Βιολογικό φύλο και εκτίμηση του GFR σε παιδιατρικούς και νεαρούς ενήλικες ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη

Εισαγωγή

Acute kidney injury (AKI) is a common complication among hospitalized pediatric patients [1]. Its recognition is important as AKI is associated with increased mortality and risk of chronic kidney disease (CKD) in children [2]. Especially in neonates, AKI is vastly underrecognized [2, 3]. Various definitions influenced the incidence calculations [3], and in 2004, the Acute Dialysis Quality Initiative Group created the Risk, Injury, Failure, Loss, End Stage (RIFLE) criteria [4] An additional modification to the RIFLE criteria has been proposed for pediatric patients in 2007 to better classify small children with the acute on-chronic disease, called profile [5]. In parallel, the Acute Kidney Injury Network (AKIN) criteria were created, which included a>0.3 mg/dL απόλυτη αύξηση κρεατινίνης για τον ορισμό [6]. Πιο πρόσφατα, το σύστημα ταξινόμησης Βελτιωμένων Παγκόσμιων Αποτελεσμάτων Νεφρικής Νόσου (KDIGO) ενσωμάτωσε τα συστήματα ταξινόμησης RIFLE, pRIFLE και AKIN [7]. Το AKI ορίζεται ως οποιοδήποτε από τα ακόλουθα:

• Αύξηση του SCr κατά μεγαλύτερη ή ίση με 0.3 mg/dL (Μεγαλύτερη ή ίση με 26,5 μmol/l) εντός 48 ωρών. ή

• Αύξηση του SCr σε μεγαλύτερη ή ίση με 1,5 φορές τη βασική τιμή, η οποία είναι γνωστό ή θεωρείται ότι συνέβη εντός των προηγούμενων 7 ημερών. ή

• Όγκος ούρων<0.5 mL/kg/h for 6 h [7].

Αυτός ο ορισμός απαιτεί μια βασική κρεατινίνη. Ωστόσο, αυτό συχνά δεν είναι διαθέσιμο. Επί του παρόντος δεν υπάρχει επικυρωμένη εξίσωση για την εκτίμηση της βασικής κρεατινίνης σε νοσηλευόμενα παιδιά χωρίς προϋπάρχουσα ΧΝΝ. Σε αυτό το πλαίσιο, παρατηρούμε την ενδιαφέρουσα εργασία των Chloe Braun et al. από την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου της Αλαμπάμα του Μπέρμιγχαμ, η οποία εισάγει έναν σχετικά απλό τύπο για την εκτίμηση της βασικής γραμμής κρεατινίνης [8]. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό επειδή μεταξύ 27 και 73 τοις εκατό των παιδιών που εισάγονται δεν έχουν γνωστή βασική κρεατινίνη [8].

Κάντε κλικ εδώ για να μάθετε ποιο είναι το όφελος του Cistanche και για να αγοράσετε προϊόντα Cistanche

Η εργασία των Braun et al.

Για τον προσδιορισμό της βασικής κρεατινίνης, οι συγγραφείς διεξήγαγαν μια ανάλυση ασθενών ηλικίας 0–25 ετών που εισήχθησαν σε ένα μόνο κέντρο μεταξύ 2012 και 2019 και είχαν τουλάχιστον μία κρεατινίνη πριν από την εισαγωγή πριν από το AKI. Συμπεριέλαβαν 5.900 νοσηλευόμενους ασθενείς (50,3 τοις εκατό άνδρες), που είναι ένα ισχυρό μέγεθος δείγματος. Το δείγμα ήταν προκατειλημμένο προς τους Καυκάσιους (63,9 τοις εκατό) Αποκλείσαν ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 90 ημερών λόγω των αναπτυξιακών αλλαγών της νεφρικής λειτουργίας στη νεογνική περίοδο. Στη συνέχεια, οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν μια ποικιλία υπαρχόντων τύπων για την εκτίμηση της βασικής γραμμής κρεατινίνης και ανέπτυξαν τους νέους τύπους τους, οι οποίοι παραδόξως εξαρτώνται μόνο από την ηλικία. Πρότειναν δύο τύπους, έναν απλό τύπο για μη νοσοκομειακή εκτίμηση και έναν βελτιωμένο τύπο όταν οι τιμές κρεατινίνης ορού είναι διαθέσιμες εντός 72 ωρών από τη νοσηλεία. Ο απλός τύπος λέει:

Cr_b = 0.264 × e^{0.056 × Ηλικία}

Το αποτέλεσμα θα ήταν σε mg/dL και το Crb σημαίνει βασική κρεατινίνη [8]. Για μετατροπή σε μονάδες SI, θα πρέπει να είναι: Crb=23.34×e0.056 × Ηλικία; όμως αυτό δεν γράφτηκε. Θα ήταν προτιμότερη η συνεπής αναφορά τόσο για τις αυτοκρατορικές μονάδες όσο και για τις μονάδες SI. Αυτή η εξίσωση απέδωσε καλά με R2 0,59 στην ανάλυση συσχέτισης, ενώ το 73,2 τοις εκατό του εκτιμώμενου Crb ήταν εντός 30 τοις εκατό των πραγματικών τιμών Crb.

