="" it="" have="" the="" same="" utility="" for="" defining="" the="" presence="" of="" and="" risk="" for="" progressive="" ckd="" and="" eventual="" esrd="" at="" all="" levels="" of="" egfr="" and="" in="" all="" ages?="" current="" evidence="" suggests="" that="" the="" utility="" of="" ma="" in="" predicting="" renal="" outcomes="" is="" most="" pronounced="" in="" those="" with="" well-established="" kidney="" disease="" (eg,="" egfr=""><45–50 ml/min/="" 1.73="" m2)="" and="" in="" younger="" subjects="" (eg,=""><65 years="" of="" age).="" in="" my="" opinion,="" whether="" it="" is="" appropriate="" to="" regard="" isolated="" ma="" as="" equivalent="" to="" kidney="" disease="" is="" still="" an="" open="" question.="" a="" compromise="" position="" would="" be="" to="" regard="" this="" laboratory="" finding="" as="" an="" indication="" of="" kidney="" "damage"="" rather="" than="" giving="" it="" the="" more="" ominous="" label="" of="">

Αυτό το ζήτημα δεν είναι ασήμαντο - περίπου το 30 τοις εκατό όσων έχουν διαγνωστεί ότι έχουν ΧΝΝ σε επιδημιολογικές μελέτες έχουν ταυτοποιηθεί η νεφρική τους νόσος από το εύρημα MA και eGFR Μεγαλύτερο ή ίσο με 60 mL/min/1,73 m2 απουσία αυτοαναφερόμενης διάγνωση διαβήτη.

Το Cistanche tubulosa αποτρέπει τη νεφρική νόσο, κάντε κλικ εδώ για να λάβετε το δείγμα

βιβλιογραφικές αναφορές

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον δημοσιεύτηκαν πρόσφατα

τονίζεται ως:

• Σημασίας

•• Μείζονος σημασίας

1. Svendsen PA, Oxenball B, Christiansen JS: Μικρολευκωματινουρία σε διαβητικούς ασθενείς — μια διαχρονική μελέτη. Acta Endocrinol Suppl (Κοπεγχάγη) 1981, 242:53-54.

2. Viberti GC, Hill RD, Jarrett RJ, et al.: Η μικρολευκωματινουρία ως προγνωστικός παράγοντας κλινικής νεφροπάθειας σε ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη. Lancet 1982, 1:1430–1432.

3. National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Οδηγίες κλινικής πρακτικής για τη χρόνια νεφρική νόσο. Αξιολόγηση, Ταξινόμηση και Διαστρωμάτωση. Am J Kidney Disease 2002, 39(Suppl 1): S1–S264.

4. Epstein M: Γήρανση και νεφρός. J Am Soc Nephrol 1996, 7:1106–1122.

5. Comper W, Osicka TM: Ανίχνευση λευκωματίνης ούρων. Adv Chronic Kidney Dis 2005, 12:170–176.

6. Leong SO, Lui KF, Ng WY, Thai AC: Η χρήση ημι-ποσοτικής δοκιμαστικής ταινίας ούρων (Micral test) για προσυμπτωματικό έλεγχο μικρολευκωματινουρίας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Singapore Med J 1998, 39:101–103.

7. Sarafidis PA, Riehle J, Bogojevic Z, et al.: Συγκριτική αξιολόγηση διαφόρων μεθόδων για διαλογή μικρολευκωματινουρίας. Am J Nephrol 2009, 28:324–329.

8. Haraldsson B, Nystrom J, Deen WM: Ιδιότητες του σπειραματικού φραγμού και μηχανισμοί της πρωτεϊνουρίας. PhysiolRev2008,88:451-487.

9. Russo LM, Sandoval RM, Campos SB, et al.: Η μειωμένη σωληναριακή πρόσληψη εξηγεί τη λευκωματουρία στην πρώιμη διαβητική νεφροπάθεια. J Am Soc Nephrol 2009, 20:489–494.

10. Russo LM, Bakris GL, Comper WD: Renal handling of albumin: a κριτική ανασκόπηση βασικών εννοιών και προοπτικής. Am J Kidney Dis 2002, 39:899–919.

