Πώς να διαχειριστείτε το σάκχαρο του αίματος, την αρτηριακή πίεση, τα λιπίδια του αίματος και το ουρικό οξύ σε ασθενείς με νεφρική νόσο;

"Guidelines for Early Screening, Diagnosis and Prevention of Chronic Kidney Disease (Έκδοση 2022)" [1] (εφεξής "Κινεζικές Οδηγίες") αναφέρεται στη χρόνια νεφρική νόσο (CKD) με μη φυσιολογική δομή ή λειτουργία των νεφρών > 3 μηνών. Δηλαδή, με βάση τα σημάδια νεφρικής βλάβης ή/και τη μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR), η ΧΝΝ μπορεί να διαγνωστεί εάν η διάρκεια υπερβαίνει τους 3 μήνες. Με βάση το εκτιμώμενο επίπεδο GFR (eGFR), η ΧΝΝ μπορεί να χωριστεί σε στάδια 1-5.

Κάντε κλικ στο βιολογικό κιστανάκι για νεφρική νόσο

Η διαστρωμάτωση κινδύνου της ΧΝΝ πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με τη σταδιοποίηση eGFR και την ταξινόμηση της λευκωματίνης ούρων και χωρίστηκε σε βαθμού 1 (χαμηλού κινδύνου), βαθμού 2 (ενδιάμεσος κίνδυνος), βαθμού 3 (υψηλού κινδύνου) και βαθμού 4 (πολύ υψηλού κινδύνου). Σε αυτή την εργασία, σε συνδυασμό με τις κινεζικές κατευθυντήριες γραμμές, οι νέες εξελίξεις στη φαρμακευτική θεραπεία της ΧΝΝ στο εσωτερικό και στο εξωτερικό τα τελευταία χρόνια εξετάζονται για κλινική αναφορά.

διαχείριση της αρτηριακής πίεσης

Υπάρχουν επί του παρόντος τρεις θεωρίες σχετικά με τη σχέση μεταξύ της αρτηριακής πίεσης και της ΧΝΝ. Το ένα είναι ότι η υψηλή αρτηριακή πίεση προκαλεί τη νεφρική αρτηριακή σκλήρυνση να περιορίσει τον αυλό, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε οργανική βλάβη στο νεφρό [2]. Το δεύτερο είναι ότι η υπέρταση δεν είναι ο παθογόνος παράγοντας της ΧΝΝ. Αντίθετα, η ΧΝΝ μπορεί να είναι η αιτία της υπέρτασης [3]. Το 80 τοις εκατό έως το 100 τοις εκατό των ασθενών με ΧΝΝ θα συνδυαστούν με υψηλή αρτηριακή πίεση στο μεταγενέστερο στάδιο, γεγονός που επιδεινώνει περαιτέρω την κατάσταση για να υποστηρίξει αυτή τη δήλωση [4]. Πιστεύεται ότι η κατακράτηση νερού και νατρίου που προκαλείται από νεφρικές βλάβες είναι η παθολογική αιτία πρόκλησης ή επιδείνωσης της υπέρτασης [5]. Το τρίτο είναι ότι η υπέρταση και η ΧΝΝ είναι αιτιολογικές και επηρεάζουν η μία την άλλη [6]. Αυτή η δήλωση είναι πιο επιστημονική και χρειάζεται ακόμα περαιτέρω επίδειξη.

The Chinese guidelines emphasize that CKD patients should set the blood pressure control target value according to the urinary albumin-to-creatinine ratio (UACR) level: when UACR≤30mg/g, maintain blood pressure≤140/90mmHg; when UACR>30mg/g, έλεγχος της αρτηριακής πίεσης Λιγότερο ή ίσο με 130/90mmHg. 80mmHg. Η επιλογή των αντιυπερτασικών φαρμάκων θα πρέπει επίσης να λαμβάνει υπόψη την παρουσία ή απουσία πρωτεϊνουρίας. Για να βελτιωθεί ο ρυθμός επίτευξης της αρτηριακής πίεσης στόχου, συνιστάται η χρήση σύνθετων σκευασμάτων ενός δισκίου ή συνδυαστικών σκευασμάτων και οι ασθενείς με σοβαρή υπέρταση μπορούν να επιλέξουν 3 ή περισσότερα αντιυπερτασικά φάρμακα για συνδυασμένη θεραπεία.

