Λέξεις-κλειδιά

Η ΑΠ στοχεύει●χρόνια νεφρική νόσος●υπέρταση

Οι στόχοι της βέλτιστης αρτηριακής πίεσης (ΒΡ) για ασθενείς με υπέρταση και χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) συνεχίζουν να συζητούνται. Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2017 της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας/Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας (AHA/ACC) τροποποίησαν τον ορισμό/ταξινόμηση της υπέρτασης και εισήγαγαν έναν εντατικό στόχο αρτηριακής πίεσης<130/80 mmHg for most individuals at high risk of cardiovascular disease, including patients with CKD [1]. The 2021 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) guidelines recommended an even tighter systolic BP target of <120 mmHg for the management of hypertension in CKD [2]. Which, therefore, is the BP threshold that indicates a therapeutic benefit in this high-risk patient population?

Σύμφωνα με σχετικές μελέτες, το cistanche είναι ένα παραδοσιακό κινέζικο βότανο που χρησιμοποιείται εδώ και αιώνες για τη θεραπεία διαφόρων ασθενειών. Έχει αποδειχθεί επιστημονικά ότι διαθέτει αντιφλεγμονώδεις, αντιγηραντικές και αντιοξειδωτικές ιδιότητες. Μελέτες έχουν δείξει ότι το κιστανάκι είναι ευεργετικό για ασθενείς που πάσχουν από νεφρική νόσο. Τα ενεργά συστατικά του cistanche είναι γνωστό ότι μειώνουν τη φλεγμονή, βελτιώνουν τη λειτουργία των νεφρών και αποκαθιστούν τα εξασθενημένα νεφρικά κύτταρα. Έτσι, η ενσωμάτωση του cistanche σε ένα πρόγραμμα θεραπείας νεφρικής νόσου μπορεί να προσφέρει μεγάλα οφέλη στους ασθενείς στη διαχείριση της κατάστασής τους. Το Cistanche βοηθά στη μείωση της πρωτεϊνουρίας, μειώνει τα επίπεδα BUN και κρεατινίνης και μειώνει τον κίνδυνο περαιτέρω νεφρικής βλάβης. Επιπρόσθετα, το cistanche βοηθά επίσης στη μείωση των επιπέδων χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων που μπορεί να είναι επικίνδυνα για ασθενείς που πάσχουν από νεφρική νόσο.

Κάντε κλικ στο Cistanche Tubulosa για νεφρική νόσο

Για περισσότερες πληροφορίες:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

In this issue of Hypertension Research, Suzuki et al. [3] reported the results of a large retrospective observational study that aimed to explore the association of BP with the risk of developing cardiovascular disease in 188,837 Japanese adults with dipstick proteinuria and an estimated glomerular filtration rate (eGFR) >60 ml/min/1.73 m2. These individuals were categorized into 4 groups following the classification of hypertension that was introduced in the 2017 AHA/ACC guidelines. During a mean follow-up period of 1050 days, 7039 individuals reached the prespecified primary cardiovascular outcome, defined as the composite of myocardial infarction, angina pectoris, stroke, and heart failure. The analysis was conducted separately for individuals who were not taking BP-lowering medications (n = 173,833) and those who were receiving anti-hypertensive treatment (n = 15,004) [3]. Among drug-naive individuals, compared with the category of normal BP, the multivariable-adjusted hazard ratio (HR) for the primary cardiovascular outcome was 1.07 [95% confidence interval (CI): 0.97–1.17] in the category of elevated BP, 1.30 (95% CI: 1.21–1.40) in stage 1 hypertension and 2.17 (95% CI: 2.01–2.34) in stage 2 hypertension [3]. Among drug-treated individuals, compared with the reference category of patients with a normal BP range, the multivariate-adjusted HR for the composite cardiovascular outcome was 1.00 (95% CI: 0.82–1.23), 0.97 (95% CI: 0.83–1.14) and 1.19 (95% CI: 1.02–1.38) in those with elevated BP, stage 1 and stage 2 hypertension, respectively [3]. This dose-response relationship was consistent in the restricted cubic spline analysis. In the subgroup of drug-naive individuals, the cardiovascular risk was progressively increased after the cutoff point of 120/80 mmHg. Among individuals taking BP-lowering medications, an indication of increased cardiovascular risk was observed only when the BP levels were >140/90 mmHg [3].

