Για να αποφευχθεί η πρόκληση οξείας νεφρικής βλάβης: Έκθεση του αντιγόνου Thomsen-Friedenreich στα νεφρικά σωληνάρια ενός ασθενούς με μόλυνση από Capnocytophaga

Takahiro Uchida, Takashi Oda, Dan Inoue, Shuhei Komatsu, Tadasu Kojima, Tomohiro Tomiyasu, Noriko Yoshikawa και Muneharu Yamada

Αφηρημένη:Λοιμώξεις των νεφρώνμε βακτήρια που παράγουν νευραμινιδάση μπορεί να οδηγήσει σεοξεία νεφρική βλάβη(ΑΚΙ). Στο παρόν αναφέρουμε μια 74-χρονη γυναίκα που ανέπτυξε AKI κατά τη διάρκεια τουCapnocytophagaλοίμωξη, ένα βακτήριο που παράγει νευραμινιδάση. Μια νεφρική βιοψία έδειξε σωληναριδική βλάβη συνοδευόμενη από ειδική δέσμευση συζευγμένης με φθορισμό λεκτίνης φυστικιού στα σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα, υποδηλώνοντας έκθεση στο αντιγόνο Thomsen-Friedenreich (Τ-αντιγόνο) στα σωληνάρια. Αν και η ΑΚΙ παρατηρείται συχνά σε ασθενείς που έχουν μολυνθεί μεCapnocytophaga, λίγα είναι γνωστά για την αιτιολογία και τη σχετική παθολογία. Αυτή η περίπτωση υποδηλώνει ότι η σωληναρισιακή βλάβη που προκαλείται από την παραγωγή νευραμινιδάσης και την προκύπτουσα έκθεση στο αντιγόνο Τ είναι ένας μηχανισμόςCapnocytophagaΑΚΙ που προκαλείται από λοίμωξη.

Λέξεις-κλειδιά:Οξεία νεφρική βλάβη, Capnocytophaga, αντιγόνο Thomsen-Friedenreich, θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια,νεφρική λειτουργία

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε με:joanna.jia@wecistanche.com

Οι ακτεοσίδες της cistanche αντιμετωπίζουν τη λοίμωξη από τη νεφρική νόσο Capnocytophaga, κάντε κλικ εδώ για να λάβετε το δείγμα

Εισαγωγή

Capnocytophagasp. είναι ένα Gram-αρνητικό βακτήριο σε σχήμα ράβδου που βρίσκεται στη φυσιολογική στοματική χλωρίδα σκύλων και γατών και συχνά απομονώνεται από ασθενείς που αναπτύσσουν λοιμώξεις μετά από δάγκωμα ή ξύσιμο από τέτοια ζώα (1). Οι λοιμώξεις που προκαλούνται από αυτό το βακτήριο συχνά παρουσιάζονται ως απειλητική για τη ζωή σήψη με υπόταση (σηπτικό σοκ) ή/και σηπτική διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (DIC) και το ποσοστό θνησιμότητας τέτοιων ασθενών αναφέρεται ότι είναι υψηλό (2).

Οξεία νεφρική βλάβη(ΑΚΙ) παρατηρείται επίσης συχνά κατά τη διάρκεια τουCapnocytophagaλοίμωξη και μερικές φορές απαιτεί θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης. Η υπόταση και η DIC θεωρούνται εξέχουσες αιτίεςCapnocytophagaAKI που προκαλείται από μόλυνση (2), αλλά η εμφάνιση θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας (TMA) ή οξείας σωληναριακής νέκρωσης έχει περιγραφεί σε ορισμένες αναφορές (3, 4). Ωστόσο, λίγα είναι γνωστά για τους μηχανισμούς ή την παθολογία που σχετίζονται μεCapnocytophagaΑΚΙ που προκαλείται από λοίμωξη.

Υπάρχουν διάφορες αιτίες της TMA, συμπεριλαμβανομένων των βακτηριακών λοιμώξεων. Το Escherichia coli που παράγει τοξίνες Shiga είναι η πιο γνωστή αιτία TMA με διάρροια. Οι μολυσμένοι ασθενείς συχνά αναπτύσσουν AKI και αυτοί οι ασθενείς διαγιγνώσκονται με αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο. Αντίθετα, λοιμώξεις με βακτήρια που παράγουν νευραμινιδάση μπορούν επίσης να προκαλέσουν TMA (και άλλες μορφές νεφρικής βλάβης) χωρίς διάρροια, στην οποία η έκθεση στο αντιγόνο Thomsen-Friedenreich (αντιγόνο Τ) θεωρείται ότι παίζει σημαντικό ρόλο (5).

