Νόσος Behçet με αμφοτερόπλευρο νεφρικό έμφραγμα λόγω βλεννομυκητίασης
Dec 06, 2023
Αφηρημένη:Στο παρόν αναφέρουμε μια περίπτωση της νόσου του Behçet μενεφρικό έμφραγμαλόγω βλεννομυκητίασης. Ένας 76-χρονος άνδρας με νόσο του εντερο-Behçet είχε υποβληθεί σε θεραπείαγλυκοκορτικοειδές και παράγοντας νέκρωσης όγκου(TNF) αναστολείς. Η νόσος του εντερο-Behçet ήταν ανθεκτική σε αυτές τις θεραπείες και έγινε ειλεοτυφλική εκτομή. Μετά την επέμβαση,νεφρικό έμφραγμαπου δεν ανταποκρίθηκε στην αντιπηκτική θεραπεία που αναπτύχθηκε. Τελικά πέθανε απόΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑεξαιτίαςνεφρικό έμφραγμα. Στην αυτοψία, η ιστοπαθολογία των άφθονων υφών στονεφρικό αγγείοτο τοίχωμα αποκάλυψε βλεννομυκητίαση. Η νεφρική βλεννομυκητίαση είναι μια σημαντική αιτίαΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑμε νεφρικό έμφραγμα σεανοσοκατεσταλμένους ασθενείς.
Λέξεις-κλειδιά: ανοσοκατεσταλμένοι ξενιστές,νεφρικό έμφραγμαβλεννομυκητίαση
Εισαγωγή
Οι λοιμώξεις είναι συχνές επιπλοκές σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και θεωρούνται σημαντική απειλή για την επιβίωση του ασθενούς. Η βλεννομυκητίαση είναι μια σοβαρή αλλά σπάνια μυκητιασική λοίμωξη που σχετίζεται με ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Αναφέρουμε εδώ μια περίπτωση ανθεκτικής νόσου Behçet με νεφρικό έμφραγμα λόγω βλεννομυκητίασης.
Αναφορά υπόθεσης
Άνδρας 63- ετών που παρουσιάζει υποτροπιάζουσα επώδυνη στοματική άφθα, οζώδες ερύθημα ωοθυλακίτιδα, αρθρίτιδα δεξιού αστραγάλου και γόνατος, ειλεοτυφλικά έλκη με αυξημένα επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP; 9,24 mg/dL) και HLA- Ο Α26 διαγνώστηκε με νόσο Behçet. Η κολονοσκοπική εξέταση αποκάλυψε ειλεοκολονικά έλκη ηφαιστείου τύπου. Υπήρχε ένα διάτρητο έλκος και καμία άλλη τμηματική κατανομή των βλαβών, συμπεριλαμβανομένων των διαμήκων ελκών και της εμφάνισης λιθόστρωτων. Μια ιστολογική εξέταση των δειγμάτων που υποβλήθηκαν σε βιοψία έδειξε μη κοκκιώδες επιθηλιοειδή κοκκίωμα και αποστήματα κρύπτης που ήταν αρνητικά για κυτταρομεγαλοϊό (CMV) και οξειδωτικούς βάκιλλους. Δεν υπήρχαν χαρακτηριστικά γνωρίσματα του μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου (MDS) με χρωμοσωμικές ανωμαλίες, όπως η τρισωμία 8, σε εξετάσεις μυελού των οστών.
Με βάση αυτά τα ευρήματα, διαγνώστηκε με νόσο του enteroBehçet και υποβλήθηκε σε θεραπεία με γλυκοκορτικοειδές, αναστολείς του παράγοντα νέκρωσης όγκου (TNF) (infliximab και adalimumab), κολχικίνη, μεσαλαζίνη, μιζοριβίνη και αφαίρεση λευκοκυττάρων. Όταν ήταν 76- ετών, η νόσος του Behçet έδειξε φτωχή θεραπευτική ανταπόκριση σε αυτές τις θεραπείες και πραγματοποιήθηκε περιορισμένη ειλεοτυφλική εκτομή (Εικ. 1). Η ιστολογική εξέταση των δειγμάτων έδειξε διάβρωση με έγχυση ουδετερόφιλων και μη κοκκίωμα επιθηλιώδους τύπου, καθώς και αποστήματα κρύπτης, τα οποία ήταν αρνητικά για CMV και οξειδωτικούς βάκιλλους.