Μια προσέγγιση για τον ορισμό της υπέρτασης και τον προσδιορισμό των βέλτιστων θεραπευτικών στόχων είναι η αξιολόγηση των επιπέδων ΑΠ σχετικά με τον κίνδυνο δυσμενών αποτελεσμάτων για την υγεία, όπως έγινε στη μεγάλη μελέτη παρατήρησης των Suzuki et al. [3]. Μεταξύ των ατόμων που λαμβάνουν φάρμακα για τη μείωση της ΑΠ, αυτή η ανάλυση έδειξε ότι η κατηγορία της υπέρτασης σταδίου 1, όπως ορίζεται στην κατευθυντήρια γραμμή AHA/ACC του 2017, δεν εντοπίζει ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν καρδιαγγειακή νόσο [3]. Εάν υποθέσουμε ότι αυτή η συσχέτιση κινδύνου είναι αιτιολογική, τότε ο στόχος εντατικής ΑΠ των 130/80 mmHg που καθορίστηκε στην κατευθυντήρια γραμμή AHA/ACC του 2017 μπορεί να μην είναι κατάλληλος για τη θεραπεία της υπέρτασης σε ασθενείς με πρωτεϊνουρική ΧΝΝ. Λαμβάνοντας υπόψη ότι ένας εγγενής περιορισμός των μελετών παρατήρησης είναι η αδυναμία τους να παρέχουν άμεσες συσχετίσεις κινδύνου αιτίου-αποτελέσματος, μια πιο αξιόπιστη προσέγγιση για τον καθορισμό του ορίου θεραπευτικού οφέλους για την αρτηριακή πίεση είναι η αξιολόγηση δεδομένων από τυχαιοποιημένες δοκιμές που καταδεικνύουν μειώσεις στον κίνδυνο δυσμενή έκβαση της υγείας με εντατικά πρωτόκολλα μείωσης της ΑΠ.

Compelling clinical trial evidence to demonstrate nephroprotection with lower BP targets is lacking. The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [4] and the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) [5] were 2 landmark trials that randomly assigned nondiabetic patients with CKD to achieve an intensive (approximately 125/75 mmHg) versus a standard (140/90 mmHg) BP goal. Until the completion of their randomized phase, neither of these 2 trials demonstrated an overall improvement in kidney outcomes with the achievement of tighter BP control [4;5]. However, a sub-group analysis of the MDRD suggested that intensive BP-lowering results were associated with a slower rate of decline in the GFR in patients who had more severe proteinuria (>1 g/ημέρα) κατά την έναρξη [4]. Η ιδέα ότι η πρωτεϊνουρία τροποποιεί τα θεραπευτικά αποτελέσματα της εντατικής μείωσης της ΑΠ υποστηρίχθηκε επίσης από μια post hoc ανάλυση του AASK [6]. Μετά τον τερματισμό της δοκιμαστικής φάσης, οι συμμετέχοντες στο AASK προσκλήθηκαν να συμμετάσχουν σε μια μελέτη κοόρτης μετά τη δοκιμή. Στη συνολική ανάλυση τόσο της δοκιμαστικής όσο και της φάσης κοόρτης του AASK, δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ του σκέλους εντατικής θεραπείας και τυπικής θεραπείας ως προς τον κίνδυνο εξέλιξης της ΧΝΝ [6]. Ωστόσο, μια σημαντική μείωση του σχετικού κινδύνου κατά 27 τοις εκατό στην έκβαση του σύνθετου νεφρού παρατηρήθηκε στην υποομάδα των συμμετεχόντων στο AASK που είχαν αναλογία πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων > 0,22 g/g κατά την έναρξη [6]. Παρόλο που μια ένδειξη νεφροπροστασίας με έντονο έλεγχο της ΑΠ παρατηρήθηκε μόνο σε αναλύσεις υποομάδας, αυτά τα δεδομένα χαμηλής ποιότητας επηρέασαν την κατευθυντήρια γραμμή KDIGO του 2012 ώστε να παρέχει μια αδύναμη σύσταση επιπέδου 2D για αυστηρότερο στόχο ΑΠ<130/80 mmHg in proteinuric CKD and a standard BP target of <140/90 mmHg for patients without proteinuric CKD [7].

Δημοσιεύθηκε το 2015, η Δοκιμή Παρέμβασης Συστολικής Αρτηριακής Πίεσης (SPRINT) έδειξε ότι μεταξύ 9361 μη διαβητικών ασθενών με προφίλ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, στοχεύοντας σε συστολική αρτηριακή πίεση<120 mmHg compared with < 140 mmHg provoked a 25% relative risk reduction in fatal and nonfatal cardiovascular events as well as a 27% relative risk reduction in all-cause mortality [8]. A prespecified subgroup analysis that included 2624 SPRINT participants with an eGFR of <60 ml/min/1.73 m2 at baseline showed that the cardioprotective benefit of intensive BP-lowering did not differ between patients with or without CKD [9]. A subsequent subgroup analysis of 1723 SPRINT participants with a urinary albumin-to-creatinine ratio of ≥30 mg/g at baseline also showed that the beneficial effects of intensive BP control on cardiovascular events and all-cause death were similar irrespective of the presence of albuminuria [10]. A slower progression of CKD was not associated with the lower systolic BP target in SPRINT [9]. It must be noted, however, that the prespecified kidney outcome, defined as the composite of sustained ≥ 50% decline in eGFR from baseline or end-stage kidney disease, occurred in only 15 patients in the intensive-treatment arm versus 16 patients in the standard-treatment arm [9]. Therefore, SPRINT was not adequately powered to detect the kidney protective effects of intensive BP-lowering.

