Θεραπευτική πρακτική της νεφρικής ανεπάρκειας που προκαλείται από τη νόσο του κορωνοϊού 2019 (COVID-19)

Για περισσότερες πληροφορίες:ali.ma@wecistanche.com

COVID-19: The Kidneys Tell a Tale

Lii Chan, Judy Hindi και Girish N. Nadkarni

Νόσος κορωνοϊού 2019(COVID-19), που προκαλείται από το σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο κοροναϊός 2 (SARS-CoV-2), αποτελεί έκτακτη ανάγκη για τη δημόσια υγεία. Αν και αρχικά περιγράφηκε ως αναπνευστικός ιός, ο SARS-CoV-2 έχει Σχετικά άρθρα, σελ. 190 και σελ. 204, έχει πλέον αποδειχθεί ότι έχει πολυοργανική συμμετοχή.Χρόνια νεφρική νόσος(ΧΝΝ) έχει αναδειχθεί ως παράγοντας κινδύνου για ανεπιθύμητες εκβάσεις. Σε αυτό το τεύχος του AJKD, οι Ng et al² και Flythe et al διερευνούν τη συσχέτιση του φάσματος της νεφρικής νόσου με τα αποτελέσματα σε ασθενείς που νοσηλεύονται με COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019).

Αν και οι αρχικές αναφορές από την Κίνα αποκάλυψαν χαμηλή επίπτωση (5 τοις εκατό -10 τοις εκατό ) τουοξεία νεφρική βλάβη(AKI), μεταγενέστερα άρθρα τεκμηρίωσαν πολύ μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης AKI (οξεία νεφρική βλάβη) σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)(Εικόνα 1). Σε μια μελέτη παρακολούθησης νοσηλευόμενων ασθενών με COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)από το σύστημα υγείας Northwell, οι Ng et al διαπίστωσαν ότι το 40 τοις εκατό των νοσηλευόμενων ασθενών εισήχθησαν με COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)ανέπτυξε το ΑΚΙI (οξεία νεφρική βλάβη). Αν και δεν συζητείται σε αυτό το άρθρο, η ανάλυση ούρων πρότεινε άλλες αιτίες εκτός από την οξεία σωληναριακή βλάβη. Γενικά,νεφρόΟι βιοψίες έχουν δείξει ποικίλη ιστοπαθολογία, συμπεριλαμβανομένης της οξείας σπειραματονεφρίτιδας και της οξείας σωληναριακής βλάβης.

Ανεξάρτητα από παθοφυσιολογία, COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)-σχετιζόμενο ΑΚΙI (οξεία νεφρική βλάβη)σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα. Οι Ng et al βρήκαν ότι αυτά τα ποσοστά είναι 46,4 τοις εκατό σε εκείνα που δεν χρειάζονταινεφρόαντικατάστασηθεραπεία (KRT) και έως και 79,3 τοις εκατό σε όσους χρειάζονται KRT. Κατά το εξιτήριο, 69 τοις εκατό των ασθενών που χρειάστηκαν KRT και 74 τοις εκατό των ασθενών με AKII (οξεία νεφρική βλάβη)δεν απαιτούσε KRT είχενεφρόανάκτηση. Αυτό που μένει να διευκρινιστεί είναι οι μακροπρόθεσμες συνέπειες του COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)-σχετιζόμενο ΑΚΙ (οξεία νεφρική βλάβη). Από αυτούς που δεν ανάρρωσαννεφρόλειτουργίαή όσοι πήραν εξιτήριο με συνεχή απαίτηση για KRT, πόσοι από αυτούς τους ασθενείς αναρρώνουν τελικά; Αντίθετα, για όσους ανάρρωσαν, ποιο ποσοστό αυτών των ασθενών θα έχουν περιστατικό ΧΝΝ (Χρόνια νεφρική νόσος)?

