A Disease of Disparity: Χρόνια Νεφρική Νόσος Άγνωστης Αιτιολογίας σε Ενδημικές Κοινότητες Μεταναστών

Αφηρημένη

Χρόνια νεφρική νόσος(ΧΝΝ) άγνωστης αιτιολογίας είναι μια μορφή σωληνοειδούς διάμεσουΧΝΝαπουσία παραδοσιακών και γνωστών προδιαθεσικών παραγόντων κινδύνου. Από τις αρχές της δεκαετίας του 2000, υπάρχει μια αναδυόμενη τάση στις περιθωριοποιημένες αγροτικές κοινότητες μεταξύ των εργαζομένων που εκτίθενται σε επαγγελματικούς και περιβαλλοντικούς κινδύνους.ΧΝΝάγνωστης αιτιολογίας έχει λάβει σημάδιαΦιαδυνατεί την προσοχή τα τελευταία χρόνια και γίνεται ολοένα και πιο σχετικό με την αυστραλιανή ιατρική κοινότητα με τον αυξανόμενο πληθυσμό μεταναστών, κάτι που δείχνει αυτή η ανακοίνωση που βασίζεται σε περιπτώσεις.

ΚΑΝΤΕ ΚΛΙΚ ΕΔΩ ΓΙΑ ΝΑ ΛΑΒΕΤΕ CISTANCHE ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ

Ένας 23-χρονος μαθητής παρουσιάστηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με πόνο στο στήθος, κόπωση και δύσπνοια. Αυτός ο ασθενής καταγόταν από ένα αγροτικό χωριό στο Πακιστάν. Ο ιατρικός έλεγχος του στο Πακιστάν πριν από 3 χρόνια δεν ήταν αξιοσημείωτος. Δεν υπήρχε άλλο προηγούμενο ιατρικό ιστορικό ή οικογενειακό ιστορικό νεφρικής νόσου, χωρίς τακτικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων μη συνταγογραφούμενων, εναλλακτικών παραδοσιακών φυτικών φαρμάκων ή ψυχαγωγικής χρήσης ναρκωτικών. Κατά την εξέταση, ήταν υπερτασικός στα 200/100 mmHg με κλινικά χαρακτηριστικά συμπεριλαμβανομένης της υπερτασικής αμφιβληστροειδοπάθειας με προεξέχοντα αγγεία κηλιδωτή αιμορραγία και δεξιά μεμονωμένη απώλεια όρασης στο κροταφικό πεδίο. Κατά τα άλλα ήταν ευβολιμικός.

ΤΟ ΚΑΛΥΤΕΡΟ CISTANCHE ΜΕ 25% 50% ΕΧΙΝΟΚΤΟΝΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ ΚΑΙ ΤΗ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΕΝΙΣΧΥΣΗ

Η αρχική παθολογία αποκάλυψε προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο με κρεατινίνη 2779 μmol/L και ουρία 64,3 mmol/L και σχετιζόμενη νεφρική αναιμία με αιμοσφαιρίνη 48 g/L. Παρόλα αυτά, ήταν σχετικά υποκαλιαιμικός στα 4,0 mmol/L. Τα ούρα εμφάνισαν μέτρια ισομορφική αιματουρία και πυουρία και αναλογία λευκωματίνης-κρεατινίνης ούρων 478,8 mg/mmol. Η διαχείριση προχώρησε με επείγουσα έναρξη αιμοκάθαρσης με καθετήρα αγγειακής πρόσβασης και σταδιακή μείωση της ουρίας σε διαδοχικές συνεδρίες. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, η εξέταση σπειραματονεφρίτιδας ήταν αρνητική. Η απεικόνιση αποκάλυψε αμφοτερόπλευρους ατροφικούς νεφρούς, υποδηλώνοντας νόσο τελικού σταδίου, και ως εκ τούτου δεν πραγματοποιήθηκε βιοψία αρχικά, καθώς δεν θα άλλαζε τη διαχείριση. Δεν επιδιώχθηκε μια οθόνη heavy metal, αν και δεν υπήρξε γνωστή σημαντική έκθεση σε βαρύ μέταλλο.

