Η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας των παρεμβάσεων για το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης ή τη μυαλγική εγκεφαλομυελίτιδα: Μια συστηματική ανασκόπηση των οικονομικών αξιολογήσεων

συμπεράσματαΕντοπίσαμε ένα περιορισμένο συνονθύλευμα στοιχείων σχετικά με τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας των παρεμβάσεων για το CFS/ME. Απόδειξηυποστηρίζει τη CBT ως μια οικονομικά αποδοτική θεραπευτική επιλογή για ενήλικες· ωστόσο, η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας μπορεί να εξαρτάται από τη διάρκεια καισυχνότητα συνεδριών. Περιορισμένα στοιχεία υποστηρίζουν τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας. Περιλαμβάνονται βασικές αδυναμίες στη βιβλιογραφίαμικρά μεγέθη δειγμάτων και σύντομη διάρκεια παρακολούθησης. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για τις φαρμακολογικές παρεμβάσεις και τη θεραπείαπίτες για παιδιά.

1. Εισαγωγή

1.1 Ιστορικό

Σύνδρομο χρόνιας κόπωσης (CFS) ή μυαλγική εγκεφαλομυελίτιδα(ΜΕ), είναι ιατρικά ανεξήγητο, σοβαρό και επίμονοκόπωση που οδηγεί σε αναπηρία και αναπηρία. Εκείδεν είναι διαγνωστικό τεστ για CFS/ME και πολλές διαφορετικές περιπτώσειςΟι ορισμοί χρησιμοποιούνται στην έρευνα και την κλινική πράξη. Aπρόσφατη συστηματική ανασκόπηση εκτίμησε τον παγκόσμιο επιπολασμό{{0}},89 τοις εκατό (95 τοις εκατό διάστημα εμπιστοσύνης [CI] 0,60–1,33) για CFS/ME χρησιμοποιώντας τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων(CDC) ορισμός του 1994, ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος ορισμός περίπτωσης. Το σύνδρομο προκαλεί βαθιά απώλεια στην ποιότητα ζωήςκαι συχνά έχει οικονομικές επιπτώσεις για το άτομομε το CFS/ME, την οικογένειά τους, τις επίσημες υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης καιευρύτερη κοινωνία. Σε σύγκριση με ασθενείς με χρόνια κόπωση,ασθενείς που πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια για CFS/ME (π.χχρόνια κόπωση και συμπτώματαόπως γνωστικές δυσκολίεςκαι αδιαθεσία μετά την άσκηση) χρησιμοποιούν 22 τοις εκατό περισσότερες υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης, βιώνουν διπλάσια απώλεια εισοδήματος και άτυπηοι φροντιστές (δηλαδή η οικογένεια και οι φίλοι) πιθανότατα θα παρέχουν τέσσεριςφορές περισσότερη υποστήριξη. Σε όλη την Ευρώπη (ΕΕ-28), CFS/MEέχει υπολογιστεί ότι κοστίζει περίπου 40 δισεκατομμύρια ευρώ ετησίως.  Απώλεια παραγωγικότητας λόγω διακοπής ενηλίκων με CFS/MEαπασχόληση πριν από την πρόσβαση στην ειδική αξιολόγηση CFS/MEεκτιμάται ότι θα κοστίσει στην οικονομία του Ηνωμένου Βασιλείου πάνω από 100 εκατομμύρια λίρεςετησίως και είναι δυνητικά σημαντικά υψηλότερο όπως πολλάενήλικες με CFS/ME δεν έχουν πρόσβαση σε εξειδικευμένη υποστήριξη.  Από την πλευρά της οικογένειας, πολλοί γονείς παιδιών μεΤο CFS/ME παρουσιάζει απώλεια στο μηνιαίο εισόδημα και αύξησησε μηνιαίες δαπάνες, για παράδειγμα ταξίδια/μεταφορές, διατροφή,αναψυχής, εκπαιδευτικά είδη και συμπληρωματικές/άλλες θεραπείες. Οι νέες παρεμβάσεις μπορεί να είναι εν μέρει ωφέλιμες, είτε απόμειώνοντας τη σοβαρότητα της κόπωσης (π.χ. μετριέται χρησιμοποιώντας το Checkλίστα υποκλίμακα κόπωσης ατομικής δύναμης (CIS) [8]), ή απόβελτίωση της ποιότητας ζωής που σχετίζεται με την υγεία (π.χ. εκφράζεται σεόροι ετών ζωής προσαρμοσμένης ποιότητας (QALYs) [9]), ή απόικανότητα ευημερία. Μια σειρά πιθανών θεραπειώνέχουν προταθεί στρατηγικές (π.χ. φαρμακευτικές,συμπληρώματα, στρατηγικές διαχείρισης και αλλαγές στον τρόπο ζωής),αλλά τα υποστηρικτικά στοιχεία είναι συχνά περιορισμένα, κακής ποιότητας,ή ασαφές [11]. Ωστόσο, δύο κριτικές του Cochrane έχουνκατέληξε στο συμπέρασμα ότι η γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία (CBT) είναιαποτελεσματικό στη μείωση της κόπωσης, και αυτή η θεραπεία άσκησης πιθανώς έχει θετική επίδραση στην κόπωση [13]. το 2007,το Εθνικό Ινστιτούτο Αριστείας Υγείας και Φροντίδας του Ηνωμένου Βασιλείου(NICE) εξέδωσε οδηγίες και συνέστησε CBT και βαθμολόγησεθεραπεία άσκησης (GET), ενώ συνιστά επίσης περαιτέρωέρευνα για διαφορετικές μεθόδους παροχής φροντίδας. Περισσότεροπρόσφατα, αρκετές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) των variοι παρεμβάσεις έχουν ενσωματώσει οικονομικές αξιολογήσειςκαι αναφέρουν την κλινική και οικονομική αποδοτικότητα τόσο σε ενήλικες όσο και σενέοι άνθρωποι.Ο στόχος αυτής της ανασκόπησης ήταν να αξιολογήσει τα στοιχεία σχετικά με τοκόστους-αποτελεσματικότητας των παρεμβάσεων για CFS/ME. Επί πλέον, αυτή η ανασκόπηση στοχεύει επίσης στην κριτική αξιολόγηση της ποιότηταςοικονομικών στοιχείων για να παρέχει έναν οδηγό στους λήπτες αποφάσεωνγια την κατανομή πόρων για CFS/ME.

