Προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσος με απειλητική για τη ζωή υποκαλιαιμία λόγω αδιάγνωστου συνδρόμου Gitelman

Γιατί θα είμαστε κουρασμένοι; Πώς μπορούμε να λύσουμε τα προβλήματα κόπωσης;

【Επικοινωνία】Email: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501

Αφηρημένη.Αναφέρουμε μια περίπτωση γυναίκας 58- ετών που παρουσίαζε συμπτώματα ολιγουρίας, κόπωσης, ανορεξίας, δυσκοιλιότητας, υποογκαιμικών σημείων και εργαστηριακών εξετάσεων που έδειξαν σοβαρή υποκαλιαιμία (1,7 mEq/L), υπονατριαιμία (120 mEq/L) , υψηλή κρεατινίνη ορού (SCr, 6,46 mg/dL) και ουρία (352 mg/dL). Η ασθενής είχε προηγουμένως διαγνωστεί με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ), με SCr έως 2,58 mg/dL 1 χρόνο πριν, και σε όλες τις προηγούμενες εργαστηριακές της εξετάσεις είχε δείξει υποκαλιαιμία, η οποία αντιμετωπίστηκε με συντηρητικά μέτρα και επλερενόνη παρά το χαμηλό φυσιολογικό αίμα πίεση και φυσιολογική καρδιακή λειτουργία. Εφαρμόστηκαν συντονισμένα μέτρα για την αποκατάσταση του ελλείμματος καλίου, την αποκατάσταση της υπογκαιμικής υπονατριαιμίας και την υποστήριξη της νεφρικής λειτουργίας (συμπεριλαμβανομένων 4 συνεδριών αιμοκάθαρσης). Επιπλέον, μια προσεκτική διαγνωστική προσέγγιση αποκάλυψε ακατάλληλες υψηλές απώλειες νατρίου και καλίου στα ούρα, υπασβεστιουρία και υπερρενειμικό υπεραλδοστερονισμό που οδήγησαν στη διάγνωση του συνδρόμου Gitelman και της σχετιζόμενης με την υποκαλιαιμία χρόνιας σωληναριακής διάμεσης νεφροπάθειας. Είναι σημαντικό ότι η συμμόρφωση με ένα απλό σύνολο οδηγιών για δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε κάλιο και φιλελεύθερη νάτριο επέτρεψε στον ασθενή όχι μόνο να παραμείνει ευβολιμικός, απαλλαγμένος από συμπτώματα και με φυσιολογικούς ηλεκτρολύτες, αλλά και να ανακτήσει ένα σημαντικό μέρος της νεφρικής λειτουργίας και να σταθεροποιηθεί σε πρώιμο στάδιο ΧΝΝ. . Το σύνδρομο Gitelman είναι μια σπάνια διαταραχή που μπορεί εύκολα να διαγνωστεί και να αντιμετωπιστεί ακολουθώντας απλά μέτρα. Η έγκαιρη διάγνωσή του είναι απαραίτητη για την αποφυγή απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών.

Το Cistanche μπορεί να δράσει ως ενισχυτικό κατά της κούρασης και αντοχής, και πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι το αφέψημα του Cistanche tubulosa θα μπορούσε να προστατεύσει αποτελεσματικά τα ηπατικά κύτταρα και τα ενδοθηλιακά κύτταρα που έχουν υποστεί βλάβη σε ποντίκια που κολυμπούν με βάρος, να ρυθμίζει προς τα πάνω την έκφραση του NOS3 και να προάγει το ηπατικό γλυκογόνο. σύνθεση, ασκώντας έτσι αποτελεσματικότητα κατά της κόπωσης. Το πλούσιο σε γλυκοσίδη φαινυλαιθανοειδή εκχύλισμα Cistanche tubulosa θα μπορούσε να μειώσει σημαντικά τα επίπεδα κρεατινικής κινάσης, γαλακτικής αφυδρογονάσης και γαλακτικού ορού και να αυξήσει τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης (HB) και γλυκόζης σε ποντικούς ICR, και αυτό θα μπορούσε να διαδραματίσει έναν ρόλο κατά της κόπωσης μειώνοντας τη μυϊκή βλάβη και καθυστερώντας τον εμπλουτισμό γαλακτικού οξέος για αποθήκευση ενέργειας σε ποντίκια. Το Compound Cistanche Tubulosa δισκία παρέτεινε σημαντικά τον χρόνο κολύμβησης που αντέχουν το βάρος, αύξησε το ηπατικό απόθεμα γλυκογόνου και μείωσε το επίπεδο ουρίας στον ορό μετά την άσκηση σε ποντίκια, δείχνοντας την αντικαταθλιπτική του δράση. Το αφέψημα του Cistanchis μπορεί να βελτιώσει την αντοχή και να επιταχύνει την εξάλειψη της κόπωσης στα ποντίκια που ασκούνται και μπορεί επίσης να μειώσει την άνοδο της κινάσης της κρεατίνης ορού μετά από άσκηση και να διατηρήσει φυσιολογική την υπερδομή των σκελετικών μυών των ποντικών μετά την άσκηση, πράγμα που δείχνει ότι έχει τα αποτελέσματα ενίσχυσης της σωματικής δύναμης και κατά της κούρασης. Το Cistanchis παρέτεινε επίσης σημαντικά τον χρόνο επιβίωσης των δηλητηριασμένων από νιτρώδη ποντίκια και ενίσχυσε την ανοχή έναντι της υποξίας και της κόπωσης.

