Επίδραση του μακροχρόνιου ψυχρού χρόνου ισχαιμίας των νεφρών από ηλικιωμένους δότες στην πρόγνωση της μεταμόσχευσης νεφρού

Επικοινωνία:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Με την αυξανόμενη επίπτωση της νεφρικής νόσου τελικού σταδίου (ESRD), η διάρκεια ζωής και η ποιότητα ζωής των ασθενών μειώνονται σημαντικά.ΝεφρόΗ μεταμόσχευση έχει γίνει σταδιακά η ιδανική μέθοδος για τη θεραπεία της ESRD και η έλλειψη πηγών οργάνων έχει γίνει το κύριο πρόβλημα. Τα τελευταία χρόνια, η Κίνα έχει πραγματοποιήσει με επιτυχία τον μετασχηματισμό των πηγών οργάνων. Η εθελοντική δωρεά μετά τον θάνατο των πολιτών αυξάνεται χρόνο με το χρόνο, και ο αριθμός τωννεφρόΟι μεταμοσχεύσεις έχουν αυξηθεί, γεγονός που ανακουφίζει σε κάποιο βαθμό την έλλειψη οργάνων, αλλά σε σύγκριση με το παρελθόν, το αυξανόμενο ποσοστό των ηλικιωμένων δοτών έχει γίνει επίσης ένα αναπόφευκτο παγκόσμιο πρόβλημα. Ταυτόχρονα, λόγω της ξαφνικής και ευρείας διανομής της εθελοντικής δωρεάς, οι περισσότεροι νεφροί δότες έχουν το πρόβλημα του μεγαλύτερου ψυχρού ισχαιμικού χρόνου (CIT). Η πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως η καθυστερημένη αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας μετά τη μεταμόσχευση, ήταν επίσης σημαντικά αυξημένη. Επί του παρόντος, υπάρχει λίγη έρευνα σχετικά με την επίδραση της γήρανσης του δότη και του μακροχρόνιου CIT στην πρόγνωση της μεταμόσχευσης νεφρού. Αυτή η εργασία ανασκοπεί τη βιβλιογραφία των τελευταίων ετών και διερευνά αυτό το πρόβλημα από 2 πτυχές: τον ηλικιωμένο δότη και το μακροχρόνιο CIT.

Λέξεις-κλειδιά: Γήρανση • Ψυχρή Ισχαιμία • Μεταμόσχευση Νεφρού • Διατήρηση Οργάνων

Βότανα Cistancheμπορώβελτίωση των νεφρών

Ιστορικό

Αν και ο αριθμός των εθελοντικών δωρεών οργάνων αυξάνεται χρόνο με το χρόνο, δεν είναι ακόμα αρκετός για να αντιμετωπιστεί η έλλειψη δωρητώννεφρά. Έχει επίσης γίνει μια ζωτικής σημασίας κατεύθυνση εξερεύνησης η προσπάθεια χαλάρωσης του ανώτατου ορίου ηλικίας του δότη. Δεν υπάρχει ενιαίο και αυστηρό όριο για το ανώτατο όριο ηλικίας του δότη στον κόσμο. Στο παρελθόν, η ηλικία των δωρητών δεν ήταν γενικά μεγαλύτερη από 60 ετών. Όσοι είναι άνω των 50 ή 55 ετών ορίστηκαν ως ηλικιωμένοι δότες. Σήμερα, πολλά μεταμοσχευτικά κέντρα έχουν επεκτείνει το όριο ηλικίας των δοτών στα 65 και ακόμη και στα 75 ή πάνω από 80 σε ορισμένα κέντρα [1-4]. Σε γενικές γραμμές, με τη γήρανση του πληθυσμού, ακόμη και χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι παράγοντες ασθενειών στους ηλικιωμένους, υπάρχει σπειραματοσκλήρωση που προκαλείται από τη γήρανση και τη μείωση των αποτελεσματικών νεφρώνων.

Επιπλέον, αυξάνεται η συχνότητα των ασθενειών που σχετίζονται με τους δότες. Ωστόσο, για να ανακουφιστεί περαιτέρω η σοβαρή έλλειψη δοτών, η χρήση οργάνων από ηλικιωμένους δότες γίνεται πιο σημαντική. Για να αποφευχθεί η σπατάλη πόρων του δότη και να διασφαλιστεί όσο το δυνατόν περισσότερο η ποιότητα ζωής του λήπτη, πολλά κέντρα μεταμόσχευσης έχουν αρχίσει να αντιστοιχίζουν ηλικιωμένους δότες με ηλικιωμένους λήπτες [1,5].

Από την άλλη πλευρά, το ανεξέλεγκτο CIT της δωρεάς μετά από κυκλοφορικό θάνατο (DCD) δότηνεφράήταν πάντα ένα δύσκολο πρόβλημα. Η έρευνα δείχνει ότι η μεγαλύτερη διάρκεια CIT σχετίζεται με καθυστερημένη λειτουργία μοσχεύματος (DGF), μειωμένο ποσοστό επιβίωσης, πρωτογενή μη λειτουργία (PNF) και πρώιμη δυσλειτουργία του μεταμοσχευμένουνεφρά[6-12].

