Διάγνωση της μεταβολικής οξέωσης σε χρόνια νεφρική νόσο: Σημασία του PH αίματος και του χάσματος ανιόντων ορού
Jan 19, 2024
Η μεταβολική οξέωση είναι μια από τις πιο συχνέςεπιπλοκές της χρόνιας νεφρικής νόσου(ΧΝΝ). Συνδέεται με τοεξέλιξη της ΧΝΝκαι πολλές άλλες λειτουργικές βλάβες. Μέχρι πρόσφατα, μόνο τα επίπεδα διττανθρακικών στον ορό είχαν χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση αλλαγών οξέος-βάσης σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία. Ωστόσο, πρόσφατα αναδυόμενα στοιχεία υποδηλώνουν ότι οι νεφρολόγοι θα πρέπει να επανεξετάσουν την κλινική προσέγγιση για τη διάγνωση της μεταβολικής οξέωσης σεασθενείς με ΧΝΝβασίζεται σε δύο προοπτικές? pH και χάσμα ανιόντων. Τα εγχειρίδια βιοχημείας και φυσιολογίας δείχνουν ότι το pH του αίματος είναι η πιο σημαντική παράμετρος οξέος-βάσης για την κυτταρική λειτουργία. Ως εκ τούτου, είναι σημαντικό να προσδιοριστεί εάν η προγνωστική επίδραση της υποδιανθρακιαιμίας ποικίλλει ανάλογα με το επίπεδο pH. Μια πρόσφατη μελέτη κοόρτης γιαΑσθενείς με ΧΝΝέδειξε ότι το φλεβικό pH τροποποίησε τη συσχέτιση μεταξύ χαμηλού επιπέδου διττανθρακικών και της εξέλιξης της ΧΝΝ. Επιπλέον, η οξέωση με υψηλό χάσμα ανιόντων έχει πρόσφατα αναγνωριστεί ως ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας, επειδή το verier, ένα μη απορροφήσιμο πολυμερές που δεσμεύει υδροχλωρίδιο, έχει αποδειχθεί ότιβελτίωση της λειτουργίας των νεφρώνκαι να μειώσει το χάσμα ανιόντων. Συχνά αναπτύσσεται οξέωση με υψηλό χάσμα ανιόντων στομεταγενέστερα στάδια της ΧΝΝ. Επομένως, το χάσμα ανιόντων είναι ένας χρονικά μεταβαλλόμενος παράγοντας καινεφρική λειτουργία(εκτιμάταιρυθμός σπειραματικής διήθησης) είναι ένας χρονικά εξαρτώμενος παράγοντας σύγχυσης για το χάσμα ανιόντων και τα νεφρικά αποτελέσματα. Πρόσφατες αναλύσεις που χρησιμοποιούν οριακά δομικά μοντέλα έδειξαν ότι η οξέωση με υψηλό χάσμα ανιόντων συσχετίστηκε μευψηλό κίνδυνο για ΧΝΝ. Με βάση αυτές τις παρατηρήσεις, επανεξέταση της κλινικής προσέγγισης για τη διάγνωση και τη θεραπείαμεταβολική οξέωση στη ΧΝΝμπορεί να δικαιολογείται.