Ωστόσο, μετά από αρκετές εβδομάδες αιμοκάθαρσης, ανέπτυξε πυρετό άγνωστης προέλευσης και η εκτεταμένη έρευνα δεν αποκάλυψε σαφή πηγή. Πραγματοποιήθηκε βιοψία νεφρού για να αποκλειστεί οποιαδήποτε πιθανή συμβάλλουσα φλεγμονώδης νεφρίτιδα. Η βιοψία αποκάλυψε τη χρόνια σωληναρισιακή διάμεση νεφρίτιδα (TIN) ως την κυρίαρχη παθολογία. Η ηλεκτρονική μικροσκόπηση αποκάλυψε σημαντική χρόνια σωληναριδική διάμεση βλάβη με πυκνές λεμφοκυτταρικές διηθήσεις, ενώ ο ανοσοφθορισμός ήταν αμυδρά θετικός μόνο για IgA.

Συζήτηση

Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) άγνωστης αιτιολογίας εμφανίζεται συνήθως στις τροπικές αγροτικές κοινότητες, με τη Σρι Λάνκα και την Κεντρική Αμερική δύο από τις κύριες ενδημικές περιοχές.1 Η νόσος επηρεάζει κυρίως άνδρες ηλικίας 20-69 ετών σε αναλογία 2:1 σε σύγκριση με τις γυναίκες. .

Στην Αυστραλία, μέχρι στιγμής, υπάρχουν λίγα άρθρα που έχουν δημοσιευτεί που περιγράφουν τον κλινικό και παθολογικό φαινότυπο της ΧΝΝ άγνωστης αιτιολογίας. Οι μελέτες είναι περιορισμένες, αλλά οι πληθυσμοί που περιγράφονται περιλαμβάνουν Αβορίγινες Αυστραλούς σε αγροτικές και περιφερειακές κοινότητες. Αυτοί οι πληθυσμοί συχνά παρουσιάζουν νεφρική ανεπάρκεια χωρίς σαφή ή εμφανή αιτία. Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες που προτείνονται για ΧΝΝ άγνωστης αιτιολογίας σε κοινότητες Αβορίγινων περιλαμβάνουν μόλυνση από ουράνιο και νιτρικά άλατα που υπάρχουν σε υψηλές συγκεντρώσεις πηγών νερού σε απομακρυσμένες περιοχές. στις κοινότητες Αβορίγινων μπορείτε να βρείτε στον Πίνακα 1 και να τονίσετε περαιτέρω τομείς μελέτης που είναι απαραίτητοι για την κατανόηση του πληθυσμού μας.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου που περιγράφονται στην Αυστραλία περιλαμβάνουν περιπτώσεις νεφροπάθειας μολύβδου στο Κουίνσλαντ στις αρχές του 1900,3 καθώς και μειωμένη πρόσληψη προανθοκυανιδίνης σε μια ομάδα ηλικιωμένων πληθυσμού στη Δυτική Αυστραλία.4 Με έναν αυξανόμενο πληθυσμό μεταναστών, αναμένουμε μια αναδυόμενη επίπτωση και επικράτηση αυτή η κατάσταση στην Αυστραλία που δικαιολογεί την αναγνώριση των κλινικών και παθολογικών χαρακτηριστικών.

Η περίπτωσή μας απεικονίζει την τυπική παρουσίαση ΧΝΝ άγνωστης αιτιολογίας ως όψιμη παρουσίαση χρόνιου TIN τελικού σταδίου με τυπικά μη ειδικά συμπτώματα. Ιστορικά, μια μελέτη 64 βιοψιών στη Σρι Λάνκα έδειξε διάμεση μονοπυρηνική διήθηση καθώς και χαρακτηριστικά αγγειακής νόσου, συμπεριλαμβανομένης της πάχυνσης του ινώδους έσω χιτώνα και της αρτηριακής υαλίνωσης.