Κάντε κλικ στο κουρασμένος όλη την ώρα

Λέξεις-κλειδιά

Σύνδρομο Gitelman – υποκαλιαιμία – υποκαλιαιμική νεφροπάθεια

Εισαγωγή

Το σύνδρομο Gitelman (GS), που αναφέρεται επίσης ως οικογενής υποκαλιαιμία-υπομαγνησιαιμία, είναι μια σπάνια κληρονομική σωληνοπάθεια που χάνεται αλάτι. Προκαλείται από διάφορες μεταλλάξεις, οι πιο κοινές από τις οποίες αφορούν το γονίδιο SLC12A3 που κωδικοποιεί τον ευαίσθητο σε θειαζιδικό συμμεταφορέα NaCl (NCC) στο άπω σπειροειδές σωληνάριο (DCT) και κληρονομείται με το αυτοσωμικό υπολειπόμενο πρότυπο [1]. Αυτός ο κορυφαίος συμμεταφορέας παρεμβαίνει αποκλειστικά στην επαναρρόφηση NaCl στο αρχικό τμήμα του DCT [2]. Τυπικά, το σύνδρομο περιλαμβάνει έναν συνδυασμό διαταραχών ηλεκτρολυτών που προκύπτουν από διαταραχή της κορυφαίας μεταφοράς μέσω του NCC, δηλαδή υποκαλιαιμία, μεταβολική αλκάλωση, υπομαγνησιαιμία και υποασβεστιουρία, που μιμούνται τη δράση των θειαζιδικών διουρητικών στο NCC [3]. Η κλινική εικόνα του GS ποικίλλει ευρέως, ενώ οι μακροπρόθεσμες συνέπειες της μη αντιμετωπιζόμενης νόσου είναι ελάχιστα καθορισμένες.

Στο παρόν, περιγράφουμε έναν ασθενή με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) άγνωστης αιτιολογίας που παρουσιάζει εξαρτώμενη από την αιμοκάθαρση νεφρική δυσλειτουργία σε συνδυασμό με απειλητική για τη ζωή υποκαλιαιμία και σοβαρή υπονατριαιμία, η οποία, μετά από προσεκτική διαγνωστική διαδικασία αποδόθηκε στο GS, επιτρέποντας τη διόρθωση των διαταραχών ηλεκτρολυτών. και παρατεταμένη αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας.

Αναφορά υπόθεσης

Μια 58-χρονη Λευκή γυναίκα προσήλθε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του τριτοβάθμιου νοσοκομείου μας παραπονούμενη για ολιγουρία, κόπωση και ανορεξία που ξεκίνησε πριν από λίγες ημέρες και δυσκοιλιότητα αυτο-θεραπεύεται συμπτωματικά με λακτουλόζη τακτικά. Προηγούμενα αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων αποκάλυψαν ΧΝΝ (κρεατινίνη ορού (SCr) 1,74 mg/dL 2,5 χρόνια πριν, 2,58 mg/dL 13 μήνες πριν, 1,93 mg/dL 11 μήνες πριν, 1,98 mg/dL 5 μήνες πριν και 5,12 mg/dL 1 εβδομάδα πριν) με κάλιο και νάτριο ορού 3,39 mEq/L και 132 mEq/L 2,5 χρόνια πριν, 2,37 mEq/L και 132,5 mEq/L 13 μήνες πριν, 2,31 mEq/L και 129,7 mEq/L πριν από 31 μήνες. mEq/L και 127,1 mEq/L 5 μήνες πριν, 1,79 mEq/L και 119 mEq/L 5 ημέρες πριν, αντίστοιχα. Το υπόλοιπο του παρελθόντος ιατρικού της ιστορικού περιελάμβανε δυσλιπιδαιμία, υποθυρεοειδισμό και θαλασσαιμία. Ελάμβανε επλερενόνη 25 mg μία φορά την ημέρα (od), αναβράζοντα δισκία όξινου ανθρακικού καλίου 675 mg δύο φορές την ημέρα (bid), 25-υδροξυχοληκαλσιφερόλη 400 IU od, ανθρακικό ασβέστιο 500 mg od, εποετίνη άλφα 5,{49} } IU υποδορίως κάθε 3 εβδομάδες, φολικό οξύ 5 mg od, σιμβαστατίνη 20 mg od, λεβοθυροξίνη 25 ug od και λακτουλόζη σε μεγάλες δόσεις, ειδικά την τελευταία εβδομάδα. Μια εκτενής αναζήτηση των προηγούμενων συνταγών του ασθενούς μέσω ηλεκτρονικών αρχείων που αποκλείονται από τη χρήση οποιουδήποτε άλλου συνταγογραφούμενου παράγοντα.

