Τάσεις στο κόστος που αποδίδεται στην αξιολόγηση της μεταμόσχευσης νεφρού και στη διαχείριση της λίστας αναμονής στις Ηνωμένες Πολιτείες, 2012-2017 Ⅲ

Συζήτηση

Σε αυτή τη μελέτη, περιγράψαμε τις εθνικές τάσεις στο κόστος του OACC που σχετίζεται μεμεταμόσχευση νεφρού, τόσο ως συνολική υποχρέωση της Medicare όσο και σε αβάση μεταμόσχευσης νεφρού, από τα οικονομικά έτη 2012 έως και 2017, στις Ηνωμένες Πολιτείες. Διαπιστώσαμε ότι το 36% των δαπανών του OACC αποδίδεται σε κόστος προμήθειας οργάνων από νεκρούς δότη και ότι το μεγαλύτερο μέγεθος λίστας αναμονής, το πιο περίπλοκο μείγμα περιπτώσεων λίστας αναμονής και η υψηλότερη αναλογία λίστας αναμονής προς μεταμόσχευση συσχετίστηκαν με υψηλότερο μέσο κόστος OACC ανά μεταμόσχευση νεφρού . Από ποσοτική άποψη, η ευθύνη του Medicare για το κόστος OACC (1,32 δισεκατομμύρια δολάρια το 2017) αντιπροσωπεύει το 3,7% των συνολικών δαπανών του Medicare για το πρόγραμμα ESKD (36 δισεκατομμύρια δολάρια το 2017).3 Αντίθετα, οι συνολικές δαπάνες του Medicare για την παροχή χειρουργικής φροντίδας μειώθηκαν από το 2011 έως το 2014. Μέσο κόστος OACC ανάμεταμόσχευση νεφρούτων $100 000 το 2017, όχι το $25 000 όπως υποτίθεται από τις αναφορές κόστους USRDS, θα αύξανε την ανά άτομο δαπάνη του πρώτου έτους μεταμόσχευσης νεφρού από $133 000 σε ${ {5}}. Η αύξηση στο διάμεσο κόστος OACC ανά μεταμόσχευση νεφρού κατά 4,4% έρχεται σε αντίθεση με τις δαπάνες της Medicare ανά ασθενή με ESKD (αυξήθηκε κατά 2,6% την ίδια περίοδο μελέτης).3 Αυτοί οι αριθμοί δείχνουν τον βαθμό στον οποίο το σύστημα OACC υποστηρίζει προγράμματα μεταμόσχευσης νεφρού στις Ηνωμένες Πολιτείες κράτη. Προηγούμενες μελέτες κοστολόγησης, τόσο μονοκεντρικές14 όσο και πολυκεντρικές,15 έδειξαν ότι τα μελλοντικά ποσοστά πληρωμής που ορίζει η Medicare για επεισόδια μεταμόσχευσης μέσω της Ομάδας Σχετικά με τη Διάγνωση (DRG) είναι συχνά ανεπαρκή για την κάλυψη των εξόδων της μεταμόσχευσης νεφρού, ειδικά όταν η μεταμόσχευση χρησιμοποιεί μη τυπικοί νεφροί ή πιο πολύπλοκα ανοσολογικά πρωτόκολλα.16 Το OACC, στην αναδρομική του δομή αποζημίωσης με κόστος, αντιπροσωπεύει έναν τρόπο για τα προγράμματα μεταμόσχευσης νεφρού να διατηρήσουν τη δημοσιονομική βιωσιμότητα, αλλά επίσης δεν υπόκειται σε πιέσεις κόστους με τον ίδιο τρόπο που αποζημιώνονται οι μελλοντικές υπηρεσίες.

ΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΡΑΔΟΣΙΑΚΟ ΒΟΤΑΝΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Συνδυάζοντας τη βάση δεδομένων κόστους OACC με έναπρομήθεια οργάνωνβάση δεδομένων κόστους (η οποία παρέχει την τυπική χρέωση απόκτησης ανά νεφρό σε κάθε πρόγραμμα μεταμόσχευσης), μπορέσαμε να δείξουμε ότι μόνο το ένα τρίτο του κόστους του OACC αποδίδεται στην προμήθεια οργάνων. Το υπόλοιπο αντιπροσωπεύει το κόστος της αξιολόγησης των δυνατοτήτωνμεταμόσχευση νεφρούλήπτες και τη διαχείριση μιας συνεχώς αυξανόμενης λίστας αναμονής για μεταμόσχευση νεφρού. Λόγω της έλλειψης μεταμοσχεύσιμων νεφρών, πολλοί ασθενείς στη λίστα αναμονής για μεταμόσχευση νεφρού πεθαίνουν ή αφαιρούνται πριν γίνει διαθέσιμος ένας νεφρός. Επιβαρύνονται με κόστος κατά τη διαδικασία αξιολόγησης και συντήρησης στη λίστα αναμονής, αλλά δεν αποκομίζουν κανένα όφελος από τη μεταμόσχευση νεφρού εκτός από το πιθανό, αν και αβάσιμο, όφελος της μεγαλύτερης δέσμευσης στη φροντίδα τους ενώ βρίσκονται στη λίστα αναμονής. Το κόστος των ασθενών σε λίστα αναμονής που δεν λαμβάνουν μόσχευμα μεταφέρεται στο OACC, το μεγαλύτερο μέρος του οποίου πληρώνει η Medicare με βάση το ποσοστό των παραληπτών Medicare που λαμβάνουν μεταμόσχευση. Επομένως, δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι το κόστος OACC ανά μεταμόσχευση νεφρού αυξάνεται με τις μετρήσεις του μεγέθους της λίστας αναμονής, του συνδυασμού περιπτώσεων λίστας αναμονής και της αναλογίας λίστας αναμονής προς μεταμόσχευση και μειώνεται με τις πραγματικές μεταμοσχεύσεις. Αυτά τα ευρήματα υπογραμμίζουν τη σημασία της αποτελεσματικότητας - ή πόσο γρήγορα τα προγράμματα μεταμόσχευσης βοηθούν έναν ασθενή να μεταβεί από την αξιολόγηση στη λίστα αναμονής στην πραγματική μεταμόσχευση - ως βασικό παράγοντα στο κόστος του OACC. Πριν από περισσότερα από 10 χρόνια, ο Abecassis17 έκανε την αναλογία μεταξύ της αποτελεσματικότητας στις λειτουργίες του προγράμματος μεταμόσχευσης και της αποτελεσματικότητας στη διαχείριση αποθεμάτων από τους κατασκευαστές. Η μελέτη μας παρέχει εμπειρικά δεδομένα για να υποστηρίξει τον ισχυρισμό ότι για να συγκρατήσουν το κόστος του OACC, τα προγράμματα μεταμόσχευσης πρέπει να εξετάσουν την αποτελεσματικότητα των πρακτικών τους. Ομοίως, η δημόσια πολιτική και η πολιτική πληρωμών θα πρέπει να ευθυγραμμιστούν για τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας

Το εύρημα μας έχει σημαντικές επιπτώσεις για τις πρόσφατες πολιτικές για την αύξηση της παραπομπής μεταμόσχευσης νεφρού και της λίστας αναμονής. Η πρόσβαση στη λίστα αναμονής είναι ένα μέτρο διαδικασίας και όχι αποτέλεσμα: δεν είναι αυτοσκοπός. Ωστόσο, το γεγονός ότι υπάρχει ακόμη και λίστα αναμονής είναι απόδειξη ότι ηέλλειψη νεφρών, όχι η έλλειψη ασθενών που είναι επιλέξιμοι για μεταμόσχευση, περιορίζει τον όγκο της μεταμόσχευσης νεφρού στις Ηνωμένες Πολιτείες. Τα μέτρα που αποσκοπούν αποκλειστικά στην αύξηση της πρόσβασης στη λίστα αναμονής, χωρίς να συνοδεύονται από μέτρα για τη βελτίωση της διαθεσιμότητας οργάνων, είναι απίθανο να επιτύχουν στην αύξηση του αριθμού των μεταμοσχεύσεων νεφρού. Τα ευρήματά μας υποδηλώνουν ότι τέτοια μέτρα μπορεί επίσης να έχουν την ακούσια συνέπεια της μείωσης της αποτελεσματικότητας και της ουσιαστικής αύξησης του OACC και του συνολικού κόστους του προγράμματος Medicare ESKD. Σύμφωνα με το τρέχον σύστημα αποζημίωσης, το OACC προστατεύεται μοναδικά από μέτρα περιορισμού του κόστους που είναι ενσωματωμένα σε πιθανά συστήματα πληρωμών, όπως η αποζημίωση βάσει DRG ή το σύστημα μελλοντικών πληρωμών ESKD. Ακόμα κι αν τα προγράμματα μεταμόσχευσης επιθυμούσαν να εισαγάγουν μέτρα για τη μείωση του κόστους OACC, π.χ. αναβολή της εργασίας και της λίστας αναμονής έως ότου οι ασθενείς χωρίς ζώντες δότες έχουν αρκετό χρόνο αιμοκάθαρσης για να είναι κοντά σε ένα μόσχευμα αποθανόντος δότη, τέτοιες πρακτικές ενεργούν προς την αντίθετη κατεύθυνση πρόσφατες αλλαγές πολιτικής για την αύξηση της πρόσβασης στη λίστα αναμονής και πιθανότατα θα αντισταθούν από τους παραπέμποντες. Οι γενικές πολιτικές για την αύξηση της πρόσβασης στη λίστα αναμονής χωρίς αύξηση της διαθεσιμότητας οργάνων θα μπορούσαν όχι μόνο να κατακλύσουν το εργατικό δυναμικό του προγράμματος μεταμοσχεύσεων αλλά και να απειλήσουν τη φερεγγυότητα ολόκληρου του προγράμματος Medicare ESKD.

Περιορισμοί

Αυτή η μελέτη έχει περιορισμούς. Υπάρχουν δύο βασικοί περιορισμοί σχετικά με την πηγή δεδομένων. Πρώτον, ως μέτρο του κόστους της προμεταμοσχευτικής φροντίδας, δηλαδή, της φροντίδας πάνω και πέρα ​​από τη φροντίδα ρουτίνας που θα λάμβανε ένας ασθενής με ESKD μόνο δεδομένης της δυνατότητας μεταμόσχευσης, ο OACC υποτιμά το πραγματικό κόστος. Σκεφτείτε, για παράδειγμα, την περίπτωση ενός πιθανού λήπτη χωρίς καρδιακά συμπτώματα που υποβάλλεται σε δοκιμασία προσυμπτωματικού ελέγχου για ισχαιμική καρδιακή νόσο ως μέρος της αξιολόγησης της μεταμόσχευσης νεφρού, όπως είναι η συνήθης πρακτική18 και υποστηρίζεται από τις κατευθυντήριες γραμμές της κοινωνίας.19 Το κόστος της αρχικής δοκιμασίας ακραίων καταστάσεων μπορεί να ανατεθεί στο OACC, αλλά η παρακολούθηση παρακολούθησης, συμπεριλαμβανομένων επαναλαμβανόμενων εξετάσεων, στεφανιαίων αγγειογραφημάτων, επαναγγείωσης και θεραπείας οποιασδήποτε επιπλοκής προκύψει, γίνεται το πρότυπο φροντίδας για έναν ασθενή και χρεώνεται στην ασφάλεια του ασθενούς. Δεδομένου του αριθμού των δοκιμών προσυμπτωματικού ελέγχου που συνιστώνται για την αξιολόγηση της μεταμόσχευσης νεφρού20 που δεν ενδείκνυνται διαφορετικά σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με ESKD, π.χ. καρδιακός έλεγχος και έλεγχος ρουτίνας καρκίνου,21 τυχόν εξετάσεις που ανατίθενται στο OACC θα μπορούσαν να αυξήσουν σημαντικά το συνολικό κόστος περίθαλψης για αυτόν τον ασθενή. που διαφορετικά δεν θα γινόταν αν δεν είχε γίνει αξιολόγηση μεταμόσχευσης. Δεύτερον, υπάρχει σημαντική διακύμανση στον τρόπο με τον οποίο τα προγράμματα μεταμόσχευσης εκχωρούν το κόστος στο OACC και το αναφέρουν στην Έκθεση Κόστους Νοσοκομείου.4 Για παράδειγμα, ένας ασθενής που χρειάζεται να υποβληθεί σε τεστ αντοχής για αξιολόγηση μεταμόσχευσης νεφρού μπορεί να επιλέξει να υποβληθεί σε έλεγχο σε τοπική εγκατάσταση που το χρεώνει απευθείας στην ασφάλιση του ασθενούς, παρακάμπτοντας έτσι πλήρως τον μηχανισμό OACC. Αυτός είναι ένας δεύτερος τρόπος με τον οποίο το OACC υποτιμά το πραγματικό κόστος της προμεταμοσχευτικής φροντίδας. Η Αναφορά Κόστους Νοσοκομείου δεν αναλύει επίσης το αναφερόμενο κόστος ανά ένδειξη ή φάση φροντίδας, π.χ. αξιολόγηση δότη, αξιολόγηση υποψηφίου μεταμόσχευσης ή συντήρηση λίστας αναμονής. Ως εκ τούτου, είναι αδύνατο να συναχθεί άμεσα το κόστος κάθε υπηρεσίας μεταμόσχευσης. Μέρος της μελλοντικής μας κατεύθυνσης είναι να εφαρμόσουμε μια προσέγγιση συνάρτησης κόστους, όπως έχει εφαρμοστεί στους τρόπους αιμοκάθαρσης22 και στο κόστος προμήθειας οργάνων,23 για την εκτίμηση του κόστους κάθε ειδικής υπηρεσίας για μεταμόσχευση.

συμπεράσματα

Η εργασία μας επισημαίνει τον οικονομικό αντίκτυπο του OACC στα νοσοκομεία μεταμοσχεύσεων και στο πρόγραμμα Medicare ESKD και βοηθά να εξηγηθεί η ταχεία αύξηση του κόστους. Υπογραμμίζει επίσης τη σημασία της κατανόησης των σχετικών προτάσεων αξίας στη διαχείριση του ΕΣΚΔ. Οι προσπάθειες υψηλής αξίας περιλαμβάνουν την αποτροπή του ESKD και, όταν αυτό αποτυγχάνει, την αύξηση της δωρεάς ζωντανών και νεκρών, την ενίσχυσηχρήση νεφρού από νεκρό δότη, και αύξηση της διάρκειας ζωής των μεταμοσχευμένων νεφρών για να μειωθεί η ανάγκη για επαναμεταμόσχευση.24 Η αξία των προμεταμοσχευτικών πρακτικών προσυμπτωματικού ελέγχου πρέπει να αξιολογηθεί αυστηρά υπό το φως των συνεπειών τους στο κόστος. Ως μία από τις πιο επιτυχημένες από όλες τις σύγχρονες ιατρικές παρεμβάσεις, η αξία μιας μεταμόσχευσης νεφρού δεν μπορεί να υπερεκτιμηθεί, αλλά οι σχετικές αξίες των υπηρεσιών και των πολιτικών στην αρχική της φάση πρέπει να καθοριστούν καλύτερα.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al. Σύγκριση θνησιμότητας σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση εν αναμονή μεταμόσχευσης και σε λήπτες πρώτης πτωματικής μεταμόσχευσης. N Engl J Med. 1999;341(23):1725-1730. doi: 10.1056/NEJM199912023412303

2. Held PJ, McCormick F, Ojo A, Roberts JP. Μια ανάλυση κόστους-οφέλους της κρατικής αποζημίωσης των δωρητών νεφρού. Am J Transplant. 2016;16(3):877-885. doi:10.1111/ajt.13490

3. Σύστημα Νεφρικών Δεδομένων Ηνωμένων Πολιτειών. Ετήσια έκθεση δεδομένων USRDS 2020: Επιδημιολογία Νεφρικής Νόσου στις Ηνωμένες Πολιτείες. Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας, Εθνικό Ινστιτούτο Διαβήτη και Πεπτικών και Νεφρικών Νόσων. 2020.