1.2 Ερευνητικό ερώτημα

Τι στοιχεία υπάρχουν ότι οι παρεμβάσεις για CFS/ME είναιοικονομικά αποδοτικό και είναι αυτό απόδειξη επαρκούς ποιότηταςενημέρωση πολιτικής;

2 Μέθοδοι2.1 Πρωτόκολλο και Κριτήρια Επιλεξιμότητας

Οι μέθοδοι για αυτή τη συστηματική ανασκόπηση βασίστηκαν σεΠροτιμώμενα στοιχεία αναφοράς για συστηματικές αναθεωρήσεις καιΛίστα ελέγχου Meta-Analyses (PRISMA) [15] (ESM 5) καιείχαν προκαθοριστεί σε ένα καταχωρημένο πρωτόκολλο (PROSPERO:CRD42018118731). Οι επιλέξιμες μελέτες ήταν πλήρως οικονομικέςαξιολογήσεις που συγκρίνουν τόσο το κόστος όσο και τις επιπτώσεις δύο ήπερισσότερες παρεμβάσεις. Οι επιλέξιμες μέθοδοι ανάλυσης περιλάμβαναν το κόστοςαναλύσεις αποτελεσματικότητας (CEA), αναλύσεις κόστους-χρησιμότητας (CUA),αναλύσεις κόστους-οφέλους (CBA) και αναλύσεις κόστους-συνέπειας(CCA). Συγκριτικές μελέτες ή/και οικονομικές βασισμένες σε μοντέλααξιολογήσεις που αξιολογούν οποιαδήποτε παρέμβαση σε οποιονδήποτε πληθυσμό CFS/MEυποομάδα ήταν επιλέξιμες. Η αναθεώρηση περιορίστηκε σεμελέτες από ομοτίμους, καθώς αυτό αναμενόταν να αποφέρει υψηλότερη ποιότητασπουδές.

2.2 Στρατηγική αναζήτησης και επιλογή μελέτης

Αναζητήσεις (βλ. Πίνακα 1 στο ηλεκτρονικό συμπληρωματικό υλικό[ESM] 1) διεξήχθησαν στο MEDLINE (μέσω OVID από1946 έως Απρίλιος 2020) και EBASE (μέσω OVID από το 1974 έωςεβδομάδα 17 2020) και περιορίζονταν στην αγγλική γλώσσα.Εκτελέσαμε μια εστιασμένη στρατηγική αναζήτησης με βάση τους βασικούς όρους«κόστος-αποτελεσματικότητας» και «CFS». Επιπλέον, οι κατάλογοι αναφοράςτων επιλέξιμων μελετών και συστηματικών ανασκοπήσεων που σχετίζονται με το CFS/MEερευνήθηκαν με το χέρι. Συγκρίναμε τα αποτελέσματα της εστίασής μαςαναζήτηση (Πίνακας 1 στο ESM 2) με αναζήτηση που χρησιμοποίησε ευρύτερηόρους (Πίνακας 2 στο ESM 1) στην Οικονομική Αξιολόγηση του NHSΒάση δεδομένων (NHS EED). Το NHS EED παρέχει πρόσβαση σεοικονομικές αξιολογήσεις που δημοσιεύθηκαν μεταξύ 1968 και ΔεκεμβρίουΤο 2014, ωστόσο, η ευρύτερη αναζήτησή μας στο NHS EED έγινεδεν προσδιορίζει καμία πρόσθετη μελέτη (Πίνακας 2 στο ESM 2) καιεπομένως έδειξε ότι η εστιασμένη αναζήτησή μας στο MEDLINE καιΤο EMBASE, μαζί με τη χειροκίνητη αναζήτηση λιστών αναφοράς, ήτανπιθανόν να έχουν προσδιορίσει όλες τις επιλέξιμες μελέτες. Δύο κριτές(MC, EM) εξέτασε ανεξάρτητα τον τίτλο και την περίληψηδυνητικά επιλέξιμων μελετών με βάση τα κριτήρια επιλεξιμότητας, ακολουθούμενη από έλεγχο πλήρους κειμένου εάν απαιτείται. ΔιαφωνώΗ διαφορά μεταξύ των αναθεωρητών επιλύθηκε με τη διαβούλευση με έναν τρίτοκριτικός (WH).

2.3 Διαδικασία συλλογής δεδομένων και στοιχεία δεδομένων

Τα δεδομένα για το σχεδιασμό της μελέτης και τα ευρήματα εξήχθησαν σε αυπολογιστικό φύλλο από έναν αναθεωρητή (EM) και ελεγμένο από έναν δεύτεροκριτής (MC). Οι διαφωνίες επιλύθηκαν με συζήτησημε έναν τρίτο κριτή (WH). Εξαγόμενες πληροφορίεςπεριλαμβάνονται (1) στοιχεία εγγραφής (συγγραφέας, τίτλος, ημερομηνία δημοσίευσης,εφημερίδα); (2) χαρακτηριστικά μελέτης (δοκιμαστικό σχέδιο, χώρα,μέγεθος δείγματος, αναλυτική τεχνική, πληθυσμός, παρέμβασηκαι ονόματα και περιγραφές συγκριτών, πρωτοβάθμια κλινικήκαι μέτρο οικονομικής έκβασης, χρονικός ορίζοντας, προοπτική μελέτης, κατηγορίες κόστους, νόμισμα, έτος τιμής). (3) μελέτηαποτελέσματα (μέσο κόστος, μέσες επιπτώσεις, αυξητικό κόστος, επαυξητικόεπιδράσεις, ένα συνοπτικό μέτρο της αποτελεσματικότητας (π.χ. σταδιακάδείκτης κόστους-αποτελεσματικότητας [ICER], καθαρό νομισματικό όφελος[NMB]). Πληροφορίες που περιγράφουν την παρέμβαση και τον συγκριτήομάδες (συμπεριλαμβανομένου του τύπου, της συχνότητας και της διάρκειας) καιΟ ορισμός περίπτωσης CFS/ME προστέθηκε στην εξαγωγή δεδομένωνφύλλο μετά την έναρξη της αναθεώρησης.

