Τι συμβαίνει με τον ουραιμικό κνησμό του δέρματος αιμοκάθαρσης; Πώς να θεραπεύσετε και να φροντίσετε;

Ο κνησμός του δέρματος σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση εξακολουθεί να είναι ένα ενοχλητικό πρόβλημα. Η αιτιολογία, η παθογένεια και οι παθολογικές αλλαγές του κνησμού είναι πολύπλοκες και η θεραπεία και η νοσηλεία του είναι επίσης μακροχρόνιες και δύσκολες διαδικασίες.

 

Ο ουραιμικός κνησμός (Uremic pruritus, UP), γνωστός και ως χρόνιος κνησμός που σχετίζεται με την νεφρική νόσο (CKD-rP), που αναφέρεται ως ουραιμικός κνησμός, είναι ένα από τα κοινά κλινικά συμπτώματα σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Το ποσοστό επίπτωσης είναι τόσο υψηλό όσο 50 τοις εκατό έως 90 τοις εκατό. Σύμφωνα με τη μελέτη DOPPS, περίπου το 42 τοις εκατό των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση εξακολουθούν να υποφέρουν από μέτριο έως σοβαρό κνησμό.

 

 

 

Κάντε κλικ για να εξετάσετε το cistanche tubulosa για νεφρική νόσο

Το UP είναι μια συστηματική βλάβη και όχι μια απλή δερματική νόσος, η οποία επηρεάζει σοβαρά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Όχι μόνο παρεμποδίζει τον ύπνο και την εργασία τους, αλλά προκαλεί επίσης συμπτώματα όπως δερματική μόλυνση και δερματικές βλάβες και επηρεάζει το αποτέλεσμα της αιμοκάθαρσης. Ο κίνδυνος θανάτου αυξάνεται από 15 τοις εκατό έως 17 τοις εκατό.

1. Ορισμός και μέθοδος αξιολόγησης

Ο ουραιμικός κνησμός εμφανίζεται συχνά 6 μήνες μετά την έναρξη της αιμοκάθαρσης. Ο αριθμός των επεισοδίων είναι μεγαλύτερος τη νύχτα παρά την ημέρα. Τα περισσότερα από αυτά είναι παροξυσμικά επεισόδια με διαφορετική διάρκεια. Ο επίμονος και επιδεινωμένος κνησμός εμφανίζεται συχνά κατά τη διάρκεια ή λίγο μετά την αιμοκάθαρση. Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι συστηματικός ή τοπικός κνησμός σε διάφορους βαθμούς και το μέτωπο, ο αυχένας και οι παλάμες του αντιβραχίου είναι τυπικά σημεία εμφάνισης. Ο ουραιμικός κνησμός μπορεί να διαγνωστεί όταν αποκλείεται ο κνησμός που προκαλείται από άλλες δραστηριότητες της νόσου και πληρούται οποιαδήποτε από τις ακόλουθες προϋποθέσεις:

(1) Ο κνησμός εμφανίζεται για τουλάχιστον 3 ημέρες μέσα σε 2 εβδομάδες και ο κνησμός εμφανίζεται πολλές φορές μέσα σε 1 ημέρα, καθεμία από τις οποίες διαρκεί για αρκετά λεπτά.
(2) Κνησμός που εμφανίζεται με συγκεκριμένο μοτίβο και διαρκεί περισσότερο από 6 μήνες. Ως υποκειμενικό συναίσθημα, ο κνησμός επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες και έχει εμφανείς ατομικές διαφορές. Προς το παρόν, η συνήθως χρησιμοποιούμενη μέθοδος για την αξιολόγηση του βαθμού κνησμού είναι η οπτική αναλογική κλίμακα (VAS), η οποία δανείζεται τη μέθοδο βαθμολόγησης του πόνου και απαιτεί από τους ασθενείς να σημειώσουν τον βαθμό κνησμού τους σε μια κλίμακα με κλίμακα 1{{3} } cm σύμφωνα με τα συναισθήματά τους, και 0 σημαίνει Χωρίς φαγούρα, 10 σημαίνει αφόρητη φαγούρα, ο κνησμός του δέρματος χωρίζεται σε ήπια, μέτρια και σοβαρή ανάλογα με τη βαθμολογία.