Νόσος κορωνοϊού 2019(COVID-19) επηρεάζειασθενείς μεΝεφρική Νόσος

Κάντε κλικ στο Cistanche tubulosa σε σκόνη για οξεία νεφρική βλάβη

Αξιολόγηση και αντιμετώπιση ΑΚΙI (οξεία νεφρική βλάβη)σε COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)οι ασθενείς είναι παρόμοιοι με το AKII (οξεία νεφρική βλάβη)σε μη COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)ασθενείς, με τα υποστηρικτικά μέτρα να αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της διαχείρισης. Η υπερκαλιαιμία είναι συχνή σε ασθενείς που νοσηλεύονται με COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019), πιθανόν λόγω του υψηλού κυτταρικού κύκλου εργασιών παρόμοια με μια υπερκαταβολική κατάσταση και μειωμένηνεφρόλειτουργία. Δεδομένης της πιθανότητας περιορισμένης παροχής αιμοκάθαρσης κατά τη διάρκεια μιας πανδημικής έκρηξης, η χρήση δεσμευτικών καλίου μαζί με άλλα προσωρινά μέτρα μπορεί να βοηθήσει στην καθυστέρηση της ανάγκης KRT.

Περίπου το 19 τοις εκατό των νοσηλευόμενων ασθενών με COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)-σχετιζόμενο ΑΚΙI (οξεία νεφρική βλάβη)Θα απαιτηθεί KRT."

Η διαλείπουσα αιμοκάθαρση (HD) παραμένει η προτιμώμενη επιλογή σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, ενώ η συνεχής KRT (CKRT) είναι η μέθοδος επιλογής για αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς. Για την αντιμετώπιση του αυξημένου όγκου του ασθενούς, οι διαλείπουσες θεραπείες HD έχουν συχνά συντομευθεί, με τη χρήση συσκευών αργής συνεχούς υπερδιήθησης και συνδετικών καλίου μεταξύ των συνεδριών. Εάν είναι διαθέσιμη η CKRT, μπορούν να χρησιμοποιηθούν θεραπείες με υψηλότερους ρυθμούς ροής για την παροχή επαρκούς κάθαρσης, επιτρέποντας ταυτόχρονα τη χρήση των μηχανημάτων σε πολλούς ασθενείς την ημέρα. «Παρατεταμένη διαλείπουσα KRT έχει χρησιμοποιηθεί σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς σε εγκαταστάσεις χωρίς δυνατότητες CKRT ή εάν η ζήτηση έχει ξεπέρασε την προσφορά. Μένει να καθοριστεί εάν κάποιο από αυτά τα μέτρα είχε αντίκτυπο στα αποτελέσματα των ασθενών.

Με περιορισμένο προσωπικό και πόρους αιμοκάθαρσης κατά τη διάρκεια των κρουσμάτων, η οξεία περιτοναϊκή κάθαρση (PD) αναζωπυρώθηκε επειδή βοήθησε στην παράκαμψη των ελλείψεων μηχανημάτων και των προβλημάτων πήξης/αγγειακής πρόσβασης, καθώς και στη μείωση του χρόνου επαφής ασθενών/ νοσηλευτών. Οι καθετήρες PD που τοποθετούνται από έμπειρο προσωπικό μπορούν να χρησιμοποιηθούν εντός 24 έως 48 ωρών από την τοποθέτηση. Η χρήση της PD έχει αμφίβολα ποσοστά επιτυχίας σε ασθενείς με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας που αντιμετωπίζονται με πρηνή τοποθέτηση. Επί του παρόντος εκκρεμούν μελέτες μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων ασθενών που έλαβαν θεραπεία με οξεία PD και σύγκριση των αποτελεσμάτων με HD.

Γρήγορα έγινε φανερό ότι ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση με COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)ήταν υπερπηκτικά, γεγονός που έθεσε μια ακόμη πρόκληση: πήξη της αγγειακής πρόσβασης και συσκευές διαπίδυσης/γραμμές. Πολλά ιδρύματα εφάρμοσαν θεραπευτικές αντιπηκτικές στρατηγικές. Ωστόσο, δεν υπάρχουν πρωτόκολλα που χρησιμοποιούνται παγκοσμίως.

