Οξεία νεφρική βλάβη λόγω νεφροπάθειας μυοσφαιρίνης στο πλαίσιο της νόσου του κορωνοϊού 2019-διαμεσολαβούμενη ραβδομυόλυση: Αναφορά περίπτωσης

ΑφηρημένηΙστορικό:Παρουσιάζουμε αυτή την περίπτωση της νόσου του κορωνοϊού2019-σχετιζόμενη οξεία νεφρική βλάβημε ραβδομυόλυση - με αξιοσημείωτα ευρήματα νεφρικής βιοψίας που καταδεικνύουν νεφροπάθεια από μυοσφαιρίνη - για να προστεθεί στην περιορισμένη βιβλιογραφία γιανόσος κορωνοϊού2019-σχετικάοξεία νεφρική βλάβηκαιραβδομυόλυση. 

ΚΑΝΤΕ ΚΛΙΚ ΕΔΩ ΓΙΑ ΝΑ ΛΑΒΕΤΕ ΤΟ CISTANCHE FOR PREVENTΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΚΩΣΗ

Παρουσίαση υπόθεσης:Ένας 67-χρονος Καυκάσιος άνδρας παρουσιάστηκε στο νοσοκομείο μας με αδιαθεσία 3 εβδομάδων και μειωμένη από του στόματος λήψη και αρκετές ημέρες μη φυσιολογικής γεύσης, κακή όρεξη, μειωμένη παραγωγή ούρων, γαστρεντερικά συμπτώματα και μυαλγίες και τελικά διαγνώστηκε με κοροναϊό ασθένεια 2019. Η πορεία του στο νοσοκομείο περιπλέκεται από οξεία νεφρική βλάβη και, μετά την εξέταση της νεφρικής του ανεπάρκειας, διαγνώστηκε με μυοσφαιρινική νεφροπάθεια λόγω ραβδομυόλυσης που προκαλείται από τη νόσο του κορωνοϊού 2019-. Τελικά, η νεφρική του λειτουργία βελτιώθηκε μετά την ενυδάτωση πίσω στην αρχική του γραμμή 6 εβδομάδες μετά την αρχική του διάγνωση της νόσου του κοροναϊού το 2019. Συμπεράσματα: Δεδομένης της περιορισμένης γνώσης μας για τις εκδηλώσεις της νόσου του κορωνοϊού το 2019, είναι σημαντικό να έχουμε μια πιο εις βάθος κατανόηση του φάσμα της νόσου της νόσου του κοροναϊού 2019, η οποία μπορεί να επηρεάσει διάφορα συστήματα οργάνων, συμπεριλαμβανομένου του νεφρού, και τις εκδηλώσεις βλάβης των τελικών οργάνων που σχετίζονται με αυτό. Παρουσιάζουμε αυτήν την περίπτωση για να επισημάνουμε μια σπάνια αναφερόμενη χρηματοδότηση της νεφροπάθειας από μυοσφαιρίνη λόγω ραβδομυόλυσης που προκαλείται από τη νόσο του κοροναϊού.

Λέξεις-κλειδιά:COVID-19, SARS-CoV-2,Οξεία νεφρική βλάβη, ραβδομυόλυση, μυοσφαιρίνη cast νεφροπάθεια, περίπτωση αναφορά

Ιστορικό

Η νόσος του κοροναϊού 2019 (COVID-19) μπορεί να εμφανιστεί με ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, που επηρεάζουν διάφορα συστήματα οργάνων, συμπεριλαμβανομένου του νεφρού. Η οξεία νεφρική βλάβη σε ασθενείς με COVID-19 είναι συχνά πολυπαραγοντική και δεν υπάρχουν στοιχεία άμεσης ιικής εισβολής στον νεφρικό ιστό ως κύρια αιτιολογία. Η νεφροπάθεια από μυοσφαιρίνη που προκαλεί οξεία νεφρική βλάβη μπορεί να εμφανιστεί λόγω ραβδομυόλυσης που σχετίζεται με τον COVID-19-.