2. Ανάλυση των παραγόντων που επηρεάζουν τον κνησμό του δέρματος

ξηρό δέρμα, έλλειψη υγρασίας

Οι ουραιμικοί ασθενείς που υποβάλλονται σε μακροχρόνια αιμοκάθαρση συχνά συνοδεύονται από ξηροδερμία. επεσήμανε ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση έχουν ξηρό δέρμα λόγω ατροφίας σμηγματογόνων αδένων και ιδρωτοποιών αδένων και εξωκρινής δυσλειτουργίας, αυξημένο pH της κεράτινης στιβάδας και αυξημένη συγκέντρωση βιταμίνης Α στην επιδερμίδα. Ο επιπολασμός της ξηρότητας του δέρματος σε ασθενείς με ουραιμική αιμοκάθαρση ήταν υψηλότερος από εκείνον των απλών ανθρώπων και το εύρος και ο βαθμός ξηρότητας ήταν πιο σοβαρά από ό,τι σε φυσιολογικούς ανθρώπους, ενώ η ξηρότητα του δέρματος ήταν πιο εμφανής σε ασθενείς με κνησμό.

 

Η μελέτη διαπίστωσε ότι η υγρασία στην κεράτινη στοιβάδα ασθενών με κνησμό μειώθηκε και ο βαθμός ξηρότητας του δέρματος σχετιζόταν στενά με τη συχνότητα και τη σοβαρότητα του κνησμού. Ο κύριος παράγοντας που εμπλέκεται στην ξηροδερμία ήταν η παθογένεια του κνησμού. Η αιμοκάθαρση απομακρύνει το υπερβολικό νερό από το σώμα των ουραιμικών ασθενών. Η ανισορροπία του νερού στα κύτταρα του δέρματος είναι ιδιαίτερα εμφανής κατά τη διάρκεια και μετά την αιμοκάθαρση, ενώ ο κνησμός είναι επίσης σοβαρός αυτή τη στιγμή.

συσσώρευση τοξινών

Αν και η αιμοκάθαρση μπορεί να αφαιρέσει ορισμένες τοξίνες σε ασθενείς με ουραιμία, δεν μπορεί να αντικαταστήσει πλήρως τη λειτουργία αποτοξίνωσης των νεφρών. Η συμβατική αιμοκάθαρση δεν είναι ιδανική για την απομάκρυνση μεγάλων και μεσαίων μοριακών τοξινών. Οι ασθενείς έχουν συχνά υπερασβεστιαιμία, υπερμαγνησιαιμία ή/και υπερφωσφαταιμία λόγω της αύξησης των δισθενών ιόντων, τα οποία θα προάγουν τη συσσώρευση μοριακών τοξινών, η οποία με τη σειρά της προκαλεί σοβαρά συμπτώματα φαγούρας στο δέρμα. Επιπλέον, η ευαισθησία και η σοβαρότητα του κνησμού συσχετίστηκαν θετικά με τα επίπεδα κρεατινίνης και ουρίας στο αίμα.

αλλεργική αντίδραση

Η αντίδραση υπερευαισθησίας που προκαλείται από τον πολλαπλασιασμό των μαστοκυττάρων και την αύξηση της ισταμίνης είναι μια άλλη σημαντική αιτία κνησμού σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Η διαδικασία της αιμοκάθαρσης αυξάνει την επαφή του ασθενούς με αλλεργιογόνα, γεγονός που αυξάνει τη συχνότητα και τον βαθμό του κνησμού του δέρματος. Όταν το αίμα έρθει σε επαφή με τη συσκευή αιμοκάθαρσης, θα παράγει το ολοκληρωμένο αποτέλεσμα της πρώτης χρήσης και ορισμένοι ασθενείς θα παρουσιάσουν αλλεργική αντίδραση που προκαλεί φαγούρα. Τα in vitro αντιπηκτικά όπως η ηπαρίνη που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, το οξείδιο του αιθυλενίου που χρησιμοποιείται για την απολύμανση των συσκευών διαπίδυσης και το υπολειμματικό απολυμαντικό υπεροξικού οξέος σε επαναχρησιμοποιούμενο σωλήνα αιμοκάθαρσης μπορούν όλα να εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος για να διεγείρουν τον πολλαπλασιασμό των μαστοκυττάρων και να προκαλέσουν κνησμό.

