Οξεία νεφρική νόσος μετά από οξεία μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια

Σύναψη:Η AKD μετά την ADHF σχετίζεται με δυσμενή έκβαση. Το μοντέλο μας θα μπορούσε να βοηθήσει στον εντοπισμό των ασθενών που διατρέχουν κίνδυνο για ανάπτυξη AKD, ειδικά σε εκείνους που δεν είχαν επεισόδιο δείκτη AKI.

ΕΚΧΥΛΙΣΜΑ ΚΙΣΤΑΝΧΗΣ ΜΕ 30% ΕΧΙΝΚΑΟΣΙΔΗΓΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ

ADHF is a poor prognostic event in patients with congestive heart failure, with a 1-year death rate of >30% and a high readmission rate.1,2 The condition usually occurs alongside AKI. The incidence of AKI among those admitted for ADHF varies from 9.6% to 43%.3–5 AKI, as a common complication of ADHF (i.e., acute cardiorenal syndrome type 1 in ADHF), is associated with higher 1-year death and readmission rates.3,4,6 The poor prognostic effect is more significant in those who developed AKI or worse renal function but without effective decongestion.7 AKD represents a continuum of kidney injury or renal function nonrecovery after initial kidney insult/ stress. In addition, the transition from AKI to AKD, to chronic kidney disease (CKD) reflects a continuum of persistent kidney injury after initial kidney insult.8 The time course for AKD is described as >7 ημέρες αλλά εντός 90 ημερών από την έναρξη του AKI. Ο τρέχων ορισμός του AKD βασίζεται στη συναίνεση της Ομάδας Εργασίας Acute Disease Quality Initiative 16.8 Επομένως, η AKD θα μπορούσε να θεωρηθεί ως μια κατάσταση κατά την οποία εμφανίζεται παρατεταμένη νεφρική δυσλειτουργία (παρουσία ή απουσία ΑΚΙ) πριν ο ασθενής καλύψει το {{4 }}κριτήρια ημέρας για ΧΝΝ.8,9 Σε σύγκριση με τέτοιες έρευνες για την ΑΚΥ, οι μελέτες που διερευνούν τη συχνότητα εμφάνισης και την προγνωστική επίδραση της ΑΚΔ σε ασθενείς που εισάγονται για ADHF είναι σπάνιες. Έχουν δημοσιευθεί ορισμένες μελέτες που αξιολογούν κλινικούς παράγοντες που σχετίζονται με την ανάπτυξη AKI/CKD ή μοντέλων πρόβλεψης για ασθενείς με ADHF, αλλά λίγες από αυτές έχουν ασχοληθεί με την ανάπτυξη της AKD μετά από ADHF.4,10-18

Εικόνα 1. Το διάγραμμα ροής για (α) επιλογή ασθενούς και (β) την κατανομή των διαφορετικών σταδίων AKI και AKD. AKD, οξεία νεφρική νόσος; AKI, οξεία νεφρική βλάβη. ECMO, εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης. ESRD, νεφρική νόσο τελικού σταδίου. RRT, θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης.

Σε αυτή τη μελέτη, διερευνήσαμε τη συχνότητα εμφάνισης, τους κλινικούς παράγοντες και την προγνωστική επίδραση της AKD μετά από ADHF. Αναπτύξαμε επίσης ένα μοντέλο πρόβλεψης για AKD μετά από ADHF για να διευκολύνουμε τη διαστρωμάτωση κινδύνου και έτσι να προωθήσουμε την έγκαιρη αναγνώριση και παρέμβαση της AKD.

ΜΕΘΟΔΟΙ

Πηγή δεδομένων

Αυτή ήταν μια αναδρομική μελέτη κοόρτης χρησιμοποιώντας ηλεκτρονικά δεδομένα από την ερευνητική βάση δεδομένων Chang Gung (CGRD). Το Ιατρικό Ίδρυμα Chang Gung είναι το μεγαλύτερο ιατρικό σύστημα στην Ταϊβάν, που περιλαμβάνει 7 νοσοκομεία σε όλη την Ταϊβάν. Η CGRD είναι μια πολυϊδρυματική βάση δεδομένων ηλεκτρονικών ιατρικών αρχείων που παρέχει πιο λεπτομερείς κλινικές πληροφορίες, όπως εργαστηριακά αποτελέσματα και αιμοδυναμικά αρχεία, από τις βάσεις δεδομένων αξιώσεων και έχει υψηλή συνολική και ειδική κάλυψη της νόσου στην Ταϊβάν.19,20 ασθένειες που αξιολογήθηκαν σε αυτή τη μελέτη ταυτοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας τους διαγνωστικούς κωδικούς Διεθνούς Ταξινόμησης Νοσημάτων (ICD), Ένατη Αναθεώρηση, Κλινική Τροποποίηση για αρχεία πριν από το 2015 και ICD, Δέκατη Αναθεώρηση, διαγνωστικούς κωδικούς κλινικής τροποποίησης για εκείνες μετά το 2016. Η δομή και η επικύρωση των οι CGRD συζητούνται αλλού.20–22 Αυτή η μελέτη εγκρίθηκε από το Συμβούλιο Θεσμικής Αναθεώρησης του Νοσοκομείου Chang Gung Memorial (αριθμός επιτροπής θεσμικής αναθεώρησης: 202000915B0). Η ανάγκη για ατομική συναίνεση παραιτήθηκε επειδή τα προσωπικά δεδομένα ταυτότητας δεν περιλαμβάνονται στο CGRD. Αυτή η μελέτη διεξήχθη σύμφωνα με τη δήλωση STROBE (Συμπληρωματικό Υλικό).

