Συσχέτιση Δείκτη Ενδονεφρικής Αντίστασης και Συστηματικής Αθηροσκλήρωσης Μετά Μεταμόσχευση Νεφρού

PHILIPP KÖGER¹, STEPHAN ENGELBERGER²et al

Αφηρημένη.

Ιστορικό/Στόχος:Ασθενείς μετάνεφρόοι μεταμοσχεύσεις διατρέχουν κίνδυνο καρδιαγγειακής νοσηρότητας. Ένας αυξημένος δείκτης αντίστασης (RI) σχετίζεται μενεφρώνεμβόλιοαποτυχία, ενώ μια μειωμένη RI μπορεί να οφείλεται σε ανεφρώναρτηρία Εάν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της ενδονεφρικής RI μετάνεφρόμεταμόσχευση σε ενήλικες ασθενείς και η RI της προοπτικής εγκάρσιας μελέτης εσωτερικής καρωτίδας, η RI των μοσχευμάτων νεφρού και της έσω καρωτιδικής αρτηρίας μετρήθηκαν με υπερηχογράφημα διπλής όψης. Αξιολογήθηκαν το πάχος του έσω μέσου της καρωτίδας καθώς και οι γνωστοί δείκτες αθηροσκλήρωσης. Συσχετίσεις μεταξύ του RI στην καρωτιδική αρτηρία και του RI του επιπέδου σημασίας που ορίζεται στο p<0>

Αποτελέσματα:Συμπεριλήφθηκαν ενενήντα οκτώ διαδοχικοί ασθενείς [60 τοις εκατό άνδρες, μέση ηλικία 48,7 (±15,6)]. Το μέσο διάστημα μετά τη μεταμόσχευση ήταν 27,5 (±8,5) μήνες και η μέση κρεατινίνη ορού ήταν 308 (±220,3) mmol/ml. Το RI της έσω καρωτίδας και τηςνεφρώνμεταμόσχευση συσχετίστηκαν σημαντικά (σελ<0 .05).="" a="" correlation="" between="" the="" ris="" and="" the="" augmentation="" index="" was="">

Συμπέρασμα:Το RI τουνεφρόΗ μεταμόσχευση συσχετίζεται με το RI της καρωτίδας και με δείκτες γενικής αθηροσκλήρωσης. Αυτή η παρατήρηση μπορεί να είναι χρήσιμη για την αναγνώριση ασθενών μετάνεφρόμεταμοσχεύσεις με υψηλότερο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα και να αποκτήσουν έμμεσες πληροφορίες για τη μεταμόσχευσηνεφρώναρτηριακή στένωση.