4. Abecassis M. Κέντρα κόστους απόκτησης οργάνων Μέρος I: Κανονισμοί Medicare-αλήθεια ή συνέπεια. Am J Transplant. 2006; 6(12):2830-2835. doi:10.1111/j.1600-6143.2006.01582.x

5. Κέντρα Υπηρεσιών Medicare & Medicaid. Εγχειρίδιο αποζημίωσης παρόχου Medicare: μέρος 1–κεφάλαιο 31, πολιτική πληρωμής απόκτησης οργάνων. 1 Απριλίου 2016. Πρόσβαση στις 2 Φεβρουαρίου 2022. https://www.cms.gov/Regulations-and Guidance/Guidance/Transmittals/downloads/R471pr1.pdf

6. Κέντρα για Υπηρεσίες Medicare & Medicaid. Πρόγραμμα κινήτρων ποιότητας ESRD. 14 Ιουλίου 2021. Πρόσβαση στις 21 Σεπτεμβρίου 2021. https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/ESRDQIP

7. Huml AM, Sedor JR, Poggio Ε, Patzer RE, Schold JD. Ένα μοντέλο εξαίρεσης για παραπομπή μεταμόσχευσης νεφρού: ήρθε η ώρα. Am J Transplant. 2021;21(1):32-36. doi:10.1111/ajt.16129

8. Εθνικό Γραφείο Οικονομικών Ερευνών. Πληροφοριακό Σύστημα Αναφοράς Κόστους Υγείας (HCRIS). Πρόσβαση στις 20 Ιανουαρίου 2021. https://www.nber.org/research/data/healthcare-cost-report-information-system-hcris

9. Leppke S, Leighton T, Zaun D, ​​et al. Επιστημονικό Μητρώο Παραληπτών Μεταμοσχεύσεων: συλλογή, ανάλυση και αναφορά δεδομένων για τη μεταμόσχευση στις Ηνωμένες Πολιτείες. Transplant Rev (Ορλάντο). 2013;27(2):50-56. doi: 10.1016/j. τρρε.2013.01.002

10. Held PJ, Bragg-Gresham JL, Peters T, Chertow GM, McCormick F, Roberts JP. Το κόστος προμήθειας νεφρών νεκρού δότη: στοιχεία από αναφορές κόστους OPO 2013-2017. Am J Transplant. 2020;20(4):1087-1094. doi: 10. 1111/ajt.15669

11. Expatistan. Κόστος ζωής. Πρόσβαση στις 10 Ιουλίου 2021. https://www.expatistan.com/cost-of-living/index/ north-ameri ca#price-index-explanation

12. Δίκτυο Προμήθειας και Μεταμοσχεύσεων Οργάνων. Ένας οδηγός για τον υπολογισμό και την ερμηνεία της εκτιμώμενης βαθμολογίας επιβίωσης μετά τη μεταμόσχευση (EPTS) που χρησιμοποιείται στο σύστημα κατανομής των νεφρών (KAS). 31 Μαρτίου 2021. Πρόσβαση στις 15 Ιουλίου 2021. https://optn.transplant.hrsa.gov/media/4616/epts_guide.pdf

13. Kaye DR, Luckenbaugh ΑΝ, Oerline Μ, et al. Κατανόηση του κόστους που σχετίζεται με την παροχή χειρουργικής φροντίδας στον πληθυσμό του Medicare. Ann Surg. 2020;271(1):23-28. doi:10.1097/SLA.0000000000003165

14. Englesbe MJ, Ads Y, Cohn JA, et al. Οι επιπτώσεις των πρακτικών του δότη και του λήπτη στα οικονομικά του μεταμοσχευτικού κέντρου. Am J Transplant. 2008;8(3):586-592. doi:10.1111/j.1600-6143.2007.02098.x 15. Axelrod DA, Schnitzler MA, Xiao H, et al. Το μεταβαλλόμενο οικονομικό τοπίο της πρακτικής μεταμόσχευσης νεφρού: μια εθνική ανάλυση κοόρτης. Am J Transplant. 2017;17(2):377-389. doi:10.1111/ajt.14018