Υποσιτισμός

Αν και η αιμοκάθαρση μπορεί να ανακουφίσει συμπτώματα όπως η απώλεια της όρεξης που προκαλείται από τη συσσώρευση τοξινών σε ουραιμικούς ασθενείς, δεν μπορεί να τα εξαλείψει. Σε συνδυασμό με τον περιορισμό της πρόσληψης νερού και αλατιού, η πρόσληψη θρεπτικών συστατικών θα μειωθεί. το προϊόν διάλυσης θα επιταχύνει επίσης την αποσύνθεση των πρωτεϊνών και η απώλεια αμινοξέων θα προκαλέσει την έλλειψη θρεπτικών συστατικών που απαιτούνται για υγιές δέρμα, με αποτέλεσμα εμφανή κερατινοποίηση του δέρματος και αυξημένη ευαισθησία.

Αυξημένη παραθυρεοειδική ορμόνη

Οι ασθενείς με ουραιμία συχνά συνοδεύονται από υπερπαραθυρεοειδισμό, ο οποίος θα διεγείρει τα μαστοκύτταρα να απελευθερώσουν ισταμίνη, θα προωθήσει την εναπόθεση αλάτων ασβεστίου και ιόντων μαγνησίου στο δέρμα και στη συνέχεια θα προκαλέσει κνησμό, αλλά δεν έχουν όλοι οι ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό κνησμό.

άλλες ασθένειες

Οι ασθενείς με ουραιμία συχνά συνοδεύονται από άλλες ασθένειες, όπως διαβήτη, κακοήθη λέμφωμα, υπερασβεστιαιμία κ.λπ., που μπορεί να προκαλέσουν συσσώρευση μορίων τοξίνης στον οργανισμό ασθενών με ουραιμία, προκαλώντας κνησμό. Η περίσσεια εναποθέσεων χολικού άλατος στο δέρμα μπορεί να ερεθίσει τις νευρικές απολήξεις και να προκαλέσει φαγούρα. Οι Mistik et al. διαπίστωσε ότι οι ασθενείς αιμοκάθαρσης με φαγούρα στο δέρμα είχαν αυξημένες συγκεντρώσεις ολικού χολικού οξέος στο αίμα τους και οι ασθενείς με θετικά αντισώματα ιού ηπατίτιδας είχαν συχνά υψηλότερα επίπεδα κνησμού από μη μολυσμένους ασθενείς λόγω της συνδυασμένης χολόστασης τους. Επιπλέον, οι ασθενείς με κνησμό πριν από την αιμοκάθαρση είχαν περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν κνησμό που σχετίζεται με την αιμοκάθαρση.

3. Θεραπεία και νοσηλεία του κνησμού

Θεραπεία και Νοσηλευτική Βασικών Νοσημάτων

Ο ουραιμικός κνησμός είναι συχνά το παθολογικό αποτέλεσμα πολλαπλών αιτιολογιών. Οι Carol et al. διαπιστώθηκε ότι πολλές πρωτογενείς αιτίες, όπως διαταραχές της απέκκρισης της χολής, λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C, ενδοκρινικές διαταραχές, δυσπλασία μυελού των οστών, καρκίνος των σπλάχνων, αλλεργικά εξανθήματα και νευροψυχιατρικές διαταραχές μπορούν να προκαλέσουν κνησμό. Επιπλέον, ασθενείς με σιδηροπενική αναιμία, φλεγμονή του δέρματος, ορισμένες μεταβολικές διαταραχές και διαβητική νεφροπάθεια έχουν αυξημένες πιθανότητες να υποφέρουν από φαγούρα στο δέρμα. Ως εκ τούτου, οι ουραιμικοί ασθενείς με κνησμό θα πρέπει να αξιολογούνται πρώτα για να αποκλειστεί ο κνησμός που προκαλείται από την πρωτοπαθή νόσο και να αντιμετωπιστεί και να φροντιστεί με βάση την κατανόηση της υποκείμενης αιτίας.