Πρόοδος στη σχετική έρευνα για ηλικιωμένους δότες

Η σχετική σημασία των παλαιότερων δωρητών

Μέχρι τη δεκαετία του 1990,νεφρόΟι δότες νεκρών δοτών ηλικίας άνω των 55 ετών συχνά απορρίπτονταν απευθείας [1]. Με βελτιωμένες μεθόδους απόκτησης και αξιολόγηση οργάνων, η ηλικία σταδιακά δεν θεωρείται ως ανεξάρτητος περιοριστικός παράγοντας [13-16]. Σε απάντηση στην έλλειψη δοτών, το 2002, το UNOS (Αμερικανικό Ενωμένο Δίκτυο για Κοινή χρήση Οργάνων) πρότεινε ECD (δότες διευρυμένων κριτηρίων). Οι νεφροί που παρέχονται από δότες ηλικίας ³60 ετών ονομάζονται ECD, ακόμη και για δότες ηλικίας 50-59, εάν υπάρχει: 1) Θάνατος λόγω εγκεφαλοαγγειακού ατυχήματος, 2) Το επίπεδο κρεατινίνης ορού είναι υψηλότερο από 1,5 mg/dl ή 3) Ιστορικό υπέρτασης, 2 ή περισσότερα από τα οποία είναι επίσης ECD [17]. Σύμφωνα με την έκθεση, το UNOS έχει υψηλό ποσοστό εγκατάλειψης για ηλικιωμένους δότες. Περίπου το 50 τοις εκατό των οργάνων από δότες άνω των 60 ετών εγκαταλείπονται [18] και το ποσοστό εγκατάλειψης οργάνων από δότες άνω των 65 ετών είναι πάνω από 60 τοις εκατό [1]. Το ποσοστό εγκατάλειψης δείχνει τη σημασία της ηλικίας του δότη στη μεταμόσχευση οργάνων. Φυσικά, το υψηλό ποσοστό τωννεφρόΗ εγκατάλειψη στους ηλικιωμένους δεν είναι μόνο πρόβλημα UNOS.

Γενικά, οι ηλικιωμένοι νεφροί δότες έχουν μικρότερο απόθεμα νεφρικής λειτουργίας σε σύγκριση με τους νεφρούς νεαρών δοτών. Η ανοχή νεφρού ηλικιωμένου δότη είναι χειρότερη και είναι πιο επιρρεπής στις επιπτώσεις της μακροχρόνιας βλάβης CIT και της ισχαιμίας-επαναιμάτωσης (IRI) [19, 20]. Ως αποτέλεσμα, πολλοί ουραιμικοί ασθενείς και ακόμη και γιατροί δεν θέλουν ηλικιωμένο δότηνεφρά.

Επίδραση Κλινικής Εφαρμογής Νεφρών Ηλικιωμένων Δότων

Αν και οι ηλικιωμένοι νεφροί δότη είναι κατώτεροι από τους νεαρούς δότηνεφράστην ίδια κατάσταση, δεν σημαίνει ότι δεν έχουν αξία. Δεν είναι ασυνήθιστο για ηλικιωμένους ασθενείς να επωφελούνται από τη μεταμόσχευση νεφρού από ηλικιωμένο δότη [1-4]. Δεν συνιστάται να βασίζεστε αποκλειστικά στην ηλικία για να προσδιορίσετε εάν είναι του δότηνεφρόείναι χρησιμοποιήσιμο.

Στην Ευρώπη, ήδη από το 1999, η Eurotransplant κυκλοφόρησε το "Eurotransplant senior program" (ESP), το οποίο μπορεί να γίνει απλά κατανοητό ως ένα πρόγραμμα "παλιού δότη που ταιριάζει με τον παλιό παραλήπτη". Οι δότες και οι λήπτες σε αυτό το πρόγραμμα ήταν όλοι άνω των 65 ετών και δεν επικεντρώθηκαν στην αντιστοίχιση HLA, κυρίως για να καλύψουν τις απαιτήσεις της αντιστοίχισης ομάδων αίματος ABO και της αρνητικής διασταυρούμενης αντιστοίχισης. Ένα άλλο χαρακτηριστικό του ESP είναι η τοπική κατανομή, η οποία μπορεί να μειώσει σημαντικά τον χρόνο ψυχρής ισχαιμίας του νεφρού-δότη. Το ESP δείχνει αρκετά καλή σκοπιμότητα [21].

Σε μια μελέτη των Jozwik et al [2], ο δότηςνεφράηλικίας ³70 ετών (η ομάδα μελέτης) συγκρίθηκαν με τους νεφρούς-δότες ηλικίας £69 ετών (η ομάδα ελέγχου). Η μέση ηλικία των δοτών στην ομάδα μελέτης και την ομάδα ελέγχου ήταν 75 και 45 ετών, αντίστοιχα, και η μέση ηλικία των ληπτών ήταν 65 και 48 ετών, αντίστοιχα. Άλλοι δείκτες όπως ο ΔΜΣ και το επίπεδο κρεατινίνης ορού ήταν παρόμοιοι. Συγκρίθηκαν η συχνότητα εμφάνισης DGF, 3-ετής επιβίωση του νεφρού δότη, το μέσο επίπεδο κρεατινίνης ορού και ο EGFR. Η μελέτη έδειξε ότι παρόλο που τα αποτελέσματα της ομάδας ελέγχου ήταν ελαφρώς καλύτερα από ό,τι στην ομάδα μελέτης, δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά και όλα ήταν εντός του αποδεκτού εύρους. Υπάρχουν πολλά παρόμοια συμπεράσματα σε αυτήν τη μελέτη [22-26].