Κατά την κλινική εξέταση, η θερμοκρασία της ασθενούς ήταν 36,1 o C, η αρτηριακή της πίεση (BP) ήταν 109/60 mmHg, ο καρδιακός της ρυθμός (HR) ήταν 60 παλμοί/λεπτό και ο κορεσμός του οξυγόνου (Sp02) ήταν 98% στον αέρα του δωματίου. . Η ακρόαση καρδιάς και πνευμόνων και η κλινική εξέταση της κοιλιάς δεν αποκάλυψαν μη φυσιολογικά ευρήματα, αλλά υπήρχαν κλινικά σημεία μειωμένου ενδαγγειακού όγκου (μειωμένη ώθηση δέρματος, κρύα άκρα και ξηροί βλεννογόνοι). Η υπόλοιπη φυσική εξέταση δεν ήταν αξιοσημείωτη.

Η ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος έδειξε pH=7.225, HCO3 –=9.9 mEq/L, pCO2=24.9 mmHg, χάσμα ανιόντων (AG)=23.1 mEq /L, χλωρίδιο (Cl–)=86 mEq/L. Τα εργαστηριακά αποτελέσματα, που απεικονίζονται στον Πίνακα 1, έδειξαν αυξημένο SCr (6,46 mg/dL) και ουρία (352 mg/dL), αιματοκρίτη 22,6%, χαμηλά επίπεδα καλίου ορού (1,7 mEq/L) και νατρίου (120 mEq/L) και υψηλό μαγνήσιο (4,8 mg/dL). Η ανάλυση ούρων ήταν θετική για πρωτεΐνη και αιμοσφαιρίνη, ενώ το ίζημα έδειξε 50-55 λευκοκύτταρα και 51 – 80 ερυθρά αιμοσφαίρια ανά πεδίο υψηλής ισχύος. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) αποκάλυψε εμφανή κύματα U και παρατεταμένο διάστημα QT (480 ms), ενώ το υπερηχογράφημα νεφρών δεν έδειξε ένδειξη απόφραξης και μέγεθος νεφρού εντός του φυσιολογικού με απώλεια της φλοιομυελικής διαφοροποίησης.

Με βάση τη σοβαρότητα και τον επείγοντα χαρακτήρα των κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων, ο ασθενής έλαβε ενδοφλέβια (IV) υγρή θεραπεία με 250 mL φυσιολογικού ορού (N/S) εμπλουτισμένο με 27 mEq χλωριούχου καλίου (KCl) εντός 2 ωρών στη μονάδα βραχείας παραμονής. του νοσοκομείου μας. Στη συνέχεια η ασθενής εισήχθη στο νεφρολογικό τμήμα για περαιτέρω διερεύνηση και θεραπεία. Τις επόμενες ημέρες, ο ασθενής υποβλήθηκε σε θεραπεία με ενδοφλέβια χορήγηση υγρού με προσεκτική συμπλήρωση KCl (από 81 έως 108 mEq/ημέρα) και προσεκτική χορήγηση διττανθρακικών. Η διούρηση του ασθενούς ήταν 700 mL τις πρώτες 8 ώρες και 1.200 mL την επόμενη ημέρα. Την ημέρα 2, η μη βελτίωση των επιπέδων SCr (5,6 mg/dL) και ουρίας (316 mg/dL) οδήγησε στην έναρξη της αιμοκάθαρσης (συνολικά 4 συνεδρίες) με υψηλό κάλιο αιμοκάθαρσης. Ο ασθενής έλαβε επίσης μετάγγιση με 2 μονάδες ερυθρών αιμοσφαιρίων και ξεκίνησε θεραπεία με εποετίνη. Ένα αντιβιοτικό σχήμα με σιπροφλοξασίνη 200 mg δύο φορές την ημέρα ξεκίνησε επίσης με βάση τη θετική καλλιέργεια ούρων.

Μια συλλογή ούρων 24-ωρών που πραγματοποιήθηκε την ημέρα 2 έδειξε απέκκριση κρεατινίνης σε 485 mg/24h, ουρίας σε 7 g/24h, πρωτεΐνης σε 2,32 g/24h, νατρίου σε 79 mEq/24h και καλίου σε 8 mEq/ 24 ώρες, που αντιστοιχεί σε κλασματική απέκκριση καλίου (FeK) 42% και αναλογία καλίου προς κρεατινίνη στα ούρα (UK: UC) 16,49 mEq/g. Ο ασθενής έλαβε την τελευταία συνεδρία αιμοκάθαρσης την 6η ημέρα. Στη συνέχεια, το SCr παρέμεινε μεταξύ 3 και 3,5 mg/dL και η ουρία 80 – 100 mg/dL. Το κάλιο του ορού έφτασε σε φυσιολογικά επίπεδα (3,6 mEq/L) την ημέρα 10. Την ημέρα αυτή, η απέκκριση καλίου στα ούρα ήταν 34 mEq/24h, που αντιστοιχεί σε FeK 27%, και υποδηλώνει συνεχιζόμενη απώλεια καλίου στα ούρα. Μετά από αυτό, το συμπλήρωμα IV KCl αντικαταστάθηκε με από του στόματος συμπλήρωμα γλυκονικού καλίου ανάλογα με τα επίπεδα στον ορό.

