Γυναικεία αναπαραγωγικά και γυναικολογικά ζητήματα στη χρόνια νεφρική νόσο: Εφηβεία και νεαρή ενήλικη ζωή Ⅰ

Χρόνια νεφρική νόσος(ΧΝΝ) επηρεάζει όλο και περισσότερο τους νεότερους ανθρώπους, συμπεριλαμβανομένων των εφήβων και των νεαρών ενηλίκων. Η ΧΝΝ στις γυναίκες συνοδεύεται από μοναδικά προβλήματα αναπαραγωγικής και γυναικολογικής υγείας. αν και μέχρι σήμερα, αυτή η περιοχή δεν έχει μελετηθεί καλά. Οι ορμονικές διαταραχές που αποδίδονται στη ΧΝΝ μπορεί να αποτελούν τη βάση του υψηλού επιπολασμού της μη φυσιολογικής αιμορραγίας της μήτρας και να επηρεάζουν την ηλικία εμμηναρχής στους εφήβους. Η φτώχεια της περιόδου ως κοινωνικοοικονομικό εμπόδιο επιδεινώνει περαιτέρω τα ειδικά βάρη της ΧΝΝ για τις γυναίκες.

Μειωμένη γονιμότητα στη ΧΝΝείναι πιθανόν πολυπαραγοντικό και μπορεί να σχετίζεται με μείωση του αποθεματικού των ωοθηκών, διαταραχές των αναπαραγωγικών ορμονών και χρήση γοναδοτοξικών φαρμάκων εκτός από τη χαμηλή σεξουαλική λειτουργία και δραστηριότητα. Η γονιμότητα, η σεξουαλική λειτουργία και δραστηριότητα και ο κίνδυνος σεξουαλικά μεταδιδόμενων λοιμώξεων αυξάνονται με τη μεταμόσχευση. Η εγκυμοσύνη είναι δυνατή σεοποιοδήποτε στάδιο της ΧΝΝ, αν και συχνά συνοδεύεται από υψηλούς κινδύνους μητρικών και εμβρυϊκών επιπλοκών. Επομένως, η αντισύλληψη αποτελεί σημαντικό παράγοντα για τη ΧΝΝ, αλλά η χρήση είναι χαμηλή και οι κίνδυνοι και τα οφέλη των διαφορετικών μορφών στο πλαίσιο της ΧΝΝ δεν χαρακτηρίζονται επαρκώς. Αν και οι ασθενείς με ΧΝΝ αναφέρουν την αναπαραγωγική υγεία ως σημαντικό στοιχείο φροντίδας, πολλοί νεφρολόγοι αναφέρουν έλλειψη εμπιστοσύνης και εκπαίδευσης σε αυτόν τον τομέα, υπογραμμίζοντας την ανάγκη για στοχευμένη έρευνα και εκπαίδευση. Οι μοναδικές ανάγκες περίθαλψης αναπαραγωγικής υγείας του αυξανόμενου τρανς νεανικού πληθυσμού απαιτούν προσοχή στην εκπαίδευση νεφρολογίας με διεπιστημονική συμβολή. Αυτή η ανασκόπηση θα συζητήσει την αναπαραγωγική υγεία των γυναικών και τις γυναικολογικές εκτιμήσεις σε εφήβους καινεαροί ενήλικες με ΧΝΝενώ προτείνει κλινικές και ερευνητικές στρατηγικές για τη βελτίωση αυτής της υπομελετημένης αλλά σημαντικής πτυχής της φροντίδας των νεφρών.

ΠΟΣΟ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΓΙΑ ΝΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΗΣΕΙ ΤΟ CISTANCHE;

οεπιπολασμός ΧΝΝστα παιδιά αυξάνεται σταθερά, με αυψηλότερη συχνότητα θεραπείας υποκατάστασης νεφρούστους εφήβους σε σύγκριση με άλλες ηλικιακές ομάδες παγκοσμίως.1 Αν και οι πιο κοινές αιτίες νεφρικής νόσου σε παγκόσμιο επίπεδο είναι η υπέρταση και ο διαβήτης,2,3 η παιδική εμφάνιση νεφρικής νόσου οφείλεται συχνότερα σε συγγενείς ανωμαλίες και κληρονομικές διαταραχές.4–7 Το μειωμένο ποσοστό συγγενών ανωμαλιών των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος στις γυναίκες μπορεί να βοηθήσει να εξηγηθεί η χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης ΧΝΝ σε σύγκριση με τους άνδρες στον εφηβικό πληθυσμό. ιδιαίτερα στον εφηβικό πληθυσμό μετά την εφηβεία.4,8