Δέκα ημέρες μετά την επέμβαση, εμφάνισε πόνο στο αριστερό λαγόνιο, πυρετό (38.{1}} βαθμού), πυουρία και μικροαιματουρία (ερυθρά αιμοσφαίρια: 13- 1,000/πεδίο υψηλής ισχύος, ισομορφική). Η φυσική εξέταση δεν ήταν αξιοσημείωτη, εκτός από σοβαρή αδυνάτισμα (δείκτης μάζας σώματος 12,8 kg/m2) και ήπια ευαισθησία στην περιοχή του αριστερού πλευρού. Τα εργαστηριακά δεδομένα έδειξαν αυξημένα επίπεδα CRP (6,55 mg/dL), φυσιολογικό νεφρικό προφίλ και φυσιολογικά επίπεδα ηλεκτρολυτών και γλυκόζης ορού. Η ορολογία του HIV ήταν μη αντιδραστική και το επίπεδο ανοσοσφαιρίνης στον ορό ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. -Η γλυκάνη D και η προκαλσιτονίνη ήταν αρνητικές. Οι καλλιέργειες ούρων και αίματος ήταν αρνητικές για βακτήρια, φυματίωση και ανάπτυξη μυκήτων. Η αξονική τομογραφία κοιλίας (CT) έδειξε μια υποπυκνή βλάβη στον αριστερό νεφρό, η οποία διαγνώστηκε ως νεφρικό έμφραγμα (Εικ. 2). Πραγματοποιήθηκε διαδερμική παροχέτευση και βιοψία νεφρού με βελόνα υπό την καθοδήγηση αξονικής τομογραφίας, αλλά μόνο μια ελάχιστη ποσότητα καφέ υγρού βγήκε και η καλλιέργεια ήταν αρνητική. Ξεκίνησε η ένεση νατρίου ηπαρίνης (14,000 U/ημέρα), μεροπενέμη και caspofungin. Ωστόσο, ο πυρετός του συνεχίστηκε παρά αυτές τις θεραπείες. Η αξονική τομογραφία έδειξε διεύρυνση της αμφοτερόπλευρηςνεφρικό έμφραγμα.
Εξήντα μέρες μετά την επέμβαση, αναπτύχθηκε μαζικάγαστρεντερικόαιμορραγία με αιμορραγικό σοκ. Η αξονική τομογραφία κοιλίας και η ενδοσκόπηση κατώτερου γαστρεντερικού έδειξαν αφθοειδή αλλοιώσεις λόγω της νόσου του εντερο-Behçet και αιμορραγία στην στοματική πλευρά της χειρουργικής αναστόμωσης. Έγινε ενδοσκοπική αποκοπή της αιμορραγικής βλάβης. Η CMV αντιγοναιμία ήταν αρνητική. Ξεκίνησαν παλμιτική δεξαμεθαζόνη 2,5 mg/ημέρα (3 ημέρες), πρεδνιζολόνη 10 mg/ημέρα, adalimumab 40 mg/2 εβδομάδες και η γαστρεντερική αιμορραγία βελτιώθηκε
Για τη νεφρική βλάβη συστήθηκε νεφρεκτομή, αλλά η κατάστασή του τον κατέστησε ακατάλληλο για την επέμβαση, συμπεριλαμβανομένης της σοβαρής αδυνατίσματος, του υποσιτισμού, μιας κακής γενικής κατάστασης με ανθεκτική νόσο του εντερο-Behçet και μιας κατάστασης ανοσοανεπάρκειας λόγω της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας.
Εβδομήντα τρεις ημέρες μετά την επέμβαση, βαριά αιματουρία και πυουρία, η αύξηση των επιπέδων κρεατίνης ορού (0.43→ 1.00 mg/dL) και CRP (1,81→8,06 mg/dL ), εμφανίστηκε μεγέθυνση του αριστερού νεφρικού εμφράγματος (Εικ. 3a, b) και μια άλλη υποπυκνή βλάβη στον δεξιό νεφρό (Εικ. 3c, d). Τελικά πέθανε από νεφρική ανεπάρκεια 75 ημέρες μετά την επέμβαση.