Επικοινωνία: ali.ma@wecistanche.com

A νεφρόΗ μεταμόσχευση είναι η πιο συχνά εκτελούμενη μεταμόσχευση οργάνων (1). Η αξονική τομογραφία (CT) και η στεφανιαία αγγειο-CT χρησιμοποιούνται για τη διαστρωμάτωση κινδύνου σενεφρόυποψήφιες μεταμοσχεύσεις για διαστρωμάτωση κινδύνου πριν από τη μεταμόσχευση (2). Είναι η θεραπεία εκλογής στο τελικό στάδιονεφρώννόσος(ESRD) και ιδανικά γίνεται πριν από την έναρξη της αιμοκάθαρσης (3). Είναι επίσης πιο οικονομικά αποδοτικό από τη μακροχρόνια αιμοκάθαρση (4). Το έγχρωμο υπερηχογράφημα Doppler (CCDS) αποτελεί μέρος της μετεγχειρητικής επιτήρησης (5). Η επιτήρηση μπορεί να ξεκινήσει ήδη κατά τη διάρκεια, αλλά θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως μετά τη μεταμόσχευση (6). Εκτός από τη διάγνωση της αρτηριακής ή φλεβικής απόφραξης, μετράται η ενδονεφρική αγγειακή αντίσταση, που ονομάζεται δείκτης αντίστασης (RI) (7). Ενώ το RI μπορεί να είναι δύσκολο να μετρηθεί σε ορθότοπους νεφρούς, είναι συχνά ευκολότερο να εκτιμηθεί στην πιο επιφανειακή μεταμόσχευση στον λαγόνιο βόθρο. Ωστόσο, η προσβασιμότητα μπορεί να περιοριστεί λόγω διαφορετικών παραγόντων όπως πόνος, παχυσαρκία, μετεωρισμός μεταξύ άλλων. Το RI έχει αποδειχθεί ότι είναι ένας ευαίσθητος δείκτης δυσλειτουργίας του μοσχεύματος, αλλά δεν είναι ειδικός (8). Το RI τουνεφρόΗ μεταμόσχευση προσαρμόζεται γρήγορα στον ξενιστή (9). Ένα αυξημένο RI 0 ,80 (φυσιολογικό εύρος=0 .6-0 ,7) ή υψηλότερο υποδηλώνει δυσμενή πρόγνωση γιανεφρώνλειτουργίακαθώς και αυξημένη θνησιμότητα (10). Μια μειωμένη RI μπορεί να είναι σημάδινεφρώνστένωση(11). Η μέτρηση RI εξαρτάται από τον παρατηρητή (12). Υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ αυξημένου RI και δεικτών γενικευμένης αθηροσκλήρωσης, όπως η βαθμολογία κινδύνου Framingham (FRS), το πάχος έσω χιτώνα της καρωτίδας (CIMT) και ο δείκτης αστράγαλου-βραχιονίου (ABI), αλλά όχι για τη νεφρική λειτουργία μετρήθηκε με το ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR) (13). Krumme et al. έδειξε ότι η ηλικία του λήπτη σχετίζεται με το RI (14). Το RI της έσω καρωτιδικής αρτηρίας είναι μια λειτουργική παράμετρος για τη γενικευμένη αθηροσκληρωτική διαδικασία και συσχετίζεται καλά με την υπερτροφία του τοιχώματος που μετράται ως CIMT ως μορφολογική συσχέτιση με την αθηροσκλήρωση (15). Gerhart et al. έδειξαν ότι δείκτες συστηματικής αθηροσκλήρωσης όπως η βαθμολογία κινδύνου Framingham είναι ανώτεροι από τους δείκτες αντίστασης υπερήχων για την πρόβλεψη της επιβίωσης αλλομοσχευμάτων (16). Ο δείκτης αύξησης (AIx) είναι μια παράμετρος που μετράται με ανάλυση παλμικού κύματος (PWA) που χρησιμοποιείται ως υποκατάστατο μέτρο της αρτηριακής ακαμψίας και είναι ένας χρήσιμος δείκτης καρδιαγγειακών συμβάντων (17). Μια συσχέτιση μεταξύ του RI των μοσχευμάτων νεφρού και της καρωτίδας καθώς και του RI του μοσχεύματος και των IMT, AIx και FRS δεν έχει διερευνηθεί ποτέ, αλλά θεωρητικά θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως εργαλείο για τον εντοπισμό ασθενών μετά από μεταμόσχευση νεφρού με υψηλότερο κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια. Εάν ο νεφρικός RI και ο RI της καρωτίδας συσχετίστηκαν, αυτό το εύρημα θα μπορούσε να είναι χρήσιμο για τον παρατηρητή εάν η αρτηρία του μοσχεύματος και/ή το IR ήταν δύσκολο να εκτιμηθεί και υπήρχε υποψία στένωσης νεφρικής αρτηρίας:νεφρώνη στένωση της αρτηρίας θα οδηγούσε σε ασυμφωνία νεφρικής-καρωτιδικής RI.

Ασθενείς και Μέθοδοι

Ασθενείς μετά από μεταμοσχεύσεις νεφρού, οι οποίοι έδωσαν την ενημερωμένη συγκατάθεσή τους συμπεριλήφθηκαν διαδοχικά. Όλοι οι ασθενείς που έδωσαν ενημερωμένη συγκατάθεση για συμμετοχή στη μελέτη μπορούσαν να αποχωρήσουν από τη μελέτη ανά πάσα στιγμή. Ελήφθη ενημερωμένη συγκατάθεση από όλα τα υποκείμενα. Εάν τα υποκείμενα ήταν κάτω των 18 ετών, ελήφθη ενημερωμένη συγκατάθεση από γονέα ή/και νόμιμο κηδεμόνα.

Οι ασθενείς συμπεριλήφθηκαν διαδοχικά σε αυτήν την προοπτική συγχρονική μελέτη. Μεταφέρθηκαν στο τμήμα μας για CKDS για παρακολούθηση ρουτίνας των μοσχευμάτων ή με ερωτήσεις όπως στένωση νεφρικού μοσχεύματος ή AV-συρίγγιο μετά από μεταμόσχευση ή μείωση του GFR.

Το κριτήριο αποκλεισμού ήταν η παρουσία στένωσης καρωτίδας ή νεφρικής αρτηρίας. Οι βασικές τιμές (συμπεριλαμβανομένης της κρεατινίνης και της κρεατινίνης που χρησιμοποιήθηκαν για την εκτίμηση του GFR χρησιμοποιώντας την εξίσωση κρεατινίνης CKD-EPI (2009)) εξήχθησαν από το διάγραμμα ασθενών (18). Οι ασθενείς συμπεριλήφθηκαν ανεξάρτητα από το GFR τους για να έχουν ένα ευρύ φάσμα ασθενών όπως φαίνεται στην καθημερινή πρακτική σε ένα γνήσιο περιβάλλον. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν τυπική ιατρική θεραπεία για το νεφρό τους με αλλομόσχευμα, συμπεριλαμβανομένης ανοσοκατασταλτικής θεραπείας με στεροειδή και τακρόλιμους ή κυκλοσπορίνη. Τα νεφρά μεταμοσχεύθηκαν στον λαγόνιο βόθρο με την εξωτερική αρτηρία και φλέβα να είναι τα αγγεία τροφοδοσίας.