Στο παρόν αναφέρουμε έναν ασθενή με AKI που προκαλείται από αλοίμωξη των νεφρώνμεCapnocytophaga, το οποίο είναι ένα βακτήριο που παράγει νευραμινιδάση. Αυτός ο ασθενής παρουσίασε σηπτικό σοκ και DIC. Ωστόσο, μια βιοψία νεφρού έδειξε σωληναριδική διάμεση βλάβη με την ειδική δέσμευση της συζευγμένης με ισοθειοκυανική φλουορεσκεΐνη (FITC) λεκτίνης φιστικιού στο σωληναριακό επιθήλιο, υποδηλώνοντας ότι η έκθεση σε αντιγόνο Τ εμπλέκεται στην πορεία της ΑΚΙ.

Αναφορά υπόθεσης

Μια {{0}}χρονη γυναίκα που νοσηλευόταν για σακχαρώδη διαβήτη παρουσίασε πυρετό, ναυτία και διάρροια και μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο μας. Η αρχική της νεφρική λειτουργία ήταν φυσιολογική, δηλαδή δεν παρατηρήθηκε πρωτεϊνουρία και το επίπεδο κρεατινίνης ορού της ήταν 0,54 mg/dL. Κατά την εισαγωγή, η αρτηριακή της πίεση ήταν 76/40 mmHg και η θερμοκρασία του σώματός της ήταν 34,5 βαθμούς. Είχε δαγκωθεί στο δάχτυλό της από τον σκύλο της τρεις μέρες πριν την εισαγωγή.

Τα αποτελέσματα των εργαστηριακών δοκιμών της συνοψίζονται στον Πίνακα. Μια ανάλυση αίματος έδειξε αιμολυτική αντίδραση. Υπήρχε έντονη θρομβοπενία (αριθμός αιμοπεταλίων: 1,3×104 /μL) συνοδευόμενη από ανωμαλίες του συστήματος πήξης του αίματος, υποδηλώνοντας DIC. Είχε επίσης σοβαρή AKI (κρεατινίνη ορού: 3,34 mg/dL, άζωτο ουρίας αίματος: 45,5 mg/dL) και ηπατική βλάβη. Σημειώθηκε σημαντική αύξηση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και της προκαλσιτονίνης, ενώ τα επίπεδα των ανοσοσφαιρινών (Igs) και των συμπληρωμάτων ήταν φυσιολογικά. Ο τίτλος των αντιπυρηνικών αντισωμάτων της ήταν ελαφρώς αυξημένος. Δεν μπορούσε να γίνει ανάλυση ούρων επειδή ήταν ανουρική. Μια καλλιέργεια κοπράνων ανίχνευσε μόνο φυσιολογική χλωρίδα.

Η κλινική πορεία της ασθενούς φαίνεται στο Σχ. 1. Διαγνώστηκε με σηπτικό σοκ και DIC και ξεκίνησε αμέσως αντιβιοτική θεραπεία με μεροπενέμη και κλινδαμυκίνη, καθώς και χορήγηση αγγειοσυσπαστικών, θρομβομοντουλίνης άλφα και μετάγγιση αιμοπεταλίων. Ωστόσο, ανέπτυξε κεραυνοβόλο πορφύρα στο πρόσωπο και τα δάχτυλά της και έδειξε περαιτέρω εξέλιξη της ΑΚΙ. Η θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης (αρχικά συνεχής αιμοδιαδιήθηση ακολουθούμενη από διαλείπουσα αιμοκάθαρση) γινόταν έτσι από τη 2η ημέρα της νοσηλείας. Αρκετές μέρες αργότερα,Capnocytophagasp. απομονώθηκε από την καλλιέργεια αίματος της και τα αντιβιοτικά άλλαξαν σε αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη.

