Πρωτεϊνουρία που ποικίλλει στο χρόνο και ο κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου και αποτυχίας μοσχεύματος σε λήπτες μεταμόσχευσης νεφρού

Tanya Kuper, MD1,* , Olusegun Famure, MPH, MEd1,* et al

Αφηρημένη

Εισαγωγή:Η πρωτεϊνουρία αναγνωρίζεται ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο σε λήπτες μεταμόσχευσης νεφρού, αλλά προηγούμενες μελέτες δεν εξέτασαν τον αντίκτυπο των αλλαγών στην πρωτεΐνη των ούρων με την πάροδο του χρόνου. Ερευνητικό ερώτημα και σχεδιασμός: Χρησιμοποιήσαμε χρονοεξαρτώμενα, πολυμεταβλητά μοντέλα αναλογικών κινδύνων Cox σε αυτήν την μελέτη παρατήρησης κοόρτης ενηλίκων ληπτών μοσχευμάτων νεφρού για να αξιολογήσουμε εάν η πρωτεϊνουρία που μετρήθηκε με δείκτη στάθμης σε δείγματα ούρων τυχαίων κηλίδων ξεκινώντας από 1-μήνα μετά τη μεταμόσχευση ήταν σχετίζεται με τον κίνδυνο σοβαρών ανεπιθύμητων καρδιακών συμβαμάτων και απώλειας μοσχεύματος. Αποτελέσματα: Συνολικά 144 μείζονα ανεπιθύμητα καρδιακά συμβάντα, που ορίζονται ως οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα, επαναγγείωση ή θνησιμότητα από κάθε αιτία, παρατηρήθηκαν σε 1106 ασθενείς άνω των 5728,7 ανθρωπο-έτη. Οποιοδήποτε επίπεδο πρωτεϊνουρίας μεγαλύτερο ή ίσο με ίχνος είχε ως αποτέλεσμα διπλάσια αύξηση του κινδύνου σοβαρών ανεπιθύμητων καρδιακών συμβάντων (αναλογία κινδύνου 2.{11}} [95 τοις εκατό διάστημα εμπιστοσύνης 1,41, 2,84]). Αυτή η σχέση δεν βρέθηκε να είναι δοσοεξαρτώμενη (αναλογίες κινδύνου 2,98, 1,76, 1,63 και 1,54 για ίχνη, 1 συν, 2 συν και 3 συν πρωτεΐνες ούρων, αντίστοιχα). Υπήρχε αυξημένος κίνδυνος αποτυχίας μοσχεύματος με μεγαλύτερη συγκέντρωση πρωτεΐνης στα ούρα (αναλογίες κινδύνου 2,22, 2,85, 6,41 και 19,71 για ίχνη, 1 συν, 2 συν και 3 συν, αντίστοιχα). Συμπέρασμα: Η πρωτεΐνη ούρων σχετίζεται με μείζονα ανεπιθύμητα καρδιακά συμβάντα και απώλεια μοσχεύματοςλήπτες μοσχευμάτων νεφρού. Ο ρόλος των παρεμβάσεων για τη μείωση της πρωτεϊνουρίας στη μείωση του κινδύνου ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών εκβάσεων και μοσχευμάτων σε λήπτες μεταμόσχευσης νεφρού απαιτεί περαιτέρω μελέτη.

Λέξεις-κλειδιά: πρωτεϊνουρία,μεταμόσχευση νεφρού, μείζονα ανεπιθύμητα καρδιακά συμβάντα, καρδιαγγειακά νοσήματα

Επικοινωνία:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Το cistanche είναι καλό για τη χοριακή νεφρική νόσο και την ανάρρωση από μεταμόσχευση νεφρού

Εισαγωγή

Καρδιαγγειακή νόσο (CVD)είναι μια κύρια αιτία νοσηρότητας και θανάτου μεταξύ των ληπτών μοσχευμάτων νεφρού και συμβάλλει σημαντικά στην κακή έκβαση του μοσχεύματος.1–4 Τα ποσοστά καρδιαγγειακών συμβαμάτων και καρδιαγγειακής θνησιμότητας στους λήπτες μεταμόσχευσης νεφρού είναι 50 φορές και 10 φορές υψηλότερα από ό,τι στο γενικό πληθυσμό, αντίστοιχα. 5 Επιπλέον, περίπου οι μισοί από τους λήπτες πεθαίνουν με λειτουργικό μόσχευμα6 και περίπου το 30 τοις εκατό αυτών των θανάτων οφείλονται σε καρδιαγγειακή νόσο.7