διαχείριση του σακχάρου στο αίμα

Τα τελευταία χρόνια, μια ποικιλία νέων υπογλυκαιμικών φαρμάκων έχει εγκριθεί για κυκλοφορία, συμπεριλαμβανομένων των αναστολέων του συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης 2 (SGLT2) και των φαρμάκων που σχετίζονται με το πεπτίδιο-1 (GLP-1) που μοιάζει με γλυκαγόνη. επίσης υποδιαιρείται σε Είναι αγωνιστής υποδοχέα GLP-1 και αναστολέας διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης-4 (DPP-4). Παρέχουν νέες επιλογές για την πρόληψη και τη θεραπεία της διαβητικής νεφρικής νόσου (DKD). Αρκετά πειράματα σε ζώα και κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι εκτός από τον αποτελεσματικό έλεγχο των επιπέδων σακχάρου στο αίμα, τα φάρμακα που σχετίζονται με το GLP μπορούν επίσης να αναστείλουν την ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, να αναστείλουν τις φλεγμονώδεις αντιδράσεις και το οξειδωτικό στρες, κ.λπ. αποτέλεσμα [7].

Το 2020, οι κατευθυντήριες γραμμές της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας [8] συνιστούν αγωνιστές των υποδοχέων GLP-1 για τη θεραπεία ασθενών με DKD. Το ίδιο έτος, οι κατευθυντήριες γραμμές κλινικής πρακτικής του 2020 [9] που εκδόθηκαν από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Αποτελεσμάτων Νεφρικής Νόσου (KDIGO) συνέστησαν επίσης ότι για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και ΧΝΝ των οποίων τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα εξακολουθούν να μην μπορούν να φτάσουν τον στόχο μετά τη θεραπεία με μετφορμίνη και SGLT2 αναστολείς, μπορεί να χρησιμοποιηθεί πρόσθετη θεραπεία. Θεραπεία με αγωνιστή υποδοχέα GLP-1.

Οι κινεζικές οδηγίες επισημαίνουν ότι οι νεφρικές αιμοδυναμικές αλλαγές και οι μεταβολικές ανωμαλίες που προκαλούνται από υπεργλυκαιμία αποτελούν την παθολογική βάση της νεφρικής βλάβης και συνιστάται η τιμή στόχος της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης να ορίζεται κάτω από το 7.{1}} τοις εκατό . Οι αναστολείς SGLT2 και οι αγωνιστές των υποδοχέων GLP-1 συνιστώνται για τη βελτίωση της νεφρικής πρόγνωσης. Δώστε προσοχή στην παρακολούθηση των επιπέδων eGFR όταν χρησιμοποιείτε μετφορμίνη και αναστολείς SGLT2 και προσαρμόστε τη δόση ή σταματήστε να τη χρησιμοποιείτε εγκαίρως εάν είναι απαραίτητο.

διαχείριση των λιπιδίων

Μελέτες έχουν δείξει ότι οι στατίνες είναι αποτελεσματικές στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ΧΝΝ. Για παράδειγμα, μια μετα-ανάλυση 28 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών διαπίστωσε ότι οι στατίνες μεσολαβούν σε μειώσεις στα επίπεδα λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας χοληστερόλης (LDLC) Οι στατίνες μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου (ASCVD) σε ασθενείς με στάδια ΧΝΝ 2-3 [ 10], αλλά οι περισσότερες τρέχουσες μελέτες έχουν δείξει ότι οι στατίνες δεν μπορούν να μειώσουν τα καρδιαγγειακά συμβάντα σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESRD).