2.4 Αξιολόγηση Μεθοδολογικής Ποιότητας και Κινδύνουτης Μεροληψίας στις Ατομικές Σπουδές

Η μεθοδολογική ποιότητα της οικονομικής αξιολόγησηςαξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας τα Consensus Health Economic Criteriaλίστα ελέγχου (CHEC-list) [16]. Δύο κριτές (MC, EM)εφάρμοσε ανεξάρτητα τη λίστα ελέγχου στις συμπεριλαμβανόμενες μελέτες.Επιπλέον, όπως εντόπισαν όλες οι μελέτες μέσω των αναζητήσεωνήταν οικονομικές αξιολογήσεις βασισμένες σε μεμονωμένα RCT, χρησιμοποιήσαμετο εργαλείο Cochrane Risk of Bias-2 (RoB-2) [17] για αξιολόγησηλαμβάνοντας υπόψη την πιθανή μεροληψία στις υποκείμενες δοκιμές. Το RoB-2Το εργαλείο αξιολογεί τον κίνδυνο μεροληψίας σε πέντε τομείς: τυχαίαδιαδικασία, αποκλίσεις από τις προβλεπόμενες παρεμβάσεις, λείπουνδεδομένα αποτελέσματος, μέτρηση του αποτελέσματος και επιλογή τουαναφερόμενο αποτέλεσμα. Όλες οι αξιολογήσεις RoB-2 κρίθηκαν από μίααναθεωρητής (MC) και ένα δείγμα 10 τοις εκατό ελέγχθηκε από ένα δεύτεροκριτής (EM) [ESM 4].

2.5 Συνοπτικά Μέτρα και Μέθοδοι Ανάλυσης

Μια δομημένη αφηγηματική σύνθεση των μελετών που συμπεριλήφθηκαν ήτανπιο κατάλληλη από μια μετα-ανάλυση, δεδομένων των αναμενόμενωνδιαφοροποίηση σε ομάδες ασθενών, παρεμβάσεις και μεθόδουςοικονομική ανάλυση μεταξύ μελετών. Συνοψίσαμε τοπρωταρχικό μέτρο απόδοσης (π.χ. ICER, NMB). Απόδειξηδημιουργήθηκαν πίνακες για την παρουσίαση των βασικών αποτελεσμάτων της μελέτης. ΞεχωριστόςΠαρουσιάστηκαν πίνακες στοιχείων για παρεμβάσεις σε ενήλικεςκαι παιδιά, καθώς και τον πιο κοινό τύπο παρέμβασης(CBT). Για απλότητα, όπου οι μελέτες είχαν χρησιμοποιήσει τόσο ένα ευρύ(π.χ. κοινωνική) και στενή (π.χ. υπηρεσία υγείας) μελέτη ανάΣε αυτήν την περίπτωση, παρουσιάσαμε μόνο τα ευρήματα της ευρύτερης προοπτικής.Ομοίως, όπου πραγματοποιήθηκαν μελέτες τόσο CEA όσο και CUA, εμείςπαρουσίασε μόνο τα ευρήματα της CUA.

3 Αποτελέσματα

3.1 Επιλογή Μελέτης

Η βάση δεδομένων και οι συμπληρωματικές αναζητήσεις απέδωσαν 34 άρθραμετά την αφαίρεση των διπλότυπων (Εικ.1). Μετά τον αρχικό έλεγχοΤίτλων και περιλήψεων, ήταν 15 δυνητικά σχετικές μελέτεςαναθεωρήθηκε πλήρως· 10 μελέτες [18–27] πληρούσε όλα τα κριτήρια επιλεξιμότηταςκαι συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυσή μας. Οι κύριοι λόγοι γιαΟι μελέτες που δεν πληρούσαν τα κριτήρια επιλεξιμότητας ήταν οι εξής:11 δεν ήταν πλήρεις οικονομικές αξιολογήσεις, τρεις δεν ήταν συγκεκριμένεςχρόνια κόπωση και οκτώ ήταν πρωτόκολλα μελετώνσυμπεριλαμβανομένων των οικονομικών αξιολογήσεων. Στα 9 από τα 10 οικονομικάαξιολογήσεις που περιλαμβάνονται στην ανασκόπησή μας, οι δοκιμαστικές μέθοδοι ήτανλεπτομερώς σε ξεχωριστό έγγραφο κλινικής αποτελεσματικότητας.  Σε αυτές τις περιπτώσεις, η αξιολόγηση RoB-2 βασίστηκε και στα δύοδημοσιεύσεις.

3.2 Χαρακτηριστικά ΣπουδώνΌλες οι οικονομικές αξιολογήσεις πραγματοποιήθηκαν παράλληλα με τις RCT.Σε εννέα μελέτες, τα κύρια αποτελέσματα RCT αναφέρθηκαν sepaαναλογικά. Οι περισσότερες μελέτες (Πίνακας1) διεξήχθησαν στοΗΒ (70 τοις εκατό,n = 7), το ένα διεξήχθη σεοι ΗΠΑκαι δύο πραγματοποιήθηκαν στην Ολλανδία. Τα μεγέθη του δείγματος των μελετών κυμαίνονταν από 100σε 640 συμμετέχοντες, με διάμεσο 133. Πέντε μελέτες τυχαιοποιήθηκανασθενείς σε περισσότερες από δύο παρεμβάσεις, επομένωςΤο μέγεθος του δείγματος ανά βραχίονα ήταν συχνά σχετικά μικρό.  Μόνο μία μελέτη επικεντρώθηκε σε παιδιά. Στα υπόλοιπαμελέτες, η μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν μεταξύ 37 και 49 ετώνχρόνια. Υπήρχε μεγάλη ποικιλία στον ορισμό της περίπτωσης CFS/MEχρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της καταλληλότητας των συμμετεχόντων και, στις περισσότερες δοκιμέςστρατολογώντας από την πρωτοβάθμια περίθαλψη, δεν πληρούσαν όλοι οι συμμετέχοντεςκαθιερωμένους ορισμούς περιπτώσεων CFS/ME. Η βασική γραμμή ΤσάλντερΒαθμολογία ερωτηματολογίου κόπωσης (CFQ) (αναφέρθηκε σε έξι μελέτες)