Ο υψηλός κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου σχετίζεται με διάφορους παραδοσιακούς και μη παραδοσιακούς παράγοντες, όπως ο διαβήτης, η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, η αναιμία, η παχυσαρκία, το κάπνισμα, η ομοκυστεϊναιμία, τα υπερπαραθυρεοειδή και η πρωτεϊνουρία.5,8,9 Η πρωτεϊνουρία παρατηρείται συχνά μετά από μεταμόσχευση νεφρού και επικρατεί μεταξύ 11 έως 45 τοις εκατό των ληπτών με λειτουργικό μόσχευμα.1,10,11 Η πρωτεϊνουρία είναι γνωστός δείκτης σπειραματικής βλάβης και αναφέρεται ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου περαιτέρω εξέλιξης της νόσου. Πιστεύεται ότι η περίσσεια πρωτεϊνών που φιλτράρεται από το σπειράμα προκαλεί μια διάμεση φλεγμονώδη απόκριση που οδηγεί σε βλάβες και ουλές του σωληναριακού διάμεσου ιστού.12

Προηγούμενες μελέτες στον γενικό πληθυσμό έχουν δείξει ότι η πρωτεϊνουρία είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας της καρδιαγγειακής νόσου.13– 16 Έχει επίσης ως αποτέλεσμα μεγαλύτερο κίνδυνο κακής έκβασης του μοσχεύματος και θνησιμότητας στους λήπτες μεταμόσχευσης νεφρού.1,15–20 Συγκεκριμένα, λήπτες με αναλογία πρωτεΐνης/κρεατινίνης ούρων μεγαλύτερη από 1,0 κατά τον τρίτο μήνα μετά τη μεταμόσχευση είχαν περίπου διπλάσιες πιθανότητες να παρουσιάσουν καρδιαγγειακό επεισόδιο, δεκαέξι φορές περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν αποτυχία μοσχεύματος και τρεις φορές περισσότερες πιθανότητες να πεθάνουν με λειτουργικό μόσχευμα σε σύγκριση με αυτά χωρίς σημαντική πρωτεϊνουρία.3,21

Η σχέση μεταξύ πρωτεϊνουρίας και καρδιαγγειακής νόσου σε λήπτες μεταμόσχευσης νεφρού είναι κλινικά σημαντική λόγω της αυξημένης συχνότητας καρδιαγγειακής νόσου σε αυτόν τον πληθυσμό και της δυνατότητας χρήσης της πρωτεϊνουρίας ως κλινικού δείκτη και τροποποιήσιμου παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Αυτή η μελέτη είχε ως στόχο να εξακριβώσει τη συσχέτιση της πρωτεϊνουρίας μετά τη μεταμόσχευση με τον κίνδυνο 1) καρδιαγγειακών συμβαμάτων και 2) αποτυχίας μοσχεύματος σε μια ομάδα ληπτών μοσχευμάτων νεφρού σε μια ανάλυση που εξαρτάται από το χρόνο. Για κάθε έκβαση, ένας πρόσθετος στόχος ήταν να προσδιοριστεί ο τρόπος με τον οποίο αυτή η σχέση τροποποιήθηκε από άλλους παράγοντες κινδύνου και να αξιολογηθεί εάν η νεφρική λειτουργία λειτούργησε ως ένας χρονικά μεταβαλλόμενος παράγοντας σύγχυσης που επηρεάστηκε από προηγούμενη έκθεση.

Μέθοδοι

Σχέδιο

Αυτή ήταν μια μελέτη κοόρτης διαχρονικής παρατήρησης χρησιμοποιώντας υπάρχοντα αρχεία υγείας. Η έγκριση για αυτήν τη μελέτη λήφθηκε από το Συμβούλιο Δεοντολογίας της Έρευνας του Πανεπιστημιακού Δικτύου Υγείας.

Σύνθεση

Η μελέτη διεξήχθη σε ένα μεγάλο μητροπολιτικό κέντρο που παρακολουθεί λήπτες μοσχευμάτων συμπαγών οργάνων.ΝεφρόΟι λήπτες μεταμοσχεύσεων ακολουθούνται από νεφρολόγους μεταμοσχεύσεων στην κλινική μεταμοσχεύσεων.