Η γενική της κατάσταση βελτιώθηκε στη συνέχεια και η θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης ολοκληρώθηκε 12 ημέρες μετά την έναρξη. Ωστόσο, η νεφρική της δυσλειτουργία (κρεατινίνη ορού, 1,1 mg/dL, εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης, 37,9 mL/min/1,73 m 2) και η μαζική πρωτεϊνουρία (2-3 γραμμάρια την ημέρα) συνεχίστηκαν. Αν και τα σχιστοκύτταρα δεν ανιχνεύθηκαν σε ένα επίχρισμα αίματος, αιμολυτικές αντιδράσεις παρατηρήθηκαν επανειλημμένα σε μια εξέταση ρουτίνας αίματος. Μια ανάλυση ούρων έδειξε μόνο μικρή ισόμορφη αιματουρία (1-4 ερυθρά αιμοσφαίρια/πεδίο υψηλής ισχύος), αλλά το κρυφό αίμα των ούρων ήταν θετικό, υποδηλώνοντας την πιθανότητα ψευδώς θετικού αποτελέσματος.

Ανάλυση με μικροσκόπιο φωτός τμημάτων από βιοψία νεφρού που πραγματοποιήθηκε διαδερμικά περίπου 2 μήνες μετά την έναρξη της νόσου έδειξε 15 σπειράματα χωρίς σημεία διαβητικής νεφροπάθειας. Τέσσερα σπειράματα ήταν σφαιρικά σκληρωτικά και ένα από τα υπόλοιπα σπειράματα ήταν τμηματικά σκληρωτικό. Επιπροσθέτως, παρατηρήθηκε ο ουσιαστικός σωληναρισιακός διάμεσος τραυματισμός (Εικ. 2Α) και η εναπόθεση αιμοσιδερίνης παρατηρήθηκε σε ορισμένα σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα (Εικ. 2Β). Τα μη σκληρωτικά σπειράματα δεν εμφάνισαν πολλαπλασιαστικές αλλαγές ή πάχυνση των σπειραματικών τριχοειδών τοιχωμάτων (Εικ. 2C). Ούτε τριχοειδίτιδα ούτε θρόμβοι παρατηρήθηκαν στα περισωληνάρια τριχοειδή αγγεία (Εικ. 2D). Η ανοσοχρώση δεν έδειξε εναπόθεση Ig ή συμπληρώματος στα σπειράματα και η ηλεκτρονική μικροσκοπία δεν έδειξε εναποθέσεις πυκνότητας ηλεκτρονίων ή σημεία TMA, όπως σπειραματική ενδοθηλιακή διόγκωση, διεύρυνση του υποενδοθηλιακού χώρου ή διπλά περιγράμματα της σπειραματικής βασικής μεμβράνης (Εικ. 2Ε). Αντίθετα, εστιακή εναπόθεση IgM παρατηρήθηκε σε σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα (Εικ. 3Α). Επιπλέον, η συζευγμένη με FITC λεκτίνη φιστικιού βρέθηκε ότι συνδέεται ειδικά με τα σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα (Εικ. 3B, C), ενώ δεν υπήρχε ειδική δέσμευση συζευγμένης με FITC λεκτίνης φυστικιού σε σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα του φυσιολογικού νεφρικού ιστού ελέγχου (Εικ. 3D).

Με βάση τα παραπάνω ευρήματα, έγινε παθολογική διάγνωση οξείας σωληναριακής βλάβης με έκθεση σε αντιγόνο Τ. Στη συνέχεια, ο ασθενής υποβλήθηκε σε συντηρητική αγωγή με αναστολέα υποδοχέα αγγειοτενσίνης II. Δύο χρόνια μετά τη νεφρική βιοψία, το επίπεδο κρεατινίνης ορού της ήταν 1,32 mg/dL (εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης, 30,4 mL/min/1,73 m2) και ο ρυθμός απέκκρισης πρωτεΐνης ήταν 0,5 g/ημέρα, με δεν υπάρχουν ανωμαλίες ιζήματος κατά την εξέταση ούρων.

Συζήτηση

Οι ασθενείς με λοίμωξη από Capnocytophaga συχνά αναπτύσσουν AKI, αλλά ο σχετικός μηχανισμός και η παθολογία δεν έχουν διερευνηθεί επαρκώς. Είχε προηγηθεί κρούσμα ΑΚΙ που προκλήθηκε απόCapnocytophagaβακτηριαιμία στην οποία παρατηρήθηκε με-αγχόλυση, καθώς και σωληναριακή νέκρωση (4). Η παρούσα περίπτωση περιπλέκεται με σηπτικό σοκ και DIC, που και τα δύο μπορεί να έχουν επηρεάσει τη νεφρική παθολογία. Ωστόσο, από ό,τι γνωρίζουμε, αυτή είναι η πρώτη περίπτωση ασθενούς που εμφανίζει σωληνοειδή διάμεση κάκωση συνοδευόμενη από έκθεση σε αντιγόνο Τ στον νεφρικό ιστό.

Ασθενείς που έχουν μολυνθεί με βακτήρια που παράγουν νευραμινιδάση μπορεί να αναπτύξουν TMA. Σε αυτή τη ρύθμιση θεωρείται ότι το Τ-αντιγόνο, το οποίο κρύβεται υπό κανονικές συνθήκες από το νευραμινικό οξύ, εκτίθεται από τη δράση της νευραμινιδάσης. Τα προσχηματισμένα IgM αντισώματα του μολυσμένου ξενιστή στη συνέχεια συνδέονται με το εκτεθειμένο Τ-αντιγόνο στην επιφάνεια των ερυθρών αιμοσφαιρίων, των αιμοπεταλίων και των ενδοθηλιακών κυττάρων, ξεκινώντας έτσι μια σειρά γεγονότων που οδηγούν σε TMA (5). Η λοίμωξη από Streptococcus pneumoniae είναι μια πολύ γνωστή αιτία μιας τέτοιας ΤΜΑ, η οποία σύμφωνα με πληροφορίες συχνά σχετίζεται με σήψη/βακτηριαιμία (6). Ωστόσο, υπάρχουν αρκετά παθογόνα που έχουν δραστηριότητα νευραμινιδάσης, και είναι ενδιαφέρον,Capnocytophagasp. είναι ένας τέτοιος τύπος βακτηρίων (7, 8).

Το S. pyogenes είναι ένα άλλο βακτήριο που παράγει νευραμινιδάση που μπορεί να προκαλέσει TMA μέσω παρόμοιων μηχανισμών (9). Πράγματι, πρόσφατα αντιμετωπίσαμε μια ενδιαφέρουσα περίπτωση ασθενούς με λοίμωξη από S. pyogenes, στην οποία ταυτίστηκε η TMA με θετική χρώση λεκτίνης φυστικιού συζευγμένη με FITC και μεταστρεπτοκοκκική οξεία σπειραματονεφρίτιδα με θετική σπειραματική χρώση του υποδοχέα πλασμίνης που σχετίζεται με τη νεφρίτιδα. Η στρεπτοκοκκική πρωτεΐνη και η σχετική δραστηριότητα πλασμίνης (10) παρατηρήθηκε (χειρόγραφο υπό προετοιμασία). Το TMA που προκαλείται από την έκθεση σε αντιγόνο Τ μπορεί επομένως να συμβεί μαζί με άλλες μορφές νεφρικής βλάβης.

Η λεκτίνη φυστικιού έχει αποδειχθεί ότι έχει υψηλή συγγένεια με το αντιγόνο Τ, επομένως η έκθεση των αντιγόνων Τ μπορεί να εκτιμηθεί χρησιμοποιώντας επισημασμένη λεκτίνη φυστικιού ως ανιχνευτή. Χρησιμοποιώντας επισημασμένη με βιοτίνη λεκτίνη φυστικιού και συζευγμένη με FITC στρεπταβιδίνη ως ανιχνευτές, οι Shimizu et al. έδειξε την έκθεση του αντιγόνου Τ στα σπειράματα καθώς και στα σωληνάρια ενός ασθενούς με αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο που σχετίζεται με το S. pyogenes (9). Αντίθετα, χρησιμοποιώντας λεκτίνη φυστικιού με σήμανση FITC ως ανιχνευτή, οι Alon et al. έδειξε την παρουσία έκθεσης σε αντιγόνο Τ μόνο στο σωληναριακό επιθήλιο ενός ασθενούς με αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο που σχετίζεται με S. pneumoniae, παρόμοια με τα ευρήματα στον παρόντα ασθενή (11). Ο ασθενής μας δεν εμφάνισε τυπικά παθολογικά ευρήματα ΤΜΑ. Ωστόσο, παρατηρήθηκε μια αύξηση στο επίπεδο της γαλακτικής αφυδρογονάσης, μαζί με επαναλαμβανόμενες αιμολυτικές αντιδράσεις σε μια εξέταση αίματος, και ένα πιθανό ψευδώς θετικό αποτέλεσμα κρυφού αίματος στα ούρα, τα οποία όλα υποδηλώνουν TMA. Επιπλέον, παρατηρήθηκε και η εναπόθεση αιμοσιδερίνης σε σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα, που είναι πιθανό σημάδι αιμόλυσης. Δεν ανιχνεύθηκαν σχιστοκύτταρα στο επίχρισμα αίματος του ασθενούς, αλλά αυτό μπορεί να οφείλεται στη χαμηλή ευαισθησία αυτής της εξέτασης. Έτσι, είναι πιθανό ότι οι βλάβες TMA ήταν πράγματι παρούσες αλλά δεν ανιχνεύτηκαν με τη διαδερμική βιοψία με βελόνα. Είναι επίσης πιθανό η χρονική στιγμή κατά την οποία διενεργήθηκε η βιοψία νεφρού να επηρέασε τη νεφρική ιστολογία, καθώς η βιοψία του παρόντος ασθενούς δεν πραγματοποιήθηκε στην πρώιμη κλινική πορεία.

Ένα άλλο σημαντικό ζήτημα αφορά τις επιλογές θεραπείας. Αν και αρχικά διαγνώσαμε στον ασθενή με σηπτικό σοκ και DIC, η πιθανότητα θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας δεν μπορούσε να αποκλειστεί εντελώς. Ωστόσο, καθώς η δευτερογενής TMA που προκαλείται από μόλυνση ήταν πιο πιθανή, δεν πραγματοποιήσαμε πλασμαφαίρεση. Αντίθετα, θεωρήσαμε απαραίτητη τη μετάγγιση αιμοπεταλίων επειδή ο ασθενής εμφάνισε σοβαρή θρομβοπενία (1,3×104 /μL) κατά την εισαγωγή, ενώ έπρεπε να πραγματοποιήσουμε επεμβατικές διαδικασίες, όπως η εισαγωγή κεντρικού φλεβικού καθετήρα. Κατά τη θεραπεία ασθενών μεΛοίμωξη από καπνοκυανοφάγο, μπορεί να είναι πιο ευνοϊκό να επιλέγετε προϊόντα πλυμένου αίματος για μετάγγιση, καθώς η μετάγγιση προϊόντων αίματος που περιέχουν πλάσμα μπορεί να είναι επιβλαβής λόγω της παρουσίας αντισωμάτων IgM του δότη κατά του αντιγόνου Τ. Περαιτέρω μελέτες τέτοιων περιπτώσεων για τη διερεύνηση ασφαλέστερων και αποτελεσματικότερων θεραπειών θα απαιτηθούν στο μέλλον.

Αρκετοί περιορισμοί που σχετίζονται με την παρούσα μελέτη δικαιολογούν αναφορά. Δεν λάβαμε βασικά εργαστηριακά δεδομένα στη φάση της οξείας νόσου, όπως μια όμοια με disintegrin και μεταλλοπρωτεϊνάση με δραστηριότητα θρομβοσπονδίνης τύπου 1 μοτίβο 13 (ADAMTS13), επίπεδο IgG που σχετίζεται με αιμοπετάλια, επίπεδο απτοσφαιρίνης και τα αποτελέσματα της δοκιμής Coombs. Θα πρέπει επίσης να τονιστεί ότι δεν μπορέσαμε να θέσουμε οριστική διάγνωση της TMA λόγω της έλλειψης αυτών των δεδομένων. Ωστόσο, μετρήσαμε αυτούς τους παράγοντες περίπου τρία χρόνια μετά την έναρξη της νόσου και δεν υπήρξε μείωση στη δραστηριότητα του ADAMTS13 και το επίπεδο της IgG που σχετίζεται με τα αιμοπετάλια ήταν εντός του εύρους αναφοράς. Ενώ το τεστ Coombs ήταν θετικό, ο ασθενής δεν ήταν αναιμικός εκείνη τη στιγμή. Το τεστ Coombs είναι συχνά θετικό σε ασθενείς με TMA που προκαλείται από μόλυνση από S. pneumoniae (9). Ως εκ τούτου, θεωρήσαμε ότι το τεστ Coombs μπορεί να είχε γίνει θετικό σε σχέση με λοίμωξη από Capnocyto-phage, και το τεστ Coombs του ασθενούς ήταν συνεχώς θετικό έκτοτε. Η αιμόλυση είναι γνωστό ότι συμβαίνει σε συνδυασμό με DIC και υπάρχει πιθανότητα η ασθενής μας να είχε TMA με DIC και η νεφρική της βλάβη μπορεί απλώς να προκλήθηκε από ATN που προκαλείται από σήψη.

Συμπερασματικά, συναντήσαμε έναν ασθενή που ανέπτυξε ΑΚΙ κατά τη διάρκεια τηςCapnocytophagaλοίμωξη, στην οποία μια νεφρική βιοψία έδειξε σωληναριδική διάμεση βλάβη συνοδευόμενη από έκθεση σε αντιγόνο Τ. Αυτή η περίπτωση υποδηλώνει ότι η σωληναρισιακή βλάβη που προκαλείται από την παραγωγή νευραμινιδάσης και την προκύπτουσα έκθεση στο αντιγόνο Τ είναι ένας μηχανισμόςCapnocytophagaΑΚΙ που προκαλείται από λοίμωξη.

Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν έχουν Σύγκρουση Συμφερόντων (COI).

Αναγνώριση

Ευχαριστούμε την κα Sachiko Iwama για την εξειδικευμένη τεχνική βοήθειά της στις ιστολογικές αναλύσεις.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Tani N, Nakamura K, Sumida K, Suzuki M, Imaoka K, Shimono N. An Immunocompetent Case ofCapnocytophagacanimorsus Λοίμωξη που επιπλέκεται από δευτεροπαθή θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Intern Med 58: 3479- 3482, 2019.

2. Mulder AH, Gerlag PG, Verhoef LH, van den Wall Bake AW. Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο μετάcapnocytophagaσηψαιμία canimorsus (DF-2). Clin Nephrol 55: 167-170, 2001.

3. Finn M, Dale B, Isles C. Προσοχή στον σκύλο! Ένα σύνδρομο που μοιάζει με θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα που σχετίζεται με σηψαιμία Capnocytophaga canimorsus. Nephrol Dial Transplant 11: 1839-1840, 1996.

4. Tobe TJ, Franssen CF, Zijlstra JG, de Jong PE, Stegeman CA. Ένα αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο λόγωCapnocytophagaβακτηριαιμία canimorsus μετά από δάγκωμα σκύλου. Am J Kidney Dis 33: e5, 1999.

5. von Vigier RO, Seibel K, Bianchetti MG. Θετική δοκιμή Coombs στο αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο που σχετίζεται με τον πνευμονιόκοκκο. Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Nephron 82: 183-184, 1999.

6. Veesenmeyer AF, Edmonson MB. Τάσεις στις παραμονές στο νοσοκομείο των ΗΠΑ για αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο που σχετίζεται με πνευμονία από στρεπτόκοκκο. Pediatr Infect Dis J 32: 731-735, 2013.

7. Moncla BJ, Braham P, Hillier SL. Δραστηριότητα σιαλιδάσης (νεουραμινιδάσης) μεταξύ gram-αρνητικών αναερόβιων και καπνοφιλικών βακτηρίων. J Clin Microbiol 28: 422-425, 1990.

8. Mally M, Shin H, Paroz C, Landmann R, Cornelis GR.Capnocytophagacanimorsus: ανθρώπινο παθογόνο που τρέφεται στην επιφάνεια των επιθηλιακών κυττάρων και των φαγοκυττάρων. PLoS Pathog 4: e1000164, 2008.

9. Shimizu Μ, Yokoyama Τ, Sakashita Ν, et αϊ. Η έκθεση στο αντιγόνο Thomsen- Friedenreich ως αιτία του αιμολυτικού-ουραιμικού συνδρόμου που σχετίζεται με τον Streptococcus pyogenes. Clin Nephrol 78: 328-331, 2012.

10. Uchida T, Oda T. Σπειραματική εναπόθεση υποδοχέα πλασμίνης που σχετίζεται με νεφρίτιδα (NAPlr) και σχετική δραστηριότητα πλασμίνης: Βασικοί διαγνωστικοί βιοδείκτες της σπειραματονεφρίτιδας που σχετίζεται με βακτηριακές λοιμώξεις. Int J Mol Sci 21: 2595, 2020.

11. Alon U, Adler SP, Chan JC. Αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο που σχετίζεται με πνευμονία από στρεπτόκοκκο. Έκθεση περίπτωσης και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Am J Dis Child 138: 496-499, 1984.