Τάσεις στο κόστος που αποδίδεται στην αξιολόγηση της μεταμόσχευσης νεφρού και στη διαχείριση της λίστας αναμονής στις Ηνωμένες Πολιτείες, 2012-2017

Αποτελέσματα

Το τελικό μας σύνολο μελέτης αποτελείται από 1335 νοσοκομειακά έτη από το 2012 έως το 2017, εκ των οποίων τα 930 νοσοκομειακά έτη από το 2013 έως το 2017 συνδέθηκαν με δεδομένα κόστους OPO. Ο Πίνακας 1 εμφανίζει τα βασικά χαρακτηριστικά. Κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης, τα νοσοκομεία μεταμοσχεύσεων είχαν αυξήσεις στον διάμεσο (IQR) όγκο λίστας αναμονής νεφρών (2012-2013: 273 [110-569] ασθενείς· 2016-2017: 281 [128-599] ασθενείς ; P < .001), διάμεσος (IQR) ενεργός όγκος λίστας αναμονής νεφρών (2012-2013: 167 [65-346] ασθενείς, 2016-2017: 172 [74-369] ασθενείς, P. < .001) και διάμεσος (IQR)όγκος μεταμόσχευσης νεφρού(2012-2013: 52 [24-94]; 2016-2017: 60 [28-117]; P < .001). Η αύξηση του όγκου των μοσχευμάτων συσχετίστηκε κυρίως με αύξηση των νεκρώνμεταμόσχευση δότηόγκος (διάμεσος [IQR] νεκροί δότες, {{0}}: 35 [15-65]; 2016- 2017, 44 [18-83]; P < .001). Η αύξηση του όγκου των μοσχευμάτων παρατηρήθηκε σε όλες τις περιοχές του Ενιαίου Δικτύου Κοινής Χρήσης Οργάνων (UNOS) εκτός από την Περιφέρεια 10 (Μεσοδυτικά), όπου παρέμεινε σχετικά σταθερή (eΠαράρτημα 2 στο Συμπλήρωμα). Οι συννοσηρότητες, όπως εκτιμάται από το EPTS, αυξήθηκαν επίσης κατά την περίοδο της μελέτης, τόσο σε ασθενείς στη λίστα αναμονής όσο και σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση, με μετατόπιση του ποσοστού των ασθενών με τη χαμηλότερη επιβάρυνση συννοσηρότητας (EPTS 0-20) σε ασθενείς με υψηλότερη επιβάρυνση συννοσηρότητας. Ο λόγος Medicare παρέμεινε σταθερός στο 0,72 καθ' όλη τη διάρκεια της μελέτης, πράγμα που σημαίνει ότι το Medicare ήταν υπεύθυνο για περίπου το 72% του συνολικού κόστους του OACC καθ' όλη τη διάρκεια της περιόδου μελέτης. Η τυπική χρέωση απόκτησης ανά νεφρό αυξήθηκε επίσης κατά την περίοδο της μελέτης κατά περίπου 1000 $ ή 3% ετησίως (από διάμεσο [IQR] $33 000 [$30 000-$35 000) σε 2012-2013 έως $35 000 [$32 000-$38 000] σε 2016-2017), και συνέβαλε στο 36% του μέσου κόστους OACC ανάμεταμόσχευση νεφρούκαθ' όλη τη διάρκεια της μελέτης.

Το μερίδιο της Medicare στο κόστος του OACC αυξήθηκε από 0,95 δισεκατομμύρια $ το 2012 σε 1,32 δισεκατομμύρια $ το 2017 (Εικόνα 1). Το διάμεσο (IQR) κόστος OACC ανά μεταμόσχευση νεφρού αυξήθηκε από 81 $,000 (66 $,000- 103 $,000) ανά μεταμόσχευση νεφρού το 2012 σε 100 $,{{15} } ($ 82,000-$ 125,000) ανά μεταμόσχευση νεφρού το 2017. Το διάμεσο (IQR) κόστος OACC που αποδίδεται σε κόστος εκτός από την προμήθεια οργάνων (OACC μείον SAC) αυξήθηκε από ${{21} } ($36 000-$81 000) ανά μεταμόσχευση νεφρού το 2013 σε $62 000 ($46 000-$86 000) ανά μεταμόσχευση νεφρού το 2017. OACC ανάμεταμόσχευση νεφρούποικίλλει ανά περιοχή UNOS, με το υψηλότερο κόστος στις περιοχές 9 (Νέα Υόρκη, Βερμόντ), 4 (Τέξας) και 5 (Νοτιοδυτικά). Οι εκτιμήσεις για τις περισσότερες περιφέρειες δεν πέτυχαν στατιστική σημασία (Παράρτημα 2 στο Συμπλήρωμα). Το συνολικό κόστος του OACC (σε επίπεδο προγράμματος-έτος) συσχετίστηκε θετικά τόσο με τον όγκο μεταμόσχευσης όσο και με τον όγκο της λίστας αναμονής (Εικόνα 2). Το χαμηλότερο τρίμηνο κυμαινόταν από $0 έως $3 600 000. μεσαίο τριτογενές, $3 700 000 έως $8 300 000; υψηλότερο τριτογενές, $8 300 000 έως $39 000 000.

