Υπόθεση: Ο ασθενής υπέστη ξαφνική οξεία νεφρική βλάβη και ο ένοχος ήταν αυτό το μη φυσιολογικό πεπτικό σύστημα!

Η ασθενής, γυναίκα, 41 ετών, παραπέμφθηκε στο Νεφρολογικό Τμήμα στις 31 Μαΐου 2022, λόγω «υποτροπιάζοντος οιδήματος όλου του σώματος για περισσότερο από 1 μήνα, το οποίο επιδεινώθηκε για 10 ημέρες. Αρνήθηκε διαβήτη, υπέρταση, και οικογενειακό ιστορικό νεφροπάθειας.

Κάντε κλικ στο εκχύλισμα cistanche tubulosa για θεραπεία νεφρικής νόσου

Φυσική εξέταση: θερμοκρασία σώματος 36,5 βαθμοί, σφυγμός 87 παλμοί/λεπτό, αναπνοή 20 παλμοί/λεπτό, αρτηριακή πίεση 125/101 mmHg. Τόσο τα βλέφαρα όσο και τα κάτω άκρα ήταν μέτρια πρησμένα και δεν υπήρχε εμφανής ανωμαλία στην υπόλοιπη φυσική εξέταση.

Το ίζημα ούρων έδειξε πρωτεΐνη ούρων 3 συν συν συν (3.0g/L), κρυφό αίμα ούρων συν, συνολικά ερυθρά αιμοσφαίρια (τεχνητά) 13500/mL και μεταλλαγμένα ερυθρά αιμοσφαίρια 70 τοις εκατό . Ηπατική λειτουργία: ολική πρωτεΐνη 40,4 g/L, λευκωματίνη 18,9 g/L; νεφρική λειτουργία: άζωτο ουρίας αίματος 36,30 mmol/L, κρεατινίνη 199,8 μmol/L, ουρικό οξύ 692,4 μmol/L, εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR) 25,00 mL/(min·1,73㎡); ηλεκτρολύτες: κάλιο 4,16 mmol/L, ασβέστιο 1,83 mmol/L, φώσφορος 1,69 mmol/L; Το έγχρωμο υπερηχογράφημα Doppler της κοιλιάς έδειξε λιπώδες ήπαρ, νεφρικό αμάρτημα, πολλαπλές πέτρες στα νεφρά και πυελική συλλογή. Η αξονική τομογραφία νεφρού έδειξε μικρές πέτρες στο αριστερό νεφρό. Διάγνωση εισαγωγής: νεφρωσικό σύνδρομο, οξεία νεφρική βλάβη.

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε βιοψία νεφρού υπό την καθοδήγηση Β-υπερηχογραφήματος την 1η Ιουνίου 2022. Η εξέταση του ιστού νεφρικής βιοψίας κάτω από μικροσκόπιο φωτός (Εικόνα 1) έδειξε: 2 σπειράματα με προσκόλληση μπαλονιού (κορυφαία), τμηματική ήπια υπερπλασία σπειραματικών μεσαγγειακών κυττάρων και μεσαγγειακή μήτρα, η βασική μεμβράνη δεν ήταν παχιά, τριχοειδής Ο αυλός των αιμοφόρων αγγείων είναι καλά ανοιχτός. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια και μια μικρή ποσότητα πρωτεϊνικών εκμαγείων μπορούν να φανούν στον αυλό των νεφρικών σωληναρίων, τα όρια της βούρτσας των πολυεστιακών σωληναρίων απορρίπτονται, τα επιθηλιακά κύτταρα είναι πεπλατυσμένα και οι έγχρωμοι κρύσταλλοι διάθλασης σε πολλαπλά σωληνάρια μπορούν να φανούν υπό πολωμένο φως. λίγος λεμφικός ιστός μπορεί να φανεί στο νεφρικό διάμεσο Διήθηση κυττάρων και μονοπύρηνων κυττάρων. καμία εμφανής ανωμαλία στα νεφρικά αιμοφόρα αγγεία. Η χρώση με κόκκινο του Κονγκό ήταν αρνητική. Παθολογική διάγνωση: 1) οξεία σωληναριακή βλάβη, νεφρική βλάβη που σχετίζεται με κρυστάλλους οξαλικού. 2) εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση (κορυφαίος τύπος).