Δεδομένης της υψηλής συννοσηρότητας επιβάρυνσης ασθενών με ΧΝΝ (Χρόνια νεφρική νόσος)καινεφρόαποτυχία, αναμέναμε τον COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)να έχει καταστροφικό αντίκτυπο σε αυτούς τους ευάλωτους ασθενείς. Αρκετές μελέτες στις Ηνωμένες Πολιτείες ανέφεραν θνησιμότητα έως και 30 τοις εκατό

Οι Flythe et al χρησιμοποίησαν τη βάση δεδομένων STOP-COVID, μια πολυκεντρική μελέτη με περισσότερους από 4,000 βαρέως πάσχοντες ασθενείς που εισήχθησαν σε μονάδα εντατικής θεραπείας, για να συγκρίνουν την κλινική πορεία ασθενών με και χωρίς προϋπάρχοντανεφρόνόσοςκαι να αξιολογήσει τα αποτελέσματα σε ασθενείς με προϋπάρχουσεςνεφρόνόσοςτόσο ΧΝΝ χωρίς αιμοκάθαρση (Χρόνια νεφρική νόσος)καινεφρόαποτυχίααντιμετωπίζονται με αιμοκάθαρση. Αν και το 12 τοις εκατό των ασθενών είχαν προϋπάρχουσα ΧΝΝ (Χρόνια νεφρική νόσος), μόνο το 3 τοις εκατό των ασθενών είχαν υποβληθεί σε αιμοκάθαρση συντήρησης. Τα πρότυπα φλεγμονωδών δεικτών ήταν ασυνεπή, με μερικά υψηλότερα σε ασθενείς χωρίς αιμοκάθαρση με KRT, αρκετές προκλήσεις οδήγησαν σε μειωμένη ικανότητα αιμοκάθαρσης, συμπεριλαμβανομένων των ελλείψεων νοσηλευτικού προσωπικού, των ελλείψεων ατομικού προστατευτικού εξοπλισμού κατά τις αρχικές φάσεις και των ελλείψεων μηχανημάτων και προμηθειών αιμοκάθαρσης.

Η διαλείπουσα αιμοκάθαρση (HD) παραμένει η προτιμώμενη επιλογή σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, ενώ η συνεχής KRT (CKRT) είναι η μέθοδος επιλογής για αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς. Για την αντιμετώπιση του αυξημένου όγκου του ασθενούς, οι διαλείπουσες θεραπείες HD έχουν συχνά συντομευθεί, με τη χρήση συσκευών αργής συνεχούς υπερδιήθησης και συνδετικών καλίου μεταξύ των συνεδριών. Εάν είναι διαθέσιμη η CKRT, μπορούν να χρησιμοποιηθούν θεραπείες με υψηλότερους ρυθμούς ροής για την παροχή επαρκούς κάθαρσης, επιτρέποντας ταυτόχρονα τη χρήση των μηχανημάτων σε πολλούς ασθενείς την ημέρα. «Παρατεταμένη διαλείπουσα KRT έχει χρησιμοποιηθεί σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς σε εγκαταστάσεις χωρίς δυνατότητες CKRT ή εάν η ζήτηση έχει ξεπέρασε την προσφορά. Μένει να καθοριστεί εάν κάποιο από αυτά τα μέτρα είχε αντίκτυπο στα αποτελέσματα των ασθενών.

Με περιορισμένο προσωπικό και πόρους αιμοκάθαρσης κατά τη διάρκεια των κρουσμάτων, η οξεία περιτοναϊκή κάθαρση (PD) αναζωπυρώθηκε επειδή βοήθησε στην παράκαμψη των ελλείψεων μηχανημάτων και των προβλημάτων πήξης/αγγειακής πρόσβασης, καθώς και στη μείωση του χρόνου επαφής ασθενών/ νοσηλευτών. Οι καθετήρες PD που τοποθετούνται από έμπειρο προσωπικό μπορούν να χρησιμοποιηθούν εντός 24 έως 48 ωρών από την τοποθέτηση. Η χρήση της PD έχει αμφίβολα ποσοστά επιτυχίας σε ασθενείς με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας που αντιμετωπίζονται με πρηνή τοποθέτηση. Επί του παρόντος εκκρεμούν μελέτες μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων ασθενών που έλαβαν θεραπεία με οξεία PD και σύγκριση των αποτελεσμάτων με HD.