Αν και το SPRINT έδειξε σημαντικό καρδιοπροστατευτικό όφελος όταν η συστολική ΑΠ στοχεύτηκε σε επίπεδα<120 mmHg compared with <140 mmHg, the 2017 AHA/ ACC guideline set the systolic BP target at 130 mmHg [1]. Most likely, this algebraic adjustment by 10 mmHg was performed in an attempt to counteract the expected mean difference between routine office BP recordings that are widely used in daily clinical practice and research-grade BP measurement methodology that guided the intensifies- cation of antihypertensive treatment throughout the SPRINT trial. In SPRINT, office BP was measured under standardized conditions: multiple automated BP recordings were taken after a prespecified 5-minute rest period in a quiet room and without the presence of an observer in the room [8]. In a diagnostic test study that included 275 patients with CKD, office BP was measured with the research-grade technique that was used in SPRINT [11]. On the same day, office BP was also recorded without the specification of a 5-minute seated rest [11]. The mean difference between research-grade and routine office systolic BP was −12.7 mmHg, but the 95% limits of agreement were wide, ranging from −46.1 mmHg to 20.7 mmHg [11]. These data indicate that algebraic manipulation of routine office BP of any degree is probably insufficient to counteract the large variability in BP levels from patient to patient. Perhaps the 2021 KDIGO guidelines take a clearer and more straightforward position on this crucial issue, recommending a systolic BP target of <120 mmHg (as in the intensive-treatment arm of SPRINT) with the use of standardized BP measurement methodology in the office environment [2].

Have the results of SPRINT conclusively answered the question of the optimal BP target for the management of hypertension in the entire spectrum of patients with CKD? The answer is probably no. The results of SPRINT are generalizable to patients with clinical characteristics similar to those of the patients who participated in that landmark trial. Notably, SPRINT excluded patients with diabetic kidney disease, polycystic kidney disease, proteinuria >1 g/ημέρα και eGFR<20 ml/min/1.73 m2 [8–10]. Future research is needed to investigate the benefit/risk ratio of intensive BP-lowering protocols in these large subgroups of patients with CKD.

Συμμόρφωση με πρότυπα δεοντολογίας

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison HC, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/ American College Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Υπέρταση 2018; 71:1269-324.

2. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021; 99:S1–S87.

3. Suzuki Υ, Kaneko Η, Yano Y, Okada Α, Fujio K, Matsuoka S, et αϊ. Η συσχέτιση της ΑΠ με ​​τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα σε ασθενείς με πρωτεϊνουρία με ράβδο στάθμης και διατηρημένη νεφρική λειτουργία. Hypertens Res. 2022.

4. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, et al. Οι επιδράσεις του περιορισμού των διατροφικών πρωτεϊνών και του ελέγχου της αρτηριακής πίεσης στην εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου. Τροποποίηση Διατροφής σε Ομάδα Μελέτης Νεφρικής Νόσου. Ν. Engl J Med. 1994, 330: 877–84.

5. Wright JT, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J, et al. Επίδραση της μείωσης της αρτηριακής πίεσης και της κατηγορίας αντιυπερτασικών φαρμάκων στην εξέλιξη της υπερτασικής νεφρικής νόσου: αποτελέσματα από τη δοκιμή AASK. JAMA 2002; 288:2421–31.

6. Appel LJ, Wright JT, Greene T, Agodoa LY, Astor BC, Bakris GL, et al. Εντατικός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης στην υπερτασική χρόνια νεφρική νόσο. Ν. Engl J Med. 2010; 363:918-29.

7. Νεφρική νόσος: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) Ομάδα εργασίας για την πίεση του αίματος. Οδηγία κλινικής πρακτικής KDIGO για τη διαχείριση της αρτηριακής πίεσης σε χρόνια νεφρική νόσο. Kidney Int Suppl. 2012; 2:337–414.

8. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al. Μια τυχαιοποιημένη δοκιμή εντατικού έναντι τυπικού ελέγχου της αρτηριακής πίεσης. Ν. Engl J Med. 2015; 373: 2103-16.

9. Cheung AK, Rahman Μ, Reboussin DM, Craven ΤΕ, Greene Τ, Kimmel PL, et al. Επιδράσεις του εντατικού ελέγχου της ΑΠ στη ΧΝΝ. J Am Soc Nephrol. 2017; 28:2812–23.

10. Chang AR, Kramer Η, Wei G, Boucher R, Grams ΜΕ, Berlowitz D, et al. Επιδράσεις του εντατικού ελέγχου της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με και χωρίς λευκωματουρία: Post Hoc Αναλύσεις από το SPRINT. Clin J Am Soc Nephrol. 2020; 15:1121–8.

11. Agarwal R. Επιπτώσεις της τεχνικής μέτρησης της αρτηριακής πίεσης για την εφαρμογή της δοκιμής παρέμβασης συστολικής αρτηριακής πίεσης (SPRINT). J Am Heart Assoc. 2017; 6: e004536.

Για περισσότερες πληροφορίες: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501