Οι Collini et al [27] μελέτησαν τη συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών σε ασθενείς που λάμβαναννεφράαπό δότη ³75 ετών. Σε σύγκριση με τα δεδομένα ελέγχου, η κατάσταση ήταν ελαφρώς χειρότερη αλλά και πάλι αποδεκτή.

Υπάρχουν αρκετές πρόσφατες αναφορές για ηλικιωμένους δότες [28-32], οι οποίες γενικά δεν δείχνουν καινοτόμα ερευνητικά αποτελέσματα. Σε πρόσφατες εκθέσεις, ο αριθμός των περιπτώσεων που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη αυξήθηκε και ορισμένες μελέτες περιλάμβαναν ακόμη και πολλές περιπτώσεις δωρητών ηλικίας άνω των 80 ετών [28,30]. Για παράδειγμα, το 22,5 τοις εκατό των δοτών νεφρικού μοσχεύματος στην έρευνα [28] ήταν άνω των 80 ετών, 128 δότες νεφρικού μοσχεύματος στη μελέτη [30] ήταν άνω των 80 ετών και 1084 δότες νεφρικού μοσχεύματος ήταν μεταξύ 60 και 79 ετών.

Επομένως, εφόσον ο ηλικιωμένος δότηςνεφρόαξιολογείται κατάλληλα, κατανέμεται και χρησιμοποιείται, η χρήση τουνεφράαπό ηλικιωμένους δότες μπορεί να παράγει αποδεκτά αποτελέσματα. Ορισμένες μελέτες έχουν ακόμη αποδείξει ότι οι ηλικιωμένοι νεφροί δότη μπορούν να μεταμοσχευθούν επιτυχώς σε λήπτες άνω των 40 ετών [33,34]. Περιττό να πούμε ότι σε σύγκριση με τους ηλικιωμένους ασθενείς που επιλέγουν να συνεχίσουν την αιμοκάθαρση και περιμένουν «νεφρούς δότη υψηλής ποιότητας» στην ίδια κατάσταση, η ευκαιρία επιβίωσης και η ποιότητα ζωής των ηλικιωμένων ασθενών που λαμβάνουν τον ηλικιωμένο δότηνεφράείναι πολύ υψηλότερα [1-4].

Πώς να μειώσετε τον κίνδυνο χρήσης ηλικιωμένου δότηΝεφρά

Αν και πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι ηλικιωμένος δότηςνεφράμπορεί να χρησιμοποιηθεί, σε σύγκριση με τους νεφρούς νεαρών δοτών, υπάρχει εγγενώς υψηλότερος δυνητικός κίνδυνος, επομένως η διασφάλιση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητάς του είναι αναμφίβολα πολύ σημαντική. Υπάρχει ένα είδος μεταμοσχευτικού σχήματος, το οποίο είναι να μεταμοσχευθούν 2 ανεπαρκείς δότηςνεφράστον ίδιο λήπτη, για να αποφευχθεί η απόρριψη των νεφρών του δότη και να αντισταθμιστεί η έλλειψη παροχής μονού νεφρού ταυτόχρονα. Ωστόσο, είναι σαφές ότι δεν είναι κάθε ηλικιωμένος νεφρός δότη «ελαττωματικό προϊόν». Εάν όλοι οι ηλικιωμένοι δότηςνεφράαντιμετωπίζονται με τέτοιο τρόπο «διπλού νεφρού» που θα προκαλούσε αναπόφευκτα πολλές απώλειες νεφρών από δότες. Ως εκ τούτου, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η ποιότητα του νεφρού δότη πριν από την επέμβαση. Ένας καλής ποιότητας ηλικιωμένος δότηςνεφρόαρκεί για «μεταμόσχευση μονού νεφρού».

Αξιολόγηση eGFR

Οι Snanoudj et al [35] χρησιμοποίησαν τον eGFR δότη που υπολογίστηκε με τον τύπο Cockcroft-Gault. Δότηςνεφράwith eGFR >Χρησιμοποιήθηκαν 60 mL/min για "μεταμόσχευση ενός νεφρού", νεφροί δότη με eGFR σε 30-60 mL/min χρησιμοποιήθηκαν για "μεταμόσχευση διπλού νεφρού" και νεφροί δότη με eGFR<30 ml/="" min="" were="" discarded.="" the="" age="" of="" recipients="" studied="" was="" over="" 65="" years.="" according="" to="" their="" findings,="" donor="" egfr="" is="" a="" simple="" and="" effective="" criterion.="" however,="" some="" scholars="" believe="" that="" the="" donor's="" creatinine="" value="" does="" not="" always="" reflect="" the="" real="" situation="" and="" the="" calculated="" egfr="" reliability="" is="" debatable="">