Την ημέρα 3, με την ΑΠ του ασθενούς στο 103/55 mmHg, η δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος (PRA) ήταν 18,72 ng/mL/h (εύρος αναφοράς σε ύπτια θέση: 0}.2 – 1,4 ng/mL/h) και αλδοστερόνη στα 36 ng/dL (εύρος αναφοράς: 1,0 – 16 ng/dL), υποδηλώνοντας βαρύ δευτεροπαθή υπεραλδοστερονισμό. Την 5η ημέρα, ένα υπερηχοκαρδιογράφημα αποκάλυψε μεγέθη θαλάμου εντός φυσιολογικού εύρους και φυσιολογική συστολική λειτουργία (κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας 60 – 65%), ήπια ανεπάρκεια τριγλώχινας και μιτροειδούς βαλβίδας, ήπια ασβεστοποίηση της αορτικής βαλβίδας και ελάχιστη ποσότητα περικαρδιακού υγρού που βρίσκεται γύρω από το οπίσθιο καρδιακό τοίχωμα. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο ασθενής είχε προηγουμένως παραπεμφθεί σε καρδιολόγο και νεφρολόγο και είχε, 3 και 4 χρόνια πριν, υποβληθεί σε 2 μετρήσεις PRA και αλδοστερόνης, μια φορά έδειχνε φυσιολογικά και μια άλλη φορά ελαφρώς αυξημένα επίπεδα. είχε επίσης υποβληθεί σε αξονική τομογραφία που έδειχνε φυσιολογικά επινεφρίδια.

Μετά από 13 ημέρες νοσηλείας, ο ασθενής πήρε εξιτήριο από το νοσοκομείο με οδηγίες να καταναλώνει δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε κάλιο (δύο μπανάνες ημερησίως) και φιλελεύθερη νάτριο καθώς και το ακόλουθο σχήμα: φολικό οξύ 5 mg od, ανθρακικό ασβέστιο 500 mg 3 φορές την ημέρα. ημέρα (tid), διττανθρακικό κάλιο 1.350 mg δύο φορές την ημέρα, λεβοθυροξίνη 22 ug od, σιμβαστατίνη 20 mg od, alfacalcidol 1 ug od, και epoetin alfa 5,000 IU υποδόρια 3 φορές την εβδομάδα. Τέσσερις ημέρες αργότερα, ο ασθενής αξιολογήθηκε στη νεφρολογική κλινική με SCr=1,99 mg/dL και K+=5,5 mEq/L, οδηγώντας σε διακοπή διττανθρακικού καλίου. Ο ασθενής επισκέφτηκε την κλινική μετά από ~ 1, 2 και 5 μήνες. Τα εργαστηριακά της αποτελέσματα παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Όπως φαίνεται στον ίδιο Πίνακα, ακολουθώντας τις οδηγίες για υψηλή πρόσληψη καλίου και ελεύθερα νατρίου (80 – 90 mEq/ημέρα και 136 – 182 mEq/ημέρα), η ασθενής μπόρεσε να διατηρήσει την ευγκαιμία και φυσιολογικό κάλιο ορού, να είναι απαλλαγμένο από συμπτώματα (ζάλη, δυσκοιλιότητα κ.λπ.) και να ανακτήσει σημαντικό βαθμό νεφρικής λειτουργίας (SCr=1.5 mg/dL).

Συζήτηση

Το GS είναι μια συχνή κληρονομική σωληνοπάθεια, με τον επιπολασμό των ετεροζυγωτών να εκτιμάται σε ~ 1% στους λευκούς [4]. Οι μεταλλάξεις απώλειας λειτουργίας του NCC στην πρώιμη DCT προκαλούν μειωμένη επαναρρόφηση Na+, συνοδευόμενη από ισοτονική σπατάλη νερού. Το προκύπτον υποογκαιμικό ερέθισμα ενεργοποιεί το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός). Η αυξημένη παροχή Na+ καθώς και τα επίπεδα αλδοστερόνης στον περιφερικό νεφρώνα οδηγούν σε επαναρρόφηση Na+ σε αντάλλαγμα για K+ (καλιουρία) και H+ (οξίνιση) [5]. Συνήθως εμφανίζονται επίσης αυξημένη μαγνησιουρία και υπασβεστιουρία. Η υποψία για GS βασίζεται στα ακόλουθα κριτήρια [3]: 1) χρόνια υποκαλιαιμία με ακατάλληλη νεφρική απώλεια καλίου (αυξημένη FeK και UK: UC). 2) μεταβολική αλκάλωση. 3) υπομαγνησιαιμία με ακατάλληλη νεφρική απώλεια μαγνησίου (αυξημένη FeMg). 4) υπασβεστιουρία (μειωμένη FeCa). 5) κλασματική απέκκριση χλωρίου (FeCl) > 0.5%; 6) υψηλό PRA? 7) χαμηλή ή κανονική-χαμηλή ΑΠ. 8) φυσιολογικό υπερηχογράφημα νεφρών [3].