Πάρτε αμέσως ιατρικό ιστορικό. Ο ασθενής ανέφερε ότι άρχισε να παίρνει τακτικά ορλιστάτη 120 mg (1 κάψουλα) στις αρχές του 2020, δύο φορές την ημέρα για περισσότερο από 1 χρόνο. από τον Ιούλιο έως τον Δεκέμβριο του 2021, πήρε πάνω από δώδεκα ορλιστάτη ακανόνιστα. Επιπλέον, ανέφερε ότι του αρέσει να πίνει σούπα λαχανικών και δυνατό τσάι από βότανα τις καθημερινές.

Ο ασθενής, σε αυτή την περίπτωση, έχει μακρύ ιστορικό λήψης Orlistat σύντομα και έχει τη συνήθεια να πίνει σούπα λαχανικών και δυνατό τσάι από βότανα τις καθημερινές, και υπάρχουν κοινοί παθογόνοι παράγοντες που οδηγούν σε αυξημένο οξαλικό οξύ. Η αξονική τομογραφία νεφρού του έδειξε πολλαπλές πέτρες στα νεφρά. Οι εργαστηριακές εξετάσεις έδειξαν νεφρική ανεπάρκεια, αυξημένο ουρικό οξύ και μειωμένο ασβέστιο στο αίμα. νεφρική βιοψία έδειξε κρυστάλλους οξαλικού στα νεφρικά σωληνάρια κάτω από ένα μικροσκόπιο φωτός. Εξετάστε την οξεία νεφρική βλάβη από κρυστάλλους οξαλικού.

Οξαλικός μεταβολισμός και οξαλική νεφροπάθεια

Oxalate is the end product of liver metabolism, endogenous and exogenous oxalate accounted for half. 5%-10% of oxalate from food sources is absorbed by the intestine, and the rest comes from endogenous liver synthesis. Oxalate is freely filtered by the glomerulus and excreted as urinary oxalate. Increased intestinal oxalate absorption or hepatic oxalate production can lead to elevated plasma oxalate concentrations, which in turn increase urinary oxalate (>40–45 mg/ημέρα) και αυξάνουν τον κίνδυνο σχηματισμού λίθων και νεφρικής νόσου όπως η νεφροασβεστίωση.

Η οξαλική νεφροπάθεια είναι μια σοβαρή διαταραχή που προκαλείται από την εναπόθεση κρυστάλλων οξαλικού ασβεστίου στον νεφρικό ιστό, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σωληναριδική βλάβη και ίνωση, οξεία νεφρική βλάβη ή/και χρόνια νεφρική νόσο. Τα διαγνωστικά κριτήρια για την οξαλική νεφροπάθεια είναι τα εξής:

(1) Προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια

(2) Εναπόθεση κρυστάλλων οξαλικού που συνοδεύεται από νεφρική σωληναριακή βλάβη και διάμεση νεφρίτιδα

(3) Εξαιρούνται άλλες αιτίες νεφρικής νόσου (εκτός από αγγειακή ή/και διαβητική νεφροπάθεια)

εντερογενής υπερουριχαιμία

1 Παθολογικός μηχανισμός

Η υπεροξαλουρία μπορεί να χωριστεί σε δύο κατηγορίες: πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Η πρώτη είναι μια οικογενειακή γενετική νόσος και η δεύτερη χαρακτηρίζεται από υπερβολική εντερική απορρόφηση οξαλικού και αυξημένη απέκκριση οξαλικού στα ούρα. Σχετίζεται με το διαιτητικό οξαλικό. Η αυξημένη βιοδιαθεσιμότητα ή η εντερική διαπερατότητα των οξαλικών είναι γνωστή ως υπεροξαλουρία που προέρχεται από το έντερο.