Η ΧΝΝ στον γυναικείο πληθυσμό συνοδεύεται συχνά από ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας, σεξουαλική δυσλειτουργία, μειωμένη γονιμότητα και εγκυμοσύνες υψηλότερου κινδύνου. έχουν σημαντικές επιπτώσεις για την αιμορραγία της μήτρας, τη γονιμότητα και την πιθανότητα για εμβρυϊκές δυσπλασίες.11 Σύμφωνα με τη βάση δεδομένων παιδιατρικών νεφρικών δοκιμών και συνεργατικών μελετών της Βόρειας Αμερικής, οι έφηβοι αντιπροσωπεύουν τους μεγαλύτερους λήπτες παιδιατρικού νεφρού. Η μεταμόσχευση νεφρού, τουλάχιστον στον ενήλικο πληθυσμό, μπορεί να αποκαταστήσει την αιμορραγία από τη μήτρα. Τέλος, η ίδια η εγκυμοσύνη μπορεί να έχει επιζήμιες και μόνιμες επιπτώσεις στη νεφρική λειτουργία.

και κοινωνική μετάβαση. Αυτή η αφηγηματική ανασκόπηση θα συνοψίσει σε γενικές γραμμές τις γυναικείες αναπαραγωγικές και γυναικολογικές πτυχές στη φροντίδα των εφήβων και των νεαρών ενηλίκων πληθυσμών με ΧΝΝ.

Μέθοδοι

Για να παράσχει μια περίληψη της γυναικείας αναπαραγωγικής και γυναικολογικής υγείας μεταξύ των εφήβων με ΧΝΝ, ο πρώτος συγγραφέας (DHC) έψαξε σε 2 ηλεκτρονικές πηγές, το MEDLINE και το Google Scholar. Οι όροι "αναπαραγωγική υγεία" ή "γυναικολογία" σε συνδυασμό με "χρόνια νεφρική νόσο", "χρόνια νεφρική ανεπάρκεια", "νεφρική νόσο τελικού σταδίου", "χρόνια νεφρική ανεπάρκεια", "αιμοκάθαρση", "μεταμόσχευση" και «νεφρολογία» και άλλοι σχετικοί όροι βοήθησαν στον εντοπισμό της σχετικής βιβλιογραφίας. Οι όροι "αντισύλληψη", "έμμηνο ρύση", "σεξουαλική δυσλειτουργία" και "έφηβος" σε συνδυασμό με τις ίδιες επικεφαλίδες ιατρικών θεμάτων αναζητήθηκαν επίσης στο MEDLINE. Αυτές οι αναζητήσεις ολοκληρώθηκαν έως τον Μάιο του 2021. Οι λίστες αναφοράς από σχετικά άρθρα ερευνήθηκαν με το χέρι και η αναζήτηση συμπληρώθηκε περαιτέρω από βασικά άρθρα από νεφρολόγους με εξειδίκευση στην υγεία των γυναικών (SBA και SMD). Προτεραιότητα για συμπερίληψη σε αυτήν την ανασκόπηση δόθηκε σε πρωτότυπα άρθρα που αναφέρουν πρωτότυπα δεδομένα (δηλαδή, μελέτες παρατήρησης καθώς έλειπαν τυχαιοποιημένες δοκιμές ελέγχου), οδηγίες κλινικής πρακτικής και συστηματικές ανασκοπήσεις.

Νεφρική νόσος και εμμηνορροϊκός κύκλος

Ο εμμηνορροϊκός κύκλος περιλαμβάνει το χρόνο μεταξύ της πρώτης ημέρας της αιμορραγίας της μήτρας έως την επόμενη πρώτη ημέρα της αιμορραγίας της μήτρας,21 και ένας υγιής εμμηνορροϊκός κύκλος διαρκεί 24 έως 38 ημέρες με αιμορραγία να εμφανίζεται για #8 ημέρες (κατά μέσο όρο, 5 ημέρες).22 Λεπτομέρειες σχετικά με τον υγιή έμμηνο κύκλο σκιαγραφούνται αλλού.21,23