Έχουν περιγραφεί αναφορές περιστατικών ραβδομυόλυσης σχετιζόμενης με τον COVID οδηγούν σε σοβαρή, αν και αναστρέψιμη, νεφρική ανεπάρκεια.

Παρουσίαση υπόθεσης

Ιστορία

Ο ασθενής ήταν ένας 67-χρονος Καυκάσιος άνδρας με προηγούμενο ιατρικό ιστορικό χαμηλού βαθμού, μη διηθητικού θηλώδους ουροθηλιακού καρκινώματος που αντιμετωπίστηκε με διουρηθρική εκτομή του όγκου της ουροδόχου κύστης, κολπική μαρμαρυγή στη βαρφαρίνη, κρίσιμη στένωση αορτής διορθωμένη χειρουργικά με βιολογική προσθετική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας,στεφανιαία νόσο(CAD) κατάσταση μετά από στεφανιαία παράκαμψη (CABG) και σοβαρή εμφυσηματώδη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, που παρουσιάστηκαν στο νοσοκομείο μας από το σπίτι στα μέσα Μαρτίου 2021 με συμπτώματα αδιαθεσίας και μειωμένη από του στόματος λήψη για 3 εβδομάδες. Για αρκετές ημέρες πριν από την εισαγωγή, είχε παρατηρήσει μια αφύσικη αίσθηση γεύσης και κακή όρεξη. Είχε συμπτώματα γενικευμένης κόπωσης και μυαλγίες, καθώς και ναυτία, έμετο και διάρροια. Συγκεκριμένα, έτρωγε και έπινε πολύ λίγο κατά τη διάρκεια αυτού του χρονικού πλαισίου και δεν είχε βγάλει ούρα για 3 ημέρες πριν από την εισαγωγή. Λόγω της έντονης κόπωσης που εξελίχθηκε σε απαιτούμενο περιπατητή για περιπατητικό, παρουσιάστηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών για αξιολόγηση. Αρνήθηκε πυρετούς, ρίγη, βήχα, δύσπνοια, πονοκέφαλο, κοιλιακό άλγος, δύσπνοια και οίδημα των άκρων.

Αξίζει να σημειωθεί ότι ζούσε στο σπίτι με τη σύζυγο, τον γιο και την κόρη του, καθώς και με τρία εγγόνια που ήταν όλα υγιή, κανένα από τα οποία δεν είχε συμπτώματα COVID-19. Συνταξιοδοτήθηκε και εργάστηκε σε εταιρεία κατασκευής αεροσκαφών τα τελευταία 3 χρόνια. Δεν είχε αναφερθεί οικογενειακό ιστορικό νεφρικών διαταραχών.

Αξίζει να σημειωθεί, ότι 3 μήνες πριν, είχε νοσηλευτεί για περισσότερο από ένα μήνα για κρίσιμη αορτική στένωση που απαιτούσε βιολογική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας και είχε CABG για CAD. Εκείνη την εποχή, η πορεία του περιπλέκεται από κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή συχνότητα κατά την οποία εμφάνισε υπόταση και σοκ, έξαρση χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας και υποσιτισμό δευτερογενή σε σοβαρή δυσφαγία. Αξιοσημείωτο είναι ότι είχε πάρει εξιτήριο σε μια μονάδα βραχυπρόθεσμης αποκατάστασης και βρισκόταν στο σπίτι για μερικές εβδομάδες. Είχε ιστορικό καπνίσματος 30-πακέτο-έτος έχοντας διακόψει το κάπνισμα 9 χρόνια πριν, αλλά αρνήθηκε το τρέχον ιστορικό χρήσης ουσιών ή αλκοόλ. Επιπλέον, ο ασθενής είχε λάβει μία δόση του εμβολίου αγγελιαφόρου RNA (mRNA)-1273 COVID{-19 περίπου 1 μήνα πριν από την παρουσίασή του.

Στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, σημειώθηκε ότι ήταν άπυρετος με θερμοκρασία 97,6 βαθμών F, υποτασικός έως 86/44 mmHg, με καρδιακό ρυθμό 73 παλμούς ανά λεπτό. Ο κορεσμός του με οξυγόνο ήταν 92% στον αέρα του δωματίου. Κατά την εξέταση, ήταν χρόνια άρρωστος, αλλά χωρίς οξεία αγωνία. Ο στοματικός βλεννογόνος του φαινόταν ξηρός. Μια καρδιαγγειακή εξέταση έδειξε συστολικό φύσημα βαθμού III/VI στο αριστερό άνω όριο του στέρνου. Η πνευμονική εξέταση έδειξε μειωμένους ήχους αναπνοής αμφοτερόπλευρα. Είχε σοβαρή ευαισθησία στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς και υπερηβική ευαισθησία στην ψηλάφηση, καθώς και σοβαρή αμφοτερόπλευρη ευαισθησία του μηρού ως την ψηλάφηση. Τα άκρα ήταν ζεστά και καλά αρωματισμένα. Ήταν σε εγρήγορση, προσανατολισμένος στο πρόσωπο, τον τόπο και τον χρόνο και γνώστης. Δεν είχε εστιακά ελαττώματα και η αίσθηση ήταν ανέπαφη στο ελαφρύ άγγιγμα στα αμφίπλευρα άνω και κάτω άκρα του. Για να αξιολογηθούν αυστηρές μετρήσεις εισόδου και εξόδου, τοποθετήθηκε αρχικά ένας καθετήρας Foley με παραγωγή ούρων 200 cc.

Διερευνήσεις

A severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ribonucleic acid (RNA) polymerase chain reaction (PCR) via nasopharyngeal swab on admission was positive (Cepheid GeneXpert, N2 cycle threshold of 38.7). Additional laboratory data were notable for decreased sodium of 130  mmol/L (136–144  mmol/L), potassium of 3.7  mmol/L (3.3–5.1  mmol/L), chloride of 95  mmol/L (98–107  mmol/L), and bicarbonate of 15  mmol/L (20–30  mmol/L), with elevated anion gap of 20 (7–17). His admission creatinine was 9.55  mg/dL, from a baseline of 1.04  mg/dL (0.40–1.30  mg/dL) when last checked in January 2021 (creatinine trend during hospitalization noted in Fig. 1). His blood urea nitrogen (BUN) was 57 mg/dL (8–23 mg/dL) with estimated glomerular filtration rate (eGFR) of 6  mL per minute per 1.73 m2 (>60 mL ανά λεπτό ανά 1,73 m2). Το επίπεδο της κινάσης της κρεατίνης ήταν 521 U/L (11–204 U/L). Είχε επίπεδο λευκωματίνης 2,1 g/dL (3,6–4,9 g/dL) και επίπεδο πρωτεΐνης 5,8 g/dL (6,6–8,7 g/dL). Αυτές οι έρευνες σημειώνονται στον Πίνακα 1. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων του αυξήθηκε σε 15,4×1000 κύτταρα/μL (4.0–11,0×1000 κύτταρα). /μL), αιμοσφαιρίνη 12,3 g/dL (13,2–17,1 g/dL), MCV (μέσος σωματιδιακός όγκος) 78,8 fL (80,0–100,0 fL), αιμοπετάλια 584×1000 κύτταρα/μL (150–420×1000 κύτταρα/μL) . Η AST (ασπαρτική αμινοτρανσφεράση) αυξήθηκε στα 78 U/L (10–35 U/L) και η ALT ήταν 34 U/L (9–59 U/L). Η ALP (αλκαλική φωσφατάση) αυξήθηκε στα 200 U/L (9–122 U/L). Το D-Dimer ήταν 0,51 FEU (μονάδα ισοδύναμης ινωδογόνου) (Μικρότερο ή ίσο με 0,67 mg/L FEU). Η υψηλής ευαισθησίας C-αντιδρώσα πρωτεΐνη αυξήθηκε στα 114,6 mg/L (λιγότερο ή ίσο με 10 mg/L).