Επιπλέον, ορισμένες πολλά υποσχόμενες νέες θεραπείες για τη μείωση των λιπιδίων, όπως οι αναστολείς της προπρωτεϊνικής κονβερτάσης σουμπτιλισίνης 9, το φαινοξείδιο, τα παρασκευάσματα Ωμέγα-3 λιπαρών οξέων [11], οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης [12] κ.λπ. Η εφαρμογή σε ασθενείς είναι επίσης εξαιρετικά περιορισμένη και η αποτελεσματικότητά της και η καρδιαγγειακή προστασία πρέπει να επιβεβαιωθούν περαιτέρω. Συμπερασματικά, υπάρχει πολυπλοκότητα και ετερογένεια μεταξύ της δυσλιπιδαιμίας που σχετίζεται με τη ΧΝΝ και της καρδιαγγειακής νόσου (CVD). Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για τον εντοπισμό και την επικύρωση θεραπειών μείωσης των λιπιδίων.

Οι κινεζικές κατευθυντήριες οδηγίες επισημαίνουν ότι η δυσλιπιδαιμία είναι ένας σημαντικός παράγοντας που προάγει την εξέλιξη της ΧΝΝ και είναι επίσης ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου που μεσολαβεί σε καρδιαγγειακές και εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις, νεφρική αθηροσκλήρωση και βλάβη οργάνων-στόχων σε ασθενείς με ΧΝΝ. Συνιστάται να καθορίζονται οι στόχοι θεραπείας με βάση την εκτίμηση κινδύνου ασθένειας και όχι τα επίπεδα λιπιδίων. Το επίπεδο LDL-C των ασθενών που αξιολογούνται ως πολύ υψηλού κινδύνου θα πρέπει να είναι<1.8 mmol/L and the LDL-C level of other patients should be <2.6 mmol/L. Statins are the first choice for lowering LDL-C levels, but some statins need to be dosed according to eGFR.

Αντιμετώπιση υπερουριχαιμίας

Προηγούμενοι ερευνητές πίστευαν ότι οι ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων που μειώνουν τον ουρικό οξύ δεν ταίριαζαν με τα κλινικά τους οφέλη και η θεραπεία ασθενών με ασυμπτωματική υπερουριχαιμία δεν συνιστάται. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια, όλο και περισσότερα στοιχεία δείχνουν ότι η θεραπεία μείωσης του ουρικού οξέος έχει κλινικά οφέλη για τη ΧΝΝ με υπερουριχαιμία και η έγκαιρη παρέμβαση μπορεί να βελτιώσει τη νεφρική λειτουργία.

Μια 6-μηνιαία διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή έδειξε ότι σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, η φεβουξοστάτη καθυστέρησε την πτώση του eGFR σε ασθενείς με ασυμπτωματική υπερουριχαιμία σε στάδια ΧΝΝ 3-4 [13]. Η μακροχρόνια θεραπεία με αλλοπουρινόλη μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της νεφρικής νόσου και να μειώσει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών τραυματισμών [14].

Μια μονοκεντρική, παράλληλης ομάδας, τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή έδειξε ότι η βενζβρωμαρόνη σε συνδυασμό με τη φεβουξοστάτη μπορεί να μειώσει το ουρικό οξύ στο αίμα και να διατηρήσει τη φυσιολογική νεφρική λειτουργία σε ασθενείς με ΧΝΝ με eGFR 20-60 ml/min/1,73m2[15]. Εκτός από τους ενήλικες, η φεβουξοστάτη έχει δείξει επίσης νεροπροστατευτική δράση σε παιδιά με νεφρική ανεπάρκεια.