Λέξεις-κλειδιά:Διάκενο ανιόντων, Συγκέντρωση ιόντων υδρογόνου, Μεταβολική οξέωση
Εισαγωγή Η μεταβολική οξέωση είναι μια από τις πιο συχνές επιπλοκές σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) [1]. Αυτή η κατάσταση δεν πρέπει να αγνοείται από τους νεφρολόγους σε κλινικές συνθήκες, επειδή έχει συσχετιστεί με ένα ευρύ φάσμα κακών αποτελεσμάτων, συμπεριλαμβανομένης της αφαλάτωσης των οστών[2], της αντίστασης στην ινσουλίνη [3], της πρωτεόλυσης μυϊκής πρωτεΐνης [4], των λειτουργικών περιορισμών σε ηλικιωμένα άτομα [5 ] και γνωστική εξασθένηση [6]. Είναι σημαντικό ότι η μεταβολική οξέωση σχετίζεται επίσης με καρδιαγγειακά αποτελέσματα και θνησιμότητα σε ασθενείς με ΧΝΝ [7-9]. Βασικές μελέτες έδειξαν ότι η κατακράτηση οξέος που προκαλείται από την απώλεια νεφρώνων ή το διαιτητικό όξινο φορτίο προκαλεί τραυματισμό του νεφρικού ιστού μέσω της ενεργοποίησης της ενδοθηλίνης-1, του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης και της εναλλακτικής οδού συμπληρώματος [10-13]. Αντίθετα, σε αρκετές κλινικές μελέτες κοόρτης, χαμηλά επίπεδα διττανθρακικών στον ορό φάνηκε να σχετίζονται με ταχύτερη εξέλιξη της ΧΝΝ [14-18]. Πράγματι, τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές και αντίστοιχες τα-αναλύσεις αποκάλυψαν ότι η θεραπεία με αλκάλια προσέφερε ευεργετικά αποτελέσματα κατά της εξέλιξης της ΧΝΝ σε νεφρική ανεπάρκεια με θεραπεία υποκατάστασης (KFRT) [19-24].
Σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες, η έναρξη θεραπείας με αλκάλια συνιστάται όταν τα επίπεδα διττανθρακικών ορού είναι<22 mEq/L [25,26]. However, this recommendation is based exclusively on serum bicarbonate levels (Fig. 1). In Additionally, clinical trials of everymen, a recent novel approach for treating metabolic acidosis, have highlighted the possibility that anion gap acidosis is an important cause of CKD progression. In this review, our objective was to reconsider the effects of metabolic acidosis on the progression of CKD from two different perspectives: blood pH and the anion gap.
Το pH του αίματος ρυθμίζει τη συσχέτιση μεταξύ των χαμηλών επιπέδων διττανθρακικών και της εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής νόσου σε νεφρική ανεπάρκεια με θεραπεία υποκατάστασης
Η κανονική συγκέντρωση Η+ στο εξωκυττάριο υγρό είναι σχεδόν το ένα εκατομμυριοστό των συγκεντρώσεων των N+, K+, Cl− και HCO3−. Ωστόσο, σε σύγκριση με μεγαλύτερα κατιόντα, όπως το Na+ ή το K+, τα μικρά ιόντα Η+ έχουν ισχυρότερες συγγένειες για μικρά και αρνητικά φορτισμένα μέρη μορίων. Ως εκ τούτου, απαιτούνται μικρότερες διακυμάνσεις στις συγκεντρώσεις Η+ για φυσιολογικές κυτταρικές λειτουργίες [27].
Ένα εγχειρίδιο για την οξεοβασική φυσιολογία περιγράφει ότι η αρχική διάγνωση διαταραχών οξέος-βάσης πρέπει να ξεκινά με τη μέτρηση του pH του αίματος [28]. Ωστόσο, το pH του αίματος δεν μετράται συχνά σε ορισμένα κλινικά περιβάλλοντα, όπως στις Ηνωμένες Πολιτείες. Αντίθετα, το ολικό CO2 του ορού (TCO2) μετράται για τον έλεγχο για διαταραχές οξέος-βάσης, επειδή το TCO2 επηρεάζεται τόσο από μεταβολικές όσο και από αναπνευστικές διαταραχές. Το τεστ προσυμπτωματικού ελέγχου κυμαίνεται από 26-33 $ ΗΠΑ ανά εξέταση. Αντίθετα, στην Ιαπωνία, μια δοκιμή αερίων φλεβικού αίματος, που περιλαμβάνει μέτρηση Na+, K+, Cl−, pH, pO2, pCO2 και HCO3−, εκτελείται τακτικά για τη διάγνωση διαταραχών οξέος-βάσης σε κλινικό περιβάλλον εξωτερικών ασθενών [29]. Αυτό το τεστ αερίων φλεβικού αίματος κοστίζει 126 $ ΗΠΑ με βάση τις τρέχουσες συναλλαγματικές ισοτιμίες (1 $ είναι σχεδόν 110 γιεν Ιαπωνίας). Είναι σημαντικό ότι αυτό το κόστος καθορίστηκε από την ιαπωνική κυβέρνηση και όλοι οι Ιάπωνες ασθενείς πρέπει να έχουν ιατρική ασφάλιση. Επομένως, οι Ιάπωνες κλινικοί γιατροί μπορεί να μην γνωρίζουν το άμεσο κόστος, καθώς αυτό καλύπτεται από την ασφάλιση ασθενών.