Επιλέξαμε μοντέλα στα οποία οι όγκοι μεταμόσχευσης και λίστας αναμονής αντιπροσωπεύονταν με γραμμικούς όρους. Το eΠαράρτημα 3 στο Συμπλήρωμα παρουσιάζει μια σύγκριση των μοντέλων με διαφορετικές δομές συμμεταβλητών. Το μέσο κόστος OACC ανά μεταμόσχευση νεφρού συσχετίστηκε με μείωση, καθώς τα προγράμματα μεταμόσχευσης πραγματοποίησαν περισσότερες μεταμοσχεύσεις και αύξηση με το έτος, τον τοπικό δείκτη τιμών, τους περισσότερους ασθενείς που ήταν ενεργοί στη λίστα αναμονής και περισσότερους ασθενείς στη λίστα αναμονής με EPTS από 81 έως 100 ( που υποδηλώνει υψηλότερη συννοσηρότητα στη λίστα αναμονής) (Πίνακας 2). Το μοτίβο ήταν παρόμοιο όταν εξετάσαμε το κόστος OACC που αποδίδεται σε άλλα έξοδα εκτός από την προμήθεια οργάνων (OACC μείον SAC) (Πίνακας 2). Μεταφράστηκε σε πρόγραμμα μεταμόσχευσης το 2017 με μέσο τοπικό δείκτη τιμών, όγκους μεταμοσχεύσεων και λίστας αναμονής και επιβάρυνση συννοσηρότητας, μέσο κόστος OACC ανάμεταμόσχευση νεφρούσυσχετίστηκαν με μείωση 3500 $ (95% CI, $2700-$4300) ανά 10 μεταμοσχεύσεις που πραγματοποιήθηκαν (P < .001) και μια αύξηση με το έτος (4400 $ [95% CI, $3500-5300 $) ετησίως, P < 0,001), τοπικός δείκτης τιμών ($1900 [95% CI, $200-$3700] ανά 10-αύξηση βαθμών· P=.03), περισσότεροι ασθενείς που αναφέρονται ενεργοί. στη λίστα αναμονής ($3200 [95% CI, $1700-$4600] ανά 100 ασθενείς· P < .001) και περισσότεροι ασθενείς στη λίστα αναμονής με υψηλές συννοσηρότητες ($1500 [95% CI, ${{26 }}2500$] ανά 1% αύξηση στο ποσοστό των ασθενών που περιλαμβάνονται στη λίστα αναμονής με την υψηλότερη βαθμολογία συννοσηρότητας P=.002) (Εικόνα 3).

Σε μια συνοδευτική ανάλυση, εξετάσαμε την αναλογία λίστα αναμονής-λίστας προς μεταμόσχευση ή την αναλογία μεταξύ του αριθμού των ασθενών στη λίστα αναμονής προς τον αριθμό των ασθενών που λαμβάνουν μεταμόσχευση σε κάθε έτος προγράμματος και τη συσχέτισή της με το μέσο κόστος OACC ανά μεταμόσχευση νεφρού. Η διάμεση αναλογία λίστας αναμονής προς μεταμόσχευση ήταν 4,7 (IQR, 3.0-7.1; εύρος, 0-97). Όσο υψηλότερη είναι η αναλογία, τόσο υψηλότερο είναι το μέσο κόστος OACC ανά μεταμόσχευση νεφρού (eΠαράρτημα 4 στο Συμπλήρωμα). Μια αύξηση από μια λίστα αναμονής – η αναλογία προς μεταμόσχευση 1 (από διάμεσο 5 σε 6 ασθενείς στη λίστα αναμονής ανά ασθενή που έλαβε μεταμόσχευση) συσχετίστηκε με αύξηση 6930 $ (μετά από προσαρμογή για ένα χρόνο, δείκτης τιμής και αναμονής λίστα συννοσηρότητας) στο μέσο κόστος OACC ανάμεταμόσχευση νεφρού(Εικόνα 3).