Γρήγορα έγινε φανερό ότι ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση με COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)ήταν υπερπηκτικά, γεγονός που έθεσε μια ακόμη πρόκληση: πήξη της αγγειακής πρόσβασης και συσκευές διαπίδυσης/γραμμές. Πολλά ιδρύματα εφάρμοσαν θεραπευτικές αντιπηκτικές στρατηγικές. Ωστόσο, δεν υπάρχουν πρωτόκολλα που χρησιμοποιούνται παγκοσμίως.

Δεδομένης της υψηλής συννοσηρότητας επιβάρυνσης ασθενών με ΧΝΝ (Χρόνια νεφρική νόσος)καινεφρόαποτυχία, αναμέναμε τον COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)να έχει καταστροφικό αντίκτυπο σε αυτούς τους ευάλωτους ασθενείς. Αρκετές μελέτες στις Ηνωμένες Πολιτείες ανέφεραν θνησιμότητα έως και 30 τοις εκατό

Θεραπεία τουνεφρόαποτυχία που προκαλείται απόCOVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)

Οι Flythe et al χρησιμοποίησαν τη βάση δεδομένων STOP-COVID, μια πολυκεντρική μελέτη με περισσότερους από 4,000 βαρέως πάσχοντες ασθενείς που εισήχθησαν σε μονάδα εντατικής θεραπείας, για να συγκρίνουν την κλινική πορεία ασθενών με και χωρίς προϋπάρχοντανεφρόνόσοςκαι να αξιολογήσει τα αποτελέσματα σε ασθενείς με προϋπάρχουσεςνεφρόνόσοςκαι οι δύο ΧΝΝ χωρίς αιμοκάθαρση (Χρόνια νεφρική νόσος) καινεφρόΑντιμετωπίστηκε με αιμοκάθαρση. Αν και το 12 τοις εκατό των ασθενών είχαν προϋπάρχουσα ΧΝΝ (Χρόνια νεφρική νόσος), μόνο το 3 τοις εκατό των ασθενών υποβάλλονταν σε αιμοκάθαρση συντήρησης. Τα σχήματα φλεγμονωδών δεικτών ήταν ασυνεπή, με μερικά υψηλότερα σε ασθενείς που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση με ΧΝΝ και σε ασθενείς μενεφρόαποτυχία, και άλλα χαμηλότερα. Η νεφρική νόσος παρέμεινε ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα, με 28-ημερήσια ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα 51 τοις εκατό σε εκείνους με νεφρική ανεπάρκεια που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, 49 τοις εκατό σε ΧΝΝ χωρίς αιμοκάθαρση (Χρόνια νεφρική νόσος), και 35 τοις εκατό σε εκείνα που δεν προϋπήρχαννεφρόνόσος.

Δυστυχώς, αυτή η μελέτη ανέδειξε τον «νεφρισμό»,10 δείχνοντας ότι οι ασθενείς με ΧΝΝ (Χρόνια νεφρική νόσος)(συμπεριλαμβανομένων αυτών μενεφρόαποτυχία) λάμβαναν πειραματικές θεραπείες κατά το ήμισυ από τους ασθενείς χωρίς νεφρική νόσο. Δεδομένου του υψηλού ποσοστού θνησιμότητας, οι κλινικές δοκιμές πρέπει να εγγραφούν σε αυτήν την ομάδα κινδύνου.