Στην αυτοψία, οι αμφοτερόπλευροι νεφροί μεγεθύνθηκαν (δεξιά 340 g, αριστερά 370 g) και εμφάνισαν μια διαφοροποιημένη εμφάνιση με μεγάλα εμφράγματα, ισχαιμική νέκρωση του φλοιού (καλά καθορισμένη κίτρινη κρωτική μάζα), αιμορραγία και εξίδρωμα στην επιφάνεια (Εικ. 4α). Η νεφρική αρτηρία εμφάνισε απόφραξη του lu mina από θρόμβους (Εικ. 4β). Η ουροδόχος κύστη εμφάνισε πετχειώδη αιμορραγία πάνω από τον βλεννογόνο (Εικ. 4γ). Το μυοκάρδιο εμφάνισε εμφράγματα της επένδυσης και ισχαιμική νέκρωση του φλοιού (Εικ. 4δ) στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα. Τα έντερα δεν εμφάνισαν ισχαιμικές αλλαγές ή έλκη.
Μια μικροσκοπική εξέταση της νεφρικής αρτηρίας έδειξε αποστήματα με νεκρωτικό κέντρο που περιέχει διαφραγματικές υφές βλεννογόνου με ορθογώνια διακλάδωση και εισβολή των αιμοφόρων αγγείων στο παρακείμενο τοίχωμα του αγγείου (Εικ. 5a, b). Το μυκήλιο ήταν θετικό για αντίσωμα anti-Rhizomucor (Εικ. 6a) και αντι-Rhizopusantibody (Εικ. 6b) αλλά αρνητικό για αντίσωμα anti-Aspergillus (Το σχήμα δεν φαίνεται). Οι υφές του βλεννογόνου ήταν παρούσες στα αιμοφόρα αγγεία, τα σπειράματα και τα σωληνάρια, την ουροδόχο κύστη (Εικ. 5c) και τον καρδιομυϊκό ιστό (Εικ. 6δ). Δεν υπήρχαν βλεννομυκητιακές βλάβες στους πνεύμονες, τους παραρρίνιους κόλπους ή τη γαστρεντερική οδό. Έτσι η υπόθεσή μας κατέληξε στο συμπέρασμα ότι πέθανεΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑλόγω αμφοτερόπλευρου νεφρικού εμφράγματος που προκαλείται απόδιάχυτη βλεννομυκητίαση
Συζήτηση
Η συνειδητοποίηση της διηθητικής μυκητιασικής λοίμωξης έχει αυξηθεί στην κλινική πράξη μεταξύ των ασθενών μεανοσοκατεσταλμένη κατάσταση(1, 2). Η βλεννομυκητίαση είναι μια σοβαρή αλλά σπάνια μυκητιασική λοίμωξη που προκαλείται από μια ομάδα μούχλας που ονομάζονται βλεννομυκήτες. Η βλεννομυκητίαση είναι μια ευκαιριακή μυκητιασική λοίμωξη που εμφανίζεται κυρίως σε ξενιστές (1, 2). Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν διαβήτη, οξέωση, κορτικοστεροειδή,ανοσοκατασταλτική θεραπεία, αιμοποιητικές διαταραχές, μεταμόσχευση οργάνων, ιός ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV)/σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας, θεραπεία με δεφεροξαμίνη και υποσιτισμό (3, 4). Κοντογιάννης κ.ά. ανέφερε τα ακόλουθαπαράγοντες κινδύνου για βλεννομυκητίαση: ουδετεροπενία (<500/μL), lymphocytopenia (<1,000/μL), hyperglycemia (blood glucose level >200 mg/dL για 7 ημέρες πριν από την έναρξη της λοίμωξης),προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια (serum creatinine level >2.5 mg/dL for 14 days before onset of infection), and significant glucocorticoid use (>600 mg αθροιστική δόση πρεδνιζόνης τις 4 εβδομάδες πριν από την έναρξη της λοίμωξης) (5). Η περίπτωσή μας είχε λεμφοκυτταροπενία (100-600/μL) αλλά όχι λευκοκυτταροπενία ή υπεργλυκαιμία. Είχε λάβει αθροιστική δόση πρεδνιζόνης που ξεπερνούσε τα 600 mg τις 4 εβδομάδες πριν από την έναρξη της λοίμωξης.