Στις Ηνωμένες Πολιτείες, το TCO2 ορού χρησιμοποιείται ως υποκατάστατος δείκτης του HCO3−. Στην Ιαπωνία, το pH και το pCO2 στο φλεβικό αίμα μετρώνται σε κλινικά εργαστήρια και το HCO3- στο αίμα υπολογίζεται χρησιμοποιώντας την εξίσωση Henderson-Hasselbalch [30]. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι μετρήσεις αερίων αίματος σπάνια πραγματοποιούνται στο κύριο κλινικό εργαστήριο και συνήθως αξιολογούνται σε εργαστήριο αερίων αίματος [30], το οποίο μπορεί να μην βρίσκεται σε κατάλληλη τοποθεσία για παραπομπές ασθενών από κλινικές. Επιπλέον, για να ελαχιστοποιηθούν τα σφάλματα, οι μετρήσεις θα πρέπει να λαμβάνονται αμέσως μετά τη λήψη των δειγμάτων αερίων αίματος. Αυτά τα εμπόδια στη μέτρηση των αερίων του αίματος μπορεί να εξηγούν γιατί το pH του αίματος δεν μετράται συχνά στα εξωτερικά ιατρεία.
Όπως περιγράφηκε παραπάνω, οι διαγνώσεις της οξεοβασικής διαταραχής και οι συνταγές για θεραπεία με αλκάλια βασίστηκαν αποκλειστικά στις τιμές της εξέτασης HCO3- αίματος. Ωστόσο, ο βαθμός στον οποίο οι αλλαγές στο pH του αίματος επηρεάζουν την εξέλιξη της ΧΝΝ παραμένει ασαφής. Πρόσφατα, οι Kajimoto et al. [31] αντιμετώπισε αυτό το σημαντικό ζήτημα πραγματοποιώντας μια αναδρομική μελέτη κοόρτης σε Ιάπωνες ασθενείς με ΧΝΝ. Σε αυτήν την προσέγγιση, χρησιμοποίησαν δεδομένα pH που μετρήθηκαν μαζί με άλλες παραμέτρους σε αναλύσεις αερίων αίματος και ανέλυσαν αναλογίες κινδύνου για προσπίπτον KFRT χρησιμοποιώντας μοντέλα αναλογικού κινδύνου Cox με/χωρίς οξειμία (pH ⋚7,32). Οι Kajimoto et al. [31] αξιολόγησε τις πνευμονικές ασθένειες, όπως η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ή η διάμεση πνευμονία σε ασθενείς με ΧΝΝ και υπολόγισε την αναπνευστική ικανότητα αντιστάθμισης χρησιμοποιώντας δεδομένα αερίων φλεβικού αίματος (Εικ. 2). Υπολόγισαν την αναπνευστική ικανότητα αντιστάθμισης χρησιμοποιώντας μεγάλες ποσότητες δεδομένων αερίων αίματος. Σχεδιάσαμε την πίεση του διοξειδίου του άνθρακα έναντι των επιπέδων διττανθρακικών και υπολογίσαμε την κλίση της γραμμής παλινδρόμησης χρησιμοποιώντας ένα μοντέλο μικτού αποτελέσματος. Σε αυτό το πλαίσιο, η κλίση της γραμμής παλινδρόμησης αντιπροσωπεύει την αναπνευστική ικανότητα αντιστάθμισης και αντιπροσωπεύει πόσο μπορεί να μειωθεί η πίεση του διοξειδίου του άνθρακα για κάθε 1-mmol/L μείωση διττανθρακικών (Εικ. 3).