Πληθυσμός

Όλοι οι ενήλικες (ηλικίας > 18 ετών) που έλαβανμεταμοσχεύσεις νεφρούαπό την 1η Ιανουαρίου 2000 έως τις 31 Δεκεμβρίου 2011 συμπεριλήφθηκαν αρχικά. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν από ένα μήνα μετά τη μεταμόσχευση νεφρού έως την ημερομηνία του πρώτου μείζονος καρδιακού επεισοδίου, ανεπάρκειας μοσχεύματος, θάνατος, απώλεια παρακολούθησης ή 31 Δεκεμβρίου 2012. Όσοι είναι κάτω των 18 ετών, λήπτες μοσχευμάτων πολλαπλών οργάνων, εκ νέου -μεταμόσχευση και αλλομοσχεύματα με πρωτογενή μη λειτουργία αποκλείστηκαν από τη μελέτη.

Συλλογή δεδομένων

Τα δεδομένα για αυτήν τη μελέτη ανακτήθηκαν από τη βάση δεδομένων Comprehensive Renal Transplant Research Information System (CoReTRIS). Αυτή η εσωτερική ερευνητική βάση δεδομένων περιλαμβάνει ένα εκτενές σύνολο δεδομένων λήπτη, δότη, μεταμόσχευσης, εργαστηρίου και παρακολούθησης για όλους τους λήπτες νεφρού από την 1η Ιανουαρίου 2000.22 Οι ασθενείς υπογράφουν ένα έντυπο συγκατάθεσης για να έχουν τις πληροφορίες τους σε αυτό το αποθετήριο για οποιαδήποτε μελέτη θεωρείται κατάλληλος.

Η κύρια μεταβλητή έκθεσης στη μελέτη μας ήταν η συνολική πρωτεΐνη που μετρήθηκε σε ένα τυχαίο δείγμα ούρων κηλίδων. Το τεστ dipstick χρησιμοποιήθηκε από νεφρολόγους μεταμοσχεύσεων για την παρακολούθηση της απέκκρισης πρωτεΐνης στα ούρα σε βάση ρουτίνας εξωτερικών ασθενών κατά τη διάρκεια τακτικών προγραμματισμένων επισκέψεων αίματος (δηλ. 2 φορές την εβδομάδα για 4 εβδομάδες, εβδομαδιαία για 8 εβδομάδες, κάθε 2 εβδομάδες για 12 εβδομάδες, μηνιαία για 6 μήνες και κάθε 2 έως 3 μήνες στη συνέχεια).

Η συγκέντρωση πρωτεϊνών στα ούρα κατηγοριοποιήθηκε στα ακόλουθα 5 επίπεδα με τη δοκιμασία dipstick: αρνητική (< 0.15="" g/d),="" trace="" (0.15="" to="" 0.30="" g/d),="" 1+(0.30="" to="" 1.00="" g/d),="" 2+(1.00="" to="" 3.00="" g/d),="" and="" 3+(≥="" 3.00="" g/d).="" we="" defined="" urinary="" protein="" as="" either="" negative="">< 0.15="" g/d)="" or="" positive="" (="">0.15 g/d) για την κύρια ανάλυσή μας. Τα αποτελέσματα του τεστ εμβάπτισης εξαρτώνταν από τη συγκέντρωση των ούρων, επομένως η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων ως συνάρτηση οποιασδήποτε πρωτεϊνουρίας σε σύγκριση με καμία πρωτεϊνουρία ήταν πιο ενημερωτική.

Αξιολογήσαμε τυχαίες μετρήσεις πρωτεΐνης ούρων με ράβδο μέτρησης στους μήνες 1, 3, 6, 9 και 12 κατά το πρώτο έτος μετά τη μεταμόσχευση, κάθε 6 μήνες στο δεύτερο και τρίτο έτος μετά τη μεταμόσχευση και ετησίως στη συνέχεια. Συγχρονισμένες συλλογές ούρων για μέτρηση πρωτεϊνών και πρωτεΐνη προσαρμοσμένη για κρεατινίνη σε δείγμα ούρων κηλίδων δεν ήταν συνήθως διαθέσιμες για ανάλυση.

Το κύριο καταληκτικό σημείο ενδιαφέροντός μας ήταν ένα σημαντικό ανεπιθύμητο καρδιακό συμβάν που συνέβη τουλάχιστον ένα μήνα μετά τη μεταμόσχευση. Τα κύρια ανεπιθύμητα καρδιακά συμβάντα ορίστηκαν ως η σύνθεση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, του εγκεφαλοαγγειακού ατυχήματος, της επαναγγείωσης με μόσχευμα στεφανιαίας παράκαμψης, της διαδερμικής στεφανιαίας επέμβασης ή στεφανιαίας αγγειοπλαστικής ή της θνησιμότητας από κάθε αιτία. Δεδομένα για μείζονα ανεπιθύμητα καρδιακά συμβάντα ελήφθησαν μέσω μιας ολοκληρωμένης ανασκόπησης των ηλεκτρονικών διαγραμμάτων ασθενών και των άμεσων αναφορών από ασθενείς κατά τη διάρκεια επισκέψεων στην κλινική. Η ολική απώλεια μοσχεύματος, η οποία αποτελείται από αποτυχία μοσχεύματος ή θάνατο με λειτουργία, χρησιμοποιήθηκε ως δευτερεύον τελικό σημείο.