Προεγχειρητική Βιοψία

Προεγχειρητική βιοψία ηλικιωμένου δότηνεφρόθεωρείται αξιόπιστη μέθοδος αξιολόγησης από τους περισσότερους μελετητές. Η δυσκολία είναι ότι πολλά κέντρα μεταμόσχευσης δεν είναι εξοπλισμένα με 24-h παθολόγους αναμονής, γεγονός που καθιστά δύσκολη τη διεξαγωγή της βιοψίας ρουτίνας ηλικιωμένου δότη.νεφρά. Από την άλλη πλευρά, τα αποτελέσματα της βιοψίας θα επηρεάσουν την επακόλουθη θέση οργάνου και ο χρόνος που απαιτείται μπορεί να παρατείνει σημαντικά τον χρόνο ψυχρής ισχαιμίας [25]. Για την εφαρμογή της προεγχειρητικής βιοψίας, πολλές μελέτες έχουν διατυπώσει τις απόψεις τους. Είναι πιο συνηθισμένο να λαμβάνεται ως όριο μια συγκεκριμένη ηλικία (για παράδειγμα, 60 ετών). Εάν ξεπεραστεί η οριακή τιμή, όλοι οι ασθενείς θα υποβληθούν σε προεγχειρητική βιοψία. Ωστόσο, ορισμένες μελέτες διαπίστωσαν ότι μια τέτοια προσέγγιση είναι πολύ ευρεία και μπορεί να σπαταλήσει ιατρικούς πόρους. Υποστηρίζουν περαιτέρω συνδυασμό κλινικών δεδομένων για να καθοριστεί εάν είναι απαραίτητη η προεγχειρητική βιοψία.

Το πλεονέκτημα του συνδυασμού κλινικών δεδομένων έγκειται στην ικανότητα ταξινόμησης του ηλικιωμένου δότηνεφράπρώτα. Η ανάγκη για βιοψία προσδιορίστηκε από την ηλικία, τους γνωστούς κλινικούς παράγοντες κινδύνου (π.χ. ποσοστό κάθαρσης κρεατινίνης, πρωτεϊνουρία, υπέρταση, διαβήτης) και τα αποτελέσματα προεγχειρητικής απεικόνισης. Στη συνέχεια, τα αποτελέσματα της βιοψίας βαθμολογήθηκαν και κατανεμήθηκαν σύμφωνα με το αντίστοιχο «σύστημα βαθμολόγησης».

Λαμβάνοντας ως παράδειγμα μια ιταλική μελέτη [36], οι ερευνητές υποστήριξαν ότι οι ηλικιωμένοι δότες πρέπει να χωρίζονται σε 2 στρώματα: ένα στρώμα ηλικίας 60-69 και ένα στρώμα ηλικίας ³70 ετών. Εάν δεν υπάρχουν κλινικοί παράγοντες κινδύνου (συμπεριλαμβανομένου του EGFR £60 ml/min που υπολογίζεται με τον τύπο Cockcroft-Gault, πρωτεϊνουρία ³1g/ημέρα, ταυτόχρονη χρήση ³2 αντιυπερτασικών φαρμάκων για υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη και καρδιαγγειακές επιπλοκές), 60-69-έτος- Οι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορούν να διατεθούν απευθείας για μεταμόσχευση μονού νεφρού. Εάν υπάρχουν ³1 παράγοντες κλινικού κινδύνου, προεγχειρητικός δότηςνεφρόαπαιτείται βιοψία. Εάν υπάρχουν ασθενείς ηλικίας ³70- ετών, ανεξάρτητα από το εάν υπάρχουν κλινικοί παράγοντες κινδύνου, χρειάζονται βιοψίες. Σύμφωνα με τη μέθοδο βαθμολόγησης [37] που δημοσιεύτηκε από τον Remuzzi, η συνολική βαθμολογία είναι 12 βαθμοί: 0-3 βαθμοί μπορούν να χρησιμοποιηθούν για ένανεφρόμεταμόσχευση, 4-6 σημεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μεταμόσχευση διπλού νεφρού και εάν υπάρχουν περισσότερα από 7 σημεία, το όργανο μπορεί να απορριφθεί. Αυτή η μελέτη δείχνει ότι αυτή η μέθοδος είναι ασφαλής, αποτελεσματική και εύκολη στην καθημερινή εργασία.

Γενικά, πολλοί μελετητές έχουν συνοψίσει ένα σύνολο από τα πρότυπα τους [37-40], το καθένα με τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά του, για τη χρήση ηλικιωμένων δότηνεφράσε μεταμόσχευση μονού νεφρού, μεταμόσχευση διπλού νεφρού ή απευθείας απόρριψη. Παρόλο που δεν υπάρχει παγκοσμίως αναγνωρισμένο "τέλειο πρότυπο", αυτά τα πρωτοποριακά επιτεύγματα θέτουν μια καλή βάση για μελλοντική επανεξέταση. Ακολουθούν 2 μέθοδοι βαθμολόγησης που σχετίζονται με την προεγχειρητική βιοψία, οι οποίες συζητούνται παρακάτω.