11. Bundschuh I, Jackle-Meyer I, Luneberg E, et al.: Γλυκοποίηση της λευκωματίνης ορού και ο ρόλος της στη νεφρική απέκκριση πρωτεΐνης και στην ανάπτυξη διαβητικής νεφροπάθειας. Eur J Chem Clin Biochem 1992, 30:651-656.

12. James MT, Hemmelgarn BR, Tonelli M: Έγκαιρη αναγνώριση και πρόληψη της χρόνιας νεφρικής νόσου. Lancet 2010, 375:1296–1309. Αυτό είναι ένα βασικό άρθρο ανασκόπησης που συνοψίζει τις γνώσεις σχετικά με την ανίχνευση και την πρόληψη της χρόνιας νεφρικής νόσου με συνοπτικό και ευανάγνωστο τρόπο.

13. Hallan SI, Ritz E, Lydersen S, et al.: Ο συνδυασμός GFR και λευκωματουρίας για την ταξινόμηση της ΧΝΝ βελτιώνει την πρόβλεψη της ESRD. J Am Soc Nephrol 2009, 20:1069– 1077. Αυτό είναι ένα εξαιρετικό άρθρο που δείχνει ξεκάθαρα τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ eGFR και λευκωματουρίας στον προσδιορισμό του κινδύνου για προοδευτική νεφρική νόσο.

14. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd Α, et al.; Alberta Kidney Disease Network: Σχέση μεταξύ της νεφρικής λειτουργίας, της πρωτεϊνουρίας και των δυσμενών εκβάσεων. JAMA 2010, 301:423–429. Αυτό το θεμελιώδες άρθρο περιγράφει τη σχέση μεταξύ του eGFR και της λευκωματουρίας ή πρωτεϊνουρίας και του κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα και προοδευτική νεφρική νόσο.

15. van der Velde M, de Jong PE, Gansevoort RT: Σύγκριση της απόδοσης διαφορετικών προσεγγίσεων προσυμπτωματικού ελέγχου για την ανίχνευση χρόνιας νεφρικής νόσου. Nephrol Dial Transplant 2010 (Epub πριν από την εκτύπωση).

16. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al.: Επικράτηση χρόνιας νεφρικής νόσου στις Ηνωμένες Πολιτείες. JAMA 2007, 298:2018–2047.

17. Κοινοπραξία Πρόγνωσης Χρόνιας Νεφρικής Νόσου: Συσχέτιση εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης και λευκωματουρίας με κάθε αιτία και καρδιαγγειακή θνησιμότητα σε κοόρτες γενικού πληθυσμού: μια συλλογική μετα-ανάλυση. Lancet 2010, 375:2073–2081. Αυτή η μελέτη ορόσημο περιελάμβανε μια πολύ μεγάλη συλλογή βάσεων δεδομένων και μετα-αναλύσεων. Χαρακτηρίζει τις σχέσεις του eGFR και της λευκωματουρίας ή πρωτεϊνουρίας και την πρόγνωση της θνησιμότητας από κάθε αιτία και της καρδιαγγειακής θνησιμότητας.

18. Καλαϊτζίδης RG, Bakris GL: Serum creatinine vs albuminuria as biomarkers for the estimation of cardiovascular risk. Curr Vasc Pharmacol 2010 (Epub πριν από την εκτύπωση).

19. Perkins BA, Ficociello LH, Silva KH, et al.: Regression of microalbuminuria in type 1 διαβήτη. Ν Engl J Med 2003, 348:2285–2293.

20. Steinke JM, Sinaiko AR, Kramer MS, et al.; Διεθνής Ομάδα Μελέτης Διαβητικής Νεφροπάθειας: Η πρώιμη φυσική ιστορία της νεφροπάθειας στον διαβήτη τύπου 1: III. Προγνωστικοί παράγοντες του ρυθμού απέκκρισης λευκωματίνης στα ούρα 5-ετών σε αρχικά φυσιολογικούς λευκωματινουρικούς ασθενείς. Diabetes 2005, 54:2164–2171.