κυμαινόταν από 23στους 28 βαθμούς. Βασική γραμμή EuroQol5-Βαθμολογίες διάστασης (EQ5D) (αναφέρονται σε έξι μελέτες) typiΤο κάλυ βρισκόταν εντός του εύρους 0.42έως 0.56; ωστόσο,δύο μελέτες ήταν ακραίες, η μία ανέφερε σημαντικά χαμηλότερηβαθμολογίες στα παιδιάκαι η άλλη αναφορά ουσιαστικάυψηλότερες βαθμολογίες. Πέντε από τις μελέτες ανέφεραν παρεμβάσεις που χρησιμοποιήθηκαν σεασθενείς που προσλαμβάνονται σε χώρους πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Η περίοδος παρακολούθησης κυμάνθηκε από 6 έως 17 μήνες, μεδιάμεσος 12 μήνες. Μόνο δύο μελέτες είχαν χρονικό ορίζοντα>12 μήνες. Έξι μελέτες παρουσίασαν μια ανάλυση απότην κοινωνική προοπτική. Η πιο κοινή παρέμβαση που αξιολογήθηκε ήταν η CBT; Ωστόσο, η περιγραφή της CBT ήταν συχνάσύντομη και υπήρχε διακύμανση μεταξύ των μελετών στο άτομοτον αριθμό και τη διάρκεια των συνεδριών. Τρίαδοκιμές αξιολογήθηκαν GET, δύο αξιολογημένοι σύμβουλοισυνεδρίες ling, και δύο αξιολογημένες ομάδες υποστήριξης. Μια σειρά από παρεμβάσεις συμπεριλαμβανομένης της κόπωσηςαυτοδιαχείριση, ρεαλιστική αποκατάσταση, προσαρμοστικό πακθεραπεία, υποστηρικτική ακρόαση και τη διαδικασία αστραπήςαξιολογήθηκαν σε μία μόνο δοκιμή. Πολλές μελέτες συνέκριναν ακαθορισμένη παρέμβαση σε κάποια μορφή «συνήθης φροντίδας, η οποίασυχνά δεν περιγράφηκε καλά και έφερε διάφορες ετικέτες (π.χθεραπεία ως συνήθως, τυπική ιατρική περίθαλψη).Οι μελέτες ήταν παρόμοιες ως προς το σχεδιασμό τους, το κόστοςστοιχεία που περιλαμβάνονται και επιλογή των μέτρων αποτελέσματος. Εξιμελέτες χρησιμοποίησαν το QALY ως μέτρο του οφέλους για την υγεία. Δύο μελέτες χρησιμοποίησαν την υποκατηγορία κόπωσης CISκλίμακακαι τρεις μελέτες χρησιμοποίησαν το CFQ ως μέτροόφελος για την υγεία. 

3.3 Κατάλογος ελέγχου συναινετικών οικονομικών κριτηρίων υγείας(CHEC-List) Αξιολόγηση

Συνολικά, η ποιότητα των οικονομικών αξιολογήσεων ήταν καλή(ESM 3); όλες οι μελέτες αντιμετώπισαν κατάλληλα την πλειοψηφίατων ειδών στον κατάλογο CHEC. Ωστόσο, για επτά είδη

(στοιχεία 1, 2, 13, 15, 17, 18, 19), η μεθοδολογική ποιότητα ήτανεπηρεάζονται λόγω μιας μειοψηφίας μελετών που αναφέρουν ανεπαρκείςλεπτομέρεια. Πιο συγκεκριμένα, δύο μελέτεςδεν ανέφερεένα συνοπτικό αποτέλεσμα κόστους-αποτελεσματικότητας (π.χ. ICER, NMB), όπωςορίζεται στο σημείο 13.

3.4 Αξιολόγηση κινδύνου μεροληψίας3.4.1 Διαδικασία τυχαιοποίησης

Οκτώ από τις 10 μελέτες κρίθηκε ότι είχαν χαμηλό κίνδυνοπροκατάληψη από τη διαδικασία τυχαιοποίησης. Σε μια μελέτη, δύοοι παρεμβάσεις (CBT και GET) κατανεμήθηκαν τυχαία, αλλάσυγκρίθηκαν επίσης με ένα μη τυχαία κατανεμημένο σύνηθεςομάδα φροντίδας [21]. Σε άλλη μελέτη, αν και η κατανομή στοοι ομάδες ήταν τυχαίες, οι συγγραφείς δεν επιβεβαίωσαν εάν τοΗ αλληλουχία κατανομής ήταν απόκρυφη έως ότου οι συμμετέχοντες ήτανεγγράφηκε και ανατέθηκε στις ομάδες [22]. 

3.4.2 Αποκλίσεις από τις προβλεπόμενες παρεμβάσεις

Μόνο μια μελέτη ανέφερε ότι ήταν σε θέση να τυφλώσουν περίπουδυο τριτα (n= 84/127) των συμμετεχόντων στην παρέμβασηομάδα που τους είχε ανατεθεί [23]. Οι συγγραφείς ανέφερανη τύφλωση δεν ήταν δυνατή για ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν στοτρίτη ομάδα (τυπική ιατρική περίθαλψη). Δεν αναφέρεται καμία άλλη μελέτηότι οι συμμετέχοντες είχαν τυφλωθεί στην ομάδα παρέμβασηςκατανεμήθηκαν σε. Ομοίως, καμία μελέτη δεν ανέφερε κάτι τέτοιοτο προσωπικό που παρείχε την παρέμβαση είχε τυφλωθεί στοομάδα παρέμβασης. Παρά την παρατήρηση αυτή, τρεις μελέτεςκρίθηκαν ως χαμηλού κινδύνου μεροληψίας καθώς μέτρησαν το πρωτόκολλοαποκλίσεις και βρήκε ένα καλό επίπεδο προσκόλλησης στο εκείπρωτόκολλο apy [20, 24, 27]. Για τις υπόλοιπες επτά μελέτες,δεν υπήρχαν αρκετές πληροφορίες για να κριθεί αν η δίκηθα μπορούσε να οδηγήσει σε αποκλίσεις από την προβλεπόμενη παρέμβαση.

