Κλινικά χαρακτηριστικά και μακροπρόθεσμη πρόγνωση της αυτοάνοσης παγκρεατίτιδας με νεφρικές βλάβες
Mar 25, 2022
Επικοινωνία:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Takuya Ishikawa, Hiroki Kawashima & et al.
Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα(AIP) είναι ένας μοναδικός τύπος χρόνιας παγκρεατίτιδας που σχετίζεται με την αυτοάνοση. Η έννοια του AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα) προτάθηκε για πρώτη φορά το 19951 και τώρα γίνεται αποδεκτό ότι υπάρχουν δύο διακριτοί υποτύποι, ο τύπος 1 και ο τύπος 2, που έχουν διαφορετικά ιστολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά2. Τύπος 1 AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα), που είναι ο κύριος υποτύπος στην Ιαπωνία και σε άλλες ασιατικές χώρες, αναγνωρίζεται ως η παγκρεατική εκδήλωση μιας συστηματικής νόσου που σχετίζεται με το IgG4- (IgG4-RD). Αυτός ο τύπος μπορεί να περιλαμβάνει διάφορα όργανα και συστήματα, όπως το χοληφόρο σύστημα, τους σιελογόνους αδένες, το οπισθοπεριτόναιο, τους νεφρούς, τους θυρεοειδείς και τους πνεύμονες, μεταξύ άλλων3. Πρόσφατα, η λαμινίνη 511-Ε8 βρέθηκε ότι είναι αντιγόνο στόχος στο AIP 4. AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)ασθενείς με αντισώματα λαμινίνης 511-Ε8 φαίνεται να έχουν διακριτικά κλινικά χαρακτηριστικά και έχει προταθεί ότι η AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)μπορεί να περιλαμβάνει διαφορετικούς υποτύπους με διαφορετικά αυτοαντιγόνα. Μερικοί συγγραφείς έχουν αναφέρει ότι οι νεφρικές βλάβες έχουν εντοπιστεί με αξονική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI) στο 35-38 τοις εκατό των ασθενών με AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)5,6, και η παρουσία ιστολογικής σωληναριδικής διάμεσης νεφρίτιδας (TIN), με διήθηση θετικών κυττάρων πλάσματος IgG, έχει αναφερθεί σε ασθενείς με AIP7-9. Οι νεφρικές βλάβες που σχετίζονται με την AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)θεωρούνται ένα συγκεκριμένο παθολογικό χαρακτηριστικό της IgG4-RD, μιας νόσου που ονομάζεται «σχετιζόμενη με IgG4-νεφρική νόσο (IgG4-RKD)». Τα διαγνωστικά κριτήρια του IgG4-RKD10 προτάθηκαν στην Ιαπωνία το 2011 και έκτοτε, τα κλινικά και ακτινολογικά χαρακτηριστικά του IgG4-RKD έγιναν σταδιακά σαφή. Ωστόσο, ο τρόπος με τον οποίο αυτές οι νεφρικές βλάβες επηρεάζουν τη θεραπεία και τη μακροπρόθεσμη πρόγνωση της AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)δεν είναι ακόμα καλά κατανοητή. Αρκετές μελέτες έχουν προτείνει μια σχέση μεταξύ του AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)και κακοήθη νόσο11–13, αλλά αυτό εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενο και καμία αναφορά δεν έχει εξετάσει τη συσχέτιση μεταξύ της AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)με νεφρικές βλάβες και κακοήθεια. Εδώ, στοχεύσαμε να διερευνήσουμε τα κλινικά χαρακτηριστικά και τη μακροπρόθεσμη πρόγνωση της AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)με νεφρικές βλάβες, συμπεριλαμβανομένης της συσχέτισής τους με κακοήθεια.
Dr vita opc οφέλη& Αυτοάνοση παγκρεατίτιδαΓιαασυλία, ανοσία
Εικόνα 1. Χαρακτηριστικά ευρήματα νεφρικής νόσου που σχετίζεται με IgG4- σε CT ενισχυμένη με σκιαγραφικό. (α) Πολλαπλές υποπυκνές βλάβες. (β) Διάχυτο νεφρικό οίδημα. (γ) Μια μονήρη υποπυκνή βλάβη (βέλος). (δ) Διάχυτη πάχυνση του τοιχώματος της νεφρικής λεκάνης (σπασμένα βέλη).
Μέθοδοι
Σχεδιασμός μελέτης.Αυτή ήταν μια μονοκεντρική, αναδρομική μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Ναγκόγια. Αυτή η έρευνα διεξήχθη σε αυστηρή συμμόρφωση με τη Διακήρυξη του Ελσίνκι και σύμφωνα με τις δεοντολογικές κατευθυντήριες γραμμές για την ιατρική έρευνα που αφορά ανθρώπους. Λήφθηκε γραπτή ενημερωμένη συγκατάθεση από κάθε ασθενή ή οικογένεια (εάν ο ασθενής είχε πεθάνει κατά τη λήψη της συγκατάθεσης) και η μελέτη διεξήχθη με την έγκριση της Επιτροπής Δεοντολογίας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Ναγκόγια. Το περιεχόμενο της έρευνας περιγράφηκε στον ιστότοπο του νοσοκομείου μας (αριθμός έγκρισης: 2019-0519).
