Το Ibrutinib παρεμβαίνει στην έμφυτη ανοσία σε ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία κατά τη διάρκεια μόλυνσης από COVID-19

Το σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο κοροναϊός 2 (SARS-CoV-2) είναι ένας νέος κοροναϊός που εξαπλώνεται τον Δεκέμβριο του 2019 σε όλο τον κόσμο προκαλώντας πανδημία της νόσου του κορωνοϊού 2019 (COVID-19). Το 1 COVID-19 χαρακτηρίζεται από σοβαρή ενεργοποίηση φλεγμονώδους απόκρισης που πιστεύεται ότι είναι η κύρια αιτία της σοβαρότητας της νόσου και του θανάτου. Η ανοσολογική απόκριση στη λοίμωξη COVID-19 αποτελείται από δύο βήματα: κατά τη φάση της επώασης, μια προσαρμοστική ανοσοαπόκριση μπορεί να ελέγξει τον πολλαπλασιασμό του ιού αποτρέποντας την εξέλιξη της νόσου.

Η παραγωγή και η δράση της ιντερφερόνης τύπου Ι (IFN-I) είναι ο κύριος μηχανισμός της έμφυτης αντιϊκής απόκρισης των ανοσοκυττάρων και είναι επίσης ένα από τα βασικά ερευνητικά πεδία της έμφυτης ανοσίας. Κατά τη διάρκεια της μακροχρόνιας συνεξέλιξης με τον ξενιστή, ο ιός έχει αναπτύξει έναν τέλειο μηχανισμό για την αναστολή της παραγωγής IFN-I από τον ξενιστή, αποφεύγοντας έξυπνα την ανοσολογική κάθαρση και εγκαθίδρυση επίμονης μόλυνσης. Η διερεύνηση του τρόπου με τον οποίο οι ιοί επιτίθενται στο έμφυτο ανοσοποιητικό σύστημα του κυττάρου-ξενιστή βοηθά στην αποσαφήνιση του μοριακού μηχανισμού της έμφυτης ανοσίας και παρέχει επίσης ενδείξεις για τη μελέτη στόχων αντιικών φαρμάκων. Εκτός από αυτά, πρέπει επίσης να βελτιώσουμε το ανοσοποιητικό μας. Εκτός από μια υγιεινή διατροφή, ανακαλύψαμε επίσης ότι το Cistanche μπορεί να ενισχύσει το ανοσοποιητικό. Οι πολυσακχαρίτες Cistanche είναι η υλική βάση για να παίξει το Cistanche έναν ανοσορυθμιστικό ρόλο. Μπορεί να προωθήσει τον πολλαπλασιασμό των λεμφοκυττάρων, να βελτιώσει την ανοσολογική λειτουργία του σώματος και να ενεργοποιήσει τα κύτταρα του ανοσοποιητικού. Ενισχύουν την ανοσία των Τ κυττάρων και ταυτόχρονα βελτιώνουν σημαντικά τις λειτουργίες φαγοκυττάρωσης και έκκρισης των μακροφάγων, ενεργοποιώντας έτσι τα μακροφάγα και ρυθμίζοντας τη δραστηριότητα του ανοσοποιητικού.

Κάντε κλικ για να μάθετε τι είναι το cistanche

Στην τελευταία φάση, μια ανεξέλεγκτη φλεγμονώδης απόκριση θα μπορούσε να καθορίσει σημαντικές κλινικές επιπλοκές. Αυτή η απόκριση, γνωστή ως καταιγίδα κυτοκινών, προκαλείται από την ενεργοποίηση Τ-λεμφοκυττάρων, κυττάρων φυσικών φονέων (ΝΚ), μονοκυττάρων/μακροφάγων, ουδετερόφιλων και οποιωνδήποτε κυττάρων εισέρχονται στον ίδιο τον ιό ή αποδομούν ιικά προϊόντα.