Ανάλυση δεδομένων

Τα βασικά χαρακτηριστικά του λήπτη, του δότη και του μοσχεύματος αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας συνοπτικές στατιστικές. Οι εκτεταμένες καμπύλες επιβίωσης Kaplan-Meier και το τεστ log-rank23 χρησιμοποιήθηκαν για την αξιολόγηση των εκβάσεων της πρωτογενούς και δευτερογενούς μελέτης σε σχέση με την παρουσία ή την απουσία πρωτεϊνουρίας (δηλαδή, αρνητικά έναντι θετικά αποτελέσματα δείκτη στάθμης μέτρησης για την πρωτεΐνη ούρων) και την αύξηση της συγκέντρωσης πρωτεΐνης στα ούρα (δηλ. αρνητικό, ίχνος, 1 συν, 2 συν και 3 συν).

Stata/MP Έκδοση 11.0 (StataCorp, College Station, TX) χρησιμοποιήθηκε για την εκτέλεση όλων των στατιστικών αναλύσεων και τα αποτελέσματα θεωρήθηκαν στατιστικά σημαντικά εάν μια τιμή P δύο άκρων<0.05 was="" achieved.="" the="" association="" between="" any="" proteinuria="" and="" major="" adverse="" cardiac="" events="" was="" explored="" using="" multivariable="" time-dependent="" cox="" proportional="" hazards="" models.="" a="" similar="" analysis="" was="" also="" conducted="" using="" the="" secondary="" endpoint="" of="" total="" graft="" loss="" (including="" death="" with="" function="" and="" allograft="" failure).="" additionally,="" the="" relative="" hazard="" for="" each="" outcome="" by="" proteinuria="" level="" (ie,="" trace,="" 1+,="" 2+,="" 3+)="" was="">

Η προέλευση της μελέτης επιλέχθηκε να είναι ένας μήνας μετά τη μεταμόσχευση (μοντέλο 1) επειδή η πρωτεΐνη των ούρων που προέρχεται απόνεφράσυνήθως υποχωρεί μέσα στον πρώτο μήνα μετά τη μεταμόσχευση.24 Διεξήχθησαν πρόσθετες αναλύσεις με χρήση 6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση (μοντέλο 2) και 12 μήνες μετά τη μεταμόσχευση (μοντέλο 3) ως χρόνοι προέλευσης για να αυξηθεί η πιθανότητα ότι οποιαδήποτε παρατηρούμενη πρωτεϊνουρία προήλθε απόνεφρόμεταμόσχευση παρά των εγγενών νεφρών.

Οι κλινικά σχετικές συμμεταβλητές προσδιορίστηκαν εκ των προτέρων και προσαρμόστηκαν σε όλα τα μοντέλα, συμπεριλαμβανομένων (α) παραγόντων λήπτη (π.χ. ηλικία, φύλο, εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης που υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας τοχρόνιο νεφρότύπος συνεργασίας επιδημιολογίας, μέση αρτηριακή πίεση, χρόνος αιμοκάθαρσης πριν από τη μεταμόσχευση, κατάσταση καπνίσματος, ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου και ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη). (β) παράγοντες δότη (δηλαδή, φύλο και νεκρός έναντι ζώντος δότη). και (γ) παράγοντες μεταμόσχευσης (δηλαδή, θεραπεία με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης ή αναστολέα υποδοχέα αγγειοτενσίνης II και εποχή μεταμόσχευσης που κατηγοριοποιούνται σε τρίτα έτη μεταμόσχευσης). Πολλαπλοί καταλογισμοί χρησιμοποιώντας την εντολή καταλογισμού με αλυσιδωμένες εξισώσεις στο Stata/MP 11.0 χρησιμοποιήθηκαν για δεδομένα συμμεταβλητής που λείπουν.