Αυτό ήταν ακόμη καλύτερο όταν οι πραγματικές τιμές κρεατινίνης εντός 72 ωρών από την εισαγωγή ήταν διαθέσιμες. Αυτός ο τύπος λέει:

Cr_b= 0.578 × [Crmin]^0.585 × e^{0.0259 × Ηλικία}

Το αποτέλεσμα θα ήταν σε mg/dL και το Crb σημαίνει βασική κρεατινίνη [8]. Για μετατροπή σε μονάδες SI, θα πρέπει να διαβάζεται: Cr_b=0.578×[Κρ_ελάχ/88.4]×e^{0.0259 × Ηλικία}. Αυτή η εξίσωση είχε καλύτερη απόδοση με R2 0,75,4 στην ανάλυση συσχέτισης, ενώ το 86,5 τοις εκατό του εκτιμώμενου Crb ήταν εντός 30 τοις εκατό των πραγματικών τιμών Crb. Τα ευρήματα των συγγραφέων ήταν σημαντικά καλύτερα από τους δημοσιευμένους τύπους συμπεριλαμβανομένης της αρχικής εξίσωσης Schwartz, ενώ η εξίσωση FAS με βάση την ηλικία [9] ήταν η καλύτερη από τους υπάρχοντες τύπους. Μια λεπτομερής ανάλυση σε σχέση με την ηλικία έδειξε μια προκατάληψη της εξίσωσης FAS μεταξύ πολύ νεαρών ασθενών και μεγαλύτερων εφήβων και νεαρών ενηλίκων και οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ειδικά η φόρμουλα τους με τουλάχιστον μία πραγματική κρεατινίνη ορού στις πρώτες 72 ώρες εισαγωγής θα είχε την καλύτερη εκτέλεση. Είναι σημαντικό ότι η μεθοδολογία για την επικύρωση του τύπου τους ήταν κατάλληλη. Ωστόσο, δεν υπήρξε ανάλυση υποομάδας ανά φύλο.

Εκχύλισμα Cistanche

Η υποανάλυσή μας ανά φύλο

Η κρεατινίνη ορού εξαρτάται πολύ από τη μυϊκή μάζα, η οποία διαφέρει ανά φύλο [10]. Ειδικά ξεκινώντας από την εφηβεία, τα αρσενικά έχουν σημαντικά υψηλότερη μυϊκή μάζα [10]. Ως εκ τούτου, ο κάτωθι υπογεγραμμένος πιστεύει ότι τα δεδομένα θα έπρεπε να έχουν διαστρωματωθεί ανά φύλο. Χρησιμοποιήσαμε δεδομένα από 542 (44,5 τοις εκατό γυναίκες) παιδιά με φυσιολογικό μετρημένο GFR για να σχεδιάσουμε τη σχέση μεταξύ ηλικίας και κρεατινίνης ορού (σε μονάδες SI, Εικ. 1 αριστερά) που δείχνει σαφώς διαφορές ανά φύλο. Τα δεδομένα προήλθαν από προηγούμενη μελέτη [11]. Κατά τη σύγκριση των γραμμών παλινδρόμησης, οι κλίσεις ήταν σημαντικά διαφορετικές (F=5.836, p=0.0031). Εάν οι συνολικές κλίσεις ήταν πανομοιότυπες, υπάρχει πιθανότητα 0,3098 τοις εκατό να επιλέξετε τυχαία σημεία δεδομένων με τόσο διαφορετικές κλίσεις. Το σχήμα 1 δεξιά δείχνει τον απλό μη νοσοκομειακό τύπο Crb που βρίσκεται στη μέση της αρσενικής και θηλυκής καμπύλης (με μαύρο). Ως εκ τούτου, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα ο αληθινός Crb να είναι πολύ χαμηλός στα αρσενικά, γεγονός που θα μπορούσε ενδεχομένως να υπερεκτιμήσει τη συχνότητα εμφάνισης του AKI. Οι κάτωθι υπογεγραμμένοι ενθαρρύνουν τους συγγραφείς να ενισχύσουν τη μελέτη τους συμπεριλαμβάνοντας μια ανάλυση υποομάδας ανά φύλο.