Κατά τη διάρκεια της καταιγίδας κυτοκινών οι TNF-, IFN-, IL-1b, IL-6, IL-12 και IL-17 έχουν κρίσιμη σημασία. 2 Δεδομένης της ανώμαλης απόκρισης των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος σε ιογενή λοίμωξη, το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας φαίνεται να είναι το πιο οξύ και θανατηφόρο συμβάν αυτής της νόσου. Ο COVID-19 θέτει αρκετές προκλήσεις στη διαχείριση ασθενών με αιματολογικές κακοήθειες, καθώς οι ασθενείς φαίνεται να είναι ευάλωτοι στον COVID-19. 3 Η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία (ΧΛΛ) είναι η πιο συχνή λευχαιμία στις δυτικές χώρες που προσβάλλει κυρίως άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Η ΧΛΛ χαρακτηρίζεται από διάφορες κλινικές επιπλοκές που σχετίζονται με αλλοιώσεις στο ανοσοποιητικό σύστημα. Η προδιάθεση για λοιμώξεις σε ασθενείς με ΧΛΛ περιλαμβάνει τόσο τις ανοσοανεπάρκειες που σχετίζονται με την ίδια τη λευχαιμία όσο και τα αποτελέσματα της αθροιστικής ανοσοκαταστολής που προκαλείται από θεραπείες.

Δεδομένων αυτών των στοιχείων, οι ασθενείς με ΧΛΛ μπορεί να αντιπροσωπεύουν μια ομάδα υψηλού κινδύνου για λοίμωξη από SARSCoV-2 και η έκβαση των ασθενών που χρειάστηκαν εισαγωγή είναι κακή με υψηλό ποσοστό θνησιμότητας. 4 Όπως υποτίθεται από διαφορετικές μελέτες, οι αναστολείς BTK (BTKi), ιδιαίτερα η ιμπροτινίμπη, μπορεί να έχουν πιθανή προστατευτική δράση έναντι τραυματισμού των πνευμόνων σε ασθενείς με COVID-19, μετριάζοντας την υπερφλεγμονώδη κατάσταση. 5,6 Ορισμένες διαφορετικές αναδρομικές μελέτες, ιδίως μια μελέτη παρατήρησης που διεξήχθη στην Ευρώπη, εντόπισε τη θεραπεία με ibrutinib ή BTKi ως παράγοντα που σχετίζεται με καλύτερα αποτελέσματα κατά τη διάρκεια του COVID-19, με μικρότερη νοσηλεία ασθενών με ΧΛΛ.

Αντίθετα, παρόμοια μελέτη που έγινε στις ΗΠΑ δεν επιβεβαίωσε αυτή την παρατήρηση. Είναι σημαντικό ότι η θεραπεία με BTKi διακόπηκε κατά την έναρξη του COVID-19 στην πλειονότητα των περιπτώσεων. 4,7 Σε αυτή τη γραμμή, παρόλο που η μη επισήμανση χορήγηση ακαλαμπρουτινίμπης σε ασθενείς με σοβαρή COVID-19 είχε δείξει μείωση της φλεγμονώδους ανοσολογικής απόκρισης του ξενιστή και βελτιωμένα κλινικά αποτελέσματα, η δοκιμή φάσης ΙΙ CALAVI για την ακαλαμπρουτινίμπη σε ασθενείς που νοσηλεύτηκαν με αναπνευστικά συμπτώματα δεν πληρούσαν το πρωταρχικό τελικό σημείο αποτελεσματικότητας της αύξησης του ποσοστού των ασθενών που παρέμειναν ζωντανοί και ελεύθεροι από αναπνευστική ανεπάρκεια. 8 Το Ibrutinib ασκεί ανοσοτροποποιητική δράση, τόσο στην έμφυτη όσο και στην προσαρμοστική ανοσία, διατηρώντας μια πόλωση Th1 και, ταυτόχρονα, μια αντιφλεγμονώδη πόλωση των μακροφάγων. 9,10.

Στην παρούσα μελέτη, εξετάσαμε τη ρύθμιση της θεραπείας με ibrutinib στην απελευθέρωση κυτοκίνης από Τ κύτταρα και μονοκύτταρα σε ασθενείς με ΧΛΛ κατά τη διάρκεια μόλυνσης με SARSCoV-2.