Τα ιόντα ασβεστίου συνδυάζονται με το οξαλικό στον αυλό του εντέρου για να σχηματίσουν αδιάλυτο οξαλικό ασβέστιο, το οποίο αποβάλλεται με τα κόπρανα. η βιοδιαθεσιμότητα του διατροφικού οξαλικού άλατος σχετίζεται με την προσλαμβανόμενη περιεκτικότητα σε ασβέστιο σε κάποιο βαθμό.

Η αυξημένη διατροφική πρόσληψη ελεύθερων λιπαρών οξέων ή ασθένειες που προκαλούν δυσαπορρόφηση λίπους μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη απορρόφηση λίπους στο παρακολικό. Στο παχύ έντερο, το λίπος ανταγωνίζεται το οξαλικό για τη δέσμευση του διατροφικού ασβεστίου, με αποτέλεσμα την αύξηση του ελεύθερου οξαλικού που μπορεί να απορροφηθεί στο αίμα. Τα χολικά άλατα και τα λιπαρά οξέα αυξάνουν επίσης την εντερική διαπερατότητα, διευκολύνοντας έτσι την απορρόφηση του οξαλικού.

Η βιταμίνη Β6 είναι συμπαράγοντας της γλυοξυλικής τρανσαμινάσης. Η δυσαπορρόφηση του λίπους μπορεί επίσης να οδηγήσει σε ανεπάρκεια βιταμίνης Β6, η οποία επηρεάζει τη μετατροπή του γλυοξυλικού σε γλυκίνη στο ήπαρ και η περίσσεια γλυοξυλικού θα μετατραπεί σε οξαλικό, με αποτέλεσμα την αυξημένη σύνθεση του ενδογενούς οξαλικού.

Η μικροχλωρίδα του εντέρου παίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της ομοιόστασης των οξαλικών. Ορισμένα στελέχη, συμπεριλαμβανομένων των Oxydobacterium, Bifidobacterium και Lactobacillus, αποικοδομούν το οξαλικό και ρυθμίζουν την έκκριση οξαλικού εντέρου.

2 Συχνές πρωτοπαθείς ασθένειες που προκαλούν υπεροξαλουρία

Η εντερική υπεροξαλουρία είναι συχνά δευτερογενής σε πεπτικές διαταραχές που επηρεάζουν την απορρόφηση λίπους, όπως η νόσος του Crohn, η κυστική ίνωση, η χρόνια νόσος των χοληφόρων, οι βλάβες του παγκρέατος και το σύνδρομο του βραχέως εντέρου και μπορεί να προκληθεί από τη χρήση αναστολέων λιπάσης (π.χ. ασθενής σε αυτό το παράδειγμα ). Η χρόνια διάρροια που σχετίζεται με δυσαπορρόφηση λίπους μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη παραγωγή ούρων, μειωμένη απέκκριση κιτρικών στα ούρα και υπομαγνησιαιμία, αυξάνοντας περαιτέρω τον κίνδυνο σχηματισμού λίθων.

Η αλλοιωμένη απορρόφηση λίπους από τη βαριατρική χειρουργική μπορεί να οδηγήσει σε εντερική υπεροξαλουρία και κίνδυνο σχηματισμού λίθων. Η χειρουργική επέμβαση παράκαμψης Jejunal, η χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης Roux-en-Y (RYGB) και η χειρουργική επέμβαση χολοπαγκρεατικής εκτροπής μπορούν όλα να οδηγήσουν σε εντερική υπεροξαλουρία, πέτρες στα νεφρά από οξαλικό ασβέστιο και οξαλική νεφροπάθεια, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε προοδευτική νεφρική πτώση. - στάδιο νεφρικής νόσου.