Santo et al. ανέφερε μια περίπτωση νόσου Behçet επιπλεγμένη με πνευμονική βλεννομυκητίαση που αντιμετωπίστηκε με υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών. Από όσο γνωρίζουμε, η περίπτωσή μας είναι η πρώτη βλεννομυκητίασης των νεφρών με νόσο Behçet (6). Οι αναστολείς αντι-TNF είναι ισχυρά ανοσοκατασταλτικά φάρμακα που έχουν λάβει άδεια για τη θεραπεία μιας ποικιλίας αυτοάνοσων ασθενειών, συμπεριλαμβανομένης της νόσου του Behçet, της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και της νόσου του Crohn (7). Οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με αναστολείς TNF έχουν αυξημένο κίνδυνο για ευκαιριακές λοιμώξεις, καθώς ο TNF είναι σημαντικός στο σχηματισμό και τη διατήρηση των κοκκιωμάτων (8, 9). Αν και δεν είναι σαφές εάν οι αναστολείς του TNF αυξάνουν τον κίνδυνο μόλυνσης από το Mucorales, έχουν υπάρξει σποραδικές αναφορές βλεννομυκητίασης σε ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, ρευματοειδή αρθρίτιδα και ψωρίαση χρησιμοποιώντας αναστολείς TNF (7-12).
Το φάσμα της βλεννομυκητίασης περιλαμβάνει 1) παραρινική, 2) πνευμονική, 3) δερματική, 4) γαστρεντερική, 5) διάχυτη και 6) ασυνήθιστη εμφάνιση (3). Η διάχυτη μορφή αντιπροσωπεύει περίπου το 9% των περιπτώσεων βλεννομυκητίασης. Η συμμετοχή μεμονωμένων οργάνων, όπως τα οστά, η καρδιά και τα νεφρά (2, 13-23), είναι σπάνια. Ο μηχανισμός στον οποίο βασίζεται η εξέλιξη της νεφρικής βλεννομυκητίασης είναι ασαφής. Ωστόσο, έχει προταθεί η ματογενής διάδοση στους νεφρούς (14-22%) (14) και η ανάδρομη εξάπλωση από λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (15, 16).
Η βλεννομυκητίαση χαρακτηρίζεται από την ομοιόμορφη παρουσία εκτεταμένης αγγειοεισβολής με επακόλουθη θρόμβωση αγγείων και νέκρωση ιστού. Αυτό σχετίζεται με τη διείσδυση μέσω της ενδοθηλιακής επένδυσης των αιμοφόρων αγγείων και την αιματογενή διάδοση του μύκητα από την αρχική θέση της μόλυνσης σε άλλα όργανα (4, 6, 14, 19, 24), καρδιαγγειακές βλάβες, έμφραγμα εγκεφάλου, πνευμονικό έμφραγμα και νεφρικό έμφραγμα . Η νεφρική ανεπάρκεια προκαλείται από απόφραξη των νεφρικών αρτηριών ή/και των κλάδων τους, όπως τεκμηριώνεται στον ασθενή μας. Τόσο οι μικρές όσο και οι μεγάλες αρτηρίες παρουσιάζουν εισβολή υφών και επακόλουθη θρόμβωση, που οδηγεί σε μαζικό έμφραγμα του φλοιού και του μυελού (14-16, 18, 19, 21, 22).