Οι κινεζικές κατευθυντήριες οδηγίες επισημαίνουν ότι η υπερουριχαιμία και η νεφρική δυσλειτουργία προάγουν η μία την άλλη και επιταχύνουν την εξέλιξη της ΧΝΝ. Για ασθενείς με ουρική νεφροπάθεια, ο στόχος ελέγχου του ουρικού οξέος στο αίμα είναι<360 µmol/L, and for patients with gout attacks, the control target is <300 µmol/L. Drug therapy includes drugs that inhibit uric acid synthesis and drugs that increase uric acid excretion. For patients with hyperuricemia secondary to CKD, CKD should be actively treated. Intervention is only recommended when serum uric acid is >480 μmol/L. Το εάν η θεραπεία μείωσης του ουρικού οξέος μπορεί να καθυστερήσει την εξέλιξη της ΧΝΝ είναι ακόμα ασαφές.

Αντιμετώπιση υπερκαλιαιμίας

Hyperkalemia is one of the main complications of electrolyte disturbance in CKD patients, which can lead to electrophysiological disturbance, severe clinical symptoms, and even death. A study showed that compared with normal serum potassium, serum potassium levels >5.0 mmol/L συσχετίστηκαν με μακροχρόνιες ανεπιθύμητες ενέργειες και αυξημένη θνησιμότητα από κάθε αιτία, καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα [16].

Οι κινεζικές κατευθυντήριες γραμμές επισημαίνουν ότι από τη στιγμή που εμφανιστεί υπερκαλιαιμία σε ασθενείς με ΧΝΝ, είναι εύκολο να υποτροπιάσει και η μακροχρόνια διαχείριση του καλίου του ορού πρέπει να ενισχυθεί. Τα θεραπευτικά μέτρα περιλαμβάνουν δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε κάλιο, προσαρμογή της δόσης των αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, από του στόματος παραγόντων μείωσης του καλίου και χρήση καλιοσυντηρητικών διουρητικών, ανάλογα με την περίπτωση. Για την οξεία υπερκαλιαιμία που δεν μπορεί να ελεγχθεί από φάρμακα, ξεκινά επείγουσα θεραπεία αιμοκάθαρσης. Οι κοινώς χρησιμοποιούμενοι από του στόματος παράγοντες μείωσης του καλίου περιλαμβάνουν SPS, σουλφονικό πολυστυρένιο ασβέστιο (CPS) και SZC. Το SZC μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία μείωσης του καλίου της οξείας υπερκαλιαιμίας και μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη μακροχρόνια αντιμετώπιση της χρόνιας υπερκαλιαιμίας.

βιβλιογραφικές αναφορές:

[1] Ομάδα Εμπειρογνωμόνων του Κέντρου Κλινικού Ποιοτικού Ελέγχου Νεφρολογίας της Σαγκάης. "Οδηγίες για τον πρώιμο έλεγχο, τη διάγνωση και την πρόληψη της χρόνιας νεφρικής νόσου (Έκδοση 2022)" [J]. Chinese Journal of Nephrology, 2022, 38 (5): 453-464.

[2] RIANTO F, HOANG T, REVOORI R, et al. Υποδοχείς αγγειοτενσίνης στο νεφρό και αγγείωση στην υπέρταση και τη νεφρική νόσο［J］. MolCell Endocrinol, 2021, 529 (111259): 1-11.

[3] KELLY DM, ADEMI Z, DOEHNER W, et al. Χρόνια Νεφρική Νόσος και Εγκεφαλοαγγειακή Νόσος: Συναίνεση και Καθοδήγηση από ένα Συνέδριο Διαφωνιών KDIGO［J］． Stroke, 2021, 52(7): 328-346.

[4] YAHR J, CALLE J, TALIERCIO JJ. Μια αναγέννηση στη θεραπεία της διαβητικής νεφρικής νόσου, της υπέρτασης στη χρόνια νεφρική νόσο και όχι μόνο. Osteopath Med, 2021, 122(1): 55-63.

[5] Wu Fengyuan, Zhang Ying, Yang Chaoqian, et al. Περίπτωση 229: Γυναίκα 22- ετών με μυελοειδή σπογγώδη νεφρική νόσο, επιπλεγμένη με υπέρταση. Chinese Journal of Hypertension, 2021, 29(6): 590-595.