Ασθενείς.Εξετάσαμε αναδρομικά 159 ασθενείς που διαγνώστηκαν με AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)στο νοσοκομείο μας μεταξύ Μαΐου 2001 και Ιανουαρίου 2020 και τα ταξινόμησε σε κάθε τύπο με βάση τα διεθνή συναινετικά διαγνωστικά κριτήρια (ICDC)2. Καθώς η παρουσία νεφρικών βλαβών στην ΑΙΡ τύπου 2(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)είναι σπάνιο, εξαιρέσαμε τις έξι περιπτώσεις ΑΙΡ τύπου 2(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)από τα συμπεριλαμβανόμενα θέματα. Τέλος, συνολικά 153 ασθενείς [134 οριστικός τύπος 1 (87,6 τοις εκατό ), 17 πιθανοί τύποι 1 (4,6 τοις εκατό ), 12 που δεν προσδιορίζονται διαφορετικά (7,8 τοις εκατό )] με διάμεση περίοδο παρακολούθησης 41 μήνες [διατεταρτημόριο εύρος (IQR ) 10–{86] συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα μελέτη. Όλοι αυτοί οι ασθενείς έλαβαν αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό (CE-CT) στην αρχική διάγνωση. Κατατάξαμε τους ασθενείς σε δύο ομάδες: την ομάδα KD (17 ασθενείς), η οποία είχε χαρακτηριστικά απεικονιστικά ευρήματα IgG4-RKD σε CE-CT κατά τη στιγμή της AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)διάγνωση και την ομάδα χωρίς ΚΔ (136 ασθενείς) και συνέκριναν τα κλινικά χαρακτηριστικά και τη μακροπρόθεσμη πρόγνωσή τους. Οι τιμές αποκοπής του ανώτατου ορίου των φυσιολογικών επιπέδων IgG και IgG4 ορού ορίστηκαν στα 1700 mg/dl και 135 mg/dl, αντίστοιχα.
Αξιολόγηση νεφρικών βλαβών που σχετίζονται με AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα). Με βάση τα διαγνωστικά κριτήρια για το IgG4-RKD10 και τις προηγούμενες αναφορές5,6,14,15, οι ασθενείς που είχαν τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα τέσσερα απεικονιστικά χαρακτηριστικά στο CE-CT ταξινομήθηκαν στην ομάδα KD: πολλαπλές υποπυκνώδεις βλάβες, διάχυτη νεφρική διόγκωση, μονήρη υποπυκνή βλάβη ή διάχυτη πάχυνση του τοιχώματος της νεφρικής λεκάνης (Εικ. 1). Για την αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας, ο εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR) υπολογίστηκε σύμφωνα με τα επίπεδα κρεατινίνης ορού σε κάθε ασθενή. Οι eGFR ταξινομήθηκαν από G1 σε G5 με βάση τις κατευθυντήριες γραμμές κλινικής πρακτικής για τη χρόνια νεφρική νόσο16 και τους eGFRs κατά την αρχική διάγνωση της AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα) and the changes during the follow-up period were recorded. Those who had eGFR progression of two grades or more were considered to have an exacerbation of renal function. Among the 17 patients in the KD group, 7 patients and 10 patients were diagnosed with definitive IgG4-RKD and possible IgG4-RKD, respectively, according to the diagnostic criteria for IgG4-RKD10. Although no patient underwent renal biopsy in our study, all 17 patients underwent endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy of the pancreas, and of these, seven showed dense lymphoplasmacytic infiltration with infiltrating IgG4-positive plasma cells >10/πεδίο υψηλής ισχύος, το οποίο οδήγησε στη διάγνωση οριστικής IgG4-RKD.
Προσβολή άλλων οργάνων (OOI) εκτός από νεφρικές βλάβες.Με βάση το ICDC2, στην παρούσα μελέτη, οι ακόλουθες τρεις εκδηλώσεις συμπεριλήφθηκαν ως OOI επιπλέον των νεφρικών αλλοιώσεων κατά την έναρξη της ΑΠ(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα): σχετιζόμενη με IgG4-σκληρυντική χολαγγειίτιδα (IgG4-SC), οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση και σιαλαδενίτιδα2. Αυτές οι εκδηλώσεις διαγνώστηκαν με βάση την ιστολογική ή τυπικά φυσικά/ακτινολογικά στοιχεία. Το IgG4-SC ορίστηκε ακτινολογικά ως η παρουσία τμηματικής/πολλαπλής στενότητας εγγύς ή εγγύς και άπω χοληδόχου πόρου και οι ασθενείς με στένωση μόνο του περιφερικού χοληδόχου πόρου αποκλείστηκαν.