φροντίδα του δέρματος

Περιβαλλοντική φροντίδα: Ο κνησμός μπορεί να επιδεινωθεί από το ζεστό δέρμα και ο κνησμός μπορεί να ανακουφιστεί με το κρύο δέρμα. Η θερμοκρασία περιβάλλοντος και η υγρασία του καθιστικού και του δωματίου αιμοκάθαρσης πρέπει να είναι κατάλληλες για την αποφυγή υπερβολικής θερμοκρασίας του δέρματος του ασθενούς. Κατά τη χρήση του κλιματιστικού, πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην ξηρότητα του αέρα.

 

Φαρμακευτική υποστήριξη: Η ορθολογική φαρμακευτική αγωγή είναι απαραίτητη για ασθενείς με σοβαρό κνησμό, συμπεριλαμβανομένων τοπικών και από του στόματος φαρμάκων. Το εξωτερικό φάρμακο είναι κυρίως λοσιόν σώματος και δεν υπάρχει πρότυπο ομοιόμορφης φόρμουλας προς το παρόν, αλλά περιέχει ουρία, γλυκερίνη υδροξυοξύ, ορυκτό ή φυτικό έλαιο και άλλες ουσίες, οι οποίες έχουν ως αποτέλεσμα την επανυδάτωση και την πρόληψη της εξάτμισης του νερού και μπορούν να μειώσουν η ευαισθησία των νευρικών απολήξεων του δέρματος, είναι το φάρμακο πρώτης γραμμής για τη θεραπεία του ξηρού και κνησμού δέρματος.

Εξαλείψτε τα αλλεργιογόνα και μειώστε τις αλλεργικές αντιδράσεις

Λάβετε διάφορα μέτρα για να μειώσετε τον κνησμό που προκαλείται από αλλεργίες σε ασθενείς. Επιλέξτε ένα αυτοκόλλητο γύψο με καλή αντιαλλεργική δράση και δοκιμάστε η λαβή της βελόνας να αγγίζει το δέρμα του ασθενούς κατά την παρακέντηση. χρησιμοποιήστε συσκευή αιμοκάθαρσης και μεμβράνη αιμοκάθαρσης με καλύτερη βιοσυμβατότητα.

Τα δεδομένα από τους Szepietowski et al έδειξαν ότι ο κνησμός ήταν πιο συχνός σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε αιμοκάθαρση που χρησιμοποιούν μεμβράνες πολυσουλφόνης παρά σε ασθενείς που χρησιμοποιούν μεμβράνες αίματος ή χαλκού. Σε σύγκριση με επαναχρησιμοποιήσιμες συσκευές διαπίδυσης, οι συσκευές διάλυσης μιας χρήσης είναι πιο πιθανό να έχουν αλλεργικές αντιδράσεις και η αναλογία και ο βαθμός κνησμού του δέρματος στους ασθενείς είναι αυξημένος. Η χρήση της μεθόδου εκκίνησης σωλήνων μπορεί να μειώσει τις αλλεργικές αντιδράσεις που προκαλούνται από τη χρήση διαλυτών μιας χρήσης.

Η μελέτη διαπίστωσε ότι το πρόπλυση με 5 τοις εκατό GN είναι πιο βιοσυμβατό από το φυσιολογικό ορό και μπορεί να βελτιώσει αποτελεσματικά τον βαθμό κνησμού. Ο Wang Dimei διαπίστωσε ότι η χαμηλού μοριακού βάρους αντιπηκτική μέθοδος ηπαρίνης για αιμοκάθαρση μπορεί επίσης να βελτιώσει τα συμπτώματα κνησμού.