Συνήθεις αιτίες ΧΝΝστην Αυστραλία περιλαμβάνουνυπέρταση, διαβητική νεφροπάθεια, αποφρακτική ουροπάθειακαι άλλεςσπειραματικά νοσήματα. Ωστόσο, το TIN διαφέρει κλινικά από τη σπειραματική νόσο και αυτή η διάκριση είναι κρίσιμη για τον εντοπισμό ΧΝΝ άγνωστης αιτιολογίας έναντι άλλων αιτιών ΧΝΝ. Οι ασθενείς συνήθως δεν είναι υπερτασικοί στα αρχικά στάδια της νόσου και, σε αντίθεση με την περίπτωσή μας, η βαριά πρωτεϊνουρία είναι συνήθως ασυνήθιστη. Ωστόσο, υπήρξε ταυτόχρονη αποδεδειγμένη βιοψίασπειραματική βλάβηστον ασθενή μας. Ο χρόνιος ΑΦΜ έχει επίσης τυπικά υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση δυσανάλογη με τη νεφρική δυσλειτουργία και μπορεί να εκδηλωθεί με σχετική υποκαλιαιμία και άλλες ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες, όπως αυτές που παρατηρούνται στο σύνδρομο Fanconi.7 Τα τυπικά κλινικά και παθολογικά χαρακτηριστικά του χρόνιου TIN σε αντίθεση με τη σπειραματονεφρίτιδα επισημαίνονται στον πίνακα 2.

Η φύση της ΧΝΝ άγνωστης αιτιολογίας ως ένας τύπος χρόνιου ΑΦΜ που σχετίζεται με μια ποικιλία υποθετικών αιτιών, επομένως τυπικά εκδηλώνεται με εμφάνιση σε όψιμο στάδιο με μη ειδικά κλινικά χαρακτηριστικά, αλλά με δείκτες ορού νεφρικής και ηλεκτρολυτικής δυσλειτουργίας.

Πίνακας 2 Διαφοροποιητική σπειραματική έναντι σωληναριδικής διάμεσης νεφρίτιδας

Οι προηγούμενες προταθείσες θεωρίες για τη ΧΝΝ άγνωστης αιτιολογίας περιελάμβαναν έκθεση σε θερμότητα, φυτοφάρμακα, μόλυνση και μόλυνση του νερού με βαρέα μέταλλα. Ενώ έχουν γίνει αρκετές συσχετίσεις, υπάρχουν σαφείς περιορισμοί στον τρόπο με τον οποίο μελετάμε τα αίτια της ΧΝΝ άγνωστης αιτιολογίας με την ετερογένεια των παραγόντων κινδύνου που μελετήθηκαν από περιοχή σε περιοχή.

Όσον αφορά την έκθεση στη θερμότητα και την αφυδάτωση σε ακραία περιβάλλοντα εργασίας, υπάρχουν αραιά στοιχεία για διαδοχικούς οξείες νεφρικές βλάβες ή επαναλαμβανόμενες μέτριες αυξήσεις της κρεατινίνης που οδηγούν σε μακροχρόνια ΧΝΝ.8 Μια μελέτη παρέμβασης στο Ελ Σαλβαδόρ για τη βελτίωση των συνθηκών εργασίας με φορητές δεξαμενές νερού. οι σκιασμένες σκηνές και οι προγραμματισμένες περίοδοι ανάπαυσης έδειξαν μια μικρή και όχι στατιστικά σημαντική μείωση της κρεατινίνης. ωστόσο, υπήρξε μεγάλη δυσκολία με την παρακολούθηση στην ομάδα ελέγχου μη παρέμβασης.9

Ομοίως, ενώ υπάρχουν κάποιες συνδέσεις για έκθεση σε φυτοφάρμακα και οξεία νεφρική βλάβη, δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις για ΧΝΝ επιδημιών άγνωστης αιτιολογίας, με το International Mesoamerican Nephropathy Workshop να καταλήγει ότι είναι απίθανη αιτία ΧΝΝ άγνωστης αιτιολογίας.10 Όσον αφορά τη βαριά μέταλλα, πολλές ανασκοπήσεις έχουν βρει χαμηλά επίπεδα μετάλλων στο πόσιμο νερό ή/και στα ούρα σε ΚΝΠ πληθυσμών άγνωστης αιτιολογίας, υποδηλώνοντας περιορισμένη συσχέτιση.11

Το ερώτημα που τίθεται είναι εάν η ΧΝΝ άγνωστης αιτιολογίας είναι αντ' αυτού ένας αστερισμός διαγνώσεων με παρόμοια παρουσίαση και ιστοπαθολογία ή ένας πολυπαραγοντικός συνδυασμός προσβολών χωρίς ένα ενιαίο συμβάν υποκίνησης. Οι μελέτες έχουν κυρίως αναδρομικό χαρακτήρα και υπόκεινται σε μεροληψία ανάκλησης. Δυστυχώς, η φύση της ΧΝΝ άγνωστης αιτιολογίας ως τυπικά καθυστερημένη παρουσίαση χρόνιου TIN τελικού σταδίου δεν επιτρέπει εύκολα προοπτικές μελέτες και τυχαιοποιημένες δοκιμές ελέγχου. Ως εκ τούτου, υπάρχει ανάγκη να εντοπιστούν πληθυσμοί σε κίνδυνο σε πρώιμο στάδιο της νόσου με πρώιμους σωληναριακούς βιοδείκτες.