Σχήμα 2. Σύγκριση των ακτινολογικών ευρημάτων νεφρικών βλαβών μεταξύ CT ενισχυμένης σκιαγραφικής και διακοιλιακού υπερήχου σε ασθενή με AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα). (α) Μια CT ενισχυμένη με σκιαγραφικό έδειξε πολλαπλές υπόπυκνες βλάβες και στους δύο νεφρούς. (β) Το διακοιλιακό υπερηχογράφημα δείχνει πολλαπλές περιοχές με ασθένειες, που δεν μοιάζουν με μάζα με μειωμένη ηχογένεια στον δεξιό νεφρό.
Στρατηγικές θεραπείας και παρακολούθησης.Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με στεροειδή όταν είχαν συμπτωματική νόσο, συμπεριλαμβανομένου αποφρακτικού ίκτερου και κοιλιακού ή/και πόνου στην πλάτη λόγω προσβολής του παγκρέατος ή OOI17. Χορηγήθηκε πρεδνιζολόνη σε αρχική δόση 0,6 mg/kg/ημέρα και στη συνέχεια μειώθηκε κατά 5–10 mg κάθε 1 έως 2 εβδομάδες μέχρι να επιτευχθεί η δόση συντήρησης των 2,5–10 mg/ημέρα18. Η προσθήκη αζαθειοπρίνης εξετάστηκε για επαναλαμβανόμενες υποτροπές. Η θεραπεία με στεροειδή συντήρησης (MST) ορίστηκε ως θεραπεία με στεροειδή που συνεχίστηκε στη δόση συντήρησης για περισσότερα από 3 χρόνια ή μέχρι την υποτροπή. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε εργαστηριακές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένων εκείνων για τα επίπεδα κρεατινίνης ορού καθώς και αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία (MRI) ή διακοιλιακό υπερηχογράφημα τουλάχιστον κάθε 6 μήνες.
Μακροπρόθεσμη πρόγνωση.Αξιολόγηση της υποτροπής.Η ύφεση ορίστηκε ως η εξαφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων και η υποχώρηση των παγκρεατικών και/ή εξωπαγκρεατικών εκδηλώσεων σε απεικονιστικές μελέτες19. Όσον αφορά τις νεφρικές βλάβες, η ύφεση ορίστηκε ως πλήρης εξαφάνιση με CE-CT. Η επανεμφάνιση συμπτωμάτων και η ανάπτυξη/επανεμφάνιση παγκρεατικών εκδηλώσεων και/ή εξωπαγκρεατικών εκδηλώσεων, όπως προσδιορίστηκε από απεικονιστικές μελέτες με ή χωρίς σημαντική αύξηση των επιπέδων IgG4 στον ορό, θεωρήθηκαν ως ένδειξη υποτροπής11,18. Αν και ορισμένοι ασθενείς παρουσίασαν επαναλαμβανόμενες υποτροπές κατά την περίοδο παρακολούθησης, στην παρούσα μελέτη εξετάσαμε μόνο το πρώτο επεισόδιο υποτροπής.
Συσχέτιση με κακοήθεια.Οποιοσδήποτε καρκίνος ανιχνεύθηκε κατά τη στιγμή της AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)Η διάγνωση ή κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης καταγράφηκε και η επίπτωση συγκρίθηκε μεταξύ της ομάδας KD και της ομάδας χωρίς KD.
Στατιστική ανάλυση.Η δοκιμή χ2 και η ακριβής δοκιμή Fisher χρησιμοποιήθηκαν για τη σύγκριση κατηγορικών παραμέτρων και η δοκιμή Mann-Whitney U χρησιμοποιήθηκε για τη σύγκριση συνεχών μεταβλητών. Οι συνεχείς παράμετροι παρουσιάζονται ως διάμεσος (IQR). Οι καμπύλες Kaplan-Meier σχεδιάστηκαν για να εκτιμηθούν τα σωρευτικά ποσοστά υποτροπής. Πραγματοποιήθηκε πολυπαραγοντική ανάλυση χρησιμοποιώντας ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης. Τιμή AP μικρότερη από 0.05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντικό. Όλες οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας SPSS Statistics 26.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL).
οφέλη από το cistancheΓιαασυλία, ανοσία
Αποτελέσματα
Ακτινολογικά ευρήματα στα νεφρά ασθενών της ομάδας ΚΔ.Από τους 17 ασθενείς στην ομάδα ΚΔ, 14 (82,4 τοις εκατό ) είχαν πολλαπλές υποπυκνώδεις βλάβες, 2 (11,8 τοις εκατό ) είχαν μονήρη υποπυκνότητα, 2 (11,8 τοις εκατό ) είχαν διάχυτη πάχυνση του τοιχώματος της νεφρικής πυέλου, 1 (5,9 τοις εκατό ) είχαν διάχυτο νεφρικό οίδημα στο CE-CT και 2 είχαν πολλαπλά ευρήματα. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε διακοιλιακό υπερηχογράφημα εντός 1 εβδομάδας μετά την CE-CT. Ωστόσο, ανωμαλίες στους νεφρούς εντοπίστηκαν μόνο σε τέσσερις ασθενείς (23,5 τοις εκατό) (Εικ. 2).