Εικόνα 1. Συστάσεις για τη διαχείριση της μεταβολικής οξέωσης σεΑσθενείς με ΧΝΝ. ΧΝΝ, χρόνια νεφρική νόσο; KDIGO,Νεφρική Νόσος: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων. K/DOQI,Νεφρική ΝόσοςΠρωτοβουλία για την ποιότητα των αποτελεσμάτων.
Η κοόρτη περιελάμβανε 1,058 ασθενείς με ΧΝΝ, μεταξύ των οποίων συνολικά 374 ανέπτυξαν KFRT κατά τη διάμεση παρακολούθηση 3,0 ετών. Αυτή η μελέτη προσδιόρισε ότι το 38% των ασθενών με ΧΝΝ με υποδιανθρακιαιμία (HCO3− μικρότερο ή ίσο με 21,5) είχαν φυσιολογικό pH (7,32 μικρότερο ή ίσο με pH μικρότερο ή ίσο με 7,42), ενώ το 59% με τις ίδιες τιμές HCO3− είχε οξαιμία (pH < 7,32). Αυτά τα δεδομένα έδειξαν ότι περίπου το 40% των ασθενών με ΧΝΝ με υποδιττανθρακική mia (HCO3− Λιγότερο ή ίσο με 21,5) δεν είχαν οξαιμία, η οποία προέκυψε από την επαρκή αναπνευστική ικανότητα αντιστάθμισης. Αυτό συνεπάγεται ότι ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών εντός του ενδεικνυόμενου εύρους στόχου για θεραπεία με αλκάλια δεν εμφανίζουν οξιναιμία. Η ίδια παρατήρηση έγινε σε υγιή άτομα που περιγράφονται στη μελέτη Health ABC. Περίπου το 60% των ατόμων με χαμηλά επίπεδα διττανθρακικών προσδιορίστηκε ότι δεν έχουν οξαιμία [32]. ΑναμεταξύΑσθενείς με ΧΝΝμε όξινη mia (pH < 7,32), το χαμηλότερο τεταρτημόριο διττανθρακικών εμφάνισε 2,{3}}πλάσιο κίνδυνο KFRT σε σύγκριση με το υψηλότερο τεταρτημόριο διττανθρακικών. Αντίθετα, μεταξύ των ασθενών χωρίς οξειμία (pH μεγαλύτερο ή ίσο με 7,32), ο κίνδυνος KFRT στο χαμηλότερο τεταρτημόριο διττανθρακικών δεν ήταν σημαντικά διαφορετικός από αυτόν στο υψηλότερο τεταρτημόριο διττανθρακικών. Συνοπτικά, ένα σημαντικό ποσοστό τωνΑσθενείς με ΧΝΝμευποδιανθρακιαιμίαμπορεί να μην διατρέχουν κίνδυνο για KFRT, αλλά αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να θεωρούνται στόχοι για θεραπεία με αλκάλια.
Εικόνα 3. Ποσοτικοποίηση της αναπνευστικής ικανότητας αντιστάθμισης σε κάθε έναασθενής με ΧΝΝστη μελέτη των Kajimoto et al [31]. Οι συγγραφείς αξιολόγησαν την αναπνευστική ικανότητα αντιστάθμισης χρησιμοποιώντας μεγάλο αριθμό δειγμάτων δεδομένων αερίων αίματος. Σχεδίασαν την πίεση των επιπέδων διοξειδίου του άνθρακα και διττανθρακικών και υπολόγισαν την κλίση της γραμμής παλινδρόμησης χρησιμοποιώντας ένα μοντέλο μικτού αποτελέσματος. Εδώ, η αναπνευστική ικανότητα αντιστάθμισης είναι η κλίση της γραμμής παλινδρόμησης, η οποία αντανακλά επίσης την ποσότητα της πίεσης του διοξειδίου του άνθρακα που μπορεί να μειωθεί εάν είναι 1 mmol/L διττανθρακικούμειωμένος. ΧΝΝ, χρόνια νεφρική νόσος.