Στη ΧΝΝ, η διαταραχή του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-ωοθηκών έχει ως αποτέλεσμα ένα μη φυσιολογικό προφίλ αναπαραγωγικής ορμόνης, όπου ο βαθμός διαταραχής αυξάνεται με την εξέλιξη της ΧΝΝ (Εικόνα 1).13,14,24 Ως εκ τούτου, τα άτομα με νεφρική ανεπάρκεια πιστεύεται ότι έχουν οι πιο σοβαρές ορμονικές διαταραχές και οι περισσότερες μελέτες έχουν διεξαχθεί σε αυτόν τον πληθυσμό.13,24 Στη νεφρική ανεπάρκεια, η παλμική απελευθέρωση της ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης είναι μειωμένη, με αποτέλεσμα την έλλειψη ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης και κυκλικότητα της ωχρινοτρόπου ορμόνης.13 Κατά συνέπεια , τα επίπεδα οιστραδιόλης παραμένουν σχετικά χαμηλά, αναστέλλοντας την αύξηση και την ωορρηξία της ωχρινοτρόπου ορμόνης. Τα αυξημένα επίπεδα προλακτίνης λόγω μειωμένης κάθαρσης και αυξημένης παραγωγής συμβάλλουν επίσης στην ακύρωση.13,24,25 Ένας πιθανός μηχανισμός ορμονικών ανωμαλιών στη νεφρική ανεπάρκεια είναι ότι τα υψηλά επίπεδα προλακτίνης ανατροφοδοτούν αρνητικά τον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-ωοθηκών και αναστέλλουν την απελευθέρωση γοναδοτροπίνης έκκριση ορμονών, αποτρέποντας έτσι την απελευθέρωση γοναδοτροπίνης που οδηγεί σε μη φυσιολογική αιμορραγία της μήτρας.26–28 Σε μια προοπτική μελέτη 57 εφήβων με ΧΝΝ σταδίου 4 και νεφρική ανεπάρκεια που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με αιμοκάθαρση και περιτοναϊκή κάθαρση, το 49% είχε υπερπρολακτιναιμία.29 και χωρίς σύγκριση των συμμετεχόντων με διαταραχές εμμήνου ρύσεως, τα επίπεδα προλακτίνης ήταν υψηλότερα σε εκείνους με διαταραχές της εμμήνου ρύσεως.29

Νεφροπάθεια και Εποχή Εμμηναρχίας

Η εμμηναρχή είναι η πρώτη εμφάνιση αιμορραγίας της μήτρας και η έναρξη της γυναικείας αναπαραγωγικής ζωής. Μεταξύ των υγιών εφήβων, η διάμεση ηλικία εμμηναρχής είναι περίπου 12 έως 13 έτη.30,31 Πολλοί παράγοντες σχετίζονται με την έναρξη της εμμηναρχίας στο γενικό πληθυσμό. Έχει βρεθεί μια αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ του δείκτη μάζας σώματος, του ύψους 32-34 και του βάρους35 με την ηλικία εμμηναρχής. Πρώιμη εμμηναρχή αναφέρεται μεταξύ εκείνων που ζουν με οποιονδήποτε άλλο εκτός από μια οικογένεια που αποτελείται από 2 βιολογικούς γονείς,33,36–38, αν και τα αποτελέσματα της μελέτης ποικίλλουν σχετικά με τον αντίκτυπο της χαμηλής κοινωνικοοικονομικής κατάστασης στην πρώιμη36,38,39 και όψιμη33 έναρξη της εμμηναρχίας. Η αστική κατοικία και η μαύρη φυλή/εθνικότητα έχουν συσχετιστεί με προγενέστερη εμμηναρχή, αν και αυτές οι διαφορές μπορεί ή όχι να αποδοθούν εν μέρει στην κοινωνικοοικονομική κατάσταση. , συμπεριλαμβανομένου του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου, ΧΝΝ και της συνολικής θνησιμότητας.41–43

Εικόνα 1. Άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-ωοθήκης σε γυναίκες με νεφρική νόσο. Από τον Ahmed SB, Ramesh S. Ορμόνες φύλου σε γυναίκες με νεφρική νόσο. Nephrology Dialysis Transplantation, 2016, τόμος 31, τεύχος 11, σελίδες 1787–1795 ª The Author(s). Έκδοση από την Oxford University Press για λογαριασμό της ERA-EDTA. Με την επιφύλαξη παντός δικαιώματος.26 ΧΝΝ, χρόνια νεφρική νόσος; FSH, ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη. GnRH, ορμόνη απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης. LH, ωχρινοτρόπος ορμόνη.