Διαφορές στα κλινικά χαρακτηριστικά μεταξύ της ομάδας KD και της ομάδας χωρίς KD (Πίνακας 1).Ορολογικά, τα διάμεση επίπεδα IgG και IgG4 ορού ήταν σημαντικά υψηλότερα στην ομάδα KD από ό,τι στην ομάδα χωρίς KD [2214 (1928–2896) έναντι 1747 (1374–2061) mg/dl, P { {8}}.001 και 663 (IQR 340,5–1036) έναντι 304,5 (IQR 145,5–618,25) mg/dl]. Επιπλέον, το επίπεδο IgG4 ορού ήταν αυξημένο σε όλους τους ασθενείς της ομάδας KD και 15 ασθενείς (82,4 τοις εκατό ) είχαν τιμή τουλάχιστον 270 mg/dl, που είναι διπλάσια από το ανώτερο φυσιολογικό όριο. Όσον αφορά τις παγκρεατικές και εξωπαγκρεατικές εκδηλώσεις, η διάχυτη διεύρυνση του παγκρέατος ανιχνεύθηκε σημαντικά πιο συχνά στην ομάδα KD [14/17 (82,4 τοις εκατό ) έναντι 76/135 (55,9 τοις εκατό ), P = 0,04] και ο διάμεσος αριθμός των εξωπαγκρεατικών οργάνων που εμπλέκονται ήταν σημαντικά υψηλότερος στην ομάδα KD [2 (IQR 1-2) έναντι 0 (IQR 0-1), P< 0.001]. no="" difference="" was="" observed="" between="" the="" two="" groups="" in="" the="" presence="" or="" absence="" of="" steroid="" treatment="" at="" the="" initial="" diagnosis="" of="">(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)[14/17 (82,4 τοις εκατό ) έναντι 112/136 (82,4 τοις εκατό ), P = 1].
Πίνακας 1. Διαφορές μεταξύ AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)ασθενείς με και χωρίς νεφρικές βλάβες. Νεφροπάθεια KD, μεσοτεταρτημόριο εύρος IQR, αυτοάνοση παγκρεατίτιδα AIP, σκληρυντική χολαγγειίτιδα σχετιζόμενη με IgG4-SC IgG4-.
Μακροπρόθεσμη πρόγνωση.Νεφρική λειτουργία (Πίνακας 2). Δύο ασθενείς στην ομάδα KD (11,8 τοις εκατό ) και ένας ασθενής στην ομάδα χωρίς KD (0,7 τοις εκατό) (P = 0.033) είχαν μειωμένη νεφρική λειτουργία με eGFR 3b ή λιγότερο σε την αρχική διάγνωση της AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα). Επιπλέον, ένας ασθενής (5,9 τοις εκατό) και οκτώ ασθενείς (5,9 τοις εκατό) στην ομάδα ΚΔ και μη ΚΔ, αντίστοιχα, είχαν έξαρση eGFR δύο βαθμών ή περισσότερο κατά την περίοδο παρακολούθησης, αλλά δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ( P = 1).
Ύφεση και υποτροπή.Μεταξύ των 14 ασθενών στην ομάδα KD που έλαβαν θεραπεία με στεροειδή, 11 ασθενείς πέτυχαν ύφεση, όπως καταδεικνύεται από την εξαφάνιση των νεφρικών βλαβών στο CE-CT. Οι ασθενείς με δέντρα παρουσίασαν επίσης βελτίωση, αλλά παρέμειναν κάποιες υποπυκνές περιοχές στο νεφρό. Κατά τη διάμεση περίοδο παρακολούθησης των 41 μηνών, συνολικά δέκα ασθενείς (58,8 τοις εκατό) στην ομάδα ΚΔ και 32 ασθενείς (23,5 τοις εκατό) στην ομάδα χωρίς ΚΔ παρουσίασαν τουλάχιστον ένα επεισόδιο υποτροπής. Από αυτούς, πέντε και 12 ασθενείς στις ομάδες KD και μη KD, αντίστοιχα, είχαν υποτροπιάσει σε εξωπαγκρεατικά όργανα και ένας ασθενής σε κάθε ομάδα είχε υποτροπιάσει στο νεφρό (Πίνακας 1). Τα σωρευτικά ποσοστά υποτροπής σε 1 έτος και 3 έτη στις ομάδες KD και μη KD ήταν 22,1 τοις εκατό έναντι 7,5 τοις εκατό και 61 τοις εκατό έναντι 21,9 τοις εκατό, αντίστοιχα, και τα ποσοστά υποτροπής ήταν σημαντικά υψηλότερα στην ομάδα KD (λογική κατάταξη τεστ, Π< 0.001, fig.="" 3).="" among="" the="" 126="" patients="" who="" received="" steroid="" therapy="" starting="" at="" the="" onset="" of="">(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα), πραγματοποιήθηκε MST
Πίνακας 2. Διαφορές στη νεφρική λειτουργία μεταξύ των ομάδων KD και μη KD. Εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης eGFR.