Η ανάλυση ούρων έδειξε θολά, πορτοκαλί ούρα με pH 6, ειδικό βάρος 1.019 με πρωτεϊνουρία (2+ πρωτεΐνη), 1+ αίμα, θετική εστεράση λευκοκυττάρων και καθόλου νιτρώδη στη ράβδο μέτρησης δοκιμές. Η μικροσκοπία αποκάλυψε 0–3 υαλοειδείς εκμαγείες, πολλά λευκά αιμοσφαίρια (μη ποσοτικά), 0–2 ερυθρά αιμοσφαίρια ανά πεδίο υψηλής ισχύος και πολλά βακτήρια. Επιπλέον, η χημεία ούρων έδειξε νάτριο 118 mmol/L, κάλιο 9 mmol/L, χλωρίδιο 82 mmol/L, κρεατινίνη 62 mg/dL, άζωτο ουρίας 64 mg/dL, τυχαία πρωτεΐνη 9,39 g/l, τυχαία αλβουμίνης 3.782,6 mg/L, με αυξημένη αναλογία λευκωματίνης/κρεατινίνης 6.130,6 mg/g Cr (0–29 mg/g Cr). Η ωσμωτικότητα των ούρων μειώθηκε στα 298 mOsm/kg (300–900 mOsm/kg). Αυτά τα αποτελέσματα σημειώνονται στον Πίνακα 2. Υποβλήθηκε σε ακτινογραφία θώρακος κατά την εισαγωγή που δεν έδειξε οξεία παθολογία αλλά αποκάλυψε χρόνιες υποκείμενες εμφυσηματικές αλλαγές. Η αξονική τομογραφία κοιλίας/πυέλου χωρίς σκιαγραφικό έδειξε οίδημα ή πάχυνση του τοιχώματος του κατιόντος και του ορθοσιγμοειδούς παχέος εντέρου, υποδηλώνοντας κολίτιδα, καθώς και νεφρού πετάλου (Εικ. 2) και μια νέα ακανόνιστη ουλώδη βλάβη που μοιάζει με μάζα και κερδοσκοπία στο δεξιό κάτω λοβό των πνευμόνων και πιθανή εσμυρισμένη και οζώδης βλάβη στον δεξιό μεσαίο λοβό (ο τελευταίος από τους οποίους περιορίστηκε από την υποβάθμιση της κίνησης).

For initial management, he received almost 3.5  L of normal saline intravenous fluids administered at 1  L per hour and was initiated on piperacillin–tazobactam intravenously every 6 hours for two doses. He was subsequently de-escalated to metronidazole 500  mg intravenously once and ceftriaxone 1  g intravenously daily for 3  days (empirically for presumed infectious colitis with potential urinary tract infection) and was transferred to the medical floor as blood pressure responded to intravenous fuids. Antibiotics were changed the next day to piperacillin–tazobactam. When his urine culture eventually grew>100,000 μονάδες σχηματισμού αποικιών (CFU)/ mL Escherichia coli, το οποίο ήταν πανευαίσθητο σε όλα τα αντιβιοτικά που δοκιμάστηκαν, μετατράπηκε σε αγωγή κεφαλεξίνης 500 mg από το στόμα για 4 ημέρες. Οι καλλιέργειες αίματος δεν παρουσίασαν ανάπτυξη. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, ζητήθηκε η γνώμη της νεφρολογικής υπηρεσίας και αρχικά θεώρησε ότι η αιτιολογία της νεφρικής του ανεπάρκειας ήταν προνεφρική στο πλαίσιο της μείωσης του όγκου, αλλά η προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια και η πρωτεϊνουρία που δεν ανταποκρίνονται στην αναζωογόνηση όγκου και την αναπλήρωση με 3,5 L ενδοφλέβια υγρά προκάλεσαν ανησυχία. ότι υπήρχε εγγενής νεφρική παθολογία. Τα νεφροτοξικά φάρμακα όπως η λισινοπρίλη 2,5 mg από το στόμα κρατήθηκαν όπως και η οικιακή του ροσουβαστατίνη 40 mg ημερησίως από το στόμα, καθώς η κινάση της κρεατίνης ήταν αυξημένη. Είχε αυστηρή παρακολούθηση της πρόσληψης και εκροής καθώς και συχνή παρακολούθηση των υπολειμμάτων μετά το κενό. Δεν υπήρχαν ενδείξεις μετά την αποφρακτική συνιστώσα της νεφρικής του ανεπάρκειας. Συνέχισε να έχει κακή από του στόματος λήψη κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Παρέμεινε στον αέρα του δωματίου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, εκτός από επεισόδια άπνοιας που σχετίζονται με λόξυγγα, τα οποία αποδίδονταν σε δυσλειτουργία του πνευμονογαστρικού νεύρου στο πλαίσιο της πρόσφατης χειρουργικής επέμβασης και βελτιώθηκε με τη χορήγηση προσωρινού συμπληρωματικού οξυγόνου με ρυθμό ροής 1-2 L ανά λεπτό μέσω ρινικού καθετήρα.

Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, ζητήθηκε η γνώμη της νεφρολογικής υπηρεσίας και αρχικά θεώρησε ότι η αιτιολογία της νεφρικής του ανεπάρκειας ήταν προνεφρική στο πλαίσιο της μείωσης του όγκου, αλλά η προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια και η πρωτεϊνουρία που δεν ανταποκρίνονται στην αναζωογόνηση όγκου και την αναπλήρωση με 3,5 L ενδοφλέβια υγρά προκάλεσαν ανησυχία. ότι υπήρχε εγγενής νεφρική παθολογία. Τα νεφροτοξικά φάρμακα όπως η λισινοπρίλη 2,5 mg από το στόμα κρατήθηκαν όπως και η οικιακή του ροσουβαστατίνη 40 mg ημερησίως από το στόμα, καθώς η κινάση της κρεατίνης ήταν αυξημένη. Είχε αυστηρή παρακολούθηση της πρόσληψης και εκροής καθώς και συχνή παρακολούθηση των υπολειμμάτων μετά το κενό. Δεν υπήρχαν ενδείξεις μετά την αποφρακτική συνιστώσα της νεφρικής του ανεπάρκειας. Συνέχισε να έχει κακή από του στόματος λήψη κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Παρέμεινε στον αέρα του δωματίου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, εκτός από επεισόδια άπνοιας που σχετίζονται με λόξυγγα, που αποδόθηκε σε δυσλειτουργία του πνευμονογαστρικού νεύρου στο πλαίσιο της πρόσφατης χειρουργικής επέμβασης, και βελτιώθηκε με τη χορήγηση προσωρινού συμπληρωματικού οξυγόνου σε ρυθμό 1-2 L ανά λεπτό μέσω ρινικού σωληνίσκου.

On the third day of hospitalization, in the setting of worsening anion gap acidosis, anuria, and worsening renal failure with creatinine reaching 11.5 mg/dL (0.40– 1.30  mg/dL), BUN increasing to 72  mg/dL (8–23  mg/ dL), and eGFR declining to 4 mL per minute per 1.73 m2 (>60 mL ανά λεπτό ανά 1,73 m2), ξεκίνησε σε διαλείπουσα αιμοκάθαρση μέσω ενός καθετήρα αιμοκάθαρσης Quinton που τοποθετήθηκε στη δεξιά έσω σφαγίτιδα φλέβα του. Μια έρευνα, συμπεριλαμβανομένου του αντιγόνου/αντισώματος του ιού της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV), του επιφανειακού αντιγόνου της ηπατίτιδας Β και της εξέτασης αντισωμάτων ηπατίτιδας C, δεν ήταν αποκαλυπτική. Αξίζει να σημειωθεί ότι είχε αυξημένες ελαφριές αλυσίδες κάπα και λάμδα ορού αλλά όχι μονοκλωνική ακίδα. Την 3η ημέρα του νοσοκομείου, το αντίσωμα SARS-CoV-2 νουκλεοκαψιδικής ανοσοσφαιρίνης (IgG) ήταν θετικό στο 23,4 (<1)