3.4.3 Λείπουν δεδομένα αποτελέσματος

Με εξαίρεση τη μελέτη των O'Dowd et al. [23], όλαΟι μελέτες κρίθηκαν ως χαμηλού κινδύνου μεροληψίας για απώλειαέρχονται δεδομένα. Αν και τρεις μελέτες ανέφεραν ότι έχουν ένα σημαντικόαναλογία των ελλιπών δεδομένων αποτελεσμάτων, ο κίνδυνος μεροληψίας ήτανκρίθηκε χαμηλή καθώς οι συγγραφείς έλεγξαν εν μέρει για να δουν αν χάνουνη αδυναμία σχετιζόταν με τα χαρακτηριστικά των ολοκληρωμένωνκαι μη συμπληρώσεις [19, 26] ή την ομάδα παρέμβασης [25].  Μια μελέτη ανέφερε υψηλό επιπολασμό ελλιπών δεδομένων, ιδιαίτερααυτοαναφερόμενη χρήση φαρμάκων, άμεσο κόστος ασθενούςκαι απώλειες παραγωγικότητας [23]. Ως συνέπεια, η μελέτηΟι συγγραφείς δήλωσαν ότι η οικονομική ανάλυση κατασκευάστηκεσε δεδομένα κακής ποιότητας.

3.4.4 Μέτρηση του αποτελέσματος

Όλες οι μελέτες χρησιμοποίησαν μέτρα έκβασης που αναφέρθηκαν από τους συμμετέχοντες,η οποία δημιούργησε ορισμένες ανησυχίες σχετικά με το εάν οι συμμετέχοντεςΗ αξιολόγηση του αποτελέσματος από το παντελόνι μπορεί να έχει επηρεαστείαπό τις γνώσεις τους για το καθεστώς παρέμβασης.

 3.4.5 Επιλογή του Αναφερόμενου Αποτελέσματος

Λίγο κάτω από τις μισές μελέτες αναφέρονταν σε προκαθορισμένοσχέδιο ανάλυσης και επιβεβαίωσε ότι το σχέδιο είχε ολοκληρωθείπριν αναλυθούν τα δεδομένα αποτελέσματος [19, 20, 24, 27].  Για τις υπόλοιπες έξι μελέτες, δεν υπήρχαν επαρκείς λεπτομέρειεςγια την αξιολόγηση των προθέσεων ανάλυσης.

3.5 Αποτελέσματα Ατομικών Μελετών και Σύνθεσηςτων αποτελεσμάτων

3.5.1 Γνωσιακή Συμπεριφορική Θεραπεία (CBT) σε Ενήλικες

Τραπέζι2παρουσιάζει τα αποτελέσματα για μελέτες που αξιολογούν τη CBT σεενήλικες. Η μεγαλύτερη δοκιμή [20] κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η CBT ήταν η μεγαλύτερηείναι πιθανό να είναι οικονομικά αποδοτικό (πιθανότητα=59.5 τοις εκατό ) σε σύγκρισημε GET (34,8 τοις εκατό ), εξειδικευμένη ιατρική περίθαλψη (5,5 τοις εκατό ) και προσαρμοστικήβηματοδότηση (0,2 τοις εκατό ) με 30 £,000 κόστος ανά όριο QALY.Δύο ακόμη CUA βρήκαν στοιχεία ότι η CBT είχε μεγαλύτερο κόστοςαποτελεσματική από την πολυεπιστημονική θεραπεία αποκατάστασης [27]  και καθοδηγούμενες ομάδες υποστήριξης [26]; Ωστόσο, τα στοιχεία το έκανανδεν υποστηρίζουν ομοιόμορφα CBT. ένα CEA ανέφερε ότι η CBT ήτανκυριαρχούσε η παροχή συμβουλών όταν αναφέρθηκε το αποτέλεσμαως κόστος ανά μονάδα βελτιωμένης βαθμολογίας κόπωσης [18]. 

3.5.2 Άλλες παρεμβάσεις σε ενήλικες

Τραπέζι3παρουσιάζει τα αποτελέσματα για μελέτες που αξιολογούν άλλαπαρεμβάσεις σε ενήλικες. Ένα CEA κατέληξε στο συμπέρασμα ότι το GETήταν πιο αποτελεσματική και φθηνότερη από τη συμβουλευτική και ήτανπιο οικονομικά από το συνηθισμένο φυλλάδιο φροντίδας συν αυτοβοήθειαςεάν η κοινωνία είναι διατεθειμένη να πληρώσει περισσότερα από 987 £ για μια κλινικάσημαντική βελτίωση στο σκορ κόπωσης Chalder [25].  Μια CUA ανέφερε ότι η αυτοδιαχείριση της κόπωσης στο σπίτιήταν φθηνότερη και πιο αποτελεσματική από τη θεραπεία ως συνήθωςασθενείς πρωτοβάθμιας περίθαλψης με σοβαρή χρόνια κόπωση [22]. Πωςποτέ, στο τρίτο CUA, η θεραπεία ως συνήθως ήταν φθηνότερη καιπιο αποτελεσματική και από την ρεαλιστική αποκατάσταση και από τη συμπλήρωσηπαροδική ακρόαση σε ασθενείς πρωτοβάθμιας φροντίδας [24]. 