Οι ασθενείς που λαμβάνουν HD εντός του κέντρου διατρέχουν ιδιαίτερα υψηλότερο κίνδυνο να προσβληθούν από λοίμωξη SARS-CoV-2 λόγω συχνών συναντήσεων υγειονομικής περίθαλψης. Ασθενείς μενεφρόΕίναι λιγότερο πιθανό να έχετε κλασικό COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)συμπτώματα σε σύγκριση με ασθενείς με και χωρίς ΧΝΝ (Χρόνια νεφρική νόσος). Είναι ενδιαφέρον ότι ήταν πιο πιθανό να παρουσιάσουν αλλοιωμένη ψυχική κατάσταση, υπογραμμίζοντας την ανάγκη για προσεκτικό έλεγχο, δεδομένης της ανησυχίας για "σιωπηλή εξάπλωση." Μια πρόσφατη μελέτη εκτιμά ότι το 10 τοις εκατό των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση είχαν COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019), παρόλο που αντιπροσώπευαν μόνο το 3 τοις εκατό του πληθυσμού εντατικής θεραπείας σε αυτή τη μελέτη.

Αρκετές επαγγελματικές εταιρείες έχουν εκδώσει κατευθυντήριες γραμμές για τον περιορισμό των κρουσμάτων στις μονάδες αιμοκάθαρσης. Ωστόσο, οι συγκεκριμένες κατευθυντήριες γραμμές διαφέρουν με βάση τα logistics, το διαθέσιμο εκπαιδευμένο προσωπικό και τον εξοπλισμό ατομικής προστασίας.

Οι άμεσες εξετάσεις προσυμπτωματικού ελέγχου και η απομόνωση ασθενών ή προσωπικού που είχαν επαφές με τη δόση με κρούσματα είναι αποτελεσματικά στην πρόληψη της περαιτέρω εξάπλωσης της λοίμωξης. Αν και είναι δύσκολο να επιτευχθεί εν μέσω πανδημίας, θα πρέπει να ενθαρρυνθούν οι οικιακές μέθοδοι, οι οποίες μπορούν να χρησιμοποιούν πλατφόρμες τηλεϊατρικής και να μειώσουν την έκθεση.

Από τότε που εμφανίστηκε ο SARS-CoV-2 πριν από σχεδόν 1 χρόνο, η επιστημονική κοινότητα έχει συσπειρωθεί για να διασφαλίσει τη διάδοση της γνώσης σχετικά με τον COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019). Αν και μάθαμε πολλά για τον COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)καινεφρόνόσος, πολλά μένουν να διευκρινιστούν, συμπεριλαμβανομένων μακροπρόθεσμων μελετών αποτελεσμάτων και μοντέλων για την αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου για AKII (οξεία νεφρική βλάβη)και θνησιμότητας. Νέες αναφορές έχουν περιγράψει ανισότητες στους κοινωνικούς καθοριστικούς παράγοντες της υγείας που επηρεάζουν τον COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)αποτελέσματα και αυτά πρέπει να επικεντρωθούν για την έρευνα. Ωστόσο, υπάρχει ακόμη πολλή δουλειά μπροστά (Εικ. 1). Αν και ο COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)είναι τρομακτικό, μας αρμόζει να θυμόμαστε λέξεις που αποδίδονται στη Μαρία Κιουρί, "Τίποτα στη ζωή δεν πρέπει να φοβάσαι, είναι μόνο να το καταλαβαίνεις. Τώρα είναι η ώρα να καταλάβουμε περισσότερα, ώστε να φοβόμαστε λιγότερο."13(σ. 36)

Εικόνα 1. Χρονοδιάγραμμα της νόσου του κοροναϊού 2019 (COVID-19) επιστημονικές ανακαλύψεις και μελλοντικές κατευθύνσεις, με ιδιαίτερη έμφαση στον νεφρό και τα αναπάντητα ερωτήματα για τη νεφρική νόσο και τον COVID-19.

Συντομογραφίες: AKI,οξεία νεφρική βλάβη; ΧΝΝ,χρόνιοςνεφρόνόσος; eGFR, εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης. FDA, Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ.