3 κλινικές εκδηλώσεις

Σε ασθενείς με δευτεροπαθή υπεροξαλουρία, σχηματίζονται κρύσταλλοι οξαλικού ασβεστίου λόγω του συνδυασμού οξαλικού και ασβεστίου στα ούρα. Όταν οι κρύσταλλοι είναι μικροί, μπορεί να εμφανιστεί αιματουρία και πρωτεϊνουρία. Καθώς οι κρύσταλλοι συνεχίζουν να αναπτύσσονται και να συσσωματώνονται σε μεγαλύτερα κρυσταλλικά σωματίδια, η σταθερή ανάπτυξη εμφανίζεται όταν προσκολλώνται ή λιμνάζουν στη νεφρική λεκάνη, σχηματίζοντας τελικά κλινικά υποτροπιάζουσες πέτρες οξαλικού ασβεστίου.

Η εναπόθεση κρυστάλλων στο νεφρικό παρέγχυμα μπορεί επίσης να οδηγήσει σε νεφροκαστίνωση. Εάν δεν ελέγχονται αποτελεσματικά, οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν εκδηλώσεις AKI όπως ολιγουρία και ανουρία, που μπορεί να οδηγήσουν σε ΧΝΝ, και ορισμένοι ασθενείς μπορεί να ξεκινήσουν άμεσα με χρόνια πορεία της νόσου, οδηγώντας σε περαιτέρω μείωση της νεφρικής λειτουργίας. Επιπλέον, όταν ένας μικρός αριθμός ασθενών με δευτεροπαθή υπεροξαλουρία έχει μειωμένη νεφρική λειτουργία, λόγω της μειωμένης ικανότητας των νεφρών να εκκρίνουν οξαλικό οξύ, κρύσταλλοι οξαλικού ασβεστίου εναποτίθενται στην καρδιά, τα οστά και τις αρθρώσεις, το δέρμα και άλλους ιστούς, και όργανα ολόκληρου του σώματος και παράγουν αντίστοιχα συμπτώματα.

4 Αρχές θεραπείας

Ελέγξτε αποτελεσματικά την αιτία

Είναι σημαντικό να στοχεύσετε την αιτιολογία της υπεροξαλουρίας, συμπεριλαμβανομένων:

(1) Διαιτητική παρέμβαση: μειώστε την πρόσληψη τροφών που περιέχουν οξαλικά και πλούσια σε λιπαρά. Η επαρκής λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου μπορεί να δεσμεύσει το οξαλικό στο έντερο για να μειώσει την απορρόφησή του. Επιπλέον, τα φάρμακα απώλειας βάρους που αναστέλλουν την απορρόφηση λίπους θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή.

(2) Θεραπεία εντερικών παθήσεων: Εφόσον οι εντερικές ασθένειες σχετίζονται στενά με την εμφάνιση EH, θεραπεύστε ενεργά γαστρεντερικές ασθένειες όπως η IBD. Σε ασθενείς με παγκρεατική ανεπάρκεια που επιπλέκεται με υπεροξαλουρία, η συνεχής χρήση παγκρεατικών ενζύμων μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία, την ανακούφιση της στεατόρροιας και την απέκκριση ουρικού οξέος. Για τους ασθενείς με IBD, είναι απαραίτητο να αντιμετωπίζεται ενεργά η φλεγμονή του εντέρου και να μειωθεί η απορρόφηση του εντερικού οξαλικού. Επιπλέον, η πρόληψη της διάρροιας και της αφυδάτωσης έχει θετική επίδραση στη μείωση της εμφάνισης λίθων στα ούρα σε ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου.

(3) Συμπλήρωμα οξαλικών βακτηρίων: αποικοδομεί το οξαλικό στο έντερο για να μειώσει την απέκκριση οξαλικού στα ούρα

Συντηρητική θεραπεία

(1) Χολεστυραμίνη: Μπορεί να συνδυαστεί με χολικά οξέα για να μειώσει την εντερική διαπερατότητα στο οξαλικό.