3.5.3 Παρεμβάσεις για Νέους

Τραπέζι4παρουσιάζει τη μοναδική οικονομική αξιολόγηση της θεραπείαςστα παιδιά. Αυτή η μελέτη, μια CUA [19] ανέφερε στοιχεία πουη διαδικασία του κεραυνού (μια παρέμβαση που εκπαιδεύει τα άτομαγια να κατανοήσουμε πώς αλληλεπιδρούν ο εγκέφαλος και το σώμα) με

πιο συχνά αξιολογούμενη παρέμβαση. Υπήρχαν στοιχείααπό τρεις δοκιμές για την υποστήριξη της CBT ως μια οικονομικά αποδοτική θεραπείαεπιλογή για ενήλικες. Ωστόσο, τα ευρήματα για τη CBT δεν ήτανενιαία, υποδηλώνοντας ότι η (κόστος) αποτελεσματικότητα μπορεί να σχετίζεται μεγια παράδειγμα, τη διάρκεια και τη συχνότητα των συνεδριών. Υπήρχεμερικά στοιχεία από δύο δοκιμές που υποστηρίζουν το GET ως αδυνητικά οικονομικά αποδοτική θεραπευτική επιλογή σε ενήλικες. Εναςμια μικρή δοκιμή έδειξε τη δυνατότητα για κόπωση στο σπίτιαυτοδιαχείριση να είναι πιο οικονομικά αποδοτική από το συνηθισμένο primary care μεταξύ των ενηλίκων. Ένα ευρύ φάσμα άλλων παρεμβάσεων,συμπεριλαμβανομένης της πολυεπιστημονικής αποκατάστασης, των ομάδων υποστήριξης,υποστηρικτική ακρόαση, συμβουλευτική και προσαρμοστικός βηματισμός, έχουνέχουν αξιολογηθεί αλλά δεν έχουν αποδειχθεί ότι είναι οικονομικά αποδοτικές. Σε εφήβους, βρέθηκε μια μικρή, μονοκεντρική δοκιμήότι η διαδικασία της αστραπής ήταν πιθανώς μια οικονομικά αποδοτική προσθήκηειδική ιατρική περίθαλψη. Βασικές αδυναμίες στο φωτπεριελάμβανε μικρά μεγέθη δείγματος και μικρή διάρκειαπαρακολούθηση στις περισσότερες δοκιμές. Υπάρχουν μεγάλα κενά στη λίτρασυμπεριλαμβανομένων των φαρμακολογικών παρεμβάσεων για τα συμπτώματαελέγχου και σε όλες τις θεραπείες στα παιδιά. Αν και οι περισσότεροιΟι οικονομικές αξιολογήσεις ήταν μεθοδολογικά ισχυρές, ετερογένειαστη συμπερίληψη των απωλειών παραγωγικότητας, μέτρησητων QALYs και αναφορά της σταδιακής σχέσης κόστους-αποτελεσματικότηταςεμπόδισε τη σύνθεση αποδεικτικών στοιχείων σε όλες τις μελέτες.

4.2 Πλεονεκτήματα και Αδυναμίες της Μελέτης

Πιστεύουμε ότι αυτή είναι η πρώτη συστηματική ανασκόπηση της οικονομικήςσυνέπειες των παρεμβάσεων για τη θεραπεία CFS/ME. Εμείςχρησιμοποίησε δύο μεγάλες βιβλιογραφικές βάσεις δεδομένων, προκαθορισμένες δημοσιευμένεςκριτήρια επιλεξιμότητας, και δύο ερευνητές για έλεγχο καιεξάγουν πληροφορίες από επιλέξιμες μελέτες για να διασφαλιστεί η συνέπειααποφάσεις που ήταν ανεξάρτητες από τα χαρακτηριστικάκαι τα ευρήματα των ίδιων των πρωτογενών μελετών. Συνηθίζαμεκαθιερώθηκαν εργαλεία για τον εντοπισμό πιθανών πηγών μεροληψίας στοΣτοιχεία RCT και η μεθοδολογική ποιότητα της οικονομικήςαξιολογήσεις. Η στρατηγική αναζήτησής μας ήταν σύντομη και ήτανπεριορίζεται σε δημοσιεύσεις με κριτές στην αγγλική γλώσσαμετρητή. Είναι πιθανό να έχουν γίνει και άλλες σχετικές μελέτεςαναπάντητες. Μετριάσαμε αυτόν τον κίνδυνο αναζητώντας το χέρι στην αναφοράκαταλόγους επιλέξιμων μελετών και συστηματικών ανασκοπήσεων σχετικώνστο CFS/ME και θεωρούν απίθανο να υπάρχει κάποια υψηλής ποιότηταςοικονομικές αξιολογήσεις έχουν παραβλεφθεί. Ωστόσο, αυτόείναι γνωστό ότι οι δοκιμές με προγραμματισμένες οικονομικές αξιολογήσεις είναιείναι πιο πιθανό να αναφέρουν δεδομένα αποτελεσματικότητας παρά τα οικονομικάΑποτελέσματακαι επομένως τα ευρήματά μας ενδέχεται να επηρεαστούν απόμεροληψία δημοσίευσης. Οι περισσότερες μελέτες ανέφεραν ευρήματα από περισσότερεςαπό μία προοπτική (π.χ. κοινωνικό σύστημα ή σύστημα υγείας) ή χρησιμοποιείταιπερισσότερα από ένα μέτρα αποτελέσματος στην οικονομική αξιολόγηση(π.χ. βαθμολογία κόπωσης ή QALY). Όπου συνέβαινε αυτό, εμείςεπέλεξε την ευρύτερη προοπτική και ανέφερε το αποτέλεσμαμέτρο (δηλαδή το QALY) που επέτρεψε τη μεγαλύτερη συγκρισιμότηταμεταξύ δοκιμών. Ωστόσο, αυτή η προσέγγιση μερικές φορές simΕυρήματα μελέτης με λεπτές αποχρώσεις. για παράδειγμα, Vos-Vromanset al.ανέφεραν αντιφατικά ευρήματα ανάλογα με το αντο QALY ή το σκορ κόπωσης χρησιμοποιήθηκε στην οικονομικήεκτίμηση. Υπήρχαν επίσης υποκείμενες αδυναμίες στοπρωτοβάθμιες σπουδές. Λόγω της φύσης των παρεμβάσεων καιο στόχος να τα αξιολογήσουν ρεαλιστικά, οι συμμετέχοντεςκαι οι θεραπευτές δεν θα μπορούσαν να είναι τυφλοί στη θεραπεία τυχαίαανατεθεί. Καθώς τα βασικά κόστη και τα αποτελέσματα αναφέρθηκαν από μόνοι τους,υπάρχει κίνδυνος μεροληψίας και απόδοσης και ανίχνευσης [39]. 