Σκορ Remuzzi

Η συνολική βαθμολογία αυτού του συστήματος βαθμολόγησης είναι 12 βαθμοί, οι οποίοι προέρχονται από 4 πτυχές, καθεμία από τις οποίες αντιστοιχεί σε 3 βαθμούς: σπειραματοσκλήρωση, σωληναριακή ατροφία, διάμεση ίνωση και στένωση αρτηριών και αρτηριδίων. Αξίζει να αναφέρουμε ότι αυτή η μέθοδος γενικά δεν συνιστά τη χρήση κατεψυγμένου τμήματος (FS) για εξέταση. Η προσέγγιση FS μπορεί να οδηγήσει σε υποεκτίμηση της υαλίνωσης των αρτηριών και της σπειραματοσκλήρωσης, καθώς και σε υπερεκτίμηση της οξείας σωληναριακής βλάβης και της διάμεσης ίνωσης [41], με υψηλές τεχνικές απαιτήσεις για το παθολογικό προσωπικό. Οι περισσότερες αναφορές χρησιμοποιούσαν μια 16-βελόνα διάτρησης για τη δειγματοληψία του άνω ή του κάτω πόλου του δότηνεφρό, και ορισμένοι χρησιμοποίησαν δειγματοληψία σε σχήμα σφήνας, η οποία απαιτεί τουλάχιστον 25 σπειράματα. Μετά από αυτό, στερεώθηκαν σε διάλυμα φορμαλίνης, ενσωματώθηκαν σε παραφίνη ψημένη σε μικροκύματα, κόπηκαν σε τμήματα πάχους 5- και μετά χρωματίστηκαν με κηλίδες HE, Schiff iodate, Masson και Van Gieson. Η όλη διαδικασία μπορεί να ολοκληρωθεί σε περίπου 3 ώρες [36] εάν γίνει σωστή διαχείριση και δεν θα έχει σημαντικό αντίκτυπο στο CIT. MAPI (Συνολικός Δείκτης Παθολογίας Μέριλαντ)

Σε αντίθεση με τη βαθμολογία Remuzzi, το MAPI πρέπει να αξιολογήσει 5 πτυχές: αρτηριακή υαλίνωση (4 βαθμοί), περισπειραματική ίνωση (4 βαθμοί), αναλογία αρτηριακού τοιχώματος προς αυλό υψηλότερη από 0.5 (2 βαθμοί ), σφαιρική σπειραματική σκλήρυνση σε περισσότερο από 15 τοις εκατό των σπειραμάτων (2 βαθμοί) και διάμεση ουλή (3 βαθμοί), με συνολική βαθμολογία 15 βαθμούς. Γενικά θεωρείται ότι τα όργανα που λαμβάνουν περισσότερους από 7 βαθμούς δεν είναι κατάλληλα ως δότεςνεφρά. Το πλεονέκτημα της βαθμολογίας MAPI είναι ότι οι απαιτήσεις για το παθολογικό προσωπικό είναι σχετικά χαμηλότερες. Αν και η εξέταση τομής παραφίνης είναι καλύτερη, η FS είναι επίσης εφικτή, με πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα [42].

Υπάρχουν και άλλες αναφορές σχετικά με την εφαρμογή της ταξινόμησης Banff στη βαθμολογία [43]. Το σκορ περιλαμβάνει 7 πτυχές και φαίνεται να λειτουργεί καλά.

Συνοπτικά, η ηλικία του δότη είναι ένας ουσιαστικός και φαινομενικά λιγότερο σημαντικός δείκτης και πολλοί θέλουν να μάθουν ποια είναι η μέγιστη αποδεκτή ηλικία. Δυστυχώς, οι τρέχουσες βιβλιογραφικές αναφορές δεν μπορούν να δώσουν μια σαφή απάντηση. Ίσως δεν υπάρχει ανώτατο όριο για την υπάρχουσα ανθρώπινη διάρκεια ζωής. Παρά όλα αυτά,νεφρόΟι μεταμοσχεύσεις άνω των 80 ετών είχαν πολλά επιτυχημένα προηγούμενα [4]. Φαίνεται ότι ο τρόπος βελτιστοποίησης της προεγχειρητικής αξιολόγησης ηλικιωμένων δοτών νεφρού είναι πιο απαραίτητος και πρακτικός.

Ερευνητική Πρόοδος CIT

Σε αντίθεση με το γονικόνεφρόμεταμοσχεύσεις, οι δωρεές μεταμοσχεύσεων νεφρού αντιμετώπισαν την πρόκληση της ελαχιστοποίησης του CIT. Ως γνωστός παράγοντας κινδύνου, το CIT έχει μελετηθεί εκτενώς στον τομέα της μεταμόσχευσης νεφρού. Ωστόσο, δεν υπάρχει ακόμη συναίνεση σχετικά με την ακριβή σχέση του με το αποτέλεσμα της μεταμόσχευσης.

Κοινές επιδράσεις του CIT στους μεταμοσχευμένουςΝεφρό

DGF

Είναι γενικά αποδεκτό ότι το πολύ μεγάλο CIT είναι ένας σημαντικός καθοριστικός παράγοντας του DGF [44,45].

Η έρευνα των Irish et al [6] ήταν μια πολυπαραγοντική ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης που περιελάμβανε 24 337 λήπτες μεταμοσχεύσεων νεφρού από νεκρό δότη μεταξύ 2003 και 2006. Οι πιο σημαντικοί παράγοντες που σχετίζονται με το DGF ήταν το CIT, η κρεατινίνη δότη, ο ΔΜΣ, η καρδιά δότη θανάτου και ηλικία δότη.