(2) Οξαλικό συνδετικό: το οργανικό θαλάσσιο υδροκολλοειδές (OMH) είναι ένα μη απορροφήσιμο εντερικό οξαλικό συνδετικό, το οποίο μπορεί να συνδυαστεί πλήρως με το οξαλικό και να μειώσει σημαντικά την απέκκριση οξαλικών στα ούρα Μπορεί να αποκαταστήσει την εντερική λειτουργία του ασθενούς και να βελτιώσει την πρόγνωση.

(3) Επαρκής ενυδάτωση: Η καθημερινή πρόσληψη υγρών 2-3 L/㎡ αυξάνει την παραγωγή ούρων, γεγονός που μπορεί να αποτρέψει την κορεσμένη καθίζηση κρυστάλλων οξαλικού ασβεστίου, να αποτρέψει το σχηματισμό λίθων και να καθυστερήσει την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

(4) Αλκαλοποίηση ούρων: τα παρασκευάσματα κιτρικού οξέος μπορούν να αυξήσουν το επίπεδο του κιτρικού οξέος ούρων, να αλκαλοποιήσουν τα ούρα, να αυξήσουν τον κορεσμό διάλυσης του οξαλικού ασβεστίου, να αποφύγουν τη διόγκωση λίθων και την εναπόθεση οξαλικού ασβεστίου στο νεφρικό μυελό και να αναστείλουν το σχηματισμό λίθων οξαλικού ασβεστίου. Η δόση του κιτρικού καλίου είναι 0.1-0.15 g/(kg·d). Για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί κιτρικό νάτριο.

Θεραπεία αιμοκάθαρσης

Η αιμοκάθαρση είναι η κύρια θεραπεία επί του παρόντος. Η αποτελεσματική αιμοκάθαρση μπορεί να περιλαμβάνει αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή κάθαρση ή συνδυασμό των δύο, και η αιμοκάθαρση είναι καλύτερη από την περιτοναϊκή κάθαρση για την απομάκρυνση του οξαλικού οξέος. Η θεραπεία πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό όταν ο GFR του ασθενούς πέσει σε 20-30 ml/(min·1,73㎡), ο στόχος είναι να διατηρηθεί το επίπεδο οξαλικού στο πλάσμα<50 μmol/L, but it should be noted that the oxalate level may rebound after dialysis.

Μεταμόσχευση οργάνου

Η συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατος-νεφρού είναι η καλύτερη λύση για τη θεραπεία της πρωτοπαθούς υπεροξαλουρίας, η οποία μπορεί να εξασφαλίσει την απέκκριση του συσσωρευμένου οξαλικού στο σώμα, αλλά δεν υπάρχουν ακόμα αρκετά δεδομένα για να αποδειχθεί η θεραπευτική επίδραση της δευτεροπαθούς υπεροξαλουρίας. Όταν ο GFR πέσει σε 15-30 ml/(min·1,73㎡), απαιτούνται σχετικά σχέδια για μεταμόσχευση νεφρού και υπάρχουν πολλαπλοί περιορισμοί, όπως ο υψηλός κίνδυνος των ληπτών μοσχεύματος, η υψηλή δυσκολία κατά της απόρριψης μετά τη μεταμόσχευση, και δυσκολία στην απόκτηση δωρητών.

Ο μηχανισμός του εκχυλίσματος Cistanche για τη θεραπεία της νεφρικής νόσου

Το εκχύλισμα Cistanche είναι ένα παραδοσιακό κινέζικο φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία διαφόρων ασθενειών, συμπεριλαμβανομένης της νεφρικής νόσου. Ο μηχανισμός δράσης του εκχυλίσματος Cistanche στη θεραπεία της νεφρικής νόσου περιλαμβάνει διάφορους παράγοντες.

1. Αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες: Το εκχύλισμα Cistanche περιέχει φυσικές ενώσεις που έχουν αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες. Αυτές οι ενώσεις βοηθούν στη μείωση της φλεγμονής στα νεφρά, η οποία μπορεί να μειώσει τη βλάβη που προκαλείται από τη νεφρική νόσο.

2. Αντιοξειδωτικές ιδιότητες: Το εκχύλισμα Cistanche περιέχει επίσης αντιοξειδωτικά που βοηθούν στην προστασία των νεφρών από το οξειδωτικό στρες. Το οξειδωτικό στρες εμφανίζεται όταν υπάρχει ανισορροπία μεταξύ των ελεύθερων ριζών και των αντιοξειδωτικών στο σώμα. Αυτό μπορεί να βλάψει τα νεφρά και να συμβάλει στην ανάπτυξη νεφρικής νόσου.

3. Βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας: Το εκχύλισμα Cistanche έχει βρεθεί ότι βελτιώνει τη νεφρική λειτουργία σε μελέτες σε ζώα. Μπορεί να βοηθήσει στη μείωση της πρωτεϊνουρίας, που είναι ένα κοινό σύμπτωμα της νεφρικής νόσου, και επίσης να μειώσει τα επίπεδα κρεατινίνης ορού και αζώτου ουρίας αίματος (BUN), που είναι δείκτες της νεφρικής λειτουργίας.

4. Ρύθμιση του ανοσοποιητικού συστήματος: Το εκχύλισμα Cistanche μπορεί να βοηθήσει στη ρύθμιση του ανοσοποιητικού συστήματος, το οποίο μπορεί να μειώσει την εξέλιξη της νεφρικής νόσου. Συγκεκριμένα, μπορεί να βοηθήσει στη ρύθμιση της δραστηριότητας των Τ κυττάρων, η οποία μπορεί να μειώσει τη φλεγμονή στα νεφρά και να βελτιώσει τη νεφρική λειτουργία.

Συνολικά, η χρήση του εκχυλίσματος Cistanche στη θεραπεία της νεφρικής νόσου είναι πολλά υποσχόμενη.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Cui Xinyuan, Chen Xiaojun, Li Yifu, et al. Μια περίπτωση οξείας νεφρικής βλάβης που σχετίζεται με κρυστάλλους οξαλικού που προκαλείται από ορλιστάτη[J]. Journal of Central South University (Medical Science), 2022,47(5):583-587.

2. Demoulin N, Aydin S, Gillion V, Morelle J, Jadoul M. Pathophysiology and Management of Hyperoxaluria and Oxalate Nephropathy: A Review. Am J Kidney Dis. 2022;79(5):717-727.

3. Nazzal L, Puri S, Goldfarb DS. Εντερική υπεροξαλουρία: σημαντική αιτία νεφρικής νόσου τελικού σταδίου. Μεταμόσχευση Nephrol Dial. 2016;31(3):375-82.

4. Witting C, Langman CB, Assimos D, et al. Παθοφυσιολογία και Θεραπεία Εντερικής Υπεροξαλουρίας. Clin J Am Soc Nephrol. 2021; 16(3):487-495.

5. Yu Jianpeng, Chen Wei. Πρόοδοι στη διάγνωση και θεραπεία της δευτεροπαθούς υπεροξαλουρίας [J]. Journal of Kidney Diseases and Dialysis and Kidney Transplantation, 2020,29(6):567-571.

6. Yang Shunhang, Li Jiongming, Liu Jianhe, et al. Παθογένεση και πρόοδος θεραπείας της ερωτογενούς υπεροξαλουρίας [J]. Journal of Kunming Medical University, 2022,43(7):152-155.

7. Sui Dandan, Shi Mai, Sun Da, et al. Αναφορά περιστατικού δευτεροπαθούς οξαλικής νεφροπάθειας που επιπλέκεται με οξεία νεφρική βλάβη και βιβλιογραφική ανασκόπηση [J]. Chinese Journal of Practical Internal Medicine, 2016,36(9):821-823.