Δεδομένων των πολλαπλών παραγόντων που σχετίζονται με την έναρξη της εμμηναρχίας, είναι δύσκολο να αποσαφηνιστεί η συσχέτιση, εάν υπάρχει, μεταξύ της ΧΝΝ και της έναρξης της αιμορραγίας της μήτρας. Σε μια προοπτική μελέτη κοόρτης 57 εφήβων με ΧΝΝ σταδίου 4 και νεφρική ανεπάρκεια που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με αιμοκάθαρση και περιτοναϊκή κάθαρση, οι Serret-Montaya et al.29 ανέφεραν μέση ηλικία εμμηναρχίας 12 ετών μετά τον αποκλεισμό των συμμετεχόντων με πρωτοπαθή αμηνόρροια. Τα κύρια αίτια της ΧΝΝ ήταν η σπειραματονεφρίτιδα (22,8%) και οι συγγενείς ανωμαλίες των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος (22,8%) και οι περισσότεροι συμμετέχοντες είχαν υγιή διατροφική κατάσταση. Αν και η διάμεση ηλικία εμμηναρχής ήταν παρόμοια σε άτομα με και χωρίς μη φυσιολογική αιμορραγία της μήτρας, δεν αναφέρθηκαν πληροφορίες που περιλαμβάνουν τον εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης, την εθνικότητα και την κοινωνικοοικονομική κατάσταση. Σε μια συγχρονική μελέτη 287 κοριτσιών με εμφάνιση ΧΝΝ πριν από την εμμηναρχή, η διάμεση ηλικία εμμηναρχής ήταν τα 12 έτη, αν και το 10% είχε καθυστερημένη εμμηναρχή (ορίζεται ως εμμηναρχή στα 15 $ έτη), η οποία συσχετίστηκε με την αφροαμερικανική φυλή, χαμηλότερη εκτίμηση ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης, η χρήση κορτικοστεροειδών και η μεγαλύτερη διάρκεια ΧΝΝ, η ολοκλήρωση της καθυστερημένης εμμηναρχίας μπορεί να υποδηλώνει κίνδυνο βραχύ αναστήματος.44

Από την σκοπιά των νεφρολόγων, η επίγνωση της ηλικίας της εμμηναρχίας είναι σημαντική, καθώς η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής έχει προτείνει ότι ο εμμηνορροϊκός κύκλος είναι ένα ζωτικό σημάδι στις γυναίκες ασθενείς.31 Ωστόσο, σε μια μελέτη 75 νεφρολόγων (95% παιδιατρικοί , 5% ενήλικες) που ασκούνταν στις Ηνωμένες Πολιτείες και το Πουέρτο Ρίκο, οι Vasylyeva et al.45 ανέφεραν ότι το 17% ποτέ/σπάνια τεκμηρίωσε την ηλικία εμμηναρχίας των εφήβων ασθενών και περισσότερο από το ένα τρίτο ποτέ/σπάνια τεκμηρίωσε την ημερομηνία της τελευταίας εμμήνου ρύσεως του ασθενούς περίοδος. Αυτή η απόκλιση υπογραμμίζει την ανάγκη για τους νεφρολόγους να λαμβάνουν ολοκληρωμένα ιστορικά εμμήνου ρύσεως, συμπεριλαμβανομένης της ηλικίας εμμηναρχής, για να λαμβάνουν υπόψη αυτόν τον συγκεκριμένο παράγοντα για το φύλο στη φροντίδα των εφήβων που ζουν με νεφρική νόσο.

Νεφρική νόσο και μη φυσιολογική αιμορραγία της μήτρας

Abnormal uterine bleeding is defined as any disruption of a healthy menstrual cycle in terms of the volume of blood loss, duration, frequency, and regularity of menses.22 Abnormal uterine bleeding, particularly irregular or long ($40 days) menstrual cycles, has been associated with premature mortality in comparison to regular or short cycles in the general population.46 Abnormal uterine bleeding is also associated with absenteeism in school and work.47–49 In the general population of reproductive-aged women, the estimated prevalence of abnormal uterine bleeding is at least 10% to 30%,50 whereas heavy menstrual bleeding affects 30% of women throughout their reproductive lifespan.51 Heavy menstrual bleeding is defined as the loss of $80 ml of blood on each menstrual cycle, which is clinically indicated by 1 or more of the following factors: bleeding that lasts >7 days, bleeding that soaks through $1 menstrual product every hour for several hours, bleeding that requires simultaneous use of multiple menstrual products to manage flow, bleeding that requires a change of menstrual product during the night, or the presence of blood clots at least the size of a quarter.52,53 Abnormal duration of menses includes prolonged (>8 ημέρες) και συντομεύτηκε (<3 days) uterine bleeding, whereas the abnormal frequency of menses includes infrequent (>με διαφορά 38 ημερών) και συχνές (<24 days apart) uterine bleeding.22 Absent uterine bleeding is defined by an absence of menses for 90 days, and irregular uterine bleeding is defined by variation in cycle length by $10 days.