Χρωματική διπλή υπερηχογραφία (CCDS) και φασματική ανάλυση.

Η αναγνώριση παθολογικών ευρημάτων όπως η στένωση ή τα αρτηριοφλεβικά συρίγγια γίνεται πολύ πιο εύκολη με το CCDS. Για την επίδειξη περιοχών χωρίς διάχυση, η εφαρμογή ενός ενισχυτή σήματος (παράγοντας αντίθεσης) μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη (19, 20). Διάφορες αιτίες μιας αυξημένης τιμής RI εμφανίζονται στον Πίνακα I.

Ο υπέρηχος πραγματοποιήθηκε με το σύστημα υπερήχων iU22 (Philips, Best, Ολλανδία), ένα υπερηχογράφημα υψηλής ανάλυσης με ενσωματωμένο λογισμικό (QLAB). Οι πιστοποιημένοι ερευνητές σύμφωνα με ένα τυποποιημένο πρωτόκολλο πραγματοποίησαν όλα τα CCDS. Τρεις αντιπροσωπευτικές μετρήσεις IMT (QLAB) πραγματοποιήθηκαν αμφίπλευρα στο τοίχωμα των κοινών καρωτιδικών αρτηριών σε καθορισμένα σημεία. Αυτές οι έξι μετρήσεις πάχους έσω μέσου υπολογίστηκαν κατά μέσο όρο για να δώσουν τη μέση κοινή καρωτιδική ΙΜΤ. Ο δείκτης ενδονεφρικής αντίστασης και ο δείκτης της καρωτιδικής αρτηρίας μετρήθηκαν στην ίδια συνεδρία.

Για την αξιολόγηση της αρτηριακής ακαμψίας χρησιμοποιώντας το παλμικό κύμα της ακτινικής αρτηρίας AIx πραγματοποιήθηκε μη επεμβατική ανάλυση με το σύστημα SphygmoCor (AtCor Medical; Σίδνεϊ, Αυστραλία) από έναν μόνο παρατηρητή με ασθενείς σε ύπτια θέση. Η αυξημένη πίεση ορίστηκε ως η διαφορά μεταξύ της δεύτερης και της πρώτης συστολικής κορυφής και η AIx εκφράστηκε ως ποσοστό της παλμικής πίεσης (διαφορά μεταξύ συστολικής και διαστολικής πίεσης).

Χρησιμοποιήθηκε ένα τυποποιημένο ερωτηματολόγιο για τον υπολογισμό της βαθμολογίας κινδύνου Framingham χρησιμοποιώντας τα ακόλουθα δεδομένα: κατάσταση καπνίσματος, καταγραφή ιστορικού καπνίσματος, επίπεδα χοληστερόλης, αρτηριακή πίεση, φαρμακευτική αγωγή για αρτηριακή υπέρταση, διαβήτης, οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου πρόωρης έναρξης (που ορίζεται ως έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό πριν από την ηλικία των 65 ετών σε συγγενείς πρώτου βαθμού) και την τρέχουσα λήψη φαρμάκου. Η βαθμολογία κινδύνου Framingham υπολογίστηκε για όλους τους ασθενείς στην ιστοσελίδα του ιστοτόπου του National Heart, Lung and Blood Institute.

Η διαχείριση των δεδομένων και η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με το λογισμικό STATA (StataCorp. 2019 . Stata Statistical Software: Release 16 . College Station, TX: StataCorp LLC). Καθώς τα δεδομένα δεν είναι κανονικά κατανεμημένα αλλά μονότονα συσχετισμένα. δεν χρησιμοποιήσαμε συσχέτιση Pearson – ο Spearman δεν φέρει υποθέσεις σχετικά με την κατανομή των δεδομένων. Εκτός εάν υποδεικνύεται διαφορετικά, τα συνεχή δεδομένα εκφράζονται ως μέσος όρος±τυπική απόκλιση και συγκρίνονται με τη δοκιμή Kruskal-Wallis. Για να αναλύσουμε τη συσχέτιση του δείκτη αντίστασης σε μεταμόσχευση νεφρού με διάφορους δείκτες, κατηγοριοποιήσαμε τα δεδομένα αρχικά σε τρίτες ομάδες όπου αυτό ήταν δυνατό. Στη συνέχεια, συγκρίναμε τη μέση RI των μοσχευμάτων νεφρού και της εσωτερικής καρωτίδας RI με τους τρίτες με τη δοκιμή Kruskal-Wallis (Εικόνα 1). Οι συσχετίσεις μεταξύ του RI στην καρωτιδική αρτηρία και του RI της μεταμόσχευσης νεφρού βασίστηκαν στη δοκιμή Spearmen με το επίπεδο σημασίας που ορίστηκε στο p<0>