4.3 Επιπτώσεις πολιτικής

Από σχεδιασμού, το εύρος της αναθεώρησής μας είναι ευρύ και περιλαμβάνει όλαθεραπευτικές παρεμβάσεις που παρέχονται σε πρωτοβάθμιο και ειδικόρυθμίσεις περίθαλψης σε ασθενείς με χρόνια κόπωση από διάφορεςκαθορισμένη σοβαρότητα, διάρκεια και διαγνωστικά κριτήρια. Αυτό ήτανεφικτό λόγω του μικρού όγκου της βιβλιογραφίας στον τομέα αυτό, αλλάΕπίσης, προειδοποιεί για την αδιανόητη «συγκέντρωση» δεδομένωνμελέτες ή υποθέτοντας ότι τα ευρήματα από μία δοκιμή μπορεί να είναι simγενικευμένη σε άλλες ρυθμίσεις. Για παράδειγμα, σε μια δοκιμή[23], η CBT παραδόθηκε σε οκτώ ομαδικές συνεδρίες και, στουπόλοιπο, τον αριθμό των προγραμματισμένων μεμονωμένων συνεδριών CBTδιέφερε από έξι 45-λεπτές συνεδρίεςέως δεκαέξι 60-λεπτές συνεδρίες. Είναι αξιοσημείωτο ότι οι τρεις μελέτες που βρήκανCBT να είναι οικονομικά αποδοτικήόλα είχαν μεγαλύτερο αριθμόμεμονωμένες συνεδρίες CBT. Σε αυτές τις τρεις μελέτες, το κόστοςτης ίδιας της CBT κυμαινόταν περίπου από 1000-2000 £ανά ασθενή, που αντιπροσωπεύει μια σημαντική επένδυση. ΑυτόΗ επένδυση μπορεί κάλλιστα να αντιπροσωπεύει πολύ καλή σχέση ποιότητας/τιμήςεάν οι αρχικές βελτιώσεις στην κόπωση και την ποιότητα που σχετίζεται με την υγείατης ζωής διατηρούνται μακροπρόθεσμα, ιδιαίτερα εάν αυτόσυνοδεύεται από χαμηλότερη χρήση υπηρεσιών υγείας, άτυπη φροντίδαανάγκες και υψηλότερη απόδοση στην εργασία. Μακροχρόνια παρακολούθηση απόη δίκη της PACEκαταδεικνύει ότι το πλεονέκτημα της CBTκαι ΚΑΤΑΠΛΗΡΩΣΤΕ τις ομάδες σύγκρισης σχετικά με την κόπωση και τη σωματικήη λειτουργία περιορίστηκε με την πάροδο του χρόνου, υπογραμμίζοντας την ανάγκη γιαμακροπρόθεσμες οικονομικές αναλύσεις.Η πρόσβαση σε εξειδικευμένη φροντίδα CFS/ME είναι ήδη περιορισμένηπολλές ρυθμίσεις και το είδος της παρεχόμενης φροντίδας ποικίλλει πολύ. Προκειμένου να αυξηθεί η πρόσβαση, υπάρχουν νέες προσεγγίσειςαπαιτείται για την παροχή βαθμιαίας πρόσβασης σε χαμηλή ή υψηλή έντασηCBT και GET παρέχονται από κατάλληλα εκπαιδευμένους θεραπευτέςσε χώρους πρωτοβάθμιας περίθαλψηςή/και με χρήση εξ αποστάσεως παράδοσηςμέθοδοι θεραπείας (π.χ. μέσω Διαδικτύου).. Αυτά τα νέαιδρύονται υπηρεσίες, εν μέρει ως απάντηση στον κορωνοϊόπανδημία ασθένειας 2019 (COVID-19), αλλά θα το κάνουναπαιτούν προσεκτική αξιολόγηση για να διαπιστωθεί εάν η αποτελεσματικότητα είναιδιατηρείται και εάν αυξήθηκε η απόδοση. ΕμείςΣημειώστε ότι αρκετές οικονομικές αξιολογήσεις τέτοιων υπηρεσιών σεενήλικεςκαι παιδιάβρίσκονται σε εξέλιξη.Καλά οικονομικά στοιχεία για την υποστήριξη των θεραπευτικών επιλογώνστα παιδιά είναι ιδιαίτερα σημαντική όπως είναι η τρέχουσα θεραπείαβασίζονται σε μεγάλο βαθμό στην υπόθεση ότι τα ευρήματα από ενήλικεςμπορεί να γενικευτεί στα παιδιά.

4.4 Μεθοδολογικές επιπτώσεις

Η ανασκόπησή μας τόνισε τη σημασία της άτυπης φροντίδας καιαπώλειες παραγωγικότητας στην αξιολόγηση των παρεμβάσεων CFS/ME. Αυτά τα κόστη συχνά κυριαρχούσαν στις εκτιμήσεις κόστους.Παρόλα αυτά, δεν ποσοτικοποιούσε κάθε μελέτη την παραγωγικότητα ή την άτυπηφροντίδα και υπήρχε μικρή συνέπεια στο πώς ήτανμετρημένος. Υπήρχε περαιτέρω μεθοδολογική αβεβαιότητασχετικά με τον καταλληλότερο τρόπο εκτίμησης των απωλειών παραγωγικότητας,με ορισμένες μελέτες που χρησιμοποιούν τόσο το ανθρώπινο κεφάλαιο όσο και με βάση τις τριβέςμεθόδους. Οι μέθοδοι που βασίζονται στην τριβή τείνουν να έχουν αποτέλεσμασε μικρότερες εκτιμήσεις απώλειας παραγωγικότητας, αλλά δεν είναι σαφές πώςκρίσιμο αυτό θα ήταν καθώς οι περισσότερες μελέτες δεν παρατήρησαν μεγάλεςδιαφορές στην παραγωγικότητα μεταξύ των βραχιόνων. Η πρόσφατη εξέλιξηνέων ερωτηματολογίων για τη μέτρηση του κόστους άτυπης φροντίδαςκαι απώλειες παραγωγικότηταςθα μπορούσε να αυξήσει την τυποποίησηστο πλαίσιο των οικονομικών αξιολογήσεων και των υπευθύνων χάραξης πολιτικής βοήθειαςπου επιθυμούν να συνθέσουν στοιχεία σε μελέτες.