Μια μελέτη 210 παιδιών στη Νικαράγουα που δημοσιεύθηκε το 2020 εξέτασε βιοδείκτες ουροποιητικού σωληναριακού τραυματισμού, συμπεριλαμβανομένης της λιποκαλίνης που σχετίζεται με τη ζελατινάση των ουδετερόφιλων (NGAL), του μορίου νεφρικής βλάβης-1 (KIM-1) και της ιντερλευκίνης{{5} } (IL- 18) ή περισσότεροι βιοδείκτες που αξιολογήθηκαν. Περίπου το 9% των ατόμων είχαν ήδη χαμηλό εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (Μικρότερο ή ίσο με 90 mL/min/1,73 m2). Η καλύτερη κατανόηση του δυνητικού ρόλου αυτών των βιοδεικτών μπορεί να βοηθήσει στην παροχή ενός πλαισίου για τις διαδικασίες διαλογής σε πληθυσμούς σε κίνδυνο και να επιτρέψει την έγκαιρη παρέμβαση και τις προληπτικές πολιτικές δημόσιας υγείας.

Οι στρατηγικές προληπτικής διαχείρισης σε επίπεδο πληθυσμού επικεντρώνονται στη μείωση του θερμικού στρες και στην προσπάθεια εντοπισμού πιθανών παραγόντων κινδύνου έκθεσης που μπορούν να μετριαστούν. Τα υποστηρικτικά μέτρα περιλαμβάνουν τη χρήση όξινου ανθρακικού νατρίου από το στόμα ως αντιμετώπιση της μεταβολικής οξέωσης στα Στάδια 4 και 5 της ΧΝΝ, καθώς και ενδιαφέρον για το ρόλο του ουρικού οξέος στην προοδευτική νόσο λόγω της συχνής παρουσίας υπερουριχαιμίας.13 Ωστόσο, υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία για το ρόλο της θεραπείας μείωσης του ουρικού οξέος σε κλινικές δοκιμές για προστασία.6 Όσον αφορά τον ρόλο των αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (RAAS) στην ΚΝΝ άγνωστης αιτιολογίας, υπήρξε προηγουμένως προσοχή σχετικά με τη χρήση τους, λόγω ανησυχιών για μείωση όγκου και αφυδάτωση.6 Ωστόσο, η παρούσα περίπτωση απεικονίζει έναν ασθενή που στη συνέχεια ανέπτυξε χρόνια υπέρταση με αρκετές αγγειακές βλάβες που ανταποκρίθηκαν καλά στον αποκλεισμό του RAAS, υποδηλώνοντας υπέρταση με τη μεσολάβηση της ρενίνης ως συνέπεια νεφρικής νόσου τελικού σταδίου.

Δεδομένων των μακροχρόνιων μακροαγγειακών επιπλοκών της υπέρτασης σε μια κυρίως νεαρή ομάδα πληθυσμού, αυτό θα υποστήριζε τη χρήση της σε ΧΝΝ ασθενών άγνωστης αιτιολογίας που αναπτύσσουν υπέρταση και στους οποίους η μακροχρόνια χρόνια αφυδάτωση αποτελεί λιγότερο παράγοντα κινδύνου. Καθώς η φύση της ΧΝΝ άγνωστης αιτιολογίας τείνει να είναι διαδεδομένη σε αγροτικές περιοχές του κόσμου, αυτό δημιουργεί προβλήματα με την πρόσβαση στα κέντρα αιμοκάθαρσης συχνά καθιστώντας την περιτοναϊκή κάθαρση την προτιμώμενη μέθοδο.14 Η μεταμόσχευση θα ήταν ιδανική σε μια κατά τα άλλα νεαρή ομάδα πληθυσμού. Ωστόσο, ο κίνδυνος υποτροπής της ΧΝΝ άγνωστης αιτιολογίας μετά τη μεταμόσχευση παραμένει άγνωστος, ειδικά εάν παραμένουν παρούσες υποκείμενες περιβαλλοντικές σωληναριακές προσβολές. Σε μια ομάδα πληθυσμού Αβορίγινων Αυστραλών, βλέπουμε παρόμοια ζητήματα δυσκολίας πρόσβασης στην αιμοκάθαρση αλλά και έλλειψης πρόσβασης στη μεταμόσχευση, με ανάλυση μητρώου που δείχνει Αβορίγινες Αυστραλούς νεαρούς ενήλικες που έχουν ποσοστά μεταμόσχευσης μόνο 56,2% σε σύγκριση με 89,3% σε μια ισοδύναμη ομάδα μη Αβορίγινων .15

