Οξεία νεφρική βλάβη μετά από αξονική τομογραφία σε ασθενείς έκτακτης ανάγκης με χρόνια νεφρική νόσο: Ανάλυση αντιστοιχισμένης βαθμολογίας τάσης

Επικοινωνία: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

Εισαγωγή:

Οξύςνεφρόβλάβη(ΑΚΙ) μετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού για αξονική τομογραφία (CT) εμφανίζεται σπάνια, αλλά ορισμένοι ασθενείς μπορεί να είναι ευαίσθητοι. Αυτή η μελέτη αξιολόγησε τη συχνότητα εμφάνισης ΑΚΙ μεταξύ ασθενών του τμήματος επειγόντων περιστατικών (ED) με προϋπάρχουσα χρόνιανεφρό νόσος(ΧΝΝ) που υποβάλλονται σε εξετάσεις αξονικής τομογραφίας.Μέθοδοι:Αυτή η αναδρομική μελέτη κοόρτης σε ένα ολοκληρωμένο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης περιλάμβανε ασθενείς με ΣΔ που είχαν προηγουμένως διαγνωστεί με στάδια ΧΝΝ 3-5 (εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης<60 milliliters="" per="" minute="" per="" 1.73="" meters="" squared="" over="" at="" least="" three="" months),="" undergoing="" ct="" exams="" with="" or="" without="" intravenous="" contrast,="" from="" january="" 1,="" 2013–december="" 31,="" 2017.="" we="" excluded="" patients="" with="" ct="" prior="" to="" (30="" days)="" or="" following="" (14="" days)="" index="" ct="" and="" missing="" serum="" creatinine="" (scr)="" measurements.="" we="" applied="" propensity="" score="" matching,="" and="" then="" multivariable="" regression="" adjustment="" for="" post-ct="" ed="" disposition="" and="" ed="" diagnosis,="" to="" calculate="" the="" adjusted="" risk="" of="" aki.="" secondary="" patient-centered="" outcomes="" included="" 30-="" day="" mortality,="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" diagnosis,="" and="" dialysis="" initiation.="">Αποτελέσματα:Μεταξύ 103.573 επιλέξιμων ασθενών με ΣΔ που υποβλήθηκαν σε αξονική τομογραφία, η αντιστοίχιση βαθμολογίας τάσης απέδωσε 5.589 ζεύγη. Η προσαρμοσμένη αναλογία κινδύνου (ARR) για το AKI ήταν συνολικά υψηλότερη για την CT ενισχυμένη με σκιαγραφικό (1,6{{20}}· διάστημα εμπιστοσύνης 95 τοις εκατό [CI], 1.43-1,79). Ωστόσο, τα δευτερεύοντα αποτελέσματα ήταν σπάνια: 19/5.589 ασθενείς χωρίς σκιαγραφικό έναντι 40/5.589 ασθενείς με σκιαγραφικό με νέα έναρξη αιμοκάθαρσης στις 30 ημέρες (προσαρμοσμένος κίνδυνος 0,3 τοις εκατό έναντι 0,7 τοις εκατό, προσαρμοσμένη μείωση κινδύνου 0,4 τοις εκατό , 95 τοις εκατό CI, 0. τοις εκατό -0.7 τοις εκατό ).Συμπέρασμα:Σε ασθενείς με ΣΔ με χρόνιανεφρόνόσοςόταν υποβάλλονταν σε αξονική τομογραφία, η ενδοφλέβια σκιαγραφική ουσία συσχετίστηκε με υψηλότερο συνολικό προσαρμοσμένο κίνδυνο ΑΚΙ, αλλά οι δευτερογενείς εκβάσεις με επίκεντρο τον ασθενή ήταν σπάνιες. Η κλινική σημασία του παροδικούνεφρόβλάβημετά την αξονική τομογραφία είναι ασαφές, αν και οι ασθενείς με προχωρημένη χρόνιανεφρόνόσοςφαίνεται να έχει αυξημένο κίνδυνο.

Το Cistanche είναι καλό για τα νεφρά

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η αυξανόμενη χρήση της αξονικής τομογραφίας (CT) στα τμήματα επειγόντων περιστατικών (ED) των Ηνωμένων Πολιτειών φέρνει διαμάχη σχετικά με την οξεία σκιαγραφική ουσίανεφρόβλάβη(CA-AKI) στο επίκεντρο για ασθενείς με ΣΔ, όπου ένα υποσύνολο μπορεί να είναι ευάλωτο ακόμα κι αν ο συνολικός κίνδυνος είναι χαμηλός.1-8 Η πρόσφατη κοινή συναίνεση του Αμερικανικού Κολλεγίου Ακτινολογίας και του Εθνικού Ιδρύματος Νεφρού προτείνει για ασθενείς με "σοβαρήνεφρόνόσος"Οι κίνδυνοι από τα σκιαγραφικά μέσα είναι αβέβαιοι και τα υπάρχοντα στοιχεία μπορεί να είναι ανεπαρκή για την εκτίμηση του κινδύνου τραυματισμού.9 Οι πρώτες μελέτες υπερεκτίμησαν τη συχνότητα εμφάνισης CA-AKI, ενώ πρόσφατη εργασία αμφισβητεί το φαινόμενο της CA-AKI συνολικά.8,{{4 }} Οι μετα-αναλύσεις που καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η ενδοφλέβια (IV) σκιαγραφική ουσία δεν σχετίζεται με ΑΚΙ δεν επικεντρώθηκαν σε ασθενείς με ΣΔ ήχρόνιοςνεφρό νόσος(ΧΝΝ) και όπου περιλαμβάνονταν ασθενείς με ΧΝΝ, οι ορισμοί ήταν ασυνεπείς.13-15

Μία μετα-ανάλυση περιελάμβανε έξι μελέτες που όρισαν τη ΧΝΝ διαφορετικά, χρησιμοποιώντας βασική κρεατινίνη ορού [sCr] εντός 24 ωρών από την CT (δυνητικά αντανακλά AKI αντί για ΧΝΝ) ή πριννεφρόνόσοςδιαγνώσεις από το ιατρικό φάκελο.7,14,16 Χρόνιανεφρόνόσοςαπαιτεί την παρουσία αντικειμενικών εργαστηριακών δεικτών μειωμένης νεφρικής λειτουργίας που παραμένει επί τρεις μήνες ή περισσότερο· οπότε η εξίσωση του μη φυσιολογικού βασικού sCr με τη ΧΝΝ μπορεί να προκαλέσει εσφαλμένη αναγνώριση.17

Γιατί μπορεί το CA-AKI να μην εντοπιστεί; Οι μελέτες μπορεί να είναι ανεπαρκείς για την ανίχνευση CA-AKI. σημαντική σύγχυση μπορεί να επιμείνει παρά τις προσπάθειες μετριασμού, με τις ομάδες ελέγχου χωρίς σκιαγραφικό να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για AKI. Οι αναδρομικές κοόρτες με πλήρεις μετρήσεις sCr μπορεί να είναι πιο άρρωστες συνολικά. Το μη διαγνωσμένο AKI θα μπορούσε να συμπίπτει με την αξονική τομογραφία και η αντιστοίχιση βαθμολογίας τάσης μπορεί να μην προσαρμοστεί πλήρως για τις διαφορές μεταξύ των ομάδων αντίθεσης και χωρίς αντίθεση. η σημασία της βραχυπρόθεσμης AKI είναι ασαφής σε σχέση με κλινικά αποτελέσματα με επίκεντρο τον ασθενή, όπως η εξέλιξη στην αιμοκάθαρση καινεφρό νόσοςαυστηρότητα.

Μεταξύ των ασθενών με μέτρια έως σοβαρή ΧΝΝ (στάδιο 3-5), αναφέρονται περιορισμένα δεδομένα, ωστόσο αυτοί οι ασθενείς μπορεί να είναι πιο ευάλωτοι στην CA-AKI ακόμη και αν ο συνολικός κίνδυνος είναι χαμηλός.7,8,16 Δύο από τους Οι μεγαλύτερες αναδρομικές μελέτες CA-AKI περιελάμβαναν μικρούς αριθμούς ασθενών με ΧΝΝ κατανεμημένους σε μεγάλες περιόδους μελέτης.7,8 Μια μελέτη που επικεντρώθηκε σε ασθενείς με προϋπάρχουσα ΧΝΝ θα μπορούσε να είναι σε θέση να αποσαφηνίσει τη συσχέτιση της IV αντίθεσης με την ΑΚΙ σε αυτόν τον δυνητικά σε κίνδυνο πληθυσμό . Συγκρίναμε τη συχνότητα εμφάνισης του AKI σε μια μεγάλη ομάδα ασθενών με ΣΔ με προϋπάρχουσα ΧΝΝ 3-5, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε CT χωρίς σκιαγραφικό ή ενισχυμένο με σκιαγραφικό, εφαρμόζοντας βαθμολογίες τάσης για την αντιστοίχιση των ομάδων για την πιθανότητα λήψης σκιαγραφικού με βάση την παρουσία παραγόντων κινδύνου ΑΚΙ που περιγράφηκαν προηγουμένως.

ΜΕΘΟΔΟΙ

Σχεδιασμός και Ρύθμιση Σπουδών

Πραγματοποιήσαμε μια αναδρομική μελέτη κοόρτης στο Kaiser Permanente Βόρεια Καλιφόρνια, ένα μεγάλο, μη κερδοσκοπικό ολοκληρωμένο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης που φροντίζει τέσσερα εκατομμύρια ασθενείς, με περισσότερες από 1,2 εκατομμύρια επισκέψεις ED ετησίως σε 21 κοινοτικές ΕΔ. Οι ασθενείς είναι παρόμοιοι με τον πληθυσμό της περιοχής και είναι κοινωνικοοικονομικά, φυλετικά και εθνοτικά διαφορετικοί.20 Το σύστημα υγείας χρησιμοποιεί έναν ενιαίο ηλεκτρονικό φάκελο υγείας (EHR). Το Συμβούλιο Θεσμικής Αναθεώρησης της Kaiser Permanente Βόρειας Καλιφόρνια χορήγησε παραίτηση από την ενημερωμένη συγκατάθεση για αυτήν τη μελέτη που συμμορφώνεται με τον νόμο περί Φορητότητας και Λογοδοσίας Ασφάλισης Υγείας μόνο για δεδομένα.

Βελτίωση της λειτουργίας των νεφρών: εκχύλισμα κιστάνσε

Πηγές δεδομένων

Όλα τα δεδομένα εξήχθησαν ηλεκτρονικά από το EHR (Epic Systems Corporation, Verona, WI) και τις βάσεις δεδομένων του από έναν έμπειρο προγραμματιστή (JH). Η δομημένη ηλεκτρονική εξαγωγή χρησιμοποίησε την τρέχουσα διαδικαστική ορολογία, τους κωδικούς εσωτερικής και διεθνούς ταξινόμησης ασθενειών, Ενάτη Αναθεώρηση και Δέκατη Αναθεώρηση (ICD-9 και ICD-10).

Επιλογή Συμμετεχόντων

All ED visits by adult patients (>17 ετών) με διάγνωση ΗΕΥ του σταδίου ΧΝΝ 3-5 που υποβλήθηκε σε αξονική τομογραφία κεφαλής, λαιμού, θώρακα, κοιλιάς ή λεκάνης στο ΕΔ από την 1η Ιανουαρίου 2013 έως την 31η Δεκεμβρίου 2017.16,17,21 Χρόνιοςνεφρό νόσοςΤα στάδια 3, 4 και 5 ορίζονται ως ο εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR) μεταξύ 30-59 χιλιοστόλιτρων ανά λεπτό ανά τετράγωνο 1,73 μέτρων (mL/min/1,73m2), 15-29 mL/min/1,73m2 και<15 ml/min/1.73m2="" ,="" respectively,="" persisting="" over="" three="" months="" or="" longer.="" patients="" with="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" or="" dialysis="" were="" excluded="" since="" scr="" fluctuations="" can="" be="" inaccurate;="" we="" did="" include="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5="" who="" were="" not="" on="" dialysis.="" patients="" missing="" initial="" and="" follow-up="" (24-72="" hour)="" scr="" were="" excluded.7,8,10="" we="" also="" excluded="" exams="" 30="" days="" prior="" to="" and="" 14="" days="" after="" the="" index="" ed="" visit="" to="" avoid="" confounding="" due="" to="" repeat="" contrast="" administration="" or="" residual="" contrast="" effects.="" only="" the="" first="" study-eligible="" ed="" ct="" was="" included="" to="" avoid="" sampling="" bias="" due="" to="" clustering="" by="" the="" patient;="" thus,="" no="" patients="" crossed="">

Μεταβλητή έκθεσης

Εξάγαμε ηλεκτρονικά τη χορήγηση σκιαγραφικού IV με βάση τον κωδικό σειράς και διαδικασίας CT. Omnipaque 300 και 350 και Isovue 370 (μη ιοντικά μέσα χαμηλής ωσμοριακής αντίθεσης) χρησιμοποιήθηκαν και τα πρωτόκολλα του ιδρύματος συνιστούσαν όγκους χορήγησης 100-150 mL με 20-25 τοις εκατό μείωση δόσης για eGFR< 45="" ml/min/1.73m2,="" at="" the="" discretion="" of="" local="" radiologists="" and="" emergency="" physicians.="" the="" range="" of="" contrast="" dose="" was="" 75-150="" ml,="" including="" angiogram="" (aorta="" and="" pulmonary="" angiogram)="" studies;="" given="" that="" all="" contrast="" was="" intravenously="" administered,="" these="" studies="" were="" considered="" equivalent="" for="" the="" purpose="" of="" renal="" exposure="" to="" contrast.="" although="" the="" contrast="" phase="" for="" image="" capture="" may="" be="" different="" in="" various="" studies,="" this="" difference="" should="" not="" affect="" the="" circulation="" or="" renal="" filtration="" of="" contrast.="" as="" head,="" neck,="" chest,="" abdomen,="" and="" pelvis="" cts="" obtained="" in="" the="" ed="" may="" be="" performed="" with="" or="" without="" contrast,="" these="" studies="" were="">

Δεν μπορέσαμε να διαστρωματώσουμε ανά ομάδα σώματος, παρόμοια με προηγούμενες μελέτες του AKI μετά από σκιαγραφικό. Ωστόσο, σε μια προσπάθεια να ελαχιστοποιήσουμε την προκατάληψη επιλογής χωρίς να περιορίσουμε υπερβολικά την κοόρτη, αποκλείσαμε τις αξονικές τομογραφίες άκρων καθώς σπάνια εκτελούνται με IV σκιαγραφικό και δεν αντιπροσωπεύονται στην ομάδα αντίθεσης. CT ενισχυμένης αντίθεσης (CECT) ήταν οποιαδήποτε μελέτη ή σειρά μελετών με IV σκιαγραφικό. Η χορήγηση σκιαγραφικού από το στόμα δεν αξιολογήθηκε. Οι διαδοχικές εξετάσεις αξονικής τομογραφίας χωρίς σκιαγραφικό αποτέλεσαν έκθεση χωρίς σκιαγραφικό. Το ίδρυμά μας δεν χορηγεί πολλαπλούς διαδοχικούς βλωμούς IV σκιαγραφικού. Δύο γιατροί (MVK, επείγουσα ιατρική, VAA, ακτινολογία) εξέτασαν ένα τυχαίο δείγμα εντολών και αναφορών απεικόνισης για να επικυρώσουν την ηλεκτρονική διαπίστωση αντίθεσης.

Άλλες μεταβλητές και ορισμοί

Εφαρμόσαμε αντιστοίχιση βαθμολογίας τάσης για την ισορροπία για χαρακτηριστικά που μπορεί να σχετίζονται με τη χορήγηση σκιαγραφικού και AKI στις ομάδες χωρίς σκιαγραφικό και σκιαγραφικό. Στο μοντέλο τάσης συμπεριλήφθηκαν πολυάριθμοι παράγοντες κινδύνου AKI που περιγράφηκαν προηγουμένως, συμπεριλαμβανομένων των εξής: ηλικία. γένος; εθνότητα/φυλή· συννοσηρότητες? Στάδιο ΧΝΝ; δείκτες σοβαρότητας οξείας ασθένειας. και χρήση δυνητικά νεφροτοξικών φαρμάκων (Πίνακας 1).7, 8, 10,18, 22,23 Οι δείκτες σοβαρότητας της οξείας ασθένειας ορίστηκαν ως η συστολική αρτηριακή πίεση ΕΔ < 90="" χιλιοστά="" υδραργύρου="" (mm="" hg)="" και="" το="" επίπεδο="" του="" δείκτη="" σοβαρότητας="" έκτακτης="" ανάγκης="" (esi)="" 1="" ή="" 2="" (το="" esi="" είναι="" ένα="" μέτρο="" της="" οξύτητας="" του="" ασθενούς="" με="" σδ24).="" η="" εξίσωση="" τροποποίηση="" της="" διατροφής="" στη="" νεφρική="" νόσο="" χρησιμοποιήθηκε="" για="" τον="" υπολογισμό="" του="" egfr.25="" τα="" προφυλακτικά="" φάρμακα="" και="" η="" ενδοφλέβια="" ενυδάτωση="" έχουν="" περιγραφεί="" ως="" περιορισμένης="" χρήσης="" και="" ασαφής="" αποτελεσματικότητας,="" επομένως="" δεν="">

Εξάγαμε ηλεκτρονικά τις μεταβλητές που περιλαμβάνονται στο μοντέλο τάσης με βάση διαγνώσεις, εκτός από την αιμοσφαιρίνη και το sCr, που ήταν εργαστηριακές τιμές. Εάν ένας ασθενής δεν διέθετε τεκμηρίωση EHR για συγκεκριμένη διάγνωση ή φαρμακευτική αγωγή, θεωρήθηκε ότι δεν είχε στοιχεία της πάθησης ή της φαρμακευτικής αγωγής. Οι ασθενείς με ελλιπείς τιμές sCr αποκλείστηκαν καθώς αυτή η μεταβλητή ήταν απαραίτητη για τον υπολογισμό της πρωτογενούς έκβασης της ΑΚΙ. Για την αιμοσφαιρίνη, ωστόσο, η παρουσία μιας μετρούμενης τιμής αιμοσφαιρίνης < 11="" χιλιοστόγραμμα="" ανά="" δεκατόλιτρο="" (mg/dl)="" θεωρήθηκε="" ένδειξη="" αναιμίας.="" καμία="" μέτρηση="" ή="" μέτρηση="" αιμοσφαιρίνης=""> 11 mg/dL δεν θεωρήθηκε ότι δεν υπήρχε ένδειξη αναιμίας.

Στο μοντέλο για τον υπολογισμό της βαθμολογίας τάσης, συμπεριλάβαμε μόνο παράγοντες που θα μπορούσαν να έχουν επηρεάσει τη χορήγηση σκιαγραφικού από τον ιατρό επειγόντων περιστατικών και θα ήταν διαθέσιμοι τη στιγμή της αξονικής τομογραφίας και της παραγγελίας σκιαγραφικού (ανάθεση θεραπείας). Δύο σημαντικές μεταβλητές που σχετίζονται με το AKI που μπορεί να μην υπάρχουν κατά τη στιγμή της απόφασης του σκιαγραφικού είναι η εισαγωγή στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) και η παραδοχή της διάγνωσης (σήψη, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, πολυοργανική ανεπάρκεια, ICD-9 ή 10 κωδικοί). Εξάγαμε αυτές τις μεταβλητές αλλά τις αναλύσαμε μετά από μοντελοποίηση βαθμολογίας τάσης.

Οφέλη από το εκχύλισμα κιστάνι:Βελτιώστε τη λειτουργία των νεφρών

Μέτρα Αποτελεσμάτων

Υπολογίσαμε το πρωτογενές αποτέλεσμα, AKI, από τις τιμές sCr όπως ορίζονται από το AcuteΝεφρόΒλάβηΚριτήρια δικτύου (απόλυτη αύξηση sCr 0.3 mg/dL ή 1.5-πλάσια αύξηση σε σχέση με την αρχική SCR), πάνω από 24-72 ώρες μετά την CT, σύμφωνα με προηγούμενες μελέτες.7,10 ,27-29 Δεδομένου ότι το AKI δεν σχετίζεται απαραίτητα με μόνιμες αλλαγές στη νεφρική λειτουργία, αξιολογήσαμε επίσης δευτερογενή αποτελέσματα με επίκεντρο τον ασθενή. Αυτά τα δευτερεύοντα αποτελέσματα (30-ημερήσια έναρξη αιμοκάθαρσης, νέα διάγνωση ESRD και θνησιμότητα) εξήχθησαν από τα αρχεία θανάτου του EHR, της Υπηρεσίας Κοινωνικής Ασφάλισης και της πολιτείας της Καλιφόρνια. Το παράθυρο παρακολούθησης ήταν σύντομο για να περιοριστεί η σύγχυση από κλινικά συμβάντα κατάντη της έκθεσης στο σκιαγραφικό/CT. Αυτή η μελέτη δεν σχεδιάστηκε ειδικά για να ανιχνεύσει αυτά τα δευτερεύοντα αποτελέσματα.

Στατιστική ανάλυση

Δεδομένων των πρακτικών και ηθικών ανησυχιών των προοπτικών μελετών που αποκλείουν την τυχαιοποίηση για ένδειξη αντίθεσης, εφαρμόσαμε μια προσέγγιση αντιστοίχισης βαθμολογίας τάσης.7,10,16,30,31 Υπολογίσαμε τη βαθμολογία τάσης χρησιμοποιώντας ένα μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης που περιλαμβάνει χαρακτηριστικά (Πίνακας 1) που μπορεί να επηρεάσουν την απόφαση χορήγησης σκιαγραφικής IV (ανάθεση θεραπείας) και σχετίζονται με ΑΚΙ. προκύπτουν εφαρμόζοντας αναλογία 1:1 άπληστη αντιστοίχιση στη βαθμολογία τάσης, με πάχος 0,05 τυπικής απόκλισης του logit βαθμολογίας τάσης χωρίς αντικατάσταση. Εξετάσαμε τις τυποποιημένες διαφορές και τους λόγους διακύμανσης για να προσδιορίσουμε ότι το αντίστοιχο δείγμα ήταν ισορροπημένο ως προς τα χαρακτηριστικά των ασθενών. Εξετάσαμε επίσης γραφικά την κατανομή της εκτιμώμενης βαθμολογίας τάσης για τις δύο ομάδες για την υπόθεση επικάλυψης.

Στο δείγμα ταιριάσματος με τη βαθμολογία τάσης, χρησιμοποιήσαμε λογιστική παλινδρόμηση για να εξετάσουμε τη συσχέτιση μεταξύ της CT σκιαγραφικού και της πρωτογενούς έκβασης και των δευτερογενών αποτελεσμάτων προσαρμοσμένων για τη διάθεση και τη διάγνωση της ΕΔ. Υπολογίσαμε τον προσαρμοσμένο κίνδυνο και για τις δύο ομάδες εφαρμόζοντας τους συντελεστές από το μοντέλο πολυμεταβλητής λογιστικής παλινδρόμησης στην κοόρτη της μελέτης σαν κάθε ασθενής να ήταν στην ομάδα CECT και κάθε ασθενής στην ομάδα χωρίς αντίθεση, αντίστοιχα, και ανέφερε τον προσαρμοσμένο κίνδυνο διαφορές και αναλογίες κινδύνου. Οι υποομάδες βαρύτητας ΧΝΝ αξιολογήθηκαν ομοίως με ξεχωριστά πολυπαραγοντικά μοντέλα λογιστικής παλινδρόμησης για ΧΝΝ σταδίου 3 και ΧΝΝ 4-5.

Δεδομένου ότι το eGFR κυμαίνεται περισσότερο από το στάδιο της ΧΝΝ, πραγματοποιήσαμε μια σειρά αναλύσεων ευαισθησίας για να αξιολογήσουμε διαφορές στο AKI μεταξύ ομάδων αντίθεσης και μη σκιαγραφικής με βάση το eGFR, μια πιο οξεία μέτρηση τουνεφρόλειτουργία. Συγκρίναμε τη συχνότητα εμφάνισης AKI στρωματοποιημένη με βάση το eGFR (<30, 30-44,="" and="">44 mL/λεπτό (min)/1,73 μέτρα στο τετράγωνο [m2 ]) στην αρχική κοόρτη που αντιστοιχεί στην τάση. Επαναλάβαμε επίσης τις αναλύσεις σε τρεις ξεχωριστές κοόρτες αντιστοίχισης βαθμολογίας τάσης ανά στρώματα eGFR βάσης.

Όλες οι αναλύσεις διεξήχθησαν με έκδοση SAS 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC) και Stata έκδοση 14.2 (StataCorp, College Station, TX). Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε στο P-value<>

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Χαρακτηριστικά Αντικειμένου Μελέτης

Κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης, 103.573 ενήλικες ασθενείς με ΣΔ με στάδια ΧΝΝ 3-5 υποβλήθηκαν σε κατάλληλες μελέτες CT. Μετά τον αποκλεισμό 10.938 ασθενών με προηγούμενες (30 ημέρες πριν) και 4.918 με επόμενες (14 ημέρες μετά) αξονική τομογραφία, αφαίρεση ασθενών με ελλείπουσες τιμές SCR αρχικής (11.771) και παρακολούθησης (49.031) και περιορισμό της κοόρτης στην πρώτη κατάλληλη επίσκεψη ( εξαιρουμένων των 5.178 συναντήσεων) κατά την περίοδο της μελέτης, παρέμειναν 21.737 συναντήσεις, με 5.980 CECT και 15.757 CT χωρίς σκιαγραφικό (Εικόνα). Η αντιστοίχιση βαθμολογίας τάσης απέδωσε 5.589 ζεύγη ασθενών (391 ασθενείς από την ομάδα CECT αποκλείστηκαν επειδή δεν υπήρχε αντιστοίχιση στην ομάδα CT χωρίς σκιαγραφικό). Τα χαρακτηριστικά των δύο ομάδων εξισορροπήθηκαν με την απόλυτη τιμή της τυποποιημένης διαφοράς<0.10 and="" variance="" ratios="" between="" 0.5="" and="" 2.0.="" there="" was="" no="" evidence="" of="" a="" violation="" of="" the="" overlap="" assumption="" when="" checking="" the="" distributions="" of="" propensity="" scores="" of="" the="" two="" groups="" (appendix="">

Τα χαρακτηριστικά του αρχικού πληθυσμού και των πληθυσμών που ταιριάζουν με τάση παρουσιάζονται στον Πίνακα 1, συμπεριλαμβανομένης της ηλικίας, του φύλου, της φυλής/εθνικότητας, της προ-CT sCr (εργαστηριακή μέτρηση εντός 24 ωρών πριν από την CT), της ICD-9 ή 10 διαγνώσεων (πρωτεϊνουρία , υπολευκωματιναιμία, μόνος νεφρός, μεταμόσχευση νεφρού, περιφερική αγγειακή νόσος, στεφανιαία νόσος, ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου, διαβήτης, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, υπέρταση), αναιμία (εργαστηριακή μέτρηση αιμοσφαιρίνης<11 mg/dl)="" and="" outpatient="" prescription="" (past="" 90="" days)="" or="" ed="" use="" of="" nephrotoxic="" medications="" (diuretic,="" angiotensin-converting="" enzyme="" inhibitor,="" antimicrobial="" agents,="" nonsteroidal="" anti-inflammatories,="" others="" –="" appendix="" b).="" older="" age,="" non-white="" race,="" male="" gender,="" and="" comorbidities="" except="" peripheral="" vascular="" disease="" and="" hypoalbuminemia="" were="" significantly="" associated="" with="" non-contrast="" ct.="" all="" variables="" in="" table="" 1="" were="" included="" in="" the="" propensity="">

Εντοπίσαμε 5.589 ζεύγη ασθενών με CT CECT και CT χωρίς σκιαγραφικό χρησιμοποιώντας αντιστοίχιση βαθμολογίας τάσης, διάμεση ηλικία 80 ετών για CT χωρίς σκιαγραφικό (διατεταρτημόριο εύρος 72-86 έτη) και 79 έτη για CECT (διατεταρτημόριο εύρος {{7 }} έτη) εξετάσεις. Η συννοσηρότητα και τα δημογραφικά χαρακτηριστικά ήταν συγκρίσιμα μεταξύ των ομάδων στην κοόρτη με αντιστοίχιση βαθμολογίας τάσης (Πίνακας 1). Επικρατούσαν ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση και η αναιμία. Μετά την αντιστοίχιση βαθμολογίας τάσης, το στάδιο 4 ή 5 της ΧΝΝ ήταν παρόν στο 3 τοις εκατό της κοόρτης.