Among adolescents in the general population, the prevalence of heavy, infrequent, and absent menstrual bleeding is reported as 34%, 20%, and 8%, respectively.54 Nevertheless, information on abnormal uterine bleeding is sparse in the adolescent CKD population. A prospective cohort study found that >Το 50% των εφήβων κοριτσιών με ΧΝΝ σταδίου 4 και νεφρική ανεπάρκεια που υποβλήθηκαν σε αιμοκάθαρση ανέφεραν μη φυσιολογική αιμορραγία της μήτρας.29 Επιπλέον, αν και το 54% ανέφερε κανονικούς εμμηνορροϊκούς κύκλους στην αρχή, μόνο το 47% ανέφερε κανονική έμμηνο ρύση ένα χρόνο μετά. Ωστόσο, σε προεμμηνοπαυσιακούς ενήλικους γυναικείους πληθυσμούς με ΧΝΝ, ο επιπολασμός της μη φυσιολογικής αιμορραγίας της μήτρας είναι υψηλός και γίνεται όλο και πιο συχνός με την εξέλιξη της νόσου. μόνο 1 γυναίκα ανέφερε κανονική αιμορραγία από τη μήτρα, ενώ 6 ανέφεραν ακανόνιστη αιμορραγία της μήτρας και 10 είχαν απουσία αιμορραγίας από τη μήτρα.13 Σε μια συγχρονική μελέτη γυναικών<55 years of age with kidney failure treated with hemodialysis and peritoneal dialysis,14 58% reported the absence of uterine bleeding. Furthermore, most of the menstruating women experienced irregular uterine bleeding, which was most often heavy menstrual bleeding. Abnormal uterine bleeding, especially heavy menstrual bleeding, is an important consideration in the CKD population, as potential implications include worsening anemia, increasing the need for erythropoietin-stimulating agents, and blood transfusions.24,55 This may be especially relevant for those in need of a kidney transplant, given the risk of sensitization. 24 A retrospective cohort study of 129 women with kidney failure (aged 41.6
14.2 years with follow-up for 9.5
10.2 years) treated with dialysis or kidney transplantation and followed by a gynecologist,15 78.7% had regular uterine bleeding before dialysis, though this decreased to 30.6% after dialysis initiation. The remaining participants reported infrequent (26%) or absent (43%) uterine bleeding after dialysis initiation.

Δεν γνωρίζουμε κανένα συγκεκριμένο θεραπευτικό σχήμα για μη φυσιολογική αιμορραγία της μήτρας που διαφοροποιεί τα στάδια της ΧΝΝ. Ωστόσο, η πιθανή θεραπεία για τη μη φυσιολογική αιμορραγία της μήτρας πρέπει να εξισορροπείται με τους κινδύνους επιδείνωσης της νεφρικής υγείας των ασθενών και την αξιολόγηση των συννοσηροτήτων, των αντενδείξεων, των προτιμήσεων και της καταλληλότητας για εφήβους και νεαρούς ενήλικες. Η ορμονική θεραπεία με χρήση μόνο προγεστίνης ή συνδυασμένης ορμονικής αντισύλληψης οιστρογόνου-προγεστίνης μπορεί να βελτιώσει προσωρινά την αιμορραγία της μήτρας.56 Για παράδειγμα, με την ενδομήτρια συσκευή μόνο με προγεστίνη, ενέσιμο και υποδερμικό εμφύτευμα, ορισμένα άτομα εμφανίζουν διακοπή της αιμορραγίας μετά από μήνες έως ένα χρόνο χρήση παρόλο που αρχικά είχε ακανόνιστη και/ή βαριά αιμορραγία.53,56–58 Το συνδυασμένο από του στόματος αντισυλληπτικό χάπι, το διαδερμικό έμπλαστρο και ο κολπικός δακτύλιος μπορούν επίσης να ρυθμίσουν την αιμορραγία και εάν χρησιμοποιούνται συνεχώς χωρίς εβδομάδες χωρίς ορμόνες (δηλ. μακρύς/εκτεταμένος κύκλος χρήση), μπορούν να αποτρέψουν την αιμορραγία της μήτρας και τα σχετικά συμπτώματα.57,59 Είναι σημαντικό, ωστόσο, να σημειωθεί ότι οι επιλογές που περιέχουν οιστρογόνα αυξάνουν τον θρομβωτικό κίνδυνο.59 Τρανεξαμικό οξύ, θεραπεία δαναζόλης, αγωνιστές ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Τα φάρμακα είναι πρόσθετες επιλογές θεραπείας, αν και οι κίνδυνοι και τα χρονοδιαγράμματα χρήσης πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά στο πλαίσιο της ΧΝΝ, ειδικά με την τελευταία.56