πολυπαραγοντική ανάλυση. As the median number of extrapancreatic organs involved was high in the KD group, a multivariate analysis was performed for the clinical features and the relapse rate, which showed a statistically significant difference in the KD group compared with the non-KD group (Table 3). Consequently, IgG4-RKD was identified as an independent factor for serum IgG4 elevation (>270 mg/dl) και υποτροπή σε σύγκριση με προσβολή άλλων οργάνων.
Συσχέτιση με κακοήθεια.Από τους 153 ασθενείς με AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)που συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα μελέτη, 14 ασθενείς (9,1 τοις εκατό ) διαγνώστηκαν με κακοήθεια. Τα λεπτομερή χαρακτηριστικά των κακοηθειών που σχετίζονται με την AIP φαίνονται στον Πίνακα 4. Ο καρκίνος του πνεύμονα ήταν ο πιο κοινός τύπος κακοήθειας και βρέθηκε σε 4 ασθενείς, ακολουθούμενος από καρκίνο του στομάχου σε 3 ασθενείς, καρκίνο του προστάτη σε 2 ασθενείς, καρκίνο του οισοφάγου σε 2 ασθενείς , καρκίνος παγκρέατος σε 2 ασθενείς και καρκίνος ωοθηκών σε 1 ασθενή. Πέντε ασθενείς διαγνώστηκαν εντός 1 έτους από τη διάγνωσή τους με AIP και 3 ασθενείς διαγνώστηκαν με κακοήθεια ταυτόχρονα με την AIP. Αν και δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά στη συχνότητα των κακοηθειών μεταξύ των 2 ομάδων, και οι 14 ασθενείς με κακοήθειες ανήκαν στην ομάδα χωρίς ΚΔ, ενώ κανένας από τους ασθενείς στην ομάδα ΚΔ δεν ανέπτυξε κακοήθειες (P = 0.178) .
Συζήτηση
Στην παρούσα μελέτη, συγκρίναμε τα κλινικά χαρακτηριστικά και τη μακροπρόθεσμη πρόγνωση της AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)με και χωρίς νεφρικές αλλοιώσεις, και βρήκαμε σημαντικές διαφορές όχι μόνο στα κλινικά χαρακτηριστικά αλλά και στη μακροπρόθεσμη πρόγνωση.
Το IgG4-RKD αναφέρθηκε για πρώτη φορά το 200420 ως εξωπαγκρεατική εκδήλωση AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα). Έκτοτε, η AIP έχει αναγνωριστεί ως παγκρεατική εκδήλωση συστηματικών ασθενειών που σχετίζονται με το IgG4-. Αντίστοιχα, η IgG4-RKD ταξινομήθηκε επίσης ως συστηματική νόσος που σχετίζεται με IgG4-και προτάθηκαν μεμονωμένα διαγνωστικά κριτήρια για την IgG4-RKD το 2011. Περίπου το ένα τέταρτο έως το ένα τρίτο των AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)οι ασθενείς αναφέρονται ότι έχουν IgG4-RKD5,21,22. Ωστόσο, αν και οι ειδικοί αναγνωρίζουν ότι το AIP μπορεί να σχετίζεται με νεφρική προσβολή, γενικά, οι γαστρεντερολόγοι συχνά δεν δίνουν μεγάλη προσοχή στα νεφρά όταν διαγιγνώσκουν το AIP. Ένας από τους λόγους για αυτό είναι ότι παρόλο που η εξέλιξη της IgG4-RKD μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική δυσλειτουργία και νεφρική ανεπάρκεια, στους περισσότερους ασθενείς που διαγιγνώσκονται με AIP, η νεφρική λειτουργία παραμένει φυσιολογική ή ήπια διακυβευμένη, ακόμη και αν υπάρχει νεφρική συμμετοχή . Σε μια αναδρομική μελέτη που αξιολόγησε 62 ασθενείς με AIP τύπου 123, οκτώ ασθενείς εμφάνισαν προσβολή των νεφρών τη στιγμή της διάγνωσης της AIP, αλλά ανώμαλες τιμές κρεατινίνης βρέθηκαν μόνο σε δύο ασθενείς με ήπια αύξηση. Στην παρούσα μελέτη, δύο ασθενείς (11,8 τοις εκατό) στην ομάδα KD είχαν μειωμένη νεφρική λειτουργία, με ήπια μείωση του eGFR του G3b. Επομένως, κατά τη διάγνωση της AIP, είναι σημαντικό να αξιολογούνται οι εικόνες για την παρουσία νεφρικών βλαβών. Η πιθανότητα νεφρικών βλαβών είναι υψηλή και απαιτεί προσοχή, ιδιαίτερα σε ασθενείς με αυξημένη IgG4.