Αν και ορισμένοι ασθενείς με GS μπορεί να παραμείνουν ασυμπτωματικοί, οι περισσότεροι από αυτούς μπορεί να παρουσιάσουν μια ποικιλία κλινικών συμπτωμάτων και σημείων, όπως λαχτάρα για αλάτι, κόπωση, νευρομυϊκά συμπτώματα (ζάλη, παραισθησία, καρποποδιακοί σπασμοί, μυϊκή αδυναμία, πόνοι στις αρθρώσεις), νεφρικά συμπτώματα (πολυουρία, πολυδιψία, νυκτουρία), γαστρεντερικά παράπονα (δυσκοιλιότητα, κοιλιακό άλγος), καρδιαγγειακά συμπτώματα (αίσθημα παλμών, κοιλιακές αρρυθμίες) και αναπτυξιακές διαταραχές (κοντό ανάστημα, ανάπτυξη και/ή καθυστέρηση στην εφηβεία) [3, 6]. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι Fujimura et al. [7] έδειξε ότι πάνω από το 50% των ασθενών με GS διαγιγνώσκονται μέσω τυχαίων εξετάσεων αίματος, παρά το γεγονός ότι παρουσιάζουν πολλά συμπτώματα για μεταβλητό χρόνο.

Αυτή η περίπτωση αναδεικνύει σημαντικά διδάγματα σχετικά με τη Γ.Σ. Πρώτον, στον ασθενή μας, η διάγνωση καθυστέρησε για μεγάλο χρονικό διάστημα, παρά την ύπαρξη άκρως ενδεικτικών συμπτωμάτων και επίμονης υποκαλιαιμίας και υπονατριαιμίας για πολλά χρόνια. Ο ασθενής είχε προηγουμένως επισκεφθεί γιατρούς διαφορετικών ειδικοτήτων, συμπεριλαμβανομένων γενικών ιατρών, καρδιολόγο, ακόμη και νεφρολόγο, οι οποίοι αγνόησαν τα παραπάνω και αντιμετώπισαν συμπτωματική την υποκαλιαιμία με συμπλήρωμα καλίου και έναρξη επλερενόνης, πιθανώς λόγω λανθασμένης ερμηνείας φυσιολογική δοκιμασία PRA και αλδοστερόνης και φυσιολογική μορφολογία επινεφριδίων. Ωστόσο, μπορεί να μην είχε ανιχνευθεί αύξηση του PRA και της αλδοστερόνης, εάν η υποογκαιμία είχε αποκατασταθεί προσωρινά σε εκείνο το χρονικό σημείο, επιτρέποντας στο PRA και την αλδοστερόνη να επιστρέψουν σε σχεδόν φυσιολογικά επίπεδα. Δεύτερον, αυτή η χρόνια υποκαλιαιμία οδήγησε σε προοδευτικά μειωμένη νεφρική λειτουργία, φτάνοντας το SCr 2,58 (ισοδύναμο με εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR) 20 mL/min/1,73 m2, δηλαδή, ΧΝΝ σταδίου 4) ήδη 1 χρόνο πριν από τη νοσηλεία της, με τον ασθενή να ενημερώνεται για την πιθανότητα ανάγκης έναρξης θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης μακροπρόθεσμα. Μια υπερτιθέμενη οξεία νεφρική βλάβη (ΑΚΙ), πιθανώς λόγω μείωσης όγκου, μείωσε περαιτέρω τη νεφρική λειτουργία και κατέστησε αναγκαία την έναρξη της αιμοκάθαρσης. Ωστόσο, η κατάλληλη διάγνωση της χρόνιας διάμεσης νεφρίτιδας που σχετίζεται με την υποκαλιαιμία και η κατάλληλη φροντίδα του υποκείμενου GS με ένα απλό σύνολο ενδονοσοκομειακών και εξωνοσοκομειακών μέτρων επέτρεψαν στον ασθενή να ανακτήσει μεγάλο βαθμό νεφρικής λειτουργίας, φτάνοντας το SCr του 1,5 mg /dL και eGFR 38 mL/min/1,73m2.

Κατά την εισαγωγή στην κλινική μας, ο ασθενής παρουσίασε υποογκαιμία, ολιγουρία, σοβαρή υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία, υποχλωραιμία και μερικώς αντιρροπούμενη μεταβολική οξέωση με αυξημένη ΑΓ, υποδεικνύοντας τη συνύπαρξη υποχλωραιμικής μεταβολικής αλκάλωσης, πιθανώς λόγω της υποογκαιμίας. Με βάση τα παραπάνω, τέθηκε η λειτουργική διάγνωση ΑΚΥ που επιτίθεται σε ΧΝΝ, αντί της προοδευτικής ΧΝΝ σε τελικό στάδιο. Οι επείγουσες προσπάθειες κατευθύνθηκαν προς την προοδευτική αποκατάσταση της υποκαλιαιμίας, της υπογκαιμικής υπονατριαιμίας και της προνεφρικής ΑΚΙ. Επιπλέον, έγινε παράλληλη προσπάθεια για την οριστική διάγνωση της υποκείμενης νόσου.

Following continuous administration of isotonic solutions enriched with potassium, serum potassium levels were increasing slowly, a fact indicating the presence of chronic, severe total-body potassium deficit. In the case of our patient, an underlying salt-wasting tubular disorder, aggravated by intestinal losses due to lactulose overuse was possible. In any case, two calculations of FeK and UK: UC, both validated tools in the assessment of hypokalemia in healthy and diseased populations [3, 8], confirmed inappropriate kaliuresis despite very low serum potassium. Results of high PRA and aldosterone were compatible with hyperreninemic hyperaldosteronism. These findings, together with the high urine chloride concentration (>15 – 20 mEq/L), ασβέστιο ούρων 63 mg/24h (< 100 mg/24h), and the absence of use of thiazide diuretics, pointed towards the diagnosis of GS as the most plausible cause of our patient's clinical presentation, according to existing diagnostic algorithms (Figure 1) [9, 10]. Our patient presented with hypermagnesemia, instead of the hypomagnesemia anticipated by the diagnostic features of GS. This finding could be explained either by reduced renal magnesium excretion in the presence of reduced renal function [11], or by overconsumption of lactulose, as this laxative can increase the intestinal absorption of Mg2+ when it is catabolized to organic acids in the large intestine [12].

Η ανάπτυξη ΧΝΝ στον ασθενή μας με ΓΣ μπορεί να είναι πολυπαραγοντικής προέλευσης (Εικόνα 2). Η χρόνια υποκαλιαιμία αυτή καθεαυτή προκαλεί σωληναρισιακή διάμεση νεφρίτιδα με σωληναριακή κενοτοπίωση, κυστικούς σχηματισμούς και διάμεση ίνωση στη βιοψία νεφρού [13]. Οι προτεινόμενοι μηχανισμοί περιλαμβάνουν εξασθενημένη νεφρική αγγειογένεση και ταυτόχρονη περισωληνιακή τριχοειδική απώλεια που συνδέεται με κακή έκφραση αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VEGF) [14], ανισορροπία σε αγγειοδραστικούς παράγοντες (αυξημένη τοπική ενδοθηλίνη{3}} και αγγειοτενσίνη II, μειωμένη νεφρική ΝΟ και καλλικρείνη) προκαλώντας νεφρική αγγειοσύσπαση και μείωση της ροής του αίματος και της οξυγόνωσης στον νεφρικό μυελό [15, 16] και αυξημένη τοπική αμμωνιογένεση που οδηγεί σε ενεργοποίηση της εναλλακτικής οδού συμπληρώματος [17]. Επιπλέον, η χρόνια υποογκαιμία καθιστά τους ασθενείς επιρρεπείς στην εμφάνιση πολλαπλών επεισοδίων προνεφρικής ΑΚΙ, ειδικά όταν συνυπάρχουν παρακείμενοι παράγοντες (π.χ. αφυδάτωση και διαρροϊκά επεισόδια) [18]. Τέλος, τα υψηλά επίπεδα αλδοστερόνης που προκαλούνται από τη χρόνια μείωση του όγκου θα μπορούσαν να ασκήσουν άμεση νεφροτοξική δράση, που σχετίζεται με τις αναμενόμενες προφλεγμονώδεις και προϊνωτικές επιδράσεις που προκαλούνται από την ενεργοποίηση των υποδοχέων των μεταλλοκορτικοειδών, όπως φαίνεται προηγουμένως σε μοντέλα AKI, υπέρτασης και διαβητική νεφρική νόσο και περιπτώσεις τοξικότητας αναστολέων ασβεστιοουρίνης [19]. Αυτή η υπόθεση υποστηρίχθηκε από μια μελέτη παρατήρησης της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με σύνδρομο GS και Bartter, η οποία κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο βαθμός της υποκαλιαιμίας καθεαυτός δεν μπορεί να συσχετιστεί άμεσα με τον βαθμό της έκπτωσης του GFR και πιθανώς η ίδια η αλδοστερόνη παίζει σημαντικό ρόλο σε αυτή τη δυσλειτουργία. [20]. Ωστόσο, σε μια μικρή μελέτη 6 ασθενών με GS, σημειώθηκε η απουσία των προφλεγμονωδών και προϊβρωτικών επιδράσεων της αλδοστερόνης, που προκαλούνται από αυξημένο οξειδωτικό στρες και ενεργοποίηση της οδού Rho κινάσης [21]. Επομένως, απαιτείται περαιτέρω έρευνα ειδικά σε άτομα αυτού του τύπου.

Ένα ενδιαφέρον γεγονός για την ασθενή μας είναι ότι η νεφρική της λειτουργία ήταν συνεχώς χαμηλή για μερικά χρόνια και βελτιώθηκε σημαντικά μέσα σε λίγους μήνες μετά τη νοσηλεία. Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς με διάμεση σωληναριακή νόσο, δεδομένου ότι η μη αναστρέψιμη βλάβη της χρόνιας ινωτικής διάμεσης βλάβης δεν είναι εκτεταμένη, η απόσυρση του παθογενετικού παράγοντα μπορεί όχι μόνο να σταθεροποιήσει αλλά και να βελτιώσει ελαφρώς τη νεφρική λειτουργία [22, 23]. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η παρουσία ενός τμήματος σπειραμάτων χωρίς εκτεταμένη βλάβη μπορεί να επιτρέψει αυξημένη διήθηση στους άθικτους νεφρώνες, οι οποίοι, σύμφωνα με την παραδοσιακή θεωρία, θα μπορούσαν να αντισταθμίσουν, τουλάχιστον εν μέρει, τη λειτουργία που χάθηκε με τους κατεστραμμένους νεφρώνες [24. , 25]. Από όσο γνωρίζουμε, αυτή είναι η πρώτη περίπτωση ασθενούς με χρόνια σωληναρισιακή νεφροπάθεια σχετιζόμενη με υποκαλιαιμία, ο οποίος διπλασίασε εντυπωσιακά τη νεφρική του λειτουργία μέσα σε λίγους μήνες από την απόσυρση του παθογενετικού παράγοντα.

Συμπερασματικά, η περίπτωση αυτή υπογραμμίζει το γεγονός ότι η αποτυχία της σωστής διάγνωσης του ΓΣ που οδηγεί σε χρόνια συνύπαρξη υποογκαιμίας και υποκαλιαιμίας μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική απώλεια νεφρικής λειτουργίας που απαιτεί αιμοκάθαρση. Σε τέτοιες περιπτώσεις, το εντυπωσιακά χαμηλό κάλιο ορού που συνοδεύει την υποογκαιμία θα πρέπει πάντα να υπενθυμίζει στους κλινικούς γιατρούς την πιθανότητα διαταραχής των σωληνώσεων και να ενεργοποιεί τη σχετική διαγνωστική εξέταση που μπορεί εύκολα να αποκαλύψει τη σωστή διάγνωση. Αυτό μπορεί να οδηγήσει στη θέσπιση απλών μέτρων για τη διόρθωση σχετικών διαταραχών και κυρίως, μετά την οξεία φάση, στη σωστή καθοδήγηση του ασθενούς σε απλά διατροφικά μέτρα που μπορούν να διατηρήσουν τη φυσιολογική ισορροπία ηλεκτρολυτών και υγρών, να επιλύσουν χρόνια συμπτώματα και να οδηγήσουν σε συντήρηση. ή ακόμα και βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας.

Χρηματοδότηση

Αυτή η εργασία δεν υποστηρίχθηκε από καμία πηγή και αντιπροσωπεύει μια πρωτότυπη προσπάθεια των συγγραφέων.

Σύγκρουση συμφερόντων

Κανένας δεν δηλώθηκε.

βιβλιογραφικές αναφορές

[1] Vargas-Poussou R, Dahan K, Kahila D, Venisse A, Riveira-Munoz E, Debaix H, Grisart B, Bridoux F, Unwin R, Moulin B, Haymann JP, Vantyghem MC, Rigothier C, Dussol B, Godin Μ, Nivet Η, Dubourg L, Tack I, Gimenez-Roqueplo AP, Houillier Ρ, et αϊ. Το φάσμα των μεταλλάξεων στο σύνδρομο Gitelman. J Am Soc Nephrol. 2011; 22: 693-703.

[2] Subramanya AR, Ellison DH. Περιφερειακό σωληνάριο. Clin J Am Soc Nephrol. 2014; 9: 2147-2163.

[3] Blanchard A, Bockenhauer D, Bolignano D, Calò LA, Cosyns E, Devuyst O, Ellison DH, Karet Frankl FE, Knoers NV, Konrad M, Lin SH, σύνδρομο Vargas-Poussou R. Gitelman: συναίνεση και καθοδήγηση από ένα Νεφρική νόσος: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2017; 91: 24-33. CrossRef PubMed

[4] Knoers NVAM, Levtchenko EN. σύνδρομο Gitelman. Orphanet J Rare Dis. 2008; 3: 22. CrossRef PubMed

[5] Φιλιππάτος TD, Rizos CV, Tzavella E, Elisaf MS. Σύνδρομο Gitelman: ανάλυση των υποκείμενων παθοφυσιολογικών μηχανισμών των ανωμαλιών οξέος-βάσης και ηλεκτρολυτών. Int Urol Nephrol. 2018; 50: 91-96. CrossRef PubMed

[6] Fulchiero R, Σύνδρομο Seo-Mayer P. Bartter και σύνδρομο Gitelman. Pediatr Clin North Am. 2019; 66: 121-134. CrossRef PubMed

[7] Fujimura J, Nozu K, Yamamura T, Minamikawa S, Nakanishi K, Horinouchi T, Nagano C, Sakakibara N, Nakanishi K, Shima Y, Miyako K, Nozu Y, Morisada N, Nagase H, Ninchoji T, Kaito H , Iijima K. Κλινικά και γενετικά χαρακτηριστικά σε ασθενείς με σύνδρομο Gitelman. Kidney Int Rep. 2018; 4: 119-125. CrossRef PubMed

[8] Li J, Ma H, Lei Y, Wan Q. Διαγνωστική αξία παραμέτρων από δείγμα ούρων κηλίδας για νεφρική απώλεια καλίου στην υποκαλιαιμία. Clin Chim Acta. 2020; 511: 221-226. CrossRef PubMed

[9] Palmer BF, Clegg DJ. Η χρήση επιλεγμένων χημικών ούρων στη διάγνωση των νεφρικών διαταραχών. Clin J Am Soc Nephrol. 2019; 14: 306-316. CrossRef PubMed