[6] LUYCKX VA, CHEVALIER RL. Ο αντίκτυπος της πρώιμης ανάπτυξης της ζωής στη χρόνια νεφρική νόσο και υπέρταση μεταγενέστερης έναρξης και ο ρόλος των εξελικτικών αντισταθμίσεων (J］). Exp Physiol, 2021, 1(1): 1-5.

[7] Alicic RZ, Cox EJ, Neumiller JJ, et al. Φάρμακα ινκρετίνης στη διαβητική νεφρική νόσο: βιολογικοί μηχανισμοί και κλινικές ενδείξεις [J]. Nat Rev Nephrol, 2021, 17(4): 227-244.

[8] Doyle-Delgado K, Chamberlain JJ, Shubrook JH, et al. Φαρμακολογικές προσεγγίσεις στη γλυκαιμική θεραπεία του διαβήτη τύπου 2: σύνοψη των προτύπων ιατρικής φροντίδας στον διαβήτη κλινικές κατευθυντήριες γραμμές της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας 2020 [J]. Ann Intern Med, 2020, 173(10): 813-821.

[9] Navaneethan SD, Zoungas S, Caramori ML, et al. Διαχείριση διαβήτη σε χρόνια νεφρική νόσο: σύνοψη της κατευθυντήριας γραμμής κλινικής πρακτικής KDIGO 2020 [J]. Ann Intern Med, 2021, 174(3): 385-394.

[10] ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ (CTT), HERRINGT0N WG, EMBERSON J, et a1. Επίδραση της νεφρικής λειτουργίας στις επιδράσεις της μείωσης της LDL ch01esterol με θεραπευτικά σχήματα που βασίζονται σε στατίνες: μια Μετα-άλυση δεδομένων μεμονωμένων συμμετεχόντων από 28 τυχαιοποιημένες δοκιμές [J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2016, 4(10): 829-839.

[11] HEINE GH, ELLER K, STADLER JT, et a1. Λιπιδοτροποποιητική θεραπεία σε χρόνια νεφρική νόσο: παθοφυσιολογικές και κλινικές εκτιμήσεις [J]. PharIIlacolner, 2020, 207: 107459.

[12] Yang Yanlang, Zhang Daoyou, Chen Weidong, et al. Επιδράσεις των αναστολέων των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης στην πρωτεΐνη των ούρων, στον μεταβολισμό των λιπιδίων και στους φλεγμονώδεις παράγοντες σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο [J]. Chinese Journal of Arteriosclerosis, 2008, 16(6): 476.478.

[13] Goicoechea M, Garcia de Vinuesa S, Verdalles U, et al. Αλλοπουρινόλη και εξέλιξη της ΧΝΝ και καρδιαγγειακών συμβάντων: μακροχρόνια παρακολούθηση μιας τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής [J]. Am J Kidney Dis, 2015, 65( 4): 543-549.

[14] Liu P, Chen Y, Wang B, et al. Η θεραπεία με αλλοπουρινόλη βελτιώνει τη νεφρική λειτουργία σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και ασυμπτωματική υπερουριχαιμία: 3-χρόνια τυχαιοποιημένη παράλληλα-ελεγχόμενη μελέτη[J]. Clin Endocrinol (Oxf), 2015, 83(4):475-482.

[15] Ghane Sharbaf F, Assadi F. Επίδραση της αλλοπουρινόλης στον ρυθμό σπειραματικής διήθησης παιδιών με χρόνια νεφρική νόσο[J]. Pediatr Nephrol, 2018, 33(8): 1405-1409.

[16] Vijayakumar S, Butler J, Bakris GL. Εμπόδια στη χρήση αναστολέων ρενίνης-αγγειοτενσίνης σύμφωνα με τις οδηγίες: εστίαση στην υπερκαλιαιμία [J]. Eur Heart J Suppl. 2019, 21 (Παράρτημα A): A20-7.