Οι ασθενείς στην ομάδα χωρίς σκιαγραφικό ήταν πιο πιθανό να εισαχθούν στη ΜΕΘ (9 τοις εκατό έναντι 7 τοις εκατό , 510 από 5.589 ασθενείς χωρίς σκιαγραφικό και 383 από 5.589 ασθενείς CECT, αντίστοιχα, P<0.001) and="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" organ="" failure="" (65="" of="" 5,589="" vs="" 39="" of="" 5,589,="" p="0.01)," whereas="" the="" cect="" group="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" heart="" failure="" diagnosis="" (6%="" or="" 326="" of="" 5,589="" cect="" patients="" vs="" 4%="" or="" 217="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients,=""><0.001) (table="" 2).="" the="" frequency="" of="" acute="" myocardial="" infarction="" (2%,="" 83="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 2%="" or="" 90="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.59)" and="" sepsis="" (6%="" or="" 332="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 6%="" of="" 315="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.49)" were="" not="" different="" between="">

Πρωτεύουσα έκβαση Επίπτωση ΑΚΙ

Μετά την αντιστοίχιση βαθμολογίας τάσης, ο προσαρμοσμένος κίνδυνος AKI ήταν 8,3 τοις εκατό στην ομάδα χωρίς αντίθεση σε σύγκριση με 13,2 τοις εκατό για CECT για 5.589 ζεύγη (προσαρμοσμένη αναλογία κινδύνου [ARR] για AKI 1,60, διάστημα εμπιστοσύνης 95 τοις εκατό [CI ], 1.43-1.79) (Πίνακας 3). Η διαφορά απόλυτου κινδύνου AKI ήταν 5 τοις εκατό υψηλότερη για το CECT (95 τοις εκατό CI, 3,8 τοις εκατό -6,1 τοις εκατό ). Ο υψηλότερος κίνδυνος AKI στο CECT παρέμεινε σημαντικός στο στρώμα των ασθενών με ΧΝΝ σταδίου 3 (7,9 τοις εκατό χωρίς σκιαγραφικό έναντι 12,8 τοις εκατό CECT για 5403 ζεύγη, ARR 1,61, 95 τοις εκατό CI,1.{31}},80) αλλά όχι για το μικρότερο στρώμα των ασθενών με ΧΝΝ 4-5 (18,9 τοις εκατό χωρίς αντίθεση έναντι 26,8 τοις εκατό CECT για 186 ζεύγη, ARR 1,41, 95 τοις εκατό CI, 0.96-2,08). Η μη προσαρμοσμένη συχνότητα εμφάνισης ΑΚΙ είναι διαθέσιμη στο Παράρτημα Γ, Πίνακας Γ1.

Δευτεροβάθμια Ασθενοκεντρική

Αποτελέσματα Προσαρμοσμένοι κίνδυνοι για δευτερογενή αποτελέσματα με επίκεντρο τον ασθενή στις 30 ημέρες (νέα διάγνωση ESRD, έναρξη αιμοκάθαρσης και θνησιμότητα) αναφέρονται στον Πίνακα 4. Νέα έναρξη νεφρικής αιμοκάθαρσης και νέα διάγνωση ESRD ήταν σπάνιες (Παράρτημα Γ, Πίνακας C2 ). Και οι δύο ομάδες χωρίς σκιαγραφικό και CECT είχαν αξιοσημείωτη θνησιμότητα 30- ημερών (8,5 τοις εκατό και 7,1 τοις εκατό , αντίστοιχα).

Ανάλυση ευαισθησίας

Τα αποτελέσματα από αναλύσεις ευαισθησίας που αναλύουν χωριστά τη συχνότητα εμφάνισης AKI στρωματοποιημένη από την αρχική γραμμή προ-CT eGFR στην κοόρτη με αντιστοίχιση τάσης καθώς και σε μια ξεχωριστή κοόρτη αντιστοιχισμένης τάσης με βάση τα στρώματα eGFR (45-59, 30-44, και<30 ml/min/1.73m2="" )="" were="" consistent="" with="" the="" results="" based="" on="" ckd="" stage="" (3="" vs="" 4-5)="" (appendix="" c,="" tables="" c3="" and="">

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Σε μια μελέτη CT σκιαγραφικού και οξείας νεφρικής βλάβης μεταξύ ασθενών με ΣΔ με χρόνια νεφρική νόσο σε ένα ολοκληρωμένο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, διαπιστώσαμε ότι η CT ενισχυμένη με σκιαγραφικό IV συσχετίστηκε με αυξημένο συνολικό κίνδυνο ΑΚΙ σε σύγκριση με CT χωρίς σκιαγραφικό (προσαρμοσμένη διαφορά κινδύνου 5 τοις εκατό , 95 τοις εκατό CI, 3,8 τοις εκατό -6,1 τοις εκατό ; ARR 1,60, 95 τοις εκατό CI, 1.43-1.79). Τα δευτερογενή αποτελέσματα με επίκεντρο τον ασθενή (θνησιμότητα, νέα έναρξη αιμοκάθαρσης) ήταν σπάνια, περιορίζοντας τα συμπεράσματα σχετικά με τη διαφορά μεταξύ των ομάδων. Ωστόσο, η συνολική χαμηλή παρατηρούμενη συχνότητα στις 30 ημέρες υποδηλώνει την ανάγκη περαιτέρω μελέτης οποιασδήποτε σχέσης μεταξύ της ΑΚΙ στο πλαίσιο της χορήγησης σκιαγραφικού IV και των κλινικά σημαντικών αποτελεσμάτων.

Οι περισσότερες προηγούμενες μελέτες AKI που σχετίζονται με το σκιαγραφικό δεν επικεντρώθηκαν σε ασθενείς με ΧΝΝ ή σε ασθενείς έκτακτης ανάγκης, αλλά η πρόσφατη βιβλιογραφία απαιτεί περαιτέρω γνώση σε ασθενείς με «σοβαρή νεφρική νόσο» στους οποίους προηγούμενες μελέτες έχουν καταλήξει σε διαφορετικά συμπεράσματα.3,7,9,16 Μετα- Οι αναλύσεις καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ σκιαγραφικού και AKI, αλλά μια μελέτη επισημαίνει ότι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για AKI μετά από σκιαγραφικό είναι η προϋπάρχουσα χρόνια νεφρική δυσλειτουργία, η οποία δεν αντιμετωπίζεται ομοιόμορφα σε όλες τις μελέτες.14,21,27 Ο ακριβής χαρακτηρισμός κινδύνου είναι σημαντικός σε αυτές ασθενείς, να εξετάσουν εάν θα χρησιμοποιήσουν μείωση της δόσης, να αποφύγουν το σκιαγραφικό ή να εξετάσουν εναλλακτικές λύσεις αντί της CT. Εστιάσαμε σε ασθενείς με ΧΝΝ που αξιολογήθηκαν στο ΕΔ, όπου η επείγουσα διαγνωστική αξιολόγηση απαιτεί χορήγηση σκιαγραφικού σε πολλές περιπτώσεις. Εφαρμόσαμε αντιστοίχιση βαθμολογίας τάσης για να μετριαστεί η μεροληψία επιλογής στη χορήγηση σκιαγραφικού και προσαρμόσαμε για παράγοντες οξείας νόσου μετά την CT.

Ο μικρός αριθμός ζευγών που ταιριάζουν με τάση με σοβαρή ΧΝΝ στη μελέτη μας και σε άλλες υποδηλώνουν αποφυγή CECT, παρά το γεγονός ότι η βιβλιογραφία υποδηλώνει αμελητέα συνολική επίπτωση CA-AKI. Λίγες μελέτες έχουν επικεντρωθεί ειδικά σε ασθενείς με ΧΝΝ και αναφέρονται διαφορετικά αποτελέσματα σε υποσύνολα μεγαλύτερων μελετών, με ασυνεπείς ορισμούς της νεφρικής δυσλειτουργίας που δεν κάνουν διάκριση μεταξύ μη φυσιολογικών αιτιολογιών πριν από την CT eGFR – είτε οφείλεται σε αρχικό AKI, χρόνια ανώμαλο eGFR χωρίς συνεχιζόμενη ΑΚΙ, ή ταυτόχρονες ΑΚΙ και ΧΝΝ κατά τη στιγμή της μελέτης.7,8,10,32 Συμπεριλαμβανομένων ασθενών με αρχόμενη νεφρική δυσλειτουργία ή μη διαγνωσμένη νεφρική δυσλειτουργία μπορεί να αποκρύψει τη διαπίστωση της ΑΚΙ.

Η σύγκριση των αποτελεσμάτων σε μελέτες με διαφορετικούς ορισμούς της μη φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας είναι επίσης δύσκολη. Οι Hinson et al ανέφεραν 1557 ασθενείς (12 τοις εκατό) με διάγνωση ΧΝΝ σε μια μεγαλύτερη μελέτη αλλά σχεδόν διπλάσιο – 3021 (23 τοις εκατό) – τον ​​αριθμό των ασθενών με ΧΝΝ που είχαν eGFR<60 ml/min/1.73m2="" at="" the="" time="" of="" ct,="" suggesting="" a="" notable="" degree="" of="" unexplained="" renal="" dysfunction="" in="" the="" cohort,="" while="" davenport="" et="" al="" included="" 3685="" patients="" (20%)="" with=""><60 ml/min/1.73m2="" and="" excluded="" patients="" with="" undefined="" "unstable="" renal="" function."7,10="" mcdonald="" et="" al="" studied="" 1220="" propensity-matched="" pairs="" with=""><60 ml/="" min/1.73m2,="" requiring="" two="" available="" scr="" values="" 24="" hours="" prior="" to="" ct,="" potentially="" selecting="" for="" sicker="" patients.16="" of="" these="" studies,="" only="" davenport="" et="" al="" identified="" increased="" aki="" odds="" for="" cect="" among="" patients="" with=""><30 ml/min/1.73m2="" (2.96;="" 95%="" ci,="" 1.22-7.17).7="" in="" our="" study,="" the="" ckd="" stage="" aligned="" closely="" but="" not="" perfectly="" with="" baseline="" egfr,="" and="" sensitivity="" analyses="" of="" separately="" derived="" egfr="" cohorts="" were="" consistent="" with="" ckd="" stage-based="" findings.="" the="" small="" subgroup="" of="" severe="" ckd="" or="" very="" low="" egfr="" suggests="" that="" patients="" with="" very="" abnormal="" renal="" function="" may="" be="" unlikely="" to="" receive="" iv="" contrast,="" and="" statistical="" power="" was="" limited="" in="" this="" subgroup="" in="" our="">

Τα αποτελέσματα με επίκεντρο τον ασθενή της νέας αιμοκάθαρσης, της ESRD και της θνησιμότητας είναι δύσκολο να αξιολογηθούν επειδή η σύγχυση αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου μετά την έκθεση στο σκιαγραφικό, αλλά είναι κλινικά σημαντικές. Οι μετρούμενες αλλαγές στη νεφρική λειτουργία μπορεί να υστερούν σε σχέση με τη φυσιολογική βλάβη,33 ωστόσο ο ορισμός του AKI βασίζεται σε σειριακές μετρήσεις sCr. Αυτή η δυσκολία ισχύει για όλες τις έρευνες της ΑΚΙ και υπογραμμίζει τη σημασία της αξιολόγησης των κλινικών και των ασθενοκεντρικών αποτελεσμάτων παράλληλα με τις εργαστηριακές τιμές. Παρατηρήσαμε σπάνια έναρξη νέας αιμοκάθαρσης και νέα διάγνωση ESRD, πιθανώς σχετιζόμενη με μια μικρή στατιστική ισχύ που περιορίζει τον ρυθμό συμβάντων, καθυστερήσεις κωδικοποίησης και ανισορροπία σε μη μετρήσιμους συγχυτές. Σε μια μετα-ανάλυση του AKI και των δευτερογενών εκβάσεων, οι πιθανότητες θνησιμότητας ήταν παρόμοιες (0.998, 95 τοις εκατό CI, 0.730-1.362) μεταξύ όλων των ασθενών, ωστόσο οι ασθενείς με ΧΝΝ μπορεί να έχουν αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας ανεξάρτητα από την CT.14.

Η θνησιμότητα στην κοόρτη μας ήταν αξιοσημείωτη τόσο για μη αντίθεση όσο και για CECT, πιθανότατα λόγω της επιλογής της διαθεσιμότητας σειριακών μετρήσεων sCr. Μια πρόσφατη ανασκόπηση υπογραμμίζει αυτή τη δυσκολία στην αναδρομική κατανόηση των παροδικών αλλαγών SCR, των δευτερογενών αποτελεσμάτων με επίκεντρο τον ασθενή και της σχέσης μεταξύ των δύο, υποδηλώνοντας ότι η μέτρηση της νεφρικής βλάβης που σχετίζεται με το σκιαγραφικό περιορίζεται τόσο από την αμφισβητήσιμη σημασία των παροδικών αλλαγών μετά την CT sCr όσο και από πιθανή σύγχυση στα αναφερόμενα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.34 Οι παρατηρήσεις στην τρέχουσα μελέτη για τις χαμηλές δευτερεύουσες συχνότητες έκβασης παρά την σημειωθείσα επίπτωση της ΑΚΙ που κυμαίνεται από 8,3 τοις εκατό (χωρίς αντίθεση) έως 13,2 τοις εκατό (CECT) υποδηλώνουν ότι το AKI μπορεί να μην μεταφραστεί σε κλινικά σημαντική νεφρική βλάβη μετά από IV σκιαγραφικό. Μια μελέτη εναλλακτικών αποτελεσμάτων όπως η ανάκτηση νεφρικής λειτουργίας 30-ημέρα ή στρατηγικές για την πρόβλεψη του κινδύνου AKI και της ανάγκης παρακολούθησης της νεφρικής λειτουργίας μετά την CT μπορεί να είναι πιο σημαντική κλινικά. Μια προοπτική μελέτη ή ένα πολύ μεγαλύτερο δείγμα θα ήταν απαραίτητο για την ακριβή αξιολόγηση αυτών των ασθενοκεντρικών αποτελεσμάτων.

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ

Η μελέτη μας είχε αρκετούς περιορισμούς. Τα κριτήρια ένταξης και επιλεξιμότητας περιόρισαν τη κοόρτη της μελέτης μας. Αν και δεν μπορέσαμε να προσαρμοστούμε για την ένδειξη CT, η αντιστοίχιση βαθμολογίας τάσης μπορεί να είναι η πιο εφικτή αναδρομική προσέγγιση ισορροπίας για την ανάθεση θεραπείας (αντίθεση). Το IV σκιαγραφικό φιλτράρεται από τους νεφρούς ομοίως ανεξάρτητα από την ένδειξη για IV σκιαγραφικό. Ωστόσο, μια αναδρομική προσέγγιση δεν μπορεί να κάνει διάκριση μεταξύ της πιθανής επίδρασης του σκιαγραφικού και της διαδικασίας της νόσου που προσδιορίζεται από την εξέταση CT. Η ενδοαρτηριακή αντίθεση δεν μελετήθηκε σε αυτήν την έρευνα. Φροντίσαμε να επιλέξουμε μελέτες αξονικής τομογραφίας που εκτελούνται με και χωρίς IV σκιαγραφικό, απουσία μιας προοπτικής μελέτης που θα επέτρεπε κάποια μορφή τυχαιοποίησης σε αντίθεση και αποκλείσαμε τις αξονικές τομογραφίες άκρων, οι οποίες είναι συνήθως μελέτες χωρίς σκιαγραφικό. Η πληρότητα των τιμών sCr ήταν περιορισμένη, παρόμοια με προηγούμενες μελέτες, και μπορεί να μετρηθεί διαφορικά μετά την αξονική τομογραφία σε πιο άρρωστους ασθενείς.7,8,10,28 Αντιμετωπίσαμε την πιθανότητα μη διαγνωσμένης νεφρικής δυσλειτουργίας μετρώντας την προ-CT sCr και αντιστοίχιση για τη νεφρική λειτουργία την ώρα του CT. Η υποομάδα ΧΝΝ 4-5 παρουσιάζει δυσκολίες στην αναδρομική εξισορρόπηση της αντίθεσης: Ο επιπολασμός ΧΝΝ 4-5 ήταν 3 τοις εκατό (186 CECT και 186 χωρίς αντίθεση) στην κοόρτη που ταιριάζουν με την τάση και η μελέτη δεν είχε τη δυνατότητα να αξιολογήσει ξεχωριστά αυτή η ομάδα.

Ο μικρός αριθμός ασθενών στην υποομάδα της πιο σοβαρής νεφρικής νόσου (ΧΝΝ 4-5) οδήγησε σε ανεπαρκή διακριτική ικανότητα για να διαπιστωθεί ο κίνδυνος AKI, ωστόσο αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν ότι οι κλινικοί γιατροί αποφεύγουν την έκθεση στο σκιαγραφικό IV σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική νόσο, ακόμη και αν προηγουμένως Η βιβλιογραφία υποδηλώνει τον αμελητέο κίνδυνο εμφάνισης AKI και ότι η έκβαση μετά από σκιαγραφικό σε ασθενείς με αρχική νεφρική δυσλειτουργία απαιτεί περαιτέρω μελέτη. Μπορεί να μην έχουμε καταγράψει όλες τις σχετικές μεταβλητές σε αυτήν την αναδρομική ηλεκτρονική εξαγωγή, αλλά συμπεριλάβαμε πολλούς περιγραφόμενους παράγοντες κινδύνου AKI. Επομένως, δεν αναμένουμε ότι η μελέτη μας ήταν περισσότερο υποκείμενη σε αυτές τις προκαταλήψεις από προηγούμενες παρόμοιες έρευνες.7,8,10,11,18,21

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Συνοπτικά, παρατηρήσαμε αυξημένο συνολικό κίνδυνο οξείας νεφρικής βλάβης μετά από CT σκιαγραφικής σε αυτή την ομάδα ασθενών με γνωστή χρόνια νεφρική νόσο. Η ουσιαστική τριβή στις μελέτες μας και σε άλλες μελέτες, σε συνδυασμό με τα ευρήματά μας για υψηλότερο κίνδυνο οξείας νεφρικής βλάβης μεταξύ ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο που εκτίθενται σε σκιαγραφικό, υποδηλώνουν ότι απαιτούνται προοπτικές μελέτες σε αυτόν τον συγκεκριμένο υποπληθυσμό. Αν και η τυχαιοποίηση είναι απίθανη, η μελλοντική στρατολόγηση ασθενών που υποβάλλονται σε αξονική τομογραφία θα διευκόλυνε τις σειριακές μετρήσεις κρεατινίνης ορού και την αξιολόγηση σημαντικών αποτελεσμάτων όπως η ανάκτηση της νεφρικής λειτουργίας 30- ημέρας.

Βελτίωση της λειτουργίας των νεφρών: κιστάνος

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1 Davenport MS, Cohan RH, Khalatbari S, et αϊ. Οι προκλήσεις στην αξιολόγηση της νεφροπάθειας που προκαλείται από σκιαγραφικό: Πού βρισκόμαστε τώρα; AJR Am Roentgenol. 2014;202(4):784-9.

2. Doyle JF, Forni LG. Οξεία νεφρική βλάβη: βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες επιπτώσεις. Crit Care. 2016; 20 (1): 188.

3. Hinson JS, Ehmann MR, Klein EY. Τα στοιχεία και η ασφάλεια των ασθενών υπερισχύουν του μύθου και του δόγματος: κατευθυντήριες γραμμές συναίνεσης σχετικά με τη χρήση ενδοφλέβιας σκιαγραφικής ουσίας. Ann Emerg Med. 2020;76(2):149-52.

4. McDonald RJ, McDonald JS, Bida JP, et al. Νεφροπάθεια που προκαλείται από ενδοφλέβια σκιαγραφικό υλικό: αιτιολογικό ή συμπτωματικό φαινόμενο; Ραδιολογία. 2013; 267(1):106-18.

5. McDonald RJ, McDonald JS, Newhouse JH, et αϊ. Διαφωνίες, αντίθετα, οξεία νεφρική βλάβη που προκαλείται από υλικό: κλείσιμο στην αλήθεια; Ραδιολογία. 2015;277(3):627-32.

6. Kocher KE, Meurer WJ, Fazel R, et al. Εθνικές τάσεις στη χρήση της αξονικής τομογραφίας στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Ann Emerg Med. 2011;58(5):452-62.e3.

7. Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH, et αϊ. Νεφροτοξικότητα που προκαλείται από σκιαγραφικό υλικό και ενδοφλέβια ιωδιούχο σκιαγραφικό υλικό χαμηλής ωσμωτικότητας: διαστρωμάτωση κινδύνου με χρήση εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Ραδιολογία. 2013;268(3):719-28.

8. McDonald JS, McDonald RJ, Carter RE, et αϊ. Κίνδυνος οξείας νεφρικής βλάβης που προκαλείται από ενδοφλέβιο σκιαγραφικό υλικό: μια μελέτη ταιριαστή με τη βαθμολογία τάσης που διαστρωματώνεται με βάση το ρυθμό σπειραματικής διήθησης που εκτιμάται από τη γραμμή βάσης. Ραδιολογία. 2014; 271(1):65-73.

9. Davenport MS, Perazella ΜΑ, Yee J, et al. Χρήση ιωδιούχων σκιαγραφικών μέσων ενδοφλέβιας χορήγησης σε ασθενείς με νεφρική νόσο: συναινετικές δηλώσεις από το Αμερικανικό Κολλέγιο Ακτινολογίας και το Εθνικό Ίδρυμα Νεφρού. Ραδιολογία. 2020;294(3):660-8.

10. Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM, et αϊ. Κίνδυνος οξείας νεφρικής βλάβης μετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικών μέσων. Ann Emerg Med. 2017;69(5):577-86.

11. Mitchell AM, Jones AE, Tumlin JA, et al. Επίπτωση νεφροπάθειας που προκαλείται από σκιαγραφικό μετά από αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό σε εξωτερικό ιατρείο. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5(1):4-9.

12. Weisbord SD, Mor MK, Resnick AL, et αϊ. Επίπτωση και αποτελέσματα ΑΚΙ που προκαλείται από σκιαγραφικό μετά από αξονική τομογραφία. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3(5):1274-81.

13. Brinjikji W, Demchuk AM, Murad ΜΗ, et αϊ. Νευρώνες έναντι νεφρώνων: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση της νεφροπάθειας που προκαλείται από σκιαγραφικό σε ασθενείς με οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο. Εγκεφαλικό. 2017;48(7):1862-8.

14. Aycock RD, Westafer LM, Boxen JL, et αϊ. Οξεία νεφρική βλάβη μετά από αξονική τομογραφία: μια μετα-ανάλυση. Ann Emerg Med. 2018;71(1):44-53.e4.

15. Ehrmann S, Quartin Α, Hobbs BP, et al. Οξεία νεφρική βλάβη που σχετίζεται με αντίθεση σε βαρέως πάσχοντες: συστηματική ανασκόπηση και Bayesian μετα-ανάλυση. Intensive Care Med. 2017;43(6):785-94.

16. McDonald JS, McDonald RJ, Lieske JC, et al. Κίνδυνος οξείας νεφρικής βλάβης, αιμοκάθαρσης και θνησιμότητας σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο μετά από ενδοφλέβια έκθεση σε σκιαγραφικό υλικό. Mayo Clinic Proc. 2015;90(8):1046-53.

17. Fraser SD, Blakeman T. Χρόνια νεφρική νόσος: αναγνώριση και διαχείριση στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Pragmat Obs Res. 2016;7:21-32.

18. Meinel FG, De Cecco CN, Schoepf UJ, et al. Οξεία νεφρική βλάβη που προκαλείται από σκιαγραφική ουσία: ορισμός, επιδημιολογία και έκβαση. Biomed Res Int. 2014; 2014: 859328.

19. Dekkers IA, van der Molen AJ. Ταίριασμα βαθμολογίας τάσης ως υποκατάστατο για τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές για οξεία νεφρική βλάβη μετά από χορήγηση σκιαγραφικών μέσων: μια συστηματική ανασκόπηση. AJR Am Roentgenol. 2018; 211(4):822-6.

20. Gordon N, Lin T. The Kaiser Permanente North California Adult Member Health Survey. Perm J. 2016; 20(4):34-42.

21. Lee YC, Hsieh CC, Chang ΤΤ, et al. Οξεία νεφρική βλάβη που προκαλείται από σκιαγραφικό σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο που υποβάλλονται σε απεικονιστικές μελέτες: μια μετα-ανάλυση. AJR Am J Roentgenol. 2019;213(4):728-35.

22. Naughton CA. Νεφροτοξικότητα που προκαλείται από φάρμακα. Am Fam Physician. 2008;78(6):743-50.

23. Perazella MA. Φαρμακολογία πίσω από τις κοινές νεφροτοξικότητες φαρμάκων. Clin J Amer Soc Νεφρολογία. 2018;13(12):1897-1908.

24. Οργανισμός για την Έρευνα και την Ποιότητα της Υγείας. Δείκτης Σοβαρότητας Έκτακτης Ανάγκης (ESI): εργαλείο διαλογής για τμήματα έκτακτης ανάγκης. 2012. Πρόσβαση στις 13 Αυγούστου 2020.

25. Levey AS, Coresh J, Greene Τ, et al. Χρήση τυποποιημένων τιμών κρεατινίνης ορού στην εξίσωση μελέτης τροποποίησης της δίαιτας σε νεφρική νόσο για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Ann Intern Med. 2006;145(4):247-54.

26. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Προφυλακτική ενυδάτωση για την προστασία της νεφρικής λειτουργίας από το ενδαγγειακό ιωδιούχο σκιαγραφικό υλικό σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο νεφροπάθειας που προκαλείται από σκιαγραφικό (ΚΑΤΑΠΛΗΚΤΙΚΟ): μια προοπτική, τυχαιοποιημένη, φάση 3, ελεγχόμενη, ανοιχτή δοκιμή μη κατωτερότητας. Νυστέρι. 2017;389(10076):1312-22.

27. McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, et αϊ. Συχνότητα οξείας νεφρικής βλάβης μετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού μέσου: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Ραδιολογία. 2013; 267(1):119-28.

28. Ehrmann S, Badin J, Savath L, et αϊ. Οξεία νεφρική βλάβη σε βαρέως πάσχοντες: Είναι πραγματικά επιβλαβές το ιωδιούχο σκιαγραφικό; Crit Care Med. 2013;41(4):1017-26.

29. Μακρής Κ, Σπανού Λ. Οξεία νεφρική βλάβη: ορισμός, παθοφυσιολογία και κλινικοί φαινότυποι. Clin Biochem Rev. 2016;37(2):85-98.

30. McDonald RJ, McDonald JS, Carter RE, et al. Η ενδοφλέβια έκθεση σε σκιαγραφικό υλικό δεν αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για αιμοκάθαρση ή θνησιμότητα. Ραδιολογία. 2014;273(3):71425.

31. Davenport MS, Khalatbari S, Dillman JR, et αϊ. Νεφροτοξικότητα που προκαλείται από σκιαγραφικό υλικό και ενδοφλέβια ιωδιούχο σκιαγραφικό υλικό χαμηλής ωσμωτικότητας. Ραδιολογία. 2013;267(1):94-105.

32. Stevens PE, Levin A. Αξιολόγηση και διαχείριση της χρόνιας νεφρικής νόσου: σύνοψη της νεφρικής νόσου: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων 2012 κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής. Ann Intern Med. 2013; 158(11):825-30.

33. Nyman U, Aspelin Ρ, Jakobsen J, et αϊ. Διαφωνίες σχετικά με οξεία νεφρική βλάβη που προκαλείται από σκιαγραφικό υλικό: αντιστοίχιση βαθμολογίας τάσης ασθενών με διαφορετική αναλογία δόσης/απόλυτου ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Ραδιολογία. 2015;277(3):633-7.

34. Mehran R, Dangas GD, Weisbord SD. Οξεία νεφρική βλάβη που σχετίζεται με σκιαγραφικό. N Engl J Med. 2019;380(22):2146-55.