Αν και η μη φυσιολογική αιμορραγία της μήτρας είναι διαδεδομένη στο πλαίσιο της νεφρικής νόσου, μια μελέτη που αποτελείται κυρίως από παιδονεφρολόγους από τις Ηνωμένες Πολιτείες και το Πουέρτο Ρίκο ανέφερε ότι σχεδόν το 90% δεν ήταν καθόλου σίγουρο/κάπως σίγουρο για τη διαχείριση της μη φυσιολογικής αιμορραγίας της μήτρας.45 Επιπλέον, σε μια μελέτη ενηλίκων νεφρολόγων από τις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά, περισσότερο από το 65% των ερωτηθέντων ανέφεραν έλλειψη εμπιστοσύνης σε θέματα υγείας των γυναικών, συμπεριλαμβανομένων των διαταραχών της εμμήνου ρύσεως,60 ενώ μόνο το 15% ανέφερε ότι συζήτησε με τους ασθενείς του για τις διαταραχές της περιόδου.61 Αυτά τα ευρήματα επισημάνετε ένα κενό στη γνώση σχετικά με τη γυναικολογική φροντίδα των γυναικών ασθενών με ΧΝΝ και υπογραμμίστε την ανάγκη για προσβάσιμους εκπαιδευτικούς πόρους και κατάρτιση για νεφρολόγους σε αυτόν τον σημαντικό τομέα φροντίδας ασθενών.

Νεφροπάθεια και Φτώχεια Περιόδου

Η φτώχεια της περιόδου ορίζεται ως η έλλειψη γνώσης για την αιμορραγία της μήτρας και η αδυναμία πρόσβασης σε προϊόντα εμμήνου ρύσεως,62 που χρησιμεύει ως κοινωνικοοικονομικό, πολιτιστικό και πολιτικό εμπόδιο. Η ΧΝΝ συνδέεται με σημαντικές κοινωνικοοικονομικές ανισότητες,63,64, και η φτώχεια περιόδου επιδεινώνει μόνο τον οικονομικό αντίκτυπο της ΧΝΝ. Η εμμηναρχή και η διαχείριση της εμμήνου ρύσεως είναι θεμελιώδεις πτυχές της υγείας των εφήβων,65 αλλά η έλλειψη εκπαίδευσης και πόρων οδηγεί σε προκλήσεις με τη διαχείριση της εμμήνου ρύσεως, αφήνοντας τις έφηβες να αντιμετωπίσουν το στίγμα, τη ντροπή, το φόβο και το άγχος. για ορισμένους, υπάρχουν άμεσες επιπτώσεις στην εκπαίδευση, την υγεία και την ευημερία.66 Η φτώχεια της περιόδου έχει ως αποτέλεσμα ορισμένοι νέοι να χάνουν έως και το ένα πέμπτο της σχολικής τους χρονιάς.67 Σε συνδυασμό με την έλλειψη σχολείου για ιατρικά ραντεβού, οι έφηβοι με ΧΝΝ μπορεί να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο της απουσίας, που οδηγεί σε διατήρηση βαθμών, ακαδημαϊκά κατώτερα επίδοση και διακοπή των σπουδών, τα οποία διακυβεύουν την ψυχοκοινωνική ευημερία και την ποιότητα ζωής τους. Το επίπεδο εισοδήματος της χώρας μπορεί επίσης να επηρεάσει την πρόσβαση κάποιου σε ασφαλή προϊόντα εμμήνου ρύσεως και εγκαταστάσεις διαχείρισης υγιεινής.63,64,70–72