Δείγματα αίματος από ασθενείς που ταιριάζουν με τα τυπικά διαγνωστικά κριτήρια για ΧΛΛ ελήφθησαν από την Αιματολογική Μονάδα του Νοσοκομείου της Μόντενα, Ιταλία με πρωτόκολλο εγκεκριμένο από το τοπικό Ιδρυματικό Συμβούλιο Αναθεώρησης και συμμορφούμενο με τις αρχές της Διακήρυξης του Ελσίνκι. Μονοπύρηνα κύτταρα περιφερικού αίματος (PBMC) απομονώθηκαν και χρησιμοποιήθηκαν φρέσκα ή κρυοσυντηρημένα μέχρι τη χρήση. Αυτή η μελέτη διεξήχθη σε δείγματα που απομονώθηκαν από ασθενείς με ΧΛΛ που δεν έχουν παρουσιάσει λοίμωξη από SARS-CoV-2. Τα PBMC που απομονώθηκαν από ασθενείς με ΧΛΛ υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ibrutinib ή έκδοχο και στη συνέχεια διεγέρθηκαν με SARS-CoV-2 Peptide Pools Protein S, S1, S plus, N, και M (Miltenyi Biotech) και αναλύθηκαν με τη χρήση ανάλυσης έκκρισης κυτοκίνης (CSA) για TNF- και IFN- (Miltenyi Biotech).

Για να ταυτοποιηθεί ο πληθυσμός των μονοκυττάρων και των Τ-κυττάρων, τα PBMC χρωματίστηκαν με αντισώματα CD14 και CD3 αντίστοιχα. Για την ex vivo ανάλυση, PBMC από ασθενείς με ΧΛΛ πριν και μετά από 3 μήνες θεραπείας με ibrutinib συλλέχθηκαν και αποθηκεύτηκαν σε υγρό άζωτο. Τα PBMC διεγέρθηκαν με την πρωτεΐνη SARS-CoV-2 Peptide Pools και τα μονοκύτταρα ή τα Τ κύτταρα ταυτοποιήθηκαν με χρώση με CD14 ή CD3. Η έκκριση TNF- και IFN- αναλύθηκε με CSA. Τα ρυθμισμένα μέσα συλλέχθηκαν με φυγοκέντρηση στις 1.600 rpm για 10 λεπτά και αποθηκεύτηκαν στους -20 βαθμούς προτού υποβληθούν σε ανάλυση. Τα επίπεδα της IL-6 προσδιορίστηκαν από ένα κιτ ανοσοπροσροφητικής ανάλυσης ανθρώπινου ενζύμου υψηλής ευαισθησίας (Abcam). Όλα τα δεδομένα παρουσιάζονται ως μέσος όρος ± τυπικό σφάλμα του μέσου όρου. Το τεστ t ή το τεστ αντιστοιχισμένου ζεύγους υπογεγραμμένης κατάταξης Wilcoxon χρησιμοποιήθηκε για τον προσδιορισμό της στατιστικής σημαντικότητας (GraphPad v6, GraphPad Software Inc).

Η ΧΛΛ τυπικά χαρακτηρίζεται από διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος, που περιλαμβάνουν τόσο έμφυτες όσο και προσαρμοστικές ανοσοαποκρίσεις. Αρχικά, εξετάσαμε τον αντίκτυπο της λοίμωξης από SARS-CoV-2 in vitro στην προσαρμοστική και έμφυτη ανοσία στη ΧΛΛ που συλλέχθηκε από ασθενείς που δεν είχαν λάβει θεραπεία. Όπως φαίνεται στο Σχήμα 1, μετά από διέγερση με πεπτίδια SARS-CoV-2, μετρήσαμε μια ισχυρή και σημαντική απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτοκινών τόσο από CD3 συν Τ κύτταρα και CD14 συν μονοκύτταρα που χαρακτηρίζεται από σημαντική αύξηση του TNF- και Έκκριση IFN (*P<0.05; **P<0.01). 