cynomorium
Η CT είναι η πιο συνιστώμενη μέθοδος ακτινογραφικής απεικόνισης για το IgG4-RKD10. Γενικά, απαιτείται CE-CT για τη σωστή διάγνωση. Στην παρούσα μελέτη, 14 από τους 17 ασθενείς (82,4 τοις εκατό) στην ομάδα KD είχαν πολλαπλές υποπυκνώδεις βλάβες στο νεφρό σε CE-CT. Αυτά τα ευρήματα πιστεύεται ότι είναι συγκεκριμένα για το IgG4-RKD6,24,25 και, επομένως, θα πρέπει να είμαστε προσεκτικοί ώστε να μην παραβλέπονται. Άλλα ευρήματα μιας μεμονωμένης υπόπυκνης βλάβης ή διάχυτης πάχυνσης του τοιχώματος της νεφρικής λεκάνης είναι σχετικά σπάνιες εκδηλώσεις της IgG4-RKD14, αλλά αυτά τα ευρήματα απαιτούν διαφοροποίηση από κακοήθεις όγκους, όπως ο καρκίνος του νεφρού ή ο καρκίνος της ουρητηροπυέλου. Στην παρούσα μελέτη, δύο ασθενείς είχαν αυτά τα χαρακτηριστικά και θα χρειαστούν προσεκτική παρακολούθηση. Έχει αναφερθεί ότι τα υπερηχογραφικά ευρήματα της IgG4-RKD δεν είναι συγκεκριμένα και ότι ο υπέρηχος είναι λιγότερο ευαίσθητος από την αξονική τομογραφία όσον αφορά την ανίχνευση βλαβών26. Πράγματι, στην παρούσα μελέτη, ανώμαλα υπερηχογραφικά ευρήματα ανιχνεύθηκαν μόνο σε 4 από τους 17 ασθενείς (23,5 τοις εκατό ) στην ομάδα KD. Ωστόσο, τα ευρήματα κακώς καθορισμένων περιοχών που δεν μοιάζουν με μάζα με μειωμένη ηχογένεια είναι μοναδικά χαρακτηριστικά και μόλις παρατηρηθούν αυτά τα ευρήματα, μπορούν να υποστηρίξουν τη διάγνωση ασθενών με υποψία ΑΠ(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα).
Η ανταπόκριση του IgG4-RKD στα στεροειδή θεωρείται εξίσου καλή με αυτή άλλων ασθενειών που σχετίζονται με το IgG4-. Σε μια αναδρομική μελέτη που διερεύνησε 34 ασθενείς με IgG4-RKD15, 32 ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με από του στόματος στεροειδή και σε 15 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε απεικονιστικές εξετάσεις παρακολούθησης, ο αριθμός και το μέγεθος των νεφρικών αλλοιώσεων μειώθηκαν μετά τη θεραπεία. Σε μια αναδρομική μελέτη10 σε 38 ασθενείς με IgG4-RKD που έλαβαν θεραπεία με στεροειδή, 35 ασθενείς είχαν καλή ανταπόκριση. Ωστόσο, δύο ασθενείς δεν παρουσίασαν βελτιώσεις στα επίπεδα κρεατινίνης ορού παρά τη θεραπεία με στεροειδή και ένας ασθενής χρειάστηκε τελικά αιμοκάθαρση. Προτάθηκε ότι η καθυστέρηση στην εισαγωγή της θεραπείας με στεροειδή μπορεί να ήταν η αιτία της αποτυχίας της θεραπείας. Στην παρούσα μελέτη, το 82,4 τοις εκατό των ασθενών υποβλήθηκαν σε θεραπεία με στεροειδή ξεκινώντας από τη στιγμή της διάγνωσης και μόνο ένας ασθενής παρουσίασε επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Αυτός ο ασθενής είχε μειωμένο eGFR του G3b πριν από την έναρξη της θεραπείας με στεροειδή. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στον αριθμό των ασθενών που είχαν επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας μεταξύ των δύο ομάδων κατά την περίοδο παρακολούθησης και η έναρξη της θεραπείας με στεροειδή σε πρώιμο στάδιο μπορεί να συνέβαλε στη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας.