Πιθανές εφαρμογές της μελέτης των Braun et al.

Ειδικά σε χώρες με περιορισμένους πόρους, όπου η παιδική θνησιμότητα που σχετίζεται με AKI είναι δυσανάλογα υψηλότερη σε σύγκριση με χώρες υψηλών πόρων, αλλά και σε ανεπτυγμένες χώρες [12], η αναγνώριση της AKI είναι πολύ σημαντική. Η Αμερικανική Νεφρολογική Εταιρεία έχει καθιερώσει μια νέα πρωτοβουλία, την AKI! Τώρα, για την προώθηση της αριστείας στην πρόληψη και τη θεραπεία της ΑΚΙ, τονίζεται η σημασία της ευαισθητοποίησης και της αναγνώρισης [13]. Η έγκαιρη αναγνώριση και θεραπεία μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα, ενώ η πλήρης αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας είναι ασυνήθιστη, αφήνοντας αυτούς τους ασθενείς σε κίνδυνο μακροχρόνιας νοσηρότητας και θανάτου [14]. Η κληρονομιά της πρώιμης απώλειας νεφρώνων σε παιδιατρικούς ασθενείς είναι ιδιαίτερα ενοχλητική [15].

Ενώ η τεχνητή νοημοσύνη μπορεί να είναι ένας πιο ακριβής και πολλά υποσχόμενος τρόπος για την πρόβλεψη του AKI [16], οι Braun et al. προσφέρουν μια απλή προσέγγιση για τη βασική κρεατινίνη που απαιτείται για την ταυτοποίηση ενός AKI. Ειδικά όταν χρησιμοποιείται η μη νοσοκομειακή φόρμουλα των Braun et al. [8], σε κάθε παιδιατρικό ασθενή θα μπορούσε να εκχωρηθεί μια βασική κρεατινίνη εάν δεν ήταν διαθέσιμη και μια αύξηση της κρεατινίνης ορού κατά 0.3 mg/dL θα μπορούσε αυτόματα να χαρακτηριστεί ως AKI. Τα ηλεκτρονικά αρχεία υγείας (EHRs) έχουν γίνει αναπόσπαστο μέρος της ιατρικής πρακτικής στα περισσότερα κλινικά περιβάλλοντα παγκοσμίως [17]. Τα EHR με αλγόριθμους βασισμένους σε κανόνες έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για άμεση ανίχνευση AKI [17]. Προτείνουμε να προστεθεί αυτόματα η βασική φόρμουλα κρεατινίνης που δεν βασίζεται σε νοσοκομείο από την Braun για οποιονδήποτε ασθενή ηλικίας μικρότερης των 25 ετών και να εξασθενίσει τους ασθενείς εάν η πρώτη κρεατινίνη εντός 72 ωρών έχει αυξηθεί περισσότερο από 0.3 mg/dL . Αξίζει να σημειωθεί ότι η φόρμουλα του Braun με τουλάχιστον μία κρεατινίνη εντός 72 ωρών μετά την εισαγωγή ήταν ανώτερη, αλλά η εφαρμογή αυτής της φόρμουλας σε ένα σύστημα EHR θα απαιτούσε κάποια τεχνητή νοημοσύνη. Επίσης, απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να διαπιστωθεί εάν η απόδοση της φόρμουλας που δεν βασίζεται σε νοσοκομείο θα μπορούσε να βελτιωθεί με την προσθήκη ενός τροποποιητή φύλου. Ωστόσο, ακόμη και η προτεινόμενη χρήση της μη νοσοκομειακής φόρμουλας για τους ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης ΑΚΙ θα ήταν ένα μεγάλο πλεονέκτημα, αν και η συχνότητα εμφάνισης ΑΚΙ στους έφηβους άνδρες μπορεί να υπερεκτιμηθεί. Όχι μόνο υπάρχουν σημαντικές οικονομικές συνέπειες του AKI (που κυμαίνονται από $11.016 έως $42.077 ανά νοσηλεία στις ΗΠΑ το έτος 2017) [18], αλλά και τα έσοδα του νοσοκομείου επηρεάζονται από την υποαναγνώριση του AKI.