Σχετικά με την πιθανότητα αυξημένης αρτηριακής πίεσης και κατακράτησης νατρίου που προκαλείται από τη θεραπεία με αλκάλια, προηγούμενες φυσιολογικές μελέτες έχουν προτείνει ότι το NaHC03 εκκρίνεται ευκολότερα από το NaCl επειδή το HCO3- απεκκρίνεται κυρίως ως NaHCO3 και όχι ως KHCO3 [33]. Επομένως, όταν η διαιτητική πρόσληψη νατρίου περιορίστηκε σε περίπου 200–700 mg/ημέρα, η θεραπεία με αλκάλια (200 mEq/ημέρα, 16,8 g/ημέρα NaH CO3) δεν προκάλεσε αυξήσεις στην αρτηριακή πίεση ή το σωματικό βάρος σε μικρό αριθμό ασθενών με ΧΝΝ. 33]. Ωστόσο, μια συγκρίσιμη πρόσληψη NaHC03 (100 mEq/ημέρα, 8,4 g/ημέρα) και NaCl (100 mEq/ημέρα, 5,85 g/ημέρα) εξακολουθούσε να προκαλεί αυξήσεις στην αρτηριακή πίεση και αύξηση βάρους [34]. Στο γενικό κλινικό περιβάλλον, οι ασθενείς με ΧΝΝ συνήθως δεν τηρούν τις συστάσεις για την τήρηση πολύ αυστηρών περιορισμών για τη διαιτητική πρόσληψη νατρίου. Μια πρόσφατη ανάλυση ασθενών με ΧΝΝ διαπίστωσε ότι η διάμεση πρόσληψη αλατιού ήταν 8 g/ημέρα [35]. Πράγματι, πρόσφατες δοκιμές θεραπείας με αλκάλια απέκλεισαν ασθενείς με ανεξέλεγκτη υπέρταση και/ή εμφανή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια [36] και ασθενείς με μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια [22]. Συνεπώς, οι ασθενείς με ΧΝΝ που πληρούν τα κριτήρια για θεραπεία αλκαλίων θα πρέπει να επιλέγονται προσεκτικά. Η αναφορά των Kajimoto et al. [31] μπορεί να παρέχει σημαντική καθοδήγηση για την επιλογή των καταλληλότερων ασθενών με ΧΝΝ για θεραπεία με αλκάλια. Σύμφωνα με τη μελέτη, ασθενείς με ΧΝΝ με χαμηλά επίπεδα διττανθρακικών χωρίς ακαδημία μπορεί να μην χρειάζονται διττανθρακικό νάτριο. Ωστόσο, πρόσφατα εμφανίστηκε υποκλινική μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό διττανθρακικό ορό και προτείνεται να έχει κλινική σημασία [37]. Επιπλέον, μια προηγούμενη μελέτη αποκάλυψε ότι η θεραπεία με αλκάλια προκάλεσε μεγαλύτερη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με φυσιολογικό φλεβικό συνολικό CO2 [20]. Ως εκ τούτου, απαιτούνται πρόσθετα κλινικά στοιχεία για να αντιμετωπιστεί το ερώτημα ποιοι ασθενείς θα ωφεληθούν περισσότερο από τη θεραπεία με αλκάλια.
Υποστήριξη της Wecistanche-Ο μεγαλύτερος εξαγωγέας κιστάνι στην Κίνα:
Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Tel:+86 15292862950
Αγορά για περισσότερες λεπτομέρειες Λεπτομέρειες:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