Σύμφωνα με τις προηγούμενες μελέτες3,18, το 30–50 τοις εκατό των ασθενών με ΑΙΡ τύπου 1(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)εμπειρία υποτροπής. Ωστόσο, οι περισσότεροι παράγοντες κινδύνου για υποτροπή παραμένουν ελάχιστα κατανοητοί. Μια πρόσφατη προοπτική ιαπωνική πολυκεντρική μελέτη27 έδειξε ότι το MST οδηγεί σε ευεργετικά αποτελέσματα μετά την ύφεση. Αρκετές προηγούμενες μελέτες έχουν επίσης δείξει ότι η παρουσία IgG4-SC στην αρχική διάγνωση αποτελεί προγνωστικό παράγοντα υποτροπής11,28,29. Στην παρούσα μελέτη, τα σωρευτικά ποσοστά υποτροπής ήταν σημαντικά υψηλότερα στην ομάδα KD από ό,τι στην ομάδα χωρίς KD (22,1 τοις εκατό έναντι 7,5 τοις εκατό σε ένα έτος και 61 τοις εκατό έναντι 21,9 τοις εκατό σε 3 χρόνια, αντίστοιχα, P.< 0.001). no="" differences="" in="" mst="" implementation="" or="" in="" the="" prevalence="" of="" igg4-sc="" were="" found="" between="" the="" 2="" groups,="" and="" the="" presence="" of="" renal="" lesions="" might="" be="" another="" risk="" factor="" for="" relapse="" in="" aip="" patients.="" in="" the="" present="" study,="" the="" median="" number="" of="" extrapancreatic="" organs="" involved="" was="" high="" in="" the="" kd="" group.="" kuruma="" et="" al.14="" also="" reported="" that="" the="" prevalence="" of="" extrapancreatic="" lesions="" other="" than="" renal="" lesions="" was="" signifcantly="" higher="" in="" aip="" patients="" with="" igg4-rkd="" after="" evaluating="" a="" total="" of="" 92="" aip="" patients="" including="" 13="" patients="" with="" igg4-rkd.="" therefore,="" we="" performed="" a="" multivariate="" analysis="" of="" other="" organ="" involvement,="" and="" igg4-rkd="" was="" still="" identified="" as="" an="" independent="" factor="" for="" relapse="" in="" addition="" to="">
Όσον αφορά τη συσχέτιση με κακοήθεια, 14 ασθενείς (9,1 τοις εκατό ) στην παρούσα μελέτη διαγνώστηκαν με κακοήθεια. Είναι ενδιαφέρον ότι και οι 14 ασθενείς ανήκαν στην ομάδα χωρίς ΚΔ και κανένας από τους ασθενείς στην ομάδα ΚΔ δεν ανέπτυξε κακοήθεια κατά την περίοδο της μελέτης, αν και αυτή η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική (Ρ = 0.178). AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)ασθενείς με αντισώματα λαμινίνης 511-Ε8 έχει αναφερθεί ότι έχουν διακριτικά κλινικά χαρακτηριστικά και η συχνότητα κακοηθειών σε ασθενείς με αυτά τα αντισώματα είναι σημαντικά χαμηλότερη από αυτή σε ασθενείς χωρίς αυτά τα αντισώματα. Επιπλέον, η λαμινίνη είναι γνωστό ότι έχει πολλαπλές υποοικογένειες και μια τέτοια υποοικογένεια, η λαμινίνη 521, ανιχνεύθηκε μόνο σε ασθενείς με AIP με IgG4-RKD4. Αν και η νεφρική προσβολή βρέθηκε μόνο σε έναν από τους 51 ασθενείς με AIP που συμπεριλήφθηκαν σε αυτή τη μελέτη, τα αποτελέσματά τους υποδηλώνουν ότι η εξειδίκευση οργάνων και τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενειών που σχετίζονται με το IgG{6} μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με την υποοικογένεια των αυτοαντισωμάτων λαμινίνης που υπάρχουν στους ασθενείς . Θα χρειαστεί περαιτέρω έρευνα για να διευκρινιστούν αυτές οι σχέσεις.
cistanche χαμένη αυτοκρατορία βόταναΓιααπρόσβλητος
Η παρούσα μελέτη έχει αρκετούς περιορισμούς. Πρώτον, αυτή ήταν μια μονοκεντρική αναδρομική μελέτη. Δεύτερον, η διάγνωση των νεφρικών βλαβών βασίστηκε στην απεικόνιση και κανένας από τους ασθενείς δεν υποβλήθηκε σε βιοψία νεφρού. Ως εκ τούτου, η IgG4-RKD χωρίς τυπικά ακτινολογικά ευρήματα μπορεί να είχε παραλειφθεί. Ωστόσο, η ένδειξη για βιοψία νεφρού θα πρέπει να προσδιορίζεται προσεκτικά λόγω των κινδύνων της, συμπεριλαμβανομένης της αιμορραγίας, και πιστεύουμε ότι η διαγνωστική διαδικασία που χρησιμοποιήσαμε αντικατοπτρίζει με ακρίβεια την πρακτική του πραγματικού κόσμου. Τρίτον, από τους 17 ασθενείς που διαγνώστηκαν με IgG4-RKD στην παρούσα μελέτη, 11 ασθενείς είχαν διαβήτη και 9 ασθενείς υποβάλλονταν σε θεραπεία με αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή κατά τη στιγμή της AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)διάγνωση. Είναι δύσκολο να αποκλειστεί η πιθανότητα να ήταν τα αίτια της νεφροπάθειας σε αυτούς τους ασθενείς. Ωστόσο, μόνο οι ασθενείς που εμφάνισαν νεφρικά ακτινολογικά ευρήματα χαρακτηριστικά IgG4-RKD συμπεριλήφθηκαν στην ομάδα KD και ως εκ τούτου πιστεύουμε ότι θα μπορούσαμε να ελαχιστοποιήσουμε την πιθανότητα νεφρικής προσβολής από άλλες αιτίες. Τέλος, καθώς όλοι οι ασθενείς εισήχθησαν στο Γαστρεντερολογικό Τμήμα, έγιναν ακριβείς εργαστηριακές εξετάσεις για νεφρική νόσο, όπως η μέτρηση των επιπέδων του συμπληρώματος 3 ή 4, που σύμφωνα με πληροφορίες σχετίζονται με το IgG4-RKD30,31, καθώς και άλλες λεπτομερείς ουρολογικές εξετάσεις δεν πραγματοποιήθηκαν στους περισσότερους ασθενείς. Απαιτούνται περαιτέρω προοπτικές μελέτες για την αξιολόγηση αυτών των τιμών και για την επικύρωση των διαφορών στη μακροπρόθεσμη πρόγνωση μεταξύ των δύο ομάδων.