Στη συνέχεια, αναλύσαμε εάν η θεραπεία με ibrutinib μπορεί να τροποποιήσει την ανοσολογική απόκριση κατά τη διάρκεια της μόλυνσης. Το Ibrutinib στοχεύει τα Τ κύτταρα δεσμεύοντας μη αναστρέψιμα την κινάση της οικογένειας Tec, ITK, λοξοδρομώντας προς τον φαινότυπο Th1 και επηρεάζοντας την ανοσία Th2. 9 Η ITK εμπλέκεται κρίσιμα στην ανοσολογική απόκριση που προκαλείται από Τ-κύτταρα και η εξάντληση της έκφρασής της μειώνει την αναπαραγωγή του ιού της γρίπης. 11 Όπως φαίνεται στο Σχήμα 1Α και Β και στο Διαδικτυακό Συμπληρωματικό Σχήμα Το S1 ibrutinib δεν προσδιόρισε σημαντική μεταβολή στην έκκριση TNF- είτε παρουσία είτε απουσία διέγερσης με πεπτίδια SARS-CoV{10}} (P= μη σημαντικό [ns]), επιπλέον, η έκκριση της IFN- , δεν μεταβλήθηκε από το ibrutinib και μετά από διέγερση, εντοπίσαμε μια ελαφρά αύξηση (*P<0.05). Ibrutinib targets BTK in CLL-derived macrophages (nurse-like cells [NLC]) potentiating its immunosuppressive M2-skewed features. 10 BTK inhibition hampered the inflammatory response of NLC during A. fumigatus infection. 12 According to this evidence, we aimed to characterize the response of CLL monocytes to SARS-CoV-2 in the presence of ibrutinib. 

Όπως αναφέρεται στα σχήματα 1C και D και στο διαδικτυακό συμπληρωματικό σχήμα S1, το ibrutinib μείωσε έντονα την απελευθέρωση TNF- και IFN- από μονοκύτταρα CLL που προκλήθηκαν από SARS-CoV-2 (*P<0.05). IL-6 is one of the key mediators of inflammation and cytokine storm in COVID-19 patients. Therefore, we measured the amount of secreted IL-6 in conditioned media collected after stimulation with sSARS-CoV-2 peptides either in the presence or absence of ibrutinib treatment. As shown in Figure 1E, SARSCoV-2 caused an increased release of IL-6 in the conditioned media (*P<0.05) that was significantly mitigated by BTK inhibition (*P<0.05).

Επιπλέον, σχεδιάσαμε να αναλύσουμε ex vivo ταιριαστά δείγματα που απομονώθηκαν από ασθενείς με ΧΛΛ πριν από τη θεραπεία και μετά από 3 μήνες θεραπείας με ibrutinib, συγκρίνοντας την ανταπόκριση των κυττάρων CD3 plus και CD14 plus στον SARS-CoV-2. Τα δεδομένα μας δεν έδειξαν καμία σημαντική τροποποίηση στην απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτοκινών από το CD3 κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ibrutinib (Εικόνα 2Α και Β, Διαδικτυακό Συμπληρωματικό Σχήμα S2, P=ns). Αντίθετα, η έκκριση TNF- και IFN- από μονοκύτταρα που μετρήθηκε κατά τη διάρκεια των πρώτων 3 μηνών της θεραπείας ήταν σημαντικά μειωμένη σε σύγκριση με την κατάσταση πριν από τη θεραπεία (Εικόνα 2C και D, Online Συμπληρωματικό Σχήμα S2, *P<0.05).

Η συνέχιση της θεραπείας με Ibrutinib σε ασθενείς με ΧΛΛ που έχουν προσβληθεί από COVID-19 τροφοδοτεί μια σημαντική κλινική και επιστημονική συζήτηση σχετικά με την ευκαιρία διατήρησης ή διακοπής της θεραπείας παρουσία λοίμωξης SARS-CoV-2. Σε αυτό το σενάριο, ορισμένες ανησυχίες σχετίζονται με την απόδειξη ότι η ανοσοκατασταλτική δράση του ibrutinib έχει συσχετιστεί με την εμφάνιση πρώιμης έναρξης διηθητικές μυκητιασικές λοιμώξεις σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία.