Έγκριση δεοντολογίας. Η Θεσμική Επιτροπή για την κλινική έρευνα του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Ζυρίχης και η καντονική επιτροπή δεοντολογίας της Ζυρίχης ενέκριναν αυτήν την προοπτική μελέτη. Όλες οι μέθοδοι πραγματοποιήθηκαν σύμφωνα με τις σχετικές οδηγίες και κανονισμούς σύμφωνα με την επιτροπή δεοντολογίας και τη Διακήρυξη του Ελσίνκι. Η μελέτη έχει καταχωρηθεί στο NCT01001065 στο ClinicalTrials.gov.

Αποτελέσματα

Ενενήντα οκτώ ασθενείς (60 τοις εκατό άνδρες, 40 τοις εκατό γυναίκες) αξιολογήθηκαν διαδοχικά μεταξύ Σεπτεμβρίου 2009 και Σεπτεμβρίου 2015 και συμπεριλήφθηκαν σε αυτήν την προοπτική μελέτη. Το μέσο διάστημα μετά τη μεταμόσχευση ήταν 27,5 μήνες (±8,5) μήνες και η μέση ηλικία (48,7±15,6) έτη. Όλοι οι ασθενείς σε αυτήν την υποψήφια κοόρτη διατομής έλαβαν μεταμόσχευση νεφρού πριν από περισσότερους από 18 μήνες.

Οι ασθενείς συμπεριλήφθηκαν διαδοχικά ανεξάρτητα από τα επίπεδα κρεατινίνης τους για να δώσουν ένα γνήσιο κλινικό περιβάλλον χωρίς προκατάληψη επιλογής. Η μέση κρεατινίνη ορού ήταν 308 mmol/ml (±220,3). Είκοσι οκτώ (28,6 τοις εκατό) ασθενείς ήταν ενεργοί καπνιστές, 72 ασθενείς (73,5 τοις εκατό) ήταν υπό αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή. Τα βασικά χαρακτηριστικά παρουσιάζονται στον Πίνακα II. Σημαντική συσχέτιση του νεφρικού και του καρωτιδικού RI με τον δείκτη αύξησης (AIX) με συντελεστή 0,43 (p<0 .05)="" and="" the="" cimt="" with="" a="" correlation="" coefficient="" of="" 0="" .58=""><0 .05)="" as="" shown="" in="" table="" iii="" was="" found.="" calculations="" based="" on="" spearman="" test="" did="" not="" show="" a="" correlation="" between="" renal="" function="" and="" ri.="" only="" patients="" with="" a="" low="" frs="" had="" a="" significant="" correlation="" with="" the="" transplant="" ri="" with="" a="" coefficient="" of="" 0="" .38=""><0 .05)="" as="" shown="" in="" table="">

Συζήτηση

Οι ασθενείς μετά από μεταμόσχευση νεφρού έχουν αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα (21). Επομένως, η διαστρωμάτωση κινδύνου εξαρτάται επίσης από δείκτες καρδιαγγειακών συμβάντων. Ο ενδονεφρικός RI είναι μια σύνθετη παράμετρος που αξιολογείται τακτικά που αντανακλά την αρτηριακή συμμόρφωση και παλμικότητα παρά τη νεφρική αγγειακή αντίσταση (22). Η λειτουργία του αλλομοσχεύματος αξιολογείται επίσης τακτικά με CCDS συμπεριλαμβανομένου του RI (23, 24). Το RI μπορεί επίσης να μετρηθεί αξιόπιστα σε νεφρικά μοσχεύματα εάν είναι προσβάσιμο (25). Päivärinta et al. αξιολόγησε τη νεφρική λειτουργία με μετρήσεις PET-CT και RI με CCDS για να δείξει ότι η RI συσχετίστηκε με την αιμάτωση και την ίνωση των μοσχευμάτων (26). Οι Boran et al. βρήκε συσχέτιση μεταξύ των ληπτών με πρωτεϊνουρία<1,000 mg/24="" h,="" and="" elevated="" ris="" (27).="" radermacher="" et="" al="" .="" showed="" that="" an="" elevated="" ri="" was="" a="" strong="" predictor="" of="" allograft="" loss="" (10),="" but="" there="" is="" an="" ongoing="" discussion="" if="" the="" ri="" was="" sensitive="" and="" specific="" enough="" to="" discriminate="" between="" the="" different="" causes="" for="" acute="" graft="" failure="" (28).="" in="" our="" population="" of="" 98="" adult="" patients="" with="" previous="" kidney="" transplants,="" we="" found="" a="" significant="" correlation="" between="" the="" mean="" kidney="" transplant="" ri="" and="" mean="" internal="" carotid="" artery="" ri="" with="" a="" correlation="" coefficient="" of="" 0="" .69=""><0>

Measurement of flow in the graft vessels and of the measurements of the RI help to exclude early thrombotic complications (8). Further, there is evidence that the RI obtained during the first 6 months after transplant failed to predict kidney allograft failure, whereas the RI obtained 12- 18 months after transplantation appeared to be useful to predict long-term allograft outcomes (29). All patients in this prospective cross-sectional cohort received their renal transplant more than 18 months ago. This is important to recognize, as the hemodialysis period and the etiology of the end-stage renal disease as well if the donor was deceased or if it was a living donation and ischemia time have an impact on the transplant-RI. But as discussed above, the RI of the transplant adopts quickly to the recipient and should therefore reflect the recipient's RI and not the donor's former RI after this period (>18 μήνες) του χρόνου. Συμπεριλήφθηκαν διαδοχικά, ανεξάρτητα από το GFR για να δώσουν ένα γνήσιο κλινικό περιβάλλον χωρίς προκατάληψη επιλογής.

Οι Heine et al. διαπιστώθηκε ότι η RI σε μεταμοσχεύσεις νεφρού σχετίζεται με συστηματική αθηροσκλήρωση καθώς και με υποκλινική αθηροσκληρωτική βλάβη των αγγείων και, ως εκ τούτου, δεν είναι μόνο δείκτης νεφρικής αλλά και αγγειακής βλάβης. Έδειξαν επίσης ότι οι δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου ή συστηματικής αθηροσκλήρωσης είναι ανώτεροι προγνωστικοί παράγοντες έκβασης για καρδιαγγειακά συμβάντα σε σύγκριση με νεφρική RI (30, 31). Οι Heine et al. συμπεριέλαβαν 105 λήπτες νεφρικού μοσχεύματος στη μελέτη τους και χρησιμοποίησαν το FRS, το ενδονεφρικό RI, τον δείκτη παλμικότητας (PI), το IMT και το ABI για να αξιολογήσουν τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάντα και υποκλινική συστηματική αθηροσκλήρωση σε αυτούς τους λήπτες(13). Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ο νεφρικός RI και όχι ένας συγκεκριμένος δείκτης νεφρικής δυσλειτουργίας είναι μια πολύπλοκη ολοκλήρωση διαφορετικών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένης της αρτηριακής συμμόρφωσης, της αρτηριακής παλμικότητας και της περιφερικής αντίστασης. Σύμφωνα με τους Heine et al., η RI σχετίζεται με παραδοσιακούς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου και με υποκλινική αθηροσκλήρωση. Πρότειναν επίσης ότι το RI δεν σχετίζεται με το GFR. Για το λόγο αυτό, συμπεριλάβαμε ασθενείς ανεξάρτητα από τη νεφρική λειτουργία όπως μετρήθηκε με GFR και επίσης διαπιστώσαμε ότι ο RI φαίνεται να μην σχετίζεται με τον GFR. Ωστόσο, οι Heine et. al (ή άλλοι) δεν αξιολόγησαν το RI της καρωτίδας στην εργασία τους. Το RI της καρωτίδας είναι τεχνικά πιο εύκολο να μετρηθεί και θα μπορούσε επίσης να μετρηθεί από επαγγελματίες υγείας, οι οποίοι είναι λιγότερο καλά εκπαιδευμένοι σε πιο σύνθετες νεφρικές εξετάσεις υπερήχων. Οι παθοφυσιολογικές πτυχές της σχέσης μεταξύ της νεφρικής μικροκυκλοφορίας και του καρδιαγγειακού συστήματος περιγράφηκαν περαιτέρω από τους di Nicolò και Granata (32). Οι Brennan και Lentine βρήκαν αυτό το αποτέλεσμα (το RI συνδέεται με παραδοσιακούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και με υποκλινική αθηροσκλήρωση) και στην ομάδα ασθενών τους με μεταμοσχεύσεις νεφρού. Χρησιμοποίησαν επίσης δείγματα αίματος για να μετρήσουν (μεταξύ άλλων) φλεγμονώδεις δείκτες. Στη συνέχεια, οι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και οι συννοσηρότητες αξιολογήθηκαν με ένα ερωτηματολόγιο. Μελέτησαν επίσης τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου χρησιμοποιώντας το FRS. Οι RI και PI υπολογίστηκαν με CCDS καθώς και με IMT και ABI που συμπεριλήφθηκαν στα δεδομένα της μελέτης (33). Οι ίδιες παράμετροι χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη μας, αλλά μετρήθηκε και ο RI της καρωτίδας (Ο Heine et al. πρότεινε μετρήσεις σε εγγενή μη νεφρικά όργανα) καθώς και το AIx. Τα αποτελέσματα που φαίνονται παραπάνω είναι σύμφωνα με τα αποτελέσματα των Heine et al. και Brennan και Lentine και δείχνουν ότι το RI σχετίζεται με παραδοσιακούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Ειδικά το AIX, το οποίο δεν μετρήθηκε στις άλλες μελέτες, συσχετίζεται με την υποκλινική αθηροσκλήρωση. Ο Alex συνηθίζει να μετράει την αρτηριακή δυσκαμψία ως ένδειξη αγγειακής συμμόρφωσης και συσχετίστηκε με αυξημένο RI. Αυτή η συσχέτιση μεταξύ του RI και των αλλαγών στην αγγειακή συμμόρφωση/αντίσταση φάνηκε επίσης χρησιμοποιώντας ένα μοντέλο in vitro (34).