Ενώ η έγκαιρη διάγνωση είναι σημαντική, η έγκαιρη αναγνώριση είναι δύσκολη, καθώς δεν υπάρχουν συγκεκριμένα ευρήματα και βιοδείκτες για την αναγνώριση αυτής της ασθένειας. Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά των νεφρικών βλαβών κατά την εμφάνιση ήταν πυρετός (80%) και λαγόνιος πόνος και ολιγουρία (70%), που μοιάζουν με συμπτώματα οξείας πυελονεφρίτιδας (2, 14, 21). Τα εργαστηριακά χαρακτηριστικά περιελάμβαναν κοκυττάρωση leu (73%) και αιματουρία και πυουρία (65%) με ενδείξεις οξείας αιματουρίας και πυουρίας στις μισές περιπτώσεις. Οι Chugh et al. αναφέρθηκαν προηγουμένως τα χαρακτηριστικά ευρήματα CT της νεφρικής βλεννομύκωσης, τα οποία περιλαμβάνουν διευρυμένους μη ενισχυτικούς νεφρούς με απουσία απέκκρισης σκιαγραφικού και περιοχές χαμηλής εξασθένησης που υποδηλώνουν ενδονεφρικά αποστήματα και περινεφρικές συλλογές (24). Η ιστοκαλλιέργεια είναι χρήσιμη (22, 23), αλλά οι αξιολογήσεις αίματος, ούρων (1, 14) και -D γλυκάνης είναι συχνά αρνητικές (1). Η βλεννομυκητίαση απαιτεί σχεδόν πάντα ιστοπαθολογικές ενδείξεις μυκητιακής εισβολής στους ιστούς (1, 22) με νεφρεκτομή (14, 16, 22), υπερηχογράφημα ή/και βιοψία/αναρρόφηση με βελόνα καθοδηγούμενη από CT (1) και κυτταρολογία περινεφρικού υγρού (17, 21). Οι βιοψίες δείχνουν χαρακτηριστικές πλατιές (3-25 μm σε διάμετρο), κορδέλας, με λεπτό τοίχωμα, κυρίως ασηπτικές (pauciseptate) υφές που έχουν ακανόνιστες διαμέτρους, εμφανίζοντας μη διχοτομική ακανόνιστη διακλάδωση που συνοδεύει τη νέκρωση των ιστών και τη μυκητιασική αγγειοεισβολή. Μια ποικιλία λεκέδων, συμπεριλαμβανομένης της αιματοξυλίνης και της ηωσίνης (H&E), της μεθεναμίνης Grocott-Gomori-νιτρικού αργύρου και του περιοδικού οξέος-Schiff (PAS), είναι χρήσιμες (1). Ωστόσο, τα περισσότερα περιστατικά που αναφέρθηκαν ήταν θανατηφόρα και η διάγνωση έγινε με αυτοψία (14).
Η επιτυχής θεραπεία εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έγκαιρη διάγνωση. Είναι σημαντικό να πραγματοποιηθεί ευρεία χειρουργική απομάκρυνση το συντομότερο δυνατό και είναι απαραίτητη η ταχεία έναρξη αποτελεσματικής συστηματικής αντιμυκητιακής θεραπείας, καθώς οι καθυστερήσεις της θεραπείας σχετίζονται με αυξημένη θνησιμότητα (1). Ωστόσο, η χειρουργική επέμβαση είναι δύσκολη σε ασθενείς με υποκείμενο νόσημα ανθεκτικό στη θεραπεία και κακή γενική κατάσταση (23). Ο παράγοντας επιλογής είναι η συμβατική αμφοτερικίνη Β, η τριαζόλη και η ποζακοναζόλη (δεν είναι διαθέσιμη στην Ιαπωνία). Η επιλογή του αντιμυκητιασικού που θα ξεκινήσει θα πρέπει να γίνεται παράλληλα με τις προσπάθειες να τεθεί μια σταθερή διάγνωση. Επειδή η υποκλινική διάδοση είναι κοινή, η διαγνωστική στρατηγική θα πρέπει να περιλαμβάνει ενδελεχή κλινική αξιολόγηση και κατάλληλη αξονική τομογραφία του εγκεφάλου, των παραρρινίων κόλπων και της κοιλιάς για να «σταδιοποιήσει» τη σοβαρότητα της λοίμωξης και τη διάδοση (1).
Η θνησιμότητα της νεφρικής βλεννομυκητίασης αναφέρεται ότι φτάνει το 65% (15, 16). Νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζεται στο 95,6% των ασθενών με αμφοτερόπλευρη νεφρική προσβολή και η θνησιμότητα από αμφοτερόπλευρο νεφρικό έμφραγμα με οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι σχεδόν 100% (14). Ο ασθενής μας είχε αρκετούς παράγοντες κινδύνου που τον καθιστούσαν ευαίσθητο στη βλεννομυκητίαση. Προτάθηκε νεφρεκτομή, αλλά η κατάστασή του δεν επέτρεψε την επέμβαση.
συμπέρασμα
Συμπερασματικά, η νεφρική βλεννομυκητίαση είναι μια σημαντική αιτίανεφρικής ανεπάρκειας σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. ΚλινικόςΤα χαρακτηριστικά της βλεννομυκητίασης περιλαμβάνουν πόνο στα πλευρά, πυρετό, στείροούρα, ολιγουρία και απεικονιστικά ευρήματα που υποδηλώνουν απόστημακαι/ή έμφραγμα. Η νεφρική βλεννομυκητίαση είναι μια σημαντική αιτίανεφρικής ανεπάρκειας με νεφρικό έμφραγμα σε ανοσοκατεσταλμένουςασθενείς.
βιβλιογραφικές αναφορές
1. Κοντογιάννης Δ.Π., Λιούις Ρ.Ε. Πώς αντιμετωπίζω τη βλεννομυκητίαση. Αίμα118: 1216-1224, 2011.
2. Bhadauria D, Etta P, Chelappan Α, et αϊ. Απομονωμένος αμφοτερόπλευρος νεφρόςβλεννομυκητίαση σε φαινομενικά ανοσοεπαρκείς ασθενείς - μια περίπτωσησειρά από την Ινδία και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Clin Kidney J11: 769-776, 2018.
3. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, et al. Επιδημιολογία καιέκβαση της ζυγομυκητίασης: μια ανασκόπηση 929 αναφερόμενων περιπτώσεων. Clin InfectDis41: 634-653, 2005.
4. Skiada A, Pagano L, Groll A, κ.ά. Ζυγομυκητίαση στην Ευρώπη:ανάλυση 230 υποθέσεων που συγκεντρώθηκαν από το μητρώο του ΕυρωπαϊκούΟμάδα Εργασίας της Συνομοσπονδίας Ιατρικής Μυκητολογίας (ECMM) με θέμαZygomycosis μεταξύ 2005 και 2007. Clin Microbiol Infect17: 1859-1867, 2011.
5. Kontoyiannis DP, Wessel VC, Bodey GP, et al. Ζυγομυκητίαση σετη δεκαετία του 1990 σε ένα κέντρο τριτοβάθμιας φροντίδας καρκίνου. Clin Infect Dis30: 851- 856, 2000
. 6. Santo M, Levy A, Weinberger A, et al. Πνευμονεκτομή στον πνευμονικό ιστόΗ βλεννομυκητίαση του νεφρού περιπλέκει τη νόσο Behçet. Postgrad Med62: 485-486, 1986.
7. Wright AJ, Steiner T, Bilawich AM, English JC, Ryan CF. Pulmoβλεννομυκητίαση σε ασθενή με νόσο του Crohn σε ανοσοκατασταλτικόφάρμακα συμπεριλαμβανομένου του infliximab. Μπορεί το J να μολύνει το DisMed Microbiol24: 67-68, 2013.
8. Wall GC, Leman BI. Βλεννομυκητίαση σε ασθενή με νόσο του Crohnαντιμετωπίζονται με infliximab. Πέψη80: 182-184, 2009.
9. Devlin SM, Hu B, Ippoliti A. Η βλεννομυκητίαση παρουσιάζεται ως υποτροπιάζουσαγαστρική διάτρηση σε ασθενή με νόσο του Crohn με γλυκόζηθεραπεία με κορτικοειδή, 6-μερκαπτοπουρίνη και infliximab. Dig Dis Sci52: 2078-2081, 2007.
10. Odessey E, Cohn Α, Beaman K, Schechter L. Invasive mucormycosis του άνω κόλπου: εκτεταμένη καταστροφή με νωθρότηταπαρουσίαση. Surg Infect (Larchmt)9: 91-98, 2008.
Υποστήριξη της Wecistanche-Ο μεγαλύτερος εξαγωγέας κιστάνι στην Κίνα:
Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Tel:+86 15292862950
Αγορά για περισσότερες λεπτομέρειες Λεπτομέρειες:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