Για το λόγο αυτό, η επιλογή της διακοπής του ibrutinib μπορεί να σχετίζεται με δυνητικά αυξημένο κίνδυνο δευτερογενών λοιμώξεων και μειωμένης χυμικής ανοσίας. 13 Τα αποτελέσματά μας καταδεικνύουν πώς το ibrutinib μπορεί να έχει προστατευτικά αποτελέσματα στον COVID-19 σε ασθενείς με ΧΛΛ περιορίζοντας την καταιγίδα κυτοκινών που αποτρέπει τον τραυματισμό των πνευμόνων. Από τη μια πλευρά, το ibrutinib μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία των Τ-κυττάρων, παραμορφώνοντας τα Τ κύτταρα από ένα Th2-κυρίαρχο σε έναν πληθυσμό Th1 και CD8 συν κυτταροτοξικό που προάγει την ανοσία Th1.

Από την άλλη πλευρά, η BTK εμπλέκεται στη ρύθμιση της δέσμευσης της γενεαλογίας των μακροφάγων προς την πόλωση του Μ1 και η ιμπροτινίμπη μπορεί να στραφεί προς έναν ανοσοκατασταλτικό φαινότυπο επίσης ως απόκριση σε προφλεγμονώδη ερεθίσματα όπως η μυκητιασική μόλυνση. 12 Η αναστολή της BTK, που εκφράζεται από μυελοειδή κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος, επηρεάζει την επαγωγή φλεγμονωδών κυτοκινών μέσω της οδού NFkB και σε ποντίκια η ενδοτραχειακή έγχυση BTK μικρού παρεμβαλλόμενου RNA προσφέρει ισχυρή προστασία έναντι οξείας πνευμονικής βλάβης που προκαλείται από σήψη, με σημαντική μείωση του πνευμονικού δερματικού φλεγμονώδους. και διήθηση ουδετερόφιλων στους ιστούς των πνευμόνων. 14 Στο πλαίσιο της λοίμωξης από τη γρίπη Α, το ibrutinib μετριάζει τη φλεγμονή και βελτιώνει την επίλυση της λοίμωξης. 15 Τα αποτελέσματά μας φαίνεται να υποστηρίζουν σθεναρά μια προστατευτική δράση του ibrutinib που μετριάζει τη φοβερή καταιγίδα κυτοκινών, υποστηρίζοντας την πρόταση ότι δεν υπάρχουν προφανείς λόγοι για την πρόωρη διακοπή του ibrutinib σε αυτούς τους ασθενείς, όπως προτείνεται πρόσφατα. 13

Υπό το φως αυτών των παρατηρήσεων, δεδομένου ότι το ibrutinib φαίνεται να μην επιδεινώνει τη συγκεκριμένη ανοσολογική απόκριση για τον COVID-19-, η μελέτη μας παρέχει μια βιολογική αιτιολογία για τη συνέχιση του BTKi σε ασθενείς με ΧΛΛ που αναπτύσσουν COVID-19. Αξίζει να σημειωθεί ότι μια καλύτερη επισκόπηση της πιθανής χρήσης του BTKi έναντι του COVID-19 βρίσκεται υπό αξιολόγηση σε κλινικές δοκιμές (clinicaltrials.gov Identifier: NCT04439006, NCT04375397) που διεξάγονται σε ασθενείς που δεν επηρεάζονται από κακοήθειες των Β-κυττάρων.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. Ένα ξέσπασμα πνευμονίας που σχετίζεται με έναν νέο κορωνοϊό πιθανής προέλευσης νυχτερίδων. Φύση. 2020; 579(7798):270-273.

2. Riva G, Castillo V, Tagliafico E, Trenti T, Comoli P, Luppi M. COVID-19: κάτι περισσότερο από μια καταιγίδα κυτοκινών. Crit Care. 2020; 24(1):549.