Την 4η ημέρα της νοσηλείας του, υποβλήθηκε σε βιοψία νεφρού (Εικ. 3). Το μικροσκόπιο φωτός έδειξε μια παραμορφωμένη αρχιτεκτονική των νεφρών. Υπήρχε διάμεση ίνωση με αναλογική ατροφία που αφορούσε το 30% του βιοψικού ιστού. Υπήρχε επίσης ένα αποσπασματικό διάμεσο διήθημα αποτελούμενο από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα με σπάνια παρόντα ουδετερόφιλα. Τα σωληνάρια έδειξαν οξεία σωληναριακή βλάβη (Εικ. 3α). Υπήρχαν αρκετοί ενδοσωληνικοί χρωματισμένοι γύψοι. Τα σπειράματα και τα αγγεία δεν παρουσίασαν ανωμαλίες. Τα υπερδομικά ευρήματα δείχνουν αυλάκωση και εξάλειψη της διαδικασίας του ποδιού που υποδηλώνει τραυματισμό που προκαλείται από υπερένταση. Η ανοσοϊστοχημεία για τη μυοσφαιρίνη ήταν θετική εντός εκμαγείων σε σωληνάρια (Εικ. 3a, b), ενώ η αιμοσφαιρίνη Α ήταν αρνητική. Η βιοψία νεφρού έδειξε αρνητική ανοσοϊστοχημική χρώση χρησιμοποιώντας ένα αντίσωμα κατά της πρωτεΐνης νουκλεοκαψιδίου SARS-CoV-2 (TermoFisher, κλώνος μονοκλωνικού αντισώματος ποντικού B46F, αραίωση 1:200).

Το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο έδειξε διπλώματα ευρεσιτεχνίας τριχοειδών βρόχων. Η σπειραματική αρχιτεκτονική έδειξε αυλάκωση των βασικών μεμβρανών με αύξηση στο lamina rara interna (Εικ. 3γ). Δεν εντοπίστηκαν υποεπιθηλιακές και ενδομεμβρανώδεις εναποθέσεις. Υπήρξε κυτταροπλασματική κενοτοπίωση των ποδοκυττάρων. Υπήρχε τμηματική εξάλειψη των διεργασιών του ποδιού (Εικ. 3γ). Δεν υπήρχαν υποενδοθηλιακές εναποθέσεις. Δεν εντοπίστηκαν μεσαγγειακές εναποθέσεις πυκνότητας ηλεκτρονίων. Το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο δεν έδειξε την παρουσία ιικών σωματιδίων. Σωληνοειδείς εγκλείσματα δεν σημειώθηκαν. Η δοκιμή ανοσοφθορισμού δεν πραγματοποιήθηκε σε αυτήν την περίπτωση, καθώς πρόκειται για δείγμα από ασθενή με COVID-19.

Την 15η ημέρα της νοσηλείας του, το επίπεδο της κινάσης της κρεατινίνης είχε μειωθεί από 521 U/L κατά την εισαγωγή, σε 64 U/L (11–204 U/L). Η κρεατινίνη του έπεσε στα 4,19 mg/dL προς το τέλος της νοσηλείας του.

Έτσι, η οξεία νεφρική του ανεπάρκεια αποδόθηκε σε νεφροπάθεια από μυοσφαιρίνη στο πλαίσιο της ραβδομυόλυσης που προκαλείται από τον COVID-19-. Η πρωτεϊνουρία του αποδόθηκε σε εκτεταμένο σωληναριακό τραυματισμό.

Υποστήριξη της Wecistanche-Ο μεγαλύτερος εξαγωγέας κιστάνι στην Κίνα:

Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Αγορά για περισσότερες λεπτομέρειες Λεπτομέρειες:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

ΚΑΝΤΕ ΚΛΙΚ ΕΔΩ ΓΙΑ ΝΑ ΠΑΡΕΤΕ ΦΥΣΙΚΟ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΧΥΛΙΣΜΑ ΚΙΣΤΑΝΧΗΣ ΜΕ 25% ΕΧΙΝΑΚΟΣΙΔΗ ΚΑΙ 9% ΑΚΤΕΟΣΙΔΗ ΓΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