HD, αιμοκάθαρση; KF, νεφρική ανεπάρκεια; pt, ασθενής; SARS-CoV-2, σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο κορωνοϊός 2. ΠΟΥ, Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Gupta Α, Madhavan MV, Sehgal Κ, et αϊ. Εξωπνευμονικές εκδηλώσεις του COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019).Nat Med.2020;26(7):1017-1032.

2. Na JH. Hirsch JS, Hazan A, et al. Αποτελέσματα μεταξύ ασθενών που νοσηλεύονται με COMD-19 καιοξεία νεφρική βλάβη. Am J Kidney Dis. 2021;77(2):204-215.

3. Flythe JE, Simon MM, Tugman MJ, et al. Χαρακτηριστικά και αποτελέσματα ατόμων με προϋπάρχουσανεφρόνόσοςκαι

COVD-19 εισήχθη σε μονάδες εντατικής θεραπείας στις Ηνωμένες Πολιτείες. Am J Kidney Dis.2021;77(2):190-203.

4. Chan L, Chaudhary Κ, Saha Α, et al.AKII (οξεία νεφρική βλάβη)σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COMD-19 [δημοσιεύτηκε στο διαδίκτυο πριν από την εκτύπωση στις 3 Σεπτεμβρίου 2020]. J Am Soc Nephrol.

5. Reddy YNV, Walensky RP, Mendu ML, Green N, Reddy KP. Εκτίμηση ελλείψεων αδυναμίας παράδοσης συνεχούςνεφρόθεραπεία υποκατάστασης κατά τη διάρκεια του COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)πανδημία στις Ηνωμένες Πολιτείες. Am J Kidney Dis.2020;76(5):696-709.e1.

6. Adapa S,Aeddula NR,Konala VM.COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)και νεφρική ανεπάρκεια: προκλήσεις στην παροχή θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης. J Clin Med Res. 2020;12(5):276-285.

7. Ομάδα Εργασίας The Division of Nephrology, Columbia University Vagelos College of Physicians. Απόκριση καταστροφών στην πανδημία COVD-19 για ασθενείς μενεφρόνόσοςστην πόλη της Νέας Υόρκης. J Am Soc Nephrol. 2020;31(7):1371-1379.

8. Srivatana V, Aggarwal V, Finkelstein FO, Naliayan M, Crabtree JH, Perl J. Peritoneal dialysis forοξύςνεφρόβλάβηθεραπεία στις Ηνωμένες Πολιτείες: σας έφερε η πανδημία COVD-19. Kidney360.2020;1(5):410-415.

9. Shankaranarayanan D, Muthukumar Τ, Barbar T, et al. Στρατηγικές αντιπηκτικής αγωγής και ζωή φίλτρου σε ασθενείς με COVD-19 που λαμβάνουν συνεχή θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης: μια εμπειρία ενός κέντρου [δημοσιεύτηκε στο διαδίκτυο πριν από την εκτύπωση στις 17 Σεπτεμβρίου 2020]

10. Chertow GM, Normand S-LT, McNeil BJ."Renalsm": ακατάλληλα χαμηλά ποσοστά στεφανιαίας αγγειογραφίας σε ηλικιωμένα άτομα με νεφρική ανεπάρκεια. J Am Soc Nephrol.2004;15(9):2462-2468.

11. LiS-Y, Tang YS, Chan YJ, Tarng DC. Επιπτώσεις του COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)πανδημία στη διαχείριση ασθενών με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. J Chin Med Assoc.2020:83(7);628-633.000356.

12. Cho JH, Kang SH, Park HC, et al. Αιμοκάθαρση με απομόνωση κοόρτης για την πρόληψη δευτερογενούς μετάδοσης κατά τη διάρκεια ενός COVID-19 (Νόσος κορωνοϊού 2019)ξέσπασμα στην Κορέα.JAm Soc Nephrol.2020;31(7):1398-1408.

13. Seaborg GT. Χρειάζεται να φοβόμαστε το πυρηνικό μας μέλλον; Bull Atomic Scientists. 1968;24(1);36-42.