Περιγράψαμε την περίπτωση ενός ασιάτη μετανάστη που εμφανίστηκε με ασυνήθιστη εμφάνιση χρόνιου ΑΦΜ στο τελευταίο στάδιο ως μέρος ενός διεθνούς φάσματος ασθενειών σε ενδημικές χώρες. Στην Αυστραλία, η ΧΝΝ άγνωστης αιτιολογίας είναι σπάνια, αλλά ολοένα και περισσότερο αναγνωρίζεται και εφαρμόζεται σε καθυστερημένες παρουσιάσεις τόσο σε έναν αυξανόμενο πληθυσμό μεταναστών όσο και στον πληθυσμό των Αβορίγινων της Αυστραλίας. Τα διεθνή ζητήματα πρόσβασης στη θεραπεία υποκατάστασης νεφρών παραλληλίζουν μια παρόμοια κοινωνικοοικονομική ανησυχία και για τον αυστραλιανό πληθυσμό. Μελλοντικοί τομείς ενδιαφέροντος σχετικά με τους βιοδείκτες της πρώιμης σωληναριακής βλάβης μπορεί να βοηθήσουν στη δημιουργία μεγάλης κλίμακας προγραμμάτων επιτήρησης της επαγγελματικής υγείας για τη βελτίωση της ανίχνευσης και της έγκαιρης κλινικής παρέμβασης σε ομάδες πληθυσμού σε κίνδυνο.

Ευχαριστίες

Η δημοσίευση ανοιχτής πρόσβασης διευκολύνεται από το Πανεπιστήμιο του Νιούκαστλ, ως μέρος της συμφωνίας Wiley - The University of Newcastle μέσω του Συμβουλίου Βιβλιοθηκονόμων του Αυστραλιανού Πανεπιστημίου.

βιβλιογραφικές αναφορές

1 Mendley S, Levin A, Correa-Rotter R, Joubert B, Whelan E, Curwin BET AL. Χρόνιες νεφρικές παθήσεις σε αγροτικές κοινότητες: αναφορά από εργαστήριο.Kidney Int2019; 96: 1071–6.

2 Rajapakse J, Rainer-Smith S, Millar G, Grace P, Hutton A, Hoy WET AL. Μη ασφαλής ποιότητα πόσιμου νερού σε απομακρυσμένες κοινότητες Αβορίγινων της Δυτικής Αυστραλίας.Geogr Res2018; 57: 178–88. 

3 Weaver V, Fadrowski J, Jaar B. Παγκόσμιες διαστάσεις της χρόνιας νεφρικής νόσου άγνωστης αιτιολογίας (CKDu): περιβαλλοντική και/ή επαγγελματική νεφροπάθεια της σύγχρονης εποχής;BMC Nephrol2015; 16: 145.

4 Ivey K, Lewis J, Lim W, Lim E, Hodgson J, Prince R. Συσχετισμοί πρόσληψης προανθοκυανιδίνης με νεφρική λειτουργία και κλινικά αποτελέσματα σε ηλικιωμένες γυναίκες.PLoS One2013; 8: e71166. 

5 Nanayakkara S, Komiya T, Ratnatunga N, Senevirathna S, Harada K, Hitomi TET AL. Σωληνοενδιάμεση βλάβη ως η κύρια παθολογική βλάβη στην ενδημική χρόνια νεφρική νόσο μεταξύ αγροτών στη Βόρεια Κεντρική Επαρχία της Σρι Λάνκα.Environ Health Prev Med2011; 17: 213–21.

Υποστήριξη της Wecistanche-Ο μεγαλύτερος εξαγωγέας κιστάνι στην Κίνα:

Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Κατάστημα:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop