Κοινή λήψη αποφάσεων με επίκεντρο την οικογένεια για την επιλογή μεθόδων θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης σε παιδιατρικό ασθενή με κακοήθη νόσο Ⅱ

Συζήτηση

Ένα 3-χρονο κορίτσι με νευροβλάστωμα υπέστη AKI μετά από αυτόματο HSCT και υποβλήθηκε σε θεραπεία με CHDF στη PICU. Ωστόσο, τονεφρική λειτουργίαδεν ανέκαμψε πλήρως. ως εκ τούτου, το SLED συνεχίστηκε στην παιδιατρική πτέρυγα για 3 μήνες, λόγωδυσανεξία στην IHD. Αν και η συστηματική της κατάσταση βελτιώθηκε εν μέρει, οι μεταστάσεις παρέμειναν στα οστά καιυπολειπόμενη νεφρική λειτουργίαήταν ακόμα φτωχός. Η ιατρική ομάδα συμπεριλαμβανομένου του παιδονεφρολόγου ενθάρρυνε και βοήθησε τους γονείς της στη λήψη αποφάσεων σχετικά με τη θεραπεία και τη φροντίδα της, συμπεριλαμβανομένης της επιλογής του τρόπου θεραπείας της RRT. Τελικά, οι γονείς επέλεξαν την κατ' οίκον ανακουφιστική φροντίδα έχοντας κατά νου την επιθυμία της ασθενούς, με την CCPD να χρησιμοποιεί κυκλοποιητή λόγω της μικρής κοιλιακής κοιλότητας της μετά την επέμβαση γιααφαίρεση του νευροβλαστώματος 

ΚΑΝΤΕ ΚΛΙΚ ΕΔΩ ΓΙΑ ΝΑ ΠΑΡΕΤΕ ΦΥΣΙΚΟ ΟΡΓΑΝΙΚΟ ΕΚΧΥΛΙΣΜΑ ΚΙΣΤΑΝΧΗΣ ΜΕ 25% ΕΧΙΝΑΚΟΣΙΔΗ ΚΑΙ 9% ΑΚΤΕΟΣΙΔΗ ΓΙΑ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Υποστήριξη της Wecistanche-Ο μεγαλύτερος εξαγωγέας κιστάνι στην Κίνα:

Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Αγορά για περισσότερες λεπτομέρειες Λεπτομέρειες:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-κατάστημα

Σε βαρέως πάσχοντες παιδιατρικούς ασθενείς με AKI στη PICU, η μέθοδος της RRT επιλέγεται με βάση την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια. Αν και η βέλτιστη μέθοδος RRT στην AKI δεν έχει αποδειχθεί 2), σε παιδιατρικούς ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια, η CRRT είναι καταλληλότερη από την IHD 3). Στην παρούσα περίπτωση επίσης, η ΑΚΙ μετά από αυτόματο HSCT υποβλήθηκε σε θεραπεία με CRRT σε PICU, λόγω αιμοδυναμικής αστάθειας λόγω συστηματικής λοίμωξης και αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Αντίθετα, στη φάση ανάρρωσης της ΑΚΙ, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με λιγότερη αιμοδυναμική αστάθεια, η μέθοδος της RRT επιλέγεται με βάση την αποτελεσματικότητα, την ασφάλεια και την ασφάλεια καιεξέταση για αποκατάσταση4). Η IHD προτιμάται από τη CRRT, λόγω του μικρού χρόνου ακινητοποίησης που απαιτείται για τη διατήρηση σταθερής ροής αίματος κατά τη διάρκεια της RRT, η οποία είναι ευεργετική για την αποκατάσταση. Επιπλέον, η αύξηση της συχνότητας της IHD μειώνει την επιβάρυνση του ασθενούς μειώνοντας τον όγκο της υπερδιήθησης ανά συνεδρία στη φάση αποκατάστασης 5). Στην παρούσα περίπτωση, επίσης, εφαρμόστηκε για πρώτη φορά IHD σε αυτήν στη φάση ανάρρωσης μετά την έξοδο από τη PICU. Ωστόσο, οι συσκευές και τα μηχανήματα IHD για χρόνια αιμοκάθαρση συντήρησης εξακολουθούν να είναι σχεδιασμένα για ενήλικες ασθενείς στην Ιαπωνία. Ως εκ τούτου, ο εξωσωματικός όγκος του κυκλώματος για αιμοκάθαρση, συμπεριλαμβανομένης της συσκευής αιμοκάθαρσης, είναι μεγαλύτερος από τον όγκο του κυκλοφορούντος αίματος στα παιδιά, γεγονός που συχνά προκαλεί δυσανεξία στην IHD. Κατά συνέπεια, στην παρούσα περίπτωση, το SLED εφαρμόστηκε χρησιμοποιώντας μια μηχανή CRRT σχεδιασμένη τόσο για ενήλικες όσο και για παιδιά. Αν και ο χρόνος ακινητοποίησης στο SLED είναι μεγαλύτερος από εκείνον στο IHD και μικρότερος από αυτόν στο CRRT, το SLED προτιμάται από το IHD, επειδή διευκολύνει την επαρκή απομάκρυνση διαλυμένων ουσιών και υγρών με λιγότερη αιμοδυναμική αστάθεια. Το SLED είναι επίσης λιγότερο απαιτητικό για το ιατρικό προσωπικό από το CRRT, επειδή δεν απαιτεί νυχτερινή διαδικασία, η οποία είναι επίσης προτιμότερη για τους ασθενείς, καθώς δεν επηρεάζει τους χρόνους ύπνου και την αποκατάσταση 6). Αυτά τα ευεργετικά σημεία διευκόλυναν τη συνέχιση της χρήσης του SLED στην παιδιατρική πτέρυγα για 3 μήνες στην περίπτωσή μας. Επιπλέον, ήταν δυνατή η χρήση ενός μόνιμου καθετήρα HD με εμφύτευση περιχειρίδας στην υποκλείδια φλέβα για μεγαλύτερη χρήση χωρίςλοίμωξη που σχετίζεται με τον καθετήρα. 

Είτε PD είτε IHD εφαρμόζεται συνήθως στη φάση χρόνιας συντήρησης τουΕΣΚΔακόμα και μεκακοήθης νόσος7). Αν και η PD συνήθως προτιμάται από την IHD σε μικρότερα παιδιά που ζυγίζουν λιγότερο και πάσχουν από ESKD, η κοιλιακή χειρουργική είναι μια σχετική αντένδειξη για PD και η μικρή κοιλιακή κοιλότητα λόγω περιτοναϊκής ουλής και συμφύσεων που σχετίζονται με τη χειρουργική επέμβαση μειώνει την αποτελεσματικότητα στην PD. Ωστόσο, προτάθηκε ότι η χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά δεν πρέπει να αποτελεί πάντα αντένδειξη σε ασθενείς που επιθυμούν PD 8). Σε περίπτωση που η κοιλιακή κοιλότητα είναι μικρή για PD επειδή η ενδοπεριτοναϊκή πίεση συσχετίζεται αντιστρόφως με την υπερδιήθηση 9),CCPD, χρησιμοποιώντας κυκλοποιητή με συχνό σύντομο χρόνο παραμονής και μικρή ποσότητα όγκου παραμονής, προτιμάται για τη λήψη επαρκούς υπερδιήθησης, η οποία είναι επίσης ευνοϊκή για την περιτοναϊκή μεμβράνη που εμφανίζει υψηλό μεταφορέα στο PET 10). Στην παρούσα περίπτωση, η εναπομένουσα νεφρική λειτουργία που παράγει ουρική παραγωγή συνέβαλε επίσης στην ευνοϊκή διαχείριση της PD κατά τη διάρκεια της παρηγορητικής φροντίδας στο σπίτι.

Ειδικά σε ασθενείς με κακοήθη νόσο, είναι δύσκολο να επιλεγεί η βέλτιστη μέθοδος RRT για ESKD, ή να αποφασιστεί η απόσυρση της RRT, η οποία πρέπει να λαμβάνει υπόψη τη συνολική πρόγνωση, την υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία, την ανοχή στην αιμοκάθαρση και τις προτιμήσεις του ασθενούς, η οποία προτείνεται μια κοινή λήψη αποφάσεων (SDM) 11)12). Ο Σύλλογος Νεφρικών Ιατρών περιέγραψε ότι το SDM κατασκευάζεται ως μια προσέγγιση στην οποία οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης και οι ασθενείς συζητούν τον καλύτερο τρόπο να προχωρήσουν και όπου οι ασθενείς και οι οικογένειές τους ενθαρρύνονται να εξετάσουν τις επιλογές και να επωφεληθούν από τις προτιμώμενες επιλογές διαχείρισης 13)14). Σε περίπτωση κακής πρόγνωσης, η λήψη αποφάσεων όπως η απόσυρση της RRT είναι συναισθηματική επιβάρυνση για τους νεφρολόγους, την οποία η SDM θα μπορούσε να μειώσει διατηρώντας παράλληλα τη φροντίδα με επίκεντρο τον ασθενή 15). Αντίθετα, το SDM, και ιδιαίτερα το SDM με επίκεντρο την οικογένεια, θα μπορούσε να είναι εξαιρετικά επαχθές και δύσκολο για τα μέλη της οικογένειας που πρέπει να αποφασίσουν την κατεύθυνση της θεραπείας, συμπεριλαμβανομένης της επιλογής του RRT και της απόσυρσης του RRT σε βαρέως πάσχουσες περιπτώσεις με κακή πρόγνωση 16). Ομοίως, στην παρούσα περίπτωση, οι γονείς υπέφεραν από υπερβολικό άγχος επειδή έπρεπε να καθορίσουν μόνοι τους την κατεύθυνση θεραπείας για την κόρη τους. Το άγχος θα μπορούσε να μειωθεί μόνο εκφράζοντας τις ανησυχίες και τα συναισθήματά τους και επικοινωνώντας πιο συχνά με τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης και τον παιδονεφρολόγο που παρείχε ακριβείς και λεπτομερείς πληροφορίες 14). Στην περίπτωση επιλογής απόσυρσης της αιμοκάθαρσης συντήρησης λόγω κακής πρόγνωσης, μπορεί να υπάρξουν πολλές συγκρούσεις που δεν μπορούν να επιλυθούν μεταξύ της οικογένειας του ασθενούς και των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης ακόμη και μετά από επαρκείς συζητήσεις σχετικά με τις επιλογές φροντίδας και θεραπείας για τον ασθενή. Τέτοιες συγκρούσεις συνιστάται να αντιμετωπίζονται από μια επιτροπή δεοντολογίας που αποτελείται από πολλούς ειδικούς, χωριστά από τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης 17). Επιπρόσθετα, σε SDM με επίκεντρο την οικογένεια, θα πρέπει να λαμβάνεται ενημερωμένη συγκατάθεση από παιδιατρικούς ασθενείς σε μεγαλύτερα παιδιά και ακόμη και τα βρέφη θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ως άτομα με ανεξάρτητα δικαιώματα 14). Στην προκειμένη περίπτωση, η οικογένεια ήθελε να νοσηλευτεί η κόρη της στο σπίτι, όπως επιθυμούσε, και έτσι βρίσκονται στο σπίτι με ανακουφιστική αγωγή με τη μορφή PD.

συμπέρασμα

Σε παιδιατρικούς ασθενείς με κακοήθη νόσο, οι μέθοδοι RRT θα πρέπει να επιλέγονται με βάση την κατάσταση της νόσου και τη συνολική κατάσταση του ασθενούς. Η επιλογή θα πρέπει να περιλαμβάνει SDM με επίκεντρο την οικογένεια σχετικά με τα δικαιώματα των παιδιατρικών ασθενών, συμπεριλαμβανομένων των βρεφών.

Ευχαριστίες Θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε την Editage (www.editage.com) για την επεξεργασία στην αγγλική γλώσσα.

Ενημερωμένη συγκατάθεση Λήφθηκε ενημερωμένη συγκατάθεση από τους γονείς του ασθενούς.

Σύγκρουση συμφερόντων Όλοι οι συγγραφείς έχουν δηλώσει την απουσία οποιουδήποτε ανταγωνιστικού ενδιαφέροντος.

βιβλιογραφικές αναφορές

1) Cosmai L, Porta C, Perazella MA, Launay-Vacher V, Rosner MH, Jhaveri KD, Floris M, Pani A, Teuma C, Szczylik CA, Gallieni M: Άνοιγμα ογκονεφρολογικής κλινικής: συστάσεις και βασικές απαιτήσεις. Nephrol Dial Transplant 2018; 33: 1503-1510.

2) Wang AY, Bellomo R: Θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης στη ΜΕΘ: διαλείπουσα αιμοκάθαρση, παρατεταμένη αιμοκάθαρση χαμηλής απόδοσης ή συνεχής θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης; Curr Opin Crit Care 2018; 24: 437-442.

3) Bridges BC, Askenazi DJ, Smith J, Goldstein SL: Παιδιατρική θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Blood Purif 2012; 34: 138-148.

4) Ronco C, Ricci Z, De Backer D, Kellum JA, Taccone FS, Joannidis M, Pickkers P, Cantaluppi V, Turani F, Saudan P, Bellomo R, Joannes-Boyau O, Antonelli M, Payen D, Prowle JR, Vincent JL: Θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης σε οξεία νεφρική βλάβη: διαμάχη και συναίνεση. Crit Care 2015; 19: 146.

5) Vijayan A, Delos Santos RB, Li T, Goss CW, Palevsky PM: Επίδραση της συχνής αιμοκάθαρσης στη νεφρική αποκατάσταση: Αποτελέσματα από τη μελέτη δικτύου δοκιμών οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Kidney Int Rep 2018; 3: 456-463.

6) Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, Alam MG, Chatoth DK: Παρατεταμένη αιμοκάθαρση χαμηλής απόδοσης για βαρέως πάσχοντες ασθενείς που χρειάζονται θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης. Kidney Int 2001; 60: 777-785.

7) Webster AC, Irish AB, Kelly PJ: Μεταβαλλόμενη επιβίωση ατόμων με μυέλωμα και νεφρική νόσο τελικού σταδίου: Μια μελέτη κοόρτης που χρησιμοποιεί αιμοκάθαρση και μητρώο μεταμοσχεύσεων στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία 1963- 2013. Νεφρολογία (Carlton) 2018; 23: 217-225.

8) Palomar R, González-Martín V, Martín L, Morales P, Martín de Francisco AL, Arias M: Η χειρουργική στην κοιλιά εξακολουθεί να αποτελεί αντένδειξη για περιτοναϊκή κάθαρση; Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2360- 2361.

9) Outerelo MC, Gouveia R, Teixeira e Costa F, Ramos A: Η ενδοπεριτοναϊκή πίεση έχει προγνωστικό αντίκτυπο σε ασθενείς με περιτοναϊκή κάθαρση. Perit Dial Int 2014; 34: 652-654.

10) Mujais S, Vonesh E: Profiling of peritoneal ultrafiltration. Kidney Int Suppl 2002; 81: S17-22.

11) Latcha S: Λήψη αποφάσεων για την έναρξη και τον τερματισμό της αιμοκάθαρσης σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο. Semin Dial 2019; 32: 215- 218.