Το βασικό μέτρο έκβασης κόπωσης που χρησιμοποιήθηκε ήταν ισχυράσυσχετίζεται με τη χώρα προέλευσης, καθιστώντας διεθνήσυγκρίσεις προβληματικές. Οι μελέτες στο Ηνωμένο Βασίλειο χρησιμοποίησαν το CFQ, μελέτεςαπό την Ολλανδία χρησιμοποίησε την υποκλίμακα κόπωσης CIS, και τοΗ αμερικανική μελέτη χρησιμοποίησε την κλίμακα σοβαρότητας κόπωσης. Αυτές οι μελέτες πουδεν υπολόγισε ότι οι QALY συνήθως δυσκολεύονταν να μεταφράσουνοδηγεί σε σαφείς συστάσεις για τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής. οΟι βαθμολογίες βασικής γραμμής EQ5D που αναφέρθηκαν στις μελέτες που εξετάστηκαν ήτανσημαντικά χαμηλότερα από τα πρότυπα του πληθυσμού σε ηλικία εργασίας σεχώρες υψηλού εισοδήματος, που συνήθως υπερβαίνουν το 0,80.  Αυτό καταδεικνύει τον τεράστιο αντίκτυπο του CFS/ME σε θέματα υγείαςποιότητα ζωής και μεγάλες δυνατότητες για επιτυχημένη θήραοι πίτες να είναι οικονομικά αποδοτικές.Σε δύο μελέτεςπροσδιορίζεται από την κριτική μας, signifτα αποτελέσματα της θεραπείας στις βαθμολογίες κόπωσης αντικαταστάθηκανδιαφορές στις βαθμολογίες χρησιμότητας που προέρχονται από το EQ5D και στα QALY. Αυτόυποδηλώνει ότι η μέτρηση QALY μπορεί να είναι ευαίσθητη στην ανίχνευσηκλινικά σημαντικές βελτιώσεις στο CFS/ME. Ωστόσο,σε μια τρίτη μελέτη, οι Vos-Vromans et al. [27] αναφέρω ότι σηματοδοτείΟι βελτιώσεις στη βαθμολογία κόπωσης CIS δεν μεταφράστηκανσε οποιαδήποτε διαφορά στα QALY. Η πιο πρόσφατη εξέλιξητου EQ5D-5L (5 επίπεδα)θα έπρεπε θεωρητικά να αυξηθείανταπόκριση σε μικρές αλλά σημαντικές αλλαγές που σχετίζονται με την υγείαποιότητα ζωής. Ωστόσο, παραμένουν κάποιες αμφιβολίεςη εγκυρότητα του EQ5D στο CFS/ME [54] και γενικότερα, σε όλες τις καταστάσεις υγείας που μεταβάλλονται συχνάχρόνος. Δεν εντοπίσαμε οικονομικές αξιολογήσεις που χρησιμοποίησαν αμοντέλο ανάλυσης απόφασης για σύγκριση θεραπειών ή παρέκτασηκόστος και αποτελέσματα σε μεγαλύτερο χρονικό ορίζοντα. Αυτό ενδεχομένωςαντικατοπτρίζει τη δυσκολία μετα-ανάλυσης των ευρημάτων τουσχετικά μικρές δοκιμές που έχουν συγκρίνει ένα ευρύ φάσμασύνθετες παρεμβάσεις σε διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών. Τοοφείλεται επίσης στην έλλειψη διαχρονικών στοιχείων για το κόστος καιαποτελέσματα του CFS/ME που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για την εκτίμηση των τροχιώνμακροπρόθεσμα.

4.5 Μελλοντική Έρευνα

Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να διαπιστωθεί η σχέση κόστους-αποτελεσματικότηταςθεραπειών για CFS/ME, συμπεριλαμβανομένων μεγαλύτερων μελετών για αξιολόγησηεάν η πιθανή σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας της αυτοδιαχείρισης της κόπωσηςστους ενήλικες και η διαδικασία του κεραυνού στα παιδιάμπορεί να αναπαραχθεί. Υπηρεσίες που βασίζονται σε στοιχεία που παρέχουν λιγότεραθα χρειαστεί επίσης εντατική ή εξ αποστάσεως χορήγηση θεραπείαςγια να αυξηθεί η πρόσβαση στη θεραπεία στο μέλλον. Καλύτερα επιδημιολογικάδεδομένα σχετικά με τις τροχιές κόστους και αποτελέσματος στο CFS/ME είναιείναι απαραίτητο για την ανάπτυξη μοντέλων για την πρόβλεψη του μακροπρόθεσμου κόστουςαποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων.

ΒΡΕΙΤΕ ΤΗΝ ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΒΟΤΑΝΙΚΗ ΟΛΙΣΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΚΟΥΦΩΣΗ ΤΗΣ ΚΟΠΩΣΗΣ

Η προσεκτικά χειροποίητη φόρμουλα Neuro Regen περιλαμβάνει τα βότανα που έχουν ερευνηθεί καλύτερα. Καθένα δείχνει εκπληκτικές δυνατότητες για διαχείριση κατά της κόπωσης, καθώς και γενική υποστήριξη νεύρων και νευρώνων συνολικά.

Περιλαμβάνει:

Ανακουφίστε τη σωματική κόπωση-

① Cistancheπεριέχει μια ποικιλία από πολυφαινόλες και γλυκοσίδες, οι οποίες μπορούν να αυξήσουν τη δραστηριότητα των αντιοξειδωτικών ενζύμων και να έχουν τη λειτουργία της εξάλειψης των ελεύθερων ριζών.

③ Cistancheέχει τη λειτουργία τουθρέψη των νεφρών και ενίσχυση του γιανγκ,και μπορεί να βελτιώσει την υπόφυση υποθάλαμου-υπόφυσης που προκαλείται από έντονη άσκηση. Η λειτουργία του άξονα των γονάδων προάγει την έκκριση τεστοστερόνης, είναι ευεργετική για τον αναβολισμό του σώματος και έχει αποτελέσματα κατά της κόπωσης.

④ Cistancheπεριέχει μια ποικιλία από αποτελεσματικά συστατικά, τα οποία μπορούν να προωθήσουν τον ενεργειακό μεταβολισμό του σώματος και να παίξουν έναδράση κατά της κούρασης.