Τροποποιημένη θεραπεία καθαρισμού αίματος

Η αιμοκάθαρση υψηλής απόδοσης και υψηλής ροής μπορεί να αφαιρέσει καλύτερα τις τοξίνες και να μειώσει την ένταση του κνησμού. Η αύξηση της συχνότητας και της συχνότητας της αιμοκάθαρσης μπορεί επίσης να βοηθήσει στην ανακούφιση του κνησμού. Μελέτες από τον Vanholder R και άλλους έχουν δείξει ότι οι διαφορετικοί τρόποι αιμοκάθαρσης έχουν διαφορετικά αποτελέσματα στην απομάκρυνση των τοξινών και στη βελτίωση των συμπτωμάτων του κνησμού. Η αιμοδιήθηση (HDF) είναι καλύτερη από την αιμοκάθαρση (HD), η αιμοδιάχυση (HP) είναι καλύτερη από την HD και η HDF, ενώ το σχήμα καθαρισμού της αιμοκάθαρσης σε συνδυασμό με την αιμοκάθαρση (HD plus HP) ήταν καλύτερο από το σχήμα της αιμοκάθαρσης σε συνδυασμό με την αιμοδιήθηση (HDF plus HD) στη βελτίωση του κνησμού.

Χειρουργική Θεραπεία και Νοσηλευτική

Ήδη από τη δεκαετία του 1960, ανακαλύφθηκε ότι υπάρχει μια ορισμένη συσχέτιση μεταξύ της παραθυρεοειδούς ορμόνης (PTH) και του κνησμού αιμοκάθαρσης, και οι μετεγχειρητικά αιμοκάθαρτοι με αφαιρεμένους παραθυρεοειδείς αδένες, ο κνησμός θα μειωθεί σημαντικά. Έρευνα των Natalia et al. διαπίστωσε ότι η μεταμόσχευση νεφρού είναι ένα μέσο για τη θεραπεία του ουραιμικού κνησμού και μέχρι στιγμής δεν έχει βρεθεί κνησμός σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού. και ασθενείς με αρχικό ουραιμικό κνησμό μετά από μεταμόσχευση οργάνων, λόγω της συνεχούς χρήσης ανοσοκατασταλτικών, τα συμπτώματα του κνησμού σταδιακά εξαφανίστηκαν.

Φυσικοθεραπεία και Νοσηλευτική

Η έκθεση στο υπεριώδες φως Β (UVB) έχει αναγνωριστεί από καιρό ως αποτελεσματική θεραπεία για τον κνησμό. Ωστόσο, λόγω της πιθανής καρκινογόνου δράσης του και του μηχανισμού κατά του κνησμού δεν είναι πολύ σαφής, ο χρόνος ακτινοβόλησης και η διάρκεια της θεραπείας δεν έχουν ακόμη σταθεροποιηθεί, επομένως δεν χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική πράξη. Έρευνα των Mei-Chi et al. διαπίστωσε ότι η θερμική θεραπεία με τη χρήση υπέρυθρων ακτίνων με μήκος κύματος 4-1000 μm για την ακτινοβόληση του δέρματος μπορεί να προάγει τον μεταβολισμό των κυττάρων και να βοηθήσει στη θεραπεία του κνησμού της ουραιμίας. Ικανοποιητικά αποτελέσματα έχουν επίσης επιτευχθεί σε ασθενείς με ουραιμικό κνησμό που έλαβαν θεραπεία με ηλεκτροβελονική διέγερση, μια βελτιωμένη παραδοσιακή κινεζική τεχνική βελονισμού.

Διατροφική φροντίδα και καθοδήγηση προσωπικής υγιεινής

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αιμοκάθαρση για μεγάλο χρονικό διάστημα συνοδεύονται συχνά από έλλειψη θρεπτικών συστατικών και είναι δύσκολο για τα κύτταρα του δέρματος να διατηρήσουν φυσιολογικό μεταβολισμό και λειτουργία. Μελέτες των Kaptein et al. έχουν δείξει ότι η συσσώρευση βιταμίνης Α και φωσφόρου στο σώμα μπορεί να οδηγήσει σε ξηροδερμία και κνησμό και η έλλειψη σιδήρου στο αίμα είναι ένας σημαντικός λόγος για την εμφάνιση κνησμού και δερματικής λοίμωξης.