Οι μηχανισμοί που οδηγούν σε αύξηση της ενδονεφρικής RI δεν έχουν ακόμη διευκρινιστεί. Ενώ οι Naesens et al. διαπίστωσαν ότι ο μεταμοσχευμένος νεφρός δεν σχετίζεται με τη λειτουργία του μοσχεύματος και την επιβίωση του μοσχεύματος, αλλά σχετίζεται με την επιβίωση του λήπτη, Granata et al. πρότεινε ότι ο μεταμοσχευμένος νεφρός RI αυξάνεται όταν υπάρχει σωληναρισιακή βλάβη (35, 36). Τα ασυμβίβαστα ευρήματα στη βιβλιογραφία και η αποθαρρυντική κλινική εμπειρία οδήγησαν ορισμένους κλινικούς ιατρούς να εγκαταλείψουν τον RI ως αξιόπιστη παράμετρο. Η καλύτερη κατανόηση της θεωρητικής βάσης του RI μπορεί να βοηθήσει τον RI να ανταποκριθεί στην υπόσχεσή του ως παράμετρος για τη μέτρηση των αλλαγών στη νεφρική κατάσταση. Το RI είναι μερικές φορές δύσκολο να προσπελαστεί, ακόμη και σε μεταμοσχεύσεις. Μια μειωμένη ενδονεφρική RI μπορεί να είναι σημάδι νεφρικής στένωσης. Στο εσωτερικό ασθενή με ορθότοπους νεφρούς, το RI μπορεί να συγκριθεί. Αυτό δεν είναι λογικό εάν ο ασθενής έχει μεταμόσχευση νεφρού. Εάν ο παρατηρητής έχει αμφιβολίες, εάν υπάρχει στένωση νεφρικού μοσχεύματος, η RI νεφρικής-καρωτίδας μπορεί να συγκριθεί και θα πρέπει να βρίσκεται εντός του ίδιου εύρους. Στην περίπτωση μεταμόσχευσης νεφρού, το RI δεν μπορεί να συγκριθεί με ένα ορθότοπο νεφρό. Ο εγκέφαλος είναι επίσης ένα παρεγχυματικό όργανο. Ο RI μπορεί να μετρηθεί στην έσω καρωτιδική αρτηρία. Το RI της έσω καρωτιδικής αρτηρίας αντανακλά τις αθηροσκληρωτικές αλλαγές στις ενδοεγκεφαλικές αρτηρίες. Οι Chung et al. διαπίστωσε ότι μια αυξημένη RI σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων (37). Θα μπορούσαμε επίσης να δείξουμε ότι υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ της μέσης RI μοσχεύματος νεφρού και της μέσης RI της εσωτερικής καρωτίδας αρτηρίας, επομένως προτείνουμε ότι η RI της εσωτερικής καρωτιδικής αρτηρίας και της μεταμόσχευσης νεφρού είναι συγκρίσιμη. Ένα επόμενο βήμα θα ήταν η σύγκριση της ενδονεφρικής RI σε ασθενείς με στένωση της νεφρικής αρτηρίας και της εσωτερικής καρωτίδας RI για να σκληρύνει αυτή η πρόταση.

Δεν μπορέσαμε να δείξουμε θετική συσχέτιση μεταξύ της νεφρικής λειτουργίας και του RI όπως περιγράφεται σε προηγούμενες μελέτες (14, 38). Μόνο οι ασθενείς με χαμηλό FRS είχαν σημαντική συσχέτιση με τη μεταμόσχευση RI στην κοόρτη μας, ενώ οι Heine et al. διαπίστωσαν ότι οι λήπτες νεφρικού μοσχεύματος με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο είχαν αυξημένο RI. Υπήρχε σημαντική συσχέτιση με το CIMT στη μελέτη μας ως ένδειξη αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου που βρέθηκε επίσης στις δύο προαναφερθείσες μελέτες (13, 33). Όπως περιγράφεται από τους Heine et al. Δεν βρήκαμε επίσης σημαντική συσχέτιση μεταξύ της νεφρικής λειτουργίας και της CIMT.

Οφέλη και παρενέργειες και η σκόνη Cistanche tubulosa

συμπέρασμα

Οι παραδοσιακοί καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου και δείκτες υποκλινικής αθηροσκλήρωσης σχετίζονται με αυξημένες RI σε μεταμοσχεύσεις νεφρού. Καθώς η νεφρική RI συσχετίζεται με την καρωτιδική RI, μπορεί να είναι περισσότερο μια γενική παράμετρος αγγειακής συμμόρφωσης παρά ένας αποκλειστικός δείκτης ενδονεφρικής αντίστασης. Αυτό το εύρημα μπορεί να διευκολύνει τον μετριασμό του καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς με μεταμοσχεύσεις νεφρού. Η μέτρηση της καρωτίδας RI είναι τεχνικά ευκολότερη στην εκτέλεση και θα μπορούσε, επομένως, να χρησιμοποιηθεί από μεγαλύτερο αριθμό υγειονομικού προσωπικού και επίσης να χρησιμοποιηθεί ένας έμμεσος δείκτης για την υποψία στένωσης της νεφρικής αρτηρίας εάν υπάρχει κλίση στη νεφρική RI καρωτίδας, που δικαιολογεί περαιτέρω απεικόνιση με αξονική ή μαγνητική τομογραφία με σκιαγραφικό που μπορεί να βλάψει το μόσχευμα.

βιβλιογραφικές αναφορές

1 Axelrod DA, McCullough KP, Brewer ED, Becker BN, Segev DL και Rao PS: Μεταμόσχευση νεφρού και παγκρέατος στις Ηνωμένες Πολιτείες, 1999-2008: το μεταβαλλόμενο πρόσωπο της ζωντανής δωρεάς. Am J Transplant 10(4 Pt 2): 987- 1002, 2010. PMID: 20420648. DOI: 10. 1111/j . 1600-6143 .2010 .03022 .χ

2 Winther S, Svensson M, Jørgensen HS, Rasmussen LD, Holm NR, Gormsen LC, Bouchelouche K, Bøtker HE, Iversen P και Bøttcher M: Προγνωστική αξία παραγόντων κινδύνου, βαθμολογία ασβεστίου, στεφανιαία CTA, απεικόνιση αιμάτωσης του μυοκαρδίου, και στεφανιογραφία σε υποψήφιους για μεταμόσχευση νεφρού. JACC Cardiovasc Imaging 11(6): 842-854 , 2018 . PMID: 28917674. DOI: 10. 1016/j .jcmg .2017 .07 .012

3 Joo KW, Shin SJ, Lee SH, Ha JW, Kim S και Kim YS: Προληπτική μεταμόσχευση και μακροπρόθεσμη έκβαση στη μεταμόσχευση νεφρού από ζωντανό δότη, εμπειρία ενός κέντρου. Transplant Proc 39(10): 3061-3064, 2007. PMID: 18089322. DOI: 10. 1016/j .transproceed .2007 .07 .091

4 Laupacis A, Keown P, Pus N, Krueger H, Ferguson B, Wong C και Muirhead N: Μια μελέτη της ποιότητας ζωής και της χρησιμότητας κόστους της νεφρικής μεταμόσχευσης. Kidney Int 50(1): 235-242, 1996. PMID: 8807593. DOI: 10. 1038/ki. 1996 .307

5 Li JC, Ji ZG, Cai S, Jiang YX, Dai Q και Zhang XJ: Αξιολόγηση σοβαρής στένωσης νεφρικής αρτηρίας με μεταμόσχευση με υπερηχογράφημα Doppler. J Clin Ultrasound 33(6): 261-269, 2005. PMID: 16134153. DOI: 10. 1002/jcu .20129

6 Thalhammer C, Aschwanden M, Mayr M, Koller M, Steiger J and Jaeger KA: Duplex υπερηχογράφημα μετά από μεταμόσχευση νεφρού από ζωντανό δότη: νέες ιδέες στην πρώιμη μετεγχειρητική φάση. Ultraschall Med 27(2): 141- 145, 2006. PMID: 16612723. DOI: 10. 1055/s-2006-926560

7 Friedewald SM, Molmenti EP, Friedewald JJ, Dejong MR and Hamper UM: Αγγειακές και μη αγγειακές επιπλοκές νεφρικών μεταμοσχεύσεων: υπερηχογραφική αξιολόγηση και συσχέτιση με άλλες μεθόδους απεικόνισης, χειρουργική επέμβαση και παθολογία. J Clin Ultrasound 33(3): 127- 139, 2005. PMID: 15756666. DOI: 10. 1002/jcu. 20105

8 Chudek J, Kolonko A, Król R, Ziaja J, Cierpka L και Wiecek A: Οι παράμετροι της ενδονεφρικής αγγειακής αντίστασης που μετρήθηκαν με υπερηχογράφημα διπλής όψης Doppler λίγο μετά τη μεταμόσχευση νεφρού σε ασθενείς με άμεση, αργή και καθυστερημένη λειτουργία μοσχεύματος. Transplant Proc 38(1): 42-45, 2006. PMID: 16504659. DOI: 10. 1016/j .transproceed .2005. 12 .013