Πληθυσμός Μελέτης

Patients who were admitted for ADHF (identified by ICD, Ninth Revision, Clinical Modification: 428 and ICD, Tenth Revision, Clinical Modification: I50 in the hospital primary and secondary diagnosis during hospitalization) between January 1, 2008, and December 31, 2018, and who had sufficient data to determine the presence of AKI and AKD were identified in the CGRD. The use of ICD, Ninth Revision, Clinical Modification: 428 and ICD, Tenth Revision, Clinical Modification: I50 for identified ADHF hospitalized population is verified in other studies23,24 and with positive predictive value >90%.25,26 Για ασθενείς με πολλαπλές εισαγωγές ADHF κατά την περίοδο της μελέτης, η πρώτη εισαγωγή ADHF χρησιμοποιήθηκε ως εισαγωγή δείκτης. Οι ασθενείς αποκλείστηκαν αν ήταν<18 years old, were diagnosed with having end-stage renal disease and already on maintenance dialysis, or were on extracorporeal membrane oxygenation during the index admission. Patients with anticipated cardiac transplantation, who were diagnosed with having sepsis or obstructive uropathy, were exposed to a nephrotoxic agent during admission (including iodine contrast media, a nonsteroidal anti-inflammatory drug, aminoglycosides, or vancomycin), or developed severe AKI requiring dialysis were also excluded (Figure 1a).

Ορισμοί ΑΚΙ και ΑΚΔ

Η παρουσία του ΑΚΙ προσδιορίστηκε σύμφωνα με τοΝεφροπάθεια: Improving Global Outcomes AKI criteria, which is by comparing a patient's baseline creatinine levels with their highest creatinine level during the first 7 days of their index admission.27 For the baseline creatinine level, we used the lowest creatinine level in the 3 months before the index admission or, if no creatinine level within 3 months of the index admission was available, the first creatinine level in the same index admission. The first AKI episode in the index admission is identified as index AKI. The presence of AKD was determined based on consensus from the Acute Disease Quality Initiative 16 Workgroup.8 AKD is defined by a condition in which persisted AKI is present $7 days after an AKI initiating event. The Acute Disease Quality Initiative workgroup also mentioned that an AKI-initiating event can usually be identified but is not required to diagnose AKD.8,9 For AKD staging, the baseline creatinine level was compared with the creatinine level nearest to 90 days after the index admission; AKD stages 1 and 2 were defined as serum creatinine levels 1.5 to 1.9 and 2.0 to 2.9 times baseline, respectively, whereas stage 3 was defined as a serum creatinine level 3.0 times baseline, serum creatinine increase of $4.0 mg/dl, or being on renal replacement therapy for 8 to 90 days after the index date. If >Η τιμή 1 λήφθηκε κατά τη διάρκεια των 8 έως 90 ημερών μετά την εισαγωγή του δείκτη, η παρουσία του AKD προσδιορίστηκε με βάση το επίπεδο κρεατινίνης που λαμβάνεται περισσότερο από την 90ή ημέρα μετά την εισαγωγή του δείκτη.

Πιθανοί προγνωστικοί παράγοντες (Συμμεταβλητές)

Τα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, οι παράγοντες ευαισθησίας στο AKI, 4,10-17,28-30 και οι παράγοντες νεφρικής μη ανάκτησης για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή πληθυσμούς κρίσιμων ασθενειών31-35 προσδιορίστηκαν σύμφωνα με προηγούμενες μελέτες ή τη διαθεσιμότητα στο σύνολο δεδομένων μας. Οι παράγοντες κινδύνου που εξήχθησαν περιελάμβαναν την ηλικία, το φύλο, την υποκείμενη νόσο (δηλαδή, σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση, ΧΝΝ, κίρρωση του ήπατος και κακοήθεια), αξιολόγηση της καρδιακής λειτουργίας από τη λειτουργική τάξη του New York Heart Association, 36 και το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας. Αιμοδυναμικές παράμετροι (συστολική αρτηριακή πίεση, διαστολική αρτηριακή πίεση και καρδιακός ρυθμός) κατά την άφιξη της αίθουσας έκτακτης ανάγκης ή την ημέρα εισαγωγής, τα πρώτα εργαστηριακά αποτελέσματα κατά την εισαγωγή του δείκτη (συμπεριλαμβανομένης της αιμοσφαιρίνης [HB], αζώτου ουρίας αίματος [BUN], ορού επίπεδα κρεατινίνης, λευκωματίνης, νατρίου, καλίου, πρωτεϊνουρίας και νατριουρητικού πεπτιδίου τύπου Β [BNP]) και συνταγών συνταγών φαρμάκων (διουρητικά βρόχου εξωτερικού ασθενή τους προηγούμενους 3 μήνες και αθροιστική δοσολογία διουρητικών βρόχου κατά την εισαγωγή ADHF, διγοξίνη, ινοτροπίνη ή ντοβουταμίνη χρήση κατά την εισαγωγή του ευρετηρίου) εξήχθησαν επίσης.