Εκτός του ότι έχουν αρκετές θερμίδες και πρωτεΐνες στη διατροφή των ασθενών με φαγούρα αιμοκάθαρσης, πρέπει επίσης να αποφεύγουν την υπερβολική κατανάλωση τροφών με υψηλή περιεκτικότητα σε φώσφορο, όπως παραπροϊόντα σφαγίων, αμύγδαλα, σταφίδες κ.λπ. και να μην τρώνε ενοχλητικές τροφές και ποτά. Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν οδηγίες για το σωστό μπάνιο και για να επιτύχουν τα «τέσσερα ταμπού», να αποφεύγουν το πολύ συχνά μπάνιο, να αποφεύγουν το υπερβολικό νερό, να αποφεύγουν το υπερβολικό τρίψιμο και να αποφεύγουν το αλκαλικό σαπούνι. Χρησιμοποιήστε λοσιόν σώματος με βαζελίνη αμέσως μετά το μπάνιο για να αποφύγετε το ξηρό δέρμα, φορέστε απαλά βαμβακερά εσώρουχα και κόψτε έγκαιρα τα νύχια για να αποφύγετε τη μόλυνση από γρατσουνιές.

Παραδοσιακό κινέζικο φάρμακο

Η παραδοσιακή κινεζική ιατρική πιστεύει ότι ο κνησμός σχετίζεται με εσωτερικά κακά. Το "On the Causes and Symptoms of Various Diseases" καταγράφει ότι "η φαγούρα από τον αέρα οφείλεται στη σωματική αδυναμία και στον αέρα. Είναι πόνος, άρα είναι και κνησμός." Λόγω της απώλειας ουσίας και αίματος σε ασθενείς αιμοκάθαρσης, το δέρμα δεν μπορεί να τραφεί λόγω έλλειψης αίματος και ο ξηρός άνεμος κινείται εσωτερικά, σε συνδυασμό με τον εξωτερικό αέρα και τον ξηρό αέρα, που προκαλεί ξηροδερμία και κνησμό. Η παραδοσιακή κινεζική ιατρική συχνά υιοθετεί τον υποκαπνισμό της παραδοσιακής κινεζικής ιατρικής, το μπάνιο με παραδοσιακή κινεζική ιατρική και τη στοματική χορήγηση αφεψήματος παραδοσιακής κινεζικής ιατρικής κ.λπ., τα οποία έχουν αποδειχθεί ότι βελτιώνουν τα συμπτώματα του κνησμού. Ωστόσο, οι ερευνητές έχουν διαφορετικές απόψεις. Η σύνθεση του φαρμακευτικού διαλύματος δεν έχει ακόμη καταλήξει σε συμφωνία και το μέγεθος του δείγματος είναι σχετικά μικρό, γεγονός που καθιστά δύσκολη την προώθηση της κλινικής εφαρμογής.

Περίληψη

Ο κνησμός του δέρματος σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση εξακολουθεί να είναι ένα ενοχλητικό πρόβλημα. Η αιτιολογία, η παθογένεια και οι παθολογικές αλλαγές του κνησμού είναι πολύπλοκες και η θεραπεία και η νοσηλεία του είναι επίσης μακροχρόνιες και δύσκολες διαδικασίες. Λόγω της έλλειψης κατανόησης των τύπων του ουραιμικού κνησμού και της γνώσης των θεραπευτικών μέτρων μεταξύ των ιατρικών εργαζομένων, εξακολουθεί να μην έχει λάβει αρκετή προσοχή στην κλινική πρακτική της νεφρικής θεραπείας. Το ιατρικό προσωπικό θα πρέπει να διεξάγει εξατομικευμένη αξιολόγηση των συμπτωμάτων του κνησμού των ασθενών, να αναλύει την αιτία, να συνδυάζει την αιτία της νόσου με τον παθολογικό μηχανισμό, να υιοθετεί ιατρική προετοιμασία, χειρουργική επέμβαση, φυσικοθεραπεία και άλλες μεθόδους, να ενσωματώνει την ουσία της παραδοσιακής κινεζικής ιατρικής θεραπείας. και εφαρμόστε τη θεωρία της τεκμηριωμένης ιατρικής στην κλινική Στην πράξη, αναζητήστε τα καλύτερα θεραπευτικά και νοσηλευτικά μέτρα για ασθενείς με ουραιμικό κνησμό.

---

για περισσότερες πληροφορίες:Ali.ma@wecistanche.com