Άλλα σχέδια ζευγαρωμένης μελέτης συγκρίθηκαν 2νεφρά from the same donor source and can largely remove some donor-related confounding factors. A paired study concluded that too-long CIT (>15 ώρες στη μελέτη) οδήγησαν σε 1,{2}}πλάσια αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης DGF [46]. Οι Doshi et al διεξήγαγαν μια πολυπαραγοντική ανάλυση 5382 παραληπτών στο UNOS των Ηνωμένων Πολιτειών και διαπίστωσαν ότι μεγαλύτερης διάρκειας CIT (22 ώρες έναντι 20 ωρών) συσχετίστηκε με την εμφάνιση DGF [47].

Πολλές μελέτες έχουν διερευνήσει τη σχέση μεταξύ CIT και DGF [32,48-54]. Γενικά θεωρείται ότι υπάρχει μια ορισμένη τιμή κατωφλίου για το CIT, και όταν ξεπεραστεί, ο κίνδυνος DGF θα αυξηθεί σημαντικά. Ορισμένες μελέτες υποδεικνύουν ότι κάθε επιπλέον ώρα CIT ενέχει πρόσθετο κίνδυνο ανάπτυξης DGF, ακόμη και όταν το CIT είναι πολύ σύντομο [7].

AR (Οξεία απόρριψη)

Το εάν υπάρχει σχέση μεταξύ CIT και AR είναι επί του παρόντος αμφιλεγόμενο. Μια μελέτη του 14 000νεφρόμεταμοσχεύσεις με ECD δεν βρήκαν σχέση μεταξύ αυτών των 2 παραγόντων [46]. Αντίθετα, μια μελέτη με 611 λήπτες μοσχευμάτων νεφρού ανέφερε ότι η επίπτωση AR αυξήθηκε με αυξημένο CIT [12]. Μια πρόσφατη αναφορά ανέλυσε συνολικά 63 798 νεκρούς δότηνεφρόμεταμοσχεύσεις από το 2000 έως το 2010 στη βάση δεδομένων OPTN (βάση δεδομένων δικτύου προμήθειας και μεταμόσχευσης οργάνων), και διαπίστωσε επίσης ότι η αύξηση του CIT συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης AR [55], δείχνοντας ιδιαίτερα τη διαφορά κινδύνου μεταξύ των 2 ομάδων με CIT<12 h="" and="" cit=""><24>

Το Cistanche μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργία των νεφρών

Απώλεια μοσχεύματος

Like AR, the relationship between CIT and graft loss, or graft survival, is also controversial. Some suggest that the influence is not significant [45,46,56,57], while others think that CIT is the main influencing factor [10,12,48,58]. It is worth mention- ing that most studies set different thresholds, which may also impact the results of the study. For example, in Salahudeen et al's study, the survival rate of kidney donors with CIT >Οι 30 ώρες μειώθηκαν σημαντικά [10], ενώ στη μελέτη των Opelz et al, το CIT έως τις 18 ώρες δεν προκάλεσε αυξημένο κίνδυνο απώλειας μοσχεύματος [58].

Σε αντίθεση με προηγούμενες μελέτες ομαδοποίησης με βάση τις τιμές αποκοπής, μια νεότερη μελέτη [11] έδειξε ότι κάθε 1 ώρα αύξηση του CIT αύξανε τον κίνδυνο απώλειας μοσχεύματος (αναλογία κινδύνου, 1,013). Για παράδειγμα, οι λήπτες με CIT 12 ωρών είχαν 8 τοις εκατό υψηλότερο ποσοστό απώλειας μοσχεύματος από τους λήπτες με CIT 6 ωρών και ένα CIT έως 30 ωρών είχε σχεδόν 40 τοις εκατό υψηλότερο ποσοστό απώλειας μοσχεύματος από παραλήπτες με CIT 6 ωρών.

CIT και Διαφορετικές Μέθοδοι Διατήρησης Οργάνων

Σήμερα, οι 2 πιο συχνά χρησιμοποιούμενες μέθοδοι συντήρησης οργάνων είναι η απλή αποθήκευση σε ψύξη (SCS) και η υποθερμική μηχανική διάχυση (HMP). Με βάση την απλότητα και την ευκολία του SCS, τα περισσότερα κέντρα χρησιμοποιούν αυτή τη μέθοδο για τη διατήρηση του νεφρού δότη που πρόκειται να μεταμοσχευθεί. Από την άλλη πλευρά, αν και η HMP απαιτεί πολύτιμο εξοπλισμό και πολύ υψηλότερες ανθρώπινες και υλικές επενδύσεις από το SCS, το HMP μπορεί να παρακολουθεί πολλούς δείκτες κατά τη διάρκεια της αιμάτωσης, διευκολύνοντας την αξιολόγηση των διατηρημένων οργάνων. Γενικά πιστεύεται ότι η HMP είναι ανώτερη από την SCS ως προς τη συντηρητική δράση. Υπάρχουν επίσης πολλές αναφορές που συγκρίνουν το HMP με το SCS, οι οποίες υποδηλώνουν ότι η συχνότητα εμφάνισης DGF σε HMP είναι χαμηλότερη και το ποσοστό μακροπρόθεσμης επιβίωσης των μοσχευμάτων είναι υψηλότερο [59-63].