Σκόνη κιστάνς

συμπέρασμα

Παρά την έλλειψη διαστρωμάτωσης ανά φύλο, η μελέτη των Braun et al. [8] αντιμετωπίζει ένα σημαντικό κενό γνώσης με τη δυνατότητα βελτίωσης της αναγνώρισης της AKI μεταξύ παιδιών, εφήβων και νεαρών ενηλίκων που εισάγονται στο νοσοκομείο, όταν δεν υπάρχει διαθέσιμη βασική κρεατινίνη. Η φόρμουλα που δεν βασίζεται σε νοσοκομεία είναι απλή και θα μπορούσε εύκολα να ενσωματωθεί σε οποιοδήποτε σύστημα ηλεκτρονικού ιατρικού φακέλου. Ωστόσο, αυτός ο τύπος θα μπορούσε πιθανότατα να βελτιωθεί εκτελώντας μια ανάλυση υποομάδας ανά φύλο, η οποία θα μπορούσε να οδηγήσει σε ακόμη μεγαλύτερη ακρίβεια. Πρέπει επίσης να συνεχίσουμε να υποστηρίζουμε την πιο ευρεία χρήση τόσο της κυστατίνης C όσο και της κρεατινίνης μαζί. Περισσότερα από 20 χρόνια αφότου μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι η κυστατίνη C είναι ανώτερος δείκτης εκτίμησης του GFR [19], η διαθεσιμότητα παραμένει περιορισμένη, παρόλο που μπορεί να μετρηθεί γρήγορα για 2,40$ CA [20]. Συγχαίρουμε τους Braun et al. σχετικά με αυτήν την εξαιρετική μελέτη και ελπίζουμε ότι —μετά από πρόσθετη ανάλυση— μπορεί να βελτιωθεί περαιτέρω και να γίνει πρότυπο στην κλινική ρουτίνα για την αναγνώριση του AKI μεταξύ των εισαγωγών στην παιδιατρική ηλικιακή ομάδα. Το AKI σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα είναι ελάχιστα τεκμηριωμένο και υποαναγνωρισμένο [21].

Συμπλήρωμα Cistanche

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Sutherland SM, Kwiatkowski DM (2017) Οξεία νεφρική βλάβη σε παιδιά. Adv Chronic Kidney Dis 24:380–387

2. Roy JP, Goldstein SL, Schuh MP (2022) Υποαναγνώριση οξείας νεφρικής βλάβης νεογνών και έλλειψη παρακολούθησης. Am J Perinatol 39:526–531

3. Zappitelli M, Parikh CR, Akcan-Arikan A, Washburn KK, Moffett BS, Goldstein SL (2008) Η διαπίστωση και η επιδημιολογία της οξείας νεφρικής βλάβης ποικίλλει ανάλογα με την ερμηνεία του ορισμού. Clin J Am Soc Nephrol 3:948–954

4. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, Ομάδα εργασίας Acute Dialysis Quality Initiative (2004) Οξεία νεφρική ανεπάρκεια - ορισμός, μέτρα έκβασης, ζωικά μοντέλα, υγροθεραπεία και ανάγκες τεχνολογίας πληροφοριών: το δεύτερο Διεθνές Συναινετικό Συνέδριο της την Πρωτοβουλία Ποιότητας Αιμοκάθαρσης

5. Ομάδα Akcan- (ADQI). Crit Care 8:R204–R212 Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL, Washburn KK, Jeferson LS, Goldstein SL (2007) Τροποποιημένα κριτήρια RIFLE σε κρίσιμα άρρωστα παιδιά με οξεία νεφρική βλάβη. Kidney Int 71:1028–1035

6. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A, Acute Kidney Injury Network (2007) Acute Kidney Injury Network: αναφορά μιας πρωτοβουλίας για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων στην οξεία νεφρική βλάβη. Crit Care 11:R31

7. Kellum JA, Lameire N, KDIGO AKI Guideline Work Group (2013) Διάγνωση, αξιολόγηση και διαχείριση οξείας νεφρικής βλάβης: περίληψη KDIGO (Μέρος 1). Crit Care 17:204

8. Braun C, Rahman A, Macomb E, Askenazi D, Bjornstad EC (2022) Παραγωγή και αξιολόγηση των βασικών εξισώσεων κρεατινίνης για νοσηλευόμενα παιδιά και εφήβους: η βασική εξίσωση κρεατινίνης AKI. Pediatr Nephrol. https://doi.org/10. 1007/s00467-022-05571-9