[10] Lim S. Προσέγγιση στην υποκαλιαιμία. Acta Med Indones. 2007; 39: 56-64. PubMed

[11] Navarro-González JF, Mora-Fernández C, GarcíaPérez J. Κλινικές επιπτώσεις της διαταραγμένης ομοιόστασης μαγνησίου στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και την αιμοκάθαρση. Semin Dial. 2009; 22: 37-44. CrossRef PubMed

[12] Seki N, Hamano H, Iiyama Y, Asano Y, Kokubo S, Yamauchi K, Tamura Y, Uenishi K, Kudou H. Επίδραση της λακτουλόζης στην απορρόφηση ασβεστίου και μαγνησίου: μια μελέτη που χρησιμοποιεί σταθερά ισότοπα σε ενήλικες άνδρες. J Nutr Sci Vitaminol (Τόκιο). 2007; 53: 5-12. CrossRef PubMed

[13] Yalamanchili HB, Calp-Inal S, Zhou XJ, Choudhury D. Υποκαλιαιμική Νεφροπάθεια. Kidney Int Rep. 2018; 3: 1482-1488. CrossRef PubMed

[14] Reungjui S, Roncal CA, Sato W, Glushakova OY, Croker BP, Suga S, Ouyang X, Tungsanga K, Nakagawa T, Johnson RJ, Mu W. Η υποκαλιαιμική νεφροπάθεια σχετίζεται με εξασθενημένη αγγειογένεση. J Am Soc Nephrol. 2008; 19: 125-134. CrossRef PubMed

[15] Suga SI, Phillips MI, Ray PE, Raleigh JA, Vio CP, Kim YG, Mazzali M, Gordon KL, Hughes J, Johnson RJ. Η υποκαλιαιμία προκαλεί νεφρική βλάβη και αλλοιώσεις στους αγγειοδραστικούς μεσολαβητές που ευνοούν την ευαισθησία στο αλάτι. Am J Physiol Renal Physiol. 2001; 281: F620-F629. CrossRef PubMed

[16] Suga S, Yasui N, Yoshihara F, Horio T, Kawano Y, Kangawa K, Johnson RJ. Ο αποκλεισμός των υποδοχέων της ενδοθηλίνης Α και ο αποκλεισμός των υποδοχέων της ενδοθηλίνης Β βελτιώνουν την υποκαλιαιμική νεφροπάθεια με διαφορετικούς μηχανισμούς. J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 397- 406. CrossRef PubMed

[17] Tolins JP, Hostetter MK, Hostetter TH. Υποκαλιαιμική νεφροπάθεια στον αρουραίο. Ο ρόλος της αμμωνίας στη χρόνια σωληναριακή βλάβη. J Clin Invest. 1987; 79: 1447-1458. CrossRef PubMed

[18] Bonfante L, Davis PA, Spinello M, Antonello A, D'Angelo A, Semplicini A, Calò L. Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, νεφρική νόσος τελικού σταδίου και περιτοναϊκή κάθαρση στο σύνδρομο Gitelman. Am J Kidney Dis. 2001; 38: 165-168. CrossRef PubMed

[19] Barrera-Chimal J, Girerd S, Jaisser F. Ανταγωνιστές υποδοχέα ορυκτοκορτικοειδών και νεφρικές παθήσεις: παθοφυσιολογική βάση. Kidney Int. 2019; 96: 302-319. CrossRef PubMed

[20] Walsh SB, Unwin E, Vargas-Poussou R, Houillier P, Unwin R. Η υποκαλιαιμία προκαλεί νεφροπάθεια; Μια μελέτη παρατήρησης της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με σύνδρομο Bartter ή Gitelman. QJM. 2011; 104: 939-944. CrossRef PubMed

[21] Ravarotto V, Simioni F, Sabbadin C, Pagnin E, Maiolino G, Armanini D, Calò LA. Προφλεγμονώδεις/προϊνωτικές επιδράσεις της αλδοστερόνης στο σύνδρομο Gitelman, ένα ανθρώπινο μοντέλο αντίθετο με την υπέρταση. J Endocrinol Invest. 2019; 42: 521-526. CrossRef PubMed

[22] Meyers CM, Perazella MA. Χρόνιες Σωληναρισιακές παθήσεις. Στο: Gilbert SJ, Weiner DE (επιμ.). Το Primer του Εθνικού Ιδρύματος Νεφρού για τις Νεφρικές Νόσους. 7η έκδοση. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018. Σελ. 404-411.

[23] Adiga A, Goldfarb DS. Η Ένωση Μεσαλαμίνης με Νεφρική Νόσο. Adv Chronic Kidney Dis. 2020; 27: 72-76. CrossRef PubMed

[24] Brenner BM, Lawler EV, Mackenzie HS. Η θεωρία της υπερδιήθησης: μια αλλαγή παραδείγματος στη νεφρολογία. Kidney Int. 1996; 49: 1774-1777. CrossRef PubMed

[25] Helal I, Fick-Brosnahan GM, Reed-Gitomer B, Schrier RW. Σπειραματική υπερδιήθηση: ορισμοί, μηχανισμοί και κλινικές επιπτώσεις. Nat Rev Nephrol. 2012; 8: 293-300.

【Επικοινωνία】Email: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501