3. Passamonti F, Cattaneo C, Arcaini L, et al. Κλινικά χαρακτηριστικά και παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τη σοβαρότητα του COVID-19 σε ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες στην Ιταλία: μια αναδρομική, πολυκεντρική μελέτη κοόρτης. Lancet Haematol. 2020;7(10):e737-e745.

4. Mato AR, Roeker LE, Lamanna Ν, et αϊ. Αποτελέσματα του COVID-19 σε ασθενείς με ΧΛΛ: μια πολυκεντρική διεθνής εμπειρία. Αίμα. 2020;136(10):1134-1143.

5.Treon SP, Castillo JJ, Skarbnik AP, et al. Ο αναστολέας BTK ιμπροτινίμπη μπορεί να προστατεύει από πνευμονική βλάβη σε ασθενείς που έχουν προσβληθεί από COVID-19-. Αίμα. 2020;135(21):1912-1915.

6. Thibaud S, Tremblay D, Bhalla S, Zimmerman B, Sigel K, Gabrilove J. Προστατευτικός ρόλος των αναστολέων κινάσης τυροσίνης Bruton σε ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία και COVID-19. Br J Haematol. 2020;190(2):e73-e76.

7. Scarfò L, Chatzikonstantinou T, Rigolin GM, et al. Σοβαρότητα και θνησιμότητα του COVID-19 σε ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία: μια κοινή μελέτη από την ERIC, την Ευρωπαϊκή Ερευνητική Πρωτοβουλία για τη ΧΛΛ και την Πανεπιστημιούπολη CLL. Λευχαιμία. 2020;34(9):2354-2363.

8. Roschewski Μ, Lionakis MS, Sharman JP, et al. Αναστολή της κινάσης τυροσίνης Bruton σε ασθενείς με σοβαρό COVID-19. Science Immunol. 2020;5(48):eabd0110.

9. Dubovsky JA, Beckwith KA, Natarajan G, et al. Το Ibrutinib είναι ένας μη αναστρέψιμος μοριακός αναστολέας της ITK που οδηγεί σε εκλεκτική πίεση Th1- στα Τ λεμφοκύτταρα. Αίμα. 2013;122(15):2539-2549.

10. Fiorcari S, Maffei R, Audrito V, et αϊ. Το Ibrutinib τροποποιεί τη λειτουργία του πληθυσμού μονοκυττάρων/μακροφάγων στη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία. Oncotarget. 2016; 7(40):65968–65981.

11. Fan Κ, Jia Y, Wang S, et αϊ. Ο ρόλος της σηματοδότησης Itk στην αλληλεπίδραση μεταξύ του ιού της γρίπης Α και των Τ-κυττάρων. J Gen Virol. 2012; 93 (Σημείο 5):987- 997.

12. Fiorcari S, Maffei R, Vallerini D, et al. Η αναστολή της BTK μειώνει την έμφυτη απόκριση έναντι της μυκητιασικής λοίμωξης σε ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία. Front Immunol. 2020; 11:2158.

13. Chong ΕΑ, Roeker LE, Shadman Μ, Davids MS, Schuster SJ, Mato AR. Αναστολείς BTK σε ασθενείς με καρκίνο με COVID-19: "Ο νικητής θα είναι αυτός που ελέγχει αυτό το χάος" (Ναπολέων Βοναπάρτης). Clin Cancer Res. 2020;26(14):3514-3516.

14. Zhou P, Ma B, Xu S, et al. Η εξουδετέρωση της κινάσης τυροσίνης του Burton παρέχει ισχυρή προστασία έναντι της οξείας πνευμονικής βλάβης που προκαλείται από σήψη. Cell Biochem Biophys. 2014;70(2):1265-1275.

15. Florence JM, Krupa A, Booshehri LM, Davis SA, Matthay MA, Kurdowska AK. Η αναστολή της κινάσης τυροσίνης του Bruton σώζει τα ποντίκια από θανατηφόρο οξεία πνευμονική βλάβη που προκαλείται από τη γρίπη. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol; 2018;315(1):L52-L58.

For more information:1950477648nn@gmail.com