9 Aschwanden M, Mayr M, Imfeld S, Steiger J, Jaeger KA και Thalhammer C: Ταχεία προσαρμογή του δείκτη ενδονεφρικής αντίστασης μετά από μεταμόσχευση νεφρού από ζωντανό δότη. Nephrol Dial Transplant 24(4): 1331- 1334, 2009. PMID: 19188340. DOI: 10. 1093/ndt/gfp016

10 Radermacher J , Mengel M , Ellis S , Stuht S , Hiss M , Schwarz A , Eisenberger U , Burg M , Luft FC , Gwinner W και Haller H: Ο δείκτης νεφρικής αρτηριακής αντίστασης και η επιβίωση νεφρικού αλλομοσχεύματος . N Engl J Med 349(2): 115- 124, 2003. PMID: 12853584. DOI: 10. 1056/NEJMoa022602

11 Gupta R, Assiri S και Cooper CJ: Στένωση νεφρικής αρτηρίας: Νέα ευρήματα από τη δοκιμή CORAL. Curr Cardiol Rep 19(9): 75, 2017. PMID: 28752274. DOI: 10. 1007/s11886-017-0894-2

12 Gottlieb RH, Snitzer EL, Hartley DF, Fultz PJ και Rubens DJ: Διακύμανση μεταξύ παρατηρητή και ενδοπαρατηρητή στον προσδιορισμό των ενδονεφρικών παραμέτρων με υπερηχογράφημα Doppler. AJR Am J Roentgenol 168(3): 627-631, 1997. PMID: 9057503. DOI: 10 .2214/ajr. 168 .3 .9057503

13 Heine GH, Gerhart MK, Ulrich C, Köhler H και Girndt M: Οι δείκτες νεφρικής αντίστασης Doppler σχετίζονται με τη συστηματική αθηροσκλήρωση σε λήπτες μοσχευμάτων νεφρού. Kidney Int 68(2): 878-885, 2005. PMID: 16014069. DOI: 10. 1111/j . 1523- 1755 .2005 .00470 .χ

14 Krumme B, Grotz W, Kirste G, Schollmeyer P και Rump LC: Καθοριστικοί παράγοντες ενδονεφρικών δεικτών Doppler σε σταθερά νεφρικά αλλομοσχεύματα. J Am Soc Nephrol 8(5): 813-816, 1997. PMID: 9176852. DOI: 10. 1681/ASN .V85813

15 Frauchiger B, Schmid HP, Roedel C, Moosmann P και Staub D: Σύγκριση δεικτών αντίστασης της καρωτιδικής αρτηρίας με πάχος έσω μέσου ως υπερηχογραφικούς δείκτες αθηροσκλήρωσης. Stroke 32(4): 836-841, 2001. PMID: 11283379. DOI: 10. 1161/ 01 .str.32 .4 .836

16 Gerhart MK, Seiler S, Grün OS, Rogacev KS, Fliser D και Heine GH: Οι δείκτες συστηματικής αθηροσκλήρωσης είναι ανώτεροι από τους δείκτες αντοχής στους υπερήχους για την πρόβλεψη της επιβίωσης του αλλομοσχεύματος. Nephrol Dial Transplant 25(4): 1294- 1300, 2010. PMID: 19945953. DOI: 10. 1093/ndt/gfp631

17 Seibert FS, Behrendt C, Pagonas N, Bauer F, Kiziler F, Zidek W και Westhoff TH: Πρόβλεψη καρδιαγγειακών συμβάντων μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Transplant Proc 47(2): 388-393, 2015. PMID: 25769579. DOI: 10. 1016/j .transproceed .2014 . 12 .014

18 Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J και CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration): Μια νέα εξίσωση για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Ann Intern Med 150(9): 604-612, 2009. PMID: 19414839. DOI: 10 .7326/{10}}

19 Girometti R, Stock T, Serena E, Granata A και Bertolotto M: Επίδραση του υπερήχου ενισχυμένης με σκιαγραφικό σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία. World J Radiol 9(1): 10- 16, 2017. PMID: 28144402. DOI: 10 .4329/wjr.v9 .i1 . 10

20 Mueller-Peltzer K, Negrão de Figueiredo G, Fischereder M, Habicht A, Rübenthaler J και Clevert DA: Αγγειακή απόρριψη σε νεφρική μεταμόσχευση: Διαγνωστική αξία υπερήχου ενισχυμένου με σκιαγραφικό (CEUS) σε σύγκριση με βιοψία. Clin Hemorheol Microcirc 69(1-2): 77-82, 2018. PMID: 29630540. DOI: 10 .3233/CH{10}}