9. Pottel H, Hoste L, Dubourg L, Ebert N, Schaefner E, Eriksen BO, Melsom T, Lamb EJ, Rule AD, Turner ST, Glassock RJ, De Souza V, Selistre L, Mariat C, Martens F, Delanaye P (2016) Μια εκτιμώμενη εξίσωση ρυθμού σπειραματικής διήθησης για την πλήρη ηλικία

10. Φάσμα F. Nephrol Dial Transplant 31:798–806 Iller G, Ferris M, Gattineni J (2021) Αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας σε παιδιά, εφήβους και νεαρούς ενήλικες. Στο: Emma F, Goldstein S, Bagga A, Bates CM, Shrof R (eds) Pediatric nephrology. Springer, Βερολίνο, Χαϊδελβέργη, 1–27. https://doi.org/ 10.1007/978-3-642-27843-3_87-1

11. Witzel SH, Huang SH, Braam B, Filler G (2015) Εκτίμηση του GFR με χρήση πρωτεΐνης βήτα ίχνους σε παιδιά. Clin J Am Soc Nephrol 10:401–409

12. Macedo E, Cerda J, Hingorani S, Hou J, Bagga A, Burdmann EA, Rocco VM, Mehta LR (2018) Αναγνώριση και διαχείριση οξείας νεφρικής βλάβης σε παιδιά: η μελέτη ISN 0by25 Global Snapshot . PLoS One 13:e0196586

13. Liu KD, Goldstein SL, Vijayan A, Parikh CR, Kashani K, Okusa MD, Agarwal A, Cerda J; AKI!Now Initiative of the American Society of Nephrology (2020) Πρωτοβουλία AKI!Now: συστάσεις για ευαισθητοποίηση, αναγνώριση και διαχείριση του AKI. Clin J Am Soc Nephrol 15:1838-1847

14. Hoste EAJ, Kellum JA, Selby NM, Zarbock A, Palevsky PM, Bagshaw SM, Goldstein SL, Cerda J, Chawla LS (2018) Παγκόσμια επιδημιολογία και αποτελέσματα οξείας νεφρικής βλάβης. Nat Rev Nephrol 14:607–625

15. Ingelfnger JR (2018) Μια ανησυχητική κληρονομιά της παιδικής νεφρικής νόσου. N Engl J Med 378:470–471

16. Tran NK, Sen S, Palmieri TL, Lima K, Falwell S, Wajda J, Rashidi HH (2019) Τεχνητή νοημοσύνη και μηχανική μάθηση για την πρόβλεψη οξείας νεφρικής βλάβης σε σοβαρά εγκαύματα ασθενείς: μια απόδειξη της ιδέας. Burns 45:1350–1358

17. Cheungpasitporn W, Kashani K (2016) Ηλεκτρονικά συστήματα δεδομένων και οξεία νεφρική βλάβη. Contrib Nephrol 187:73–83

18. Silver SA, Chertow GM (2017) Οι οικονομικές συνέπειες της οξείας νεφρικής βλάβης. Nephron 137:297–301

19. Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G (2002) Η κυστατίνη C ορού είναι ανώτερη από την κρεατινίνη ορού ως δείκτης της νεφρικής λειτουργίας: μια μετα-ανάλυση. Am J Kidney Dis 40:221–226

20. Ismail OZ, Bhayana V, Kadour M, Lepage N, Gowrishankar M, Filler G (2017) Βελτίωση της μετάφρασης νέων βιοδεικτών στην κλινική πρακτική: η ιστορία της εφαρμογής κυστατίνης C στον Καναδά: στήλη επαγγελματικής πρακτικής. Clin Biochem 50:380-384

21. Jones K, Neu A, Fadrowski J (2021) AKI σε νοσηλευόμενα παιδιά: κακώς τεκμηριωμένη (και υποαναγνωρισμένη). Εμπρός Pediatr 9:790509

Guido Filler1,2,3,4,5 · Ajay P. Sharma1

1 Τμήμα Παιδιατρικής, Schulich School of Medicine & Dentistry, Western University, Λονδίνο, ON N6A 5W9, Καναδάς

2 Department of Pathology and Laboratory Medicine, Schulich School of Medicine & Dentistry, Western University, London, ON N5A 5A5, Canada

3 Department of Medicine, Schulich School of Medicine & Dentistry, Western University, London, ON N6A 5W9, Canada

4 The Lilibeth Caberto Kidney Clinical Research Unit, London Health Sciences Centre, London, ON, Καναδάς

5 Department of Pediatrics, Children's Hospital, London Health Science Centre, Western University, 800 Commissioners Road East, London, ON N6A 5W9, Canada