Ορισμός Αποτελεσμάτων

Υπήρχαν 2 πρωταρχικά αποτελέσματα σε αυτή τη μελέτη, τα οποία είναι τα ακόλουθα: (i) η ανάπτυξη οποιουδήποτε σταδίου AKD και (ii) μια σύνθετη έκβαση του σταδίου 3 AKD ή θάνατος από κάθε αιτία κατά την όγδοη και 90η ημέρα μετά την εισαγωγή του δείκτη . Τα δευτερεύοντα αποτελέσματα είναι ο θάνατος από όλες τις αιτίες, το MAKE και η HFH από την 91η ημέρα έως το πέμπτο έτος μετά την εισαγωγή του δείκτη. Το MAKE αποτελείται από μια νέα διάγνωση νεφρικής νόσου τελικού σταδίου που απαιτεί μακροχρόνια θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης, νεοεμφανιζόμενη ΧΝΝ (που ορίζεται από τον εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης<60 ml/ min per 1.73 m2 according to the Modification of Diet in Renal Disease equation), and all-cause death.

Στατιστική ανάλυση

Τα βασικά χαρακτηριστικά ασθενών με και χωρίς AKI ή AKD συγκρίθηκαν χρησιμοποιώντας το ανεξάρτητο δείγμα t-test για συνεχείς μεταβλητές και το c2 test για τις κατηγορικές μεταβλητές. Χρησιμοποιήθηκε μονομεταβλητή ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης για τον αρχικό έλεγχο της πιθανής συσχέτισης μεταξύ των βασικών χαρακτηριστικών και των κινδύνων των αποτελεσμάτων. Συμμεταβλητές με σημασία του<0.2 in the univariate logistic regression analyses were further introduced into a multivariable model with automatic backward elimination. In the multivariable model, continuous parameters (i.e., systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate, HB, BUN, creatinine, potassium, and albumin) were categorized based on previous reports or according to clinical definitions.4,10–17 The models for predicting any-stage AKD, the composite of stage 3 AKD and all-cause death, and all-cause death alone were developed separately. 

Το κλινικό και εργαστηριακό μοντέλο πρόβλεψης που προέκυψε από την πολυμεταβλητή λογιστική ανάλυση μετατράπηκε περαιτέρω σε ένα απλοποιημένο σύστημα σημείων για εύκολη κλινική χρήση.37 Η βασική ιδέα του απλοποιημένου συστήματος σημείων είναι να στρογγυλοποιήσει τους συντελεστές παλινδρόμησης. Το πρώτο βήμα ήταν να προσδιοριστεί ένας συνεχής προγνωστικός παράγοντας με ένα ευρύ φάσμα τιμών ως μεταβλητή αναφοράς (δηλαδή, BNP) και στη συνέχεια να κατηγοριοποιηθεί αυτή η μεταβλητή σε διάφορες κλινικά σημαντικές κατηγορίες και να ληφθούν τιμές αναφοράς (συνήθως η μεσαία τιμή) για κάθε κατηγορία της μεταβλητής . Οι προγνωστικοί παράγοντες εκτός της μεταβλητής αναφοράς κατηγοριοποιήθηκαν επίσης ανάλογα. Τέλος, η τιμή αναφοράς (συνήθως η μεσαία τιμή) κάθε κατηγορίας του προγνωστικού δείκτη υπολογίστηκε σύμφωνα με την τιμή του συντελεστή παλινδρόμησής του σε σχέση με αυτή της μεταβλητής αναφοράς

σύστημα σημείων. Οι κίνδυνοι θανάτου από όλες τις αιτίες, MAKE και HFH σε όλες τις υποομάδες τακτικού κινδύνου διερευνήθηκαν χρησιμοποιώντας τις προαναφερθείσες αναλύσεις επιβίωσης, στις οποίες η υποομάδα τακτικού κινδύνου αντιμετωπίστηκε ως συνεχής συμμεταβλητή. Όλες οι αναλύσεις διεξήχθησαν χρησιμοποιώντας R έκδοση 4.0.1 (R Development Core Team).