Συμπερασματικά, όλοι οι ασθενείς στην ομάδα KD είχαν αυξημένα επίπεδα IgG4 ορού που ήταν σημαντικά υψηλότερα από εκείνους στην ομάδα χωρίς KD και είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι η AIP(Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα)με υψηλότερα επίπεδα IgG4 μπορεί να συνοδεύεται από νεφρικές βλάβες. Το ποσοστό υποτροπής ήταν σημαντικά υψηλότερο στην ομάδα KD από ό,τι στην ομάδα χωρίς KD και μπορεί να χρειαστεί να εξεταστεί η προσαρμοσμένη θεραπεία συντήρησης με υψηλότερη δόση ή μεγαλύτερη διάρκεια. Ωστόσο, ο κίνδυνος ανάπτυξης κακοήθειας φαίνεται να είναι χαμηλός σε αυτούς τους ασθενείς και η έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση μπορεί να συμβάλει στη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας.
βιβλιογραφικές αναφορές
Yoshida, Κ. et αϊ. Χρόνια παγκρεατίτιδα που προκαλείται από μια αυτοάνοση ανωμαλία. Πρόταση της έννοιας της αυτοάνοσης παγκρεατίτιδας. Σκάβω. Dis. Sci. 40, 1561–1568, https://doi.org/10.1007/bf02285209 (1995).
Shimosegawa, Τ. et αϊ. Διεθνή συναινετικά διαγνωστικά κριτήρια για την αυτοάνοση παγκρεατίτιδα: κατευθυντήριες γραμμές της Διεθνούς Ένωσης Παγκρεατολογίας. Pancreas 40, 352–358. https://doi.org/10.1097/MPA.0b013e3182142fd2 (2011).
Okazaki, K. & Uchida, K. Τρέχουσες προοπτικές για την αυτοάνοση παγκρεατίτιδα και τη νόσο που σχετίζεται με το IgG4-. Proc. Jpn. Ακαδ. Ser. Β Φυσ. Biol. Sci. 94, 412–427. https://doi.org/10.2183/pjab.94.027 (2018).
Shiokawa, Μ. et αϊ. Η λαμινίνη 511 είναι ένα αντιγόνο-στόχος στην αυτοάνοση παγκρεατίτιδα. Sci. Μετάφρ. Med. 10, https://doi.org/10.1126/scitranslmed.aaq0997 (2018).
Takahashi, N., Kawashima, A., Fletcher, JG & Chari, ST Νεφρική συμμετοχή σε ασθενείς με αυτοάνοση παγκρεατίτιδα: ευρήματα απεικόνισης CT και MR. Radiology 242, 791-801. https://doi.org/10.1148/radiol.2423060003 (2007).
Τριαντοπούλου, C. et al. Νεφρικές βλάβες που σχετίζονται με αυτοάνοση παγκρεατίτιδα: ευρήματα CT. Acta Radiol. 51, 702–707. https://doi.org/10.3109/02841851003738846 (2010).
Murashima, M., Tomaszewski, J. & Glickman, JD Χρόνια σωληναρισιακή διάμεση νεφρίτιδα που παρουσιάζεται ως πολλαπλοί νεφρικοί όζοι και παγκρεατική ανεπάρκεια. Είμαι. J. Kidney Dis. 49, ε7-10. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2006.10.025 (2007).
Nishi, Η. et αϊ. Αντίσωμα κατά της καρβονικής ανυδράσης II σε αυτοάνοση παγκρεατίτιδα και σωληναρισιακή διάμεση νεφρίτιδα. Nephrol. Καντράν. Transplant 22, 1273–1275. https://doi.org/10.1093/ndt/gf672 (2007).
Uchiyama-Tanaka, Υ. et al. Οξεία σωληναρισιακή νεφρίτιδα που σχετίζεται με παγκρεατίτιδα που σχετίζεται με αυτοάνοση. Είμαι. J. Kidney Dis. 43, ε18-25. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2003.12.006 (2004).
Kawano, Μ. et αϊ. Πρόταση για διαγνωστικά κριτήρια για νεφρική νόσο που σχετίζεται με IgG4-. Clin. Exp. Nephrol. 15, 615–626. https://doi.org/10.1007/s10157-011-0521-2 (2011).
Hart, PA et αϊ. Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα αυτοάνοσης παγκρεατίτιδας: Πολυκεντρική, διεθνής ανάλυση. Gut 62, 1771–1776. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2012-303617 (2013).
Hirano, Κ. et αϊ. Επίπτωση κακοηθειών σε ασθενείς με νόσο σχετιζόμενη με IgG4-. Κρατώ. Med. 53, 171–176. https://doi.org/10.2169/internalmedicine.53.1342 (2014).