Φαίνεται λογικό ότι ο μεταμοσχευμένος νεφρός μπορεί να «συντηρηθεί αποτελεσματικά» για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα με τον τρόπο διατήρησης της HMP, αλλά στην πραγματικότητα, ισχύει αυτό; Μεγαλύτερος χρόνος αποθήκευσης σημαίνει μεγαλύτερο CIT. Όταν ο χρόνος αποθήκευσης είναι μεγάλος, μπορεί το HMP να το προστατεύσεινεφρόαποτελεσματικά;

Gill et al conducted a study and analysis of recipient data on SRTR (Scientific Registration of Transplant Recipients) [64]. The researchers first divided the data into 3 groups according to normal standard donors (SCD), expanded standard donors (ECD) and donors after circulatory death (DCD). Then, accord- ing to the length of CIT, each group was divided into a 0-6 h group, a 6-12 h group, a 12-18 h group, an 18-24 h group, a 24-30 h group, a 30-36 h group, and a >36 h group, and com- pared the effects of HMP and SCS. The results showed that HMP had a lower incidence of DGF than SCS in the whole SCD group, all ECD groups with CIT >6 ώρες και όλες οι ομάδες DCD με CIT στις 6-24 h. Αν και το HMP υπερτερεί σε κάποιο βαθμό από το SCS, το CIT εξακολουθεί να είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για το DGF ανεξάρτητα από τη μέθοδο συντήρησης, η οποία πρέπει να συντομευθεί όσο το δυνατόν περισσότερο.

Σε μια άλλη πρόσφατη μελέτη [65], και οι δύο πλευρές των νεφρών του ίδιου δότη διατηρήθηκαν από HMP και SCS, αντίστοιχα. Ανάλογα με το μήκος των χρηματαποστολών χωρίστηκαν σε α<10 h="" group,="" a="" 10-15="" h="" group,="" a="" 15-20="" h="" group,="" and="" a="">Ομάδα 20 ωρών. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η συχνότητα εμφάνισης του DGF στην ομάδα HMP ήταν σημαντικά χαμηλότερη από αυτή στην ομάδα SCS υπό συνθήκες<10 h;="" the="" other="" groups'="" results="" were="" not="" statistical-="" ly="" different.="" it="" was="" concluded="" that="" when="" cit="" is="" not="" long,="" hmp="" can="" have="" a="" significant="" advantage,="" and="" even="" if="" hmp="" is="" used="" for="" preservation,="" cit="" is="" still="" an="" independent="" risk="" factor="" for="">

Έτσι, διαφορετικές μέθοδοι συντήρησης μπορούν να μειώσουν την πιθανή απειλή της CIT για τον μεταμοσχευμένο νεφρό σε κάποιο βαθμό, αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι αυτή η απειλή μπορεί να εξαλειφθεί. Εξακολουθεί να είναι απαραίτητο να μειωθεί όσο το δυνατόν περισσότερο το CIT.

Τα νεφρά από ηλικιωμένους δότες έχουν μακρά CIT

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, οι ηλικιωμένοι δότες νεφρού είναι λιγότερο ανεκτικοί και πιο επιρρεπείς σε μακροχρόνια βλάβη CIT και ισχαιμία-επαναιμάτωση [19,20]. Όταν συνυπάρχουν οι 2 παράγοντες κινδύνου, ηλικιωμένοι και CIT, το πρόβλημα θα γίνει αναμφίβολα πιο περίπλοκο. Είναι πιθανό όλοι οι κλινικοί γιατροί να θέλουν να γνωρίζουν σε ποια ηλικία και σε ποια διάρκεια CIT θα πρέπει να εγκαταλείπονται οι νεφροί του δότη; Υπάρχουν πάρα πολλοί παράγοντες που επηρεάζουν τις πραγματικές περιπτώσεις και είναι αδύνατο να δοθεί μια σαφής απάντηση μέσω της ανάλυσης δεδομένων κλινικών περιπτώσεων. Αυτό το άρθρο μπορεί μόνο να προσπαθήσει να συνοψίσει ορισμένες μελέτες που περιλαμβάνουν δεδομένα "ηλικίας" και "CIT" και να βασιστεί σε αυτές τις επιτυχημένες περιπτώσεις για να απαντήσει αόριστα σε ποια ηλικία και σε ποια διάρκεια CIT θα πρέπει να απορριφθεί ένας νεφρός δότη.

Σε μια αναφορά του 2006 [25], έλαβαν συνολικά 62 ασθενείςνεφρόtransplants from donors after brain death (DBD) aged >60 ετών: 8 έλαβαν μεταμοσχεύσεις απλού νεφρού και 54 έλαβαν μεταμοσχεύσεις διπλού νεφρού. Η συνολική ηλικία του δότη ήταν 69±8 έτη, το CIT ήταν 18 (15-20) ​​ώρες και η παρακολούθηση ήταν 24 (13-36) μήνες. Έχει αποδειχθεί ότι οι δότες ηλικίας άνω των 60 ετών μπορούν ακόμη να παρέχουν εξαιρετική λειτουργία μοσχεύματος για έως και 3 χρόνια.

Σε άλλη σχετική μελέτη της DBD ηλικίας ³80 ετών [4], 74νεφράπου δωρήθηκαν από 37 δότες χρησιμοποιήθηκαν για «μεταμόσχευση απλού νεφρού» και «μεταμόσχευση διπλού νεφρού» σύμφωνα με την προεγχειρητική αξιολόγηση. Οι δότες ήταν όλοι Λευκοί, με εύρος ηλικιών 80-86 και CIT 16 (13-18) ωρών. Από τους 37 λήπτες που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση, 2 χρειάστηκε να μετατραπούν σε αιμοκάθαρση μετά από χειρουργική επέμβαση και 2 πέθαναν με επιτυχή μεταμόσχευση νεφρού. Αποδείχθηκε ότι μετά από καλή προεγχειρητική αξιολόγηση, οι δότες ηλικίας άνω των 80 ετών μπορούν ακόμα να παρέχουν καλή επιβίωση και λειτουργία του μοσχεύματος για έως και 7 χρόνια.

Ως εκ τούτου, εφόσον χρησιμοποιούνται κατάλληλα προεγχειρητικά μέσα αξιολόγησης, το CIT ηλικίας DBD έως 18 ώρες είναι απολύτως αποδεκτό [4,25,27].

Δυστυχώς, δεν υπάρχουν τέτοιες άμεσες μελέτες για το DCDνεφρόtransplantation in the elderly have been published. In an earlier report [43], DCD kidney transplantation in 1994-2005 was studied. In the study group (>60 ετών), η ηλικία του δότη ήταν 65±4 έτη, το CIT ήταν 25±6 ώρες, τα ποσοστά επιβίωσης του ασθενούς στο 1 και 5 χρόνια μετά την επέμβαση ήταν 94 τοις εκατό και 83 τοις εκατό, αντίστοιχα, και τα ποσοστά επιβίωσης του μοσχεύματος σε ο χρόνος θανάτου ήταν 67 τοις εκατό και 52 τοις εκατό, αντίστοιχα. Τέτοια αποτελέσματα δεν φαίνονται ιδανικά, αλλά αξίζει να αναφέρουμε τα ακόλουθα: 1) Η μελέτη διεξήχθη πριν από περισσότερα από 10 χρόνια και τα χρόνια προόδου που μεσολάβησαν στην τεχνολογία μεταμοσχεύσεων και την ανάπτυξη φαρμάκων είναι πιθανό να βελτιώσουν αποτελέσματα· 2) Μόνο το 58 τοις εκατό των δοτών υποβλήθηκαν σε προεγχειρητικές βιοψίες και οι βαθμολογίες μετά τη βιοψία και την κατανομή οργάνων δεν ήταν λεπτομερείς στην έκθεση. Είναι επίσης πιθανό τα αποτελέσματα να βελτιωθούν εάν υπήρχε καλύτερη προεγχειρητική βιοψία, πρόγραμμα βαθμολόγησης και πραγματοποιηθεί μεταμόσχευση μονού νεφρού ή διπλήνεφρόμεταμόσχευση, αντίστοιχα.

Δεδομένου ότι τα DCD εμφανίζουν θερμή ισχαιμία, είναι γενικά αποδεκτό ότι η μεταμόσχευση νεφρού από DBDs είναι πιο αποτελεσματική από τη μεταμόσχευση νεφρού από DCDs. Αν και τα DCD αυξάνονται χρόνο με το χρόνο, σε χώρες με νομοθεσία για τον εγκεφαλικό θάνατο, η DBD εξακολουθεί να κυριαρχεί [66,67]. Λόγω των λίγων περιπτώσεων μεταμόσχευσης που είναι διαθέσιμες για έρευνα και του σημαντικού κινδύνου εξερεύνησης, αναπόφευκτα θα υπάρξουν λίγες μελέτες για τη μεταμόσχευση νεφρού DCD σε ηλικία.

Ωστόσο, αξίζει να αναφερθεί ότι η μεταμόσχευση νεφρού από DCDs δεν είναι χειρότερη από αυτή από DBDs όταν ο χρόνος θερμής ισχαιμίας μπορεί να ελεγχθεί αυστηρά [66,67]. Αν και οι ηλικιωμένοι δότες δεν ήταν το κύριο επίκεντρο αυτών των 2 μεγάλων μελετών, προτείνουν ότι ακόμη και με σχετικά μακρά CIT, ηλικιωμένοι DCDνεφράμπορεί να είναι κατάλληλο για μεταμόσχευση όταν ελέγχεται αυστηρά ο χρόνος θερμής ισχαιμίας.

συμπεράσματα

Ανεξάρτητα από την ηλικία ή το CIT, ένας μεμονωμένος παράγοντας δεν πρέπει να είναι καθοριστικός για την απόρριψη του δότηνεφρόκατευθείαν. Πρέπει να δοθεί πλήρης προσοχή στην αξιολόγηση της λειτουργίας και της δομής του νεφρού του δότη. Υπάρχουν αναμφίβολα πολλές ελλείψεις στην περίληψη και την ανασκόπηση αυτής της εργασίας, όπως παρακάτω. 1) Οι αναφορές είναι όλες οι σχετικές αναφορές εκτός Κίνας. Οι κινεζικές αναφορές για ηλικιωμένους δότες επικεντρώνονται στους νεφρούς ζώντων δότη

κιστανάκι. Υ ανθοκυανίνες