Cistancheμπορεί να ανακουφίσεινεφρόπροβλήματα συμπτώματα και ανακούφιση από τις παρενέργειες τουμεταμόσχευση νεφρού

Αποτελέσματα

Συνολικά 1870 ασθενείς εντοπίστηκαν στη βάση δεδομένων CoReTRIS ως υποβληθέντεςνεφρόμεταμόσχευση κατά την περίοδο μελέτης. Η τελική κοόρτη της μελέτης αποτελούνταν από 1106 ασθενείς μετά την εφαρμογή των κριτηρίων αποκλεισμού μας (Εικόνα 1). Τα βασικά χαρακτηριστικά του λήπτη, του δότη και της μεταμόσχευσης (ένας μήνας μετά τη μεταμόσχευση) συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Η μέση ηλικία της κοόρτης της μελέτης τη στιγμή της μεταμόσχευσης ήταν 49,8 (36,5, 63,1) έτη, με 61,9 τοις εκατό άνδρες και 66,6 τοις εκατό άσπρο. Το επίπεδο έλλειψης για κάθε χαρακτηριστικό περιγράφεται στον Συμπληρωματικό Πίνακα 1, με το ποσοστό των δεδομένων που λείπουν να κυμαίνεται από {{40}} τοις εκατό έως 8,95 τοις εκατό στα χαρακτηριστικά. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για ένα σύνολο 5728,65 ανθρωποέτη σε κίνδυνο. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, καταγράφηκαν 144 πρωτογενή συμβάντα έκβασης από τα οποία 57 ασθενείς είχαν έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα ή διαδικασία επαναγγείωσης και 87 ασθενείς πέθαναν. Ο διάμεσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 4,41 χρόνια μετά τον πρώτο μήνα μετά τη μεταμόσχευση. Το ποσοστό των ασθενών με πρωτεϊνουρία στα χρονικά σημεία της μελέτης εμφανίζεται στο Σχήμα 2. Πραγματοποιήθηκαν πρόσθετες αναλύσεις χρησιμοποιώντας 6 μήνες και 12 μήνες μετά τη μεταμόσχευση ως αφετηρία της μελέτης, κατά τη διάρκεια των οποίων παρατηρήθηκαν 131 συμβάντα σε 1083 ασθενείς και 118 συμβάντα σε 1059 ασθενείς, αντίστοιχα. Η αθροιστική συχνότητα εμφάνισης μειζόνων ανεπιθύμητων καρδιακών συμβαμάτων στα 5 χρόνια μετά τη μεταμόσχευση ήταν 18,0 τοις εκατό σε ασθενείς με οποιαδήποτε πρωτεϊνουρία σε σύγκριση με 8,0 τοις εκατό σε ασθενείς χωρίς πρωτεϊνουρία (λογαριθμική κατάταξη P<0.001) on="" kaplan-meier="" analyses="" (figure="" 2a).="" when="" urinary="" protein="" was="" separated="" into="" negative,="" trace,="" 1="" +,="" 2+="" and="" 3="" +pro-="" proteinuria="" levels,="" the="" corresponding="" incidence="" of="" major="" adverse="" cardiac="" events="" at="" 5="" years="" posttransplant="" was="" 8.0%,="" 24.3%,="" 16.0%,="" 11.6%="" and="" 19.5%="" (log-rank=""><0.001) (figure="">

Επίδραση της πρωτεϊνουρίας σε μείζονα ανεπιθύμητα καρδιακά συμβάντα

Η συσχέτιση μεταξύ της πρωτεϊνουρίας και των σημαντικών ανεπιθύμητων καρδιακών συμβάντων ή του θανάτου διερευνήθηκε χρησιμοποιώντας 3 μοντέλα αναλογικών κινδύνων Cox που εξαρτώνται από το χρόνο με ποικίλους χρόνους προέλευσης της μελέτης. Τα αποτελέσματα αυτών των μοντέλων συνοψίζονται στον Πίνακα 2. Οποιαδήποτε πρωτεΐνη ούρων ανιχνεύτηκε σε μια δοκιμασία ράβδου μέτρησης (δηλ. ίχνος, 1 συν , 2 συν ή 3 συν ) από έναν μήνα μετά τη μεταμόσχευση είχε ως αποτέλεσμα 2.00 φορές. υψηλότερος κίνδυνος σοβαρών ανεπιθύμητων καρδιακών συμβαμάτων ή θανάτου (P < 0.001)="" σε="" σύγκριση="" με="" καμία="" πρωτεϊνουρία="" (πίνακας="" 2α).="" όταν="" 6="" μήνες="" μετά="" τη="" μεταμόσχευση="" και="" 12="" μήνες="" μετά="" τη="" μεταμόσχευση="" χρησιμοποιήθηκαν="" ως="" προέλευση="" της="" μελέτης,="" οποιαδήποτε="" πρωτεΐνη="" ούρων="" είχε="" ως="" αποτέλεσμα="" 1,89="" (p=""><0,001) και="" 1,74="">< 0.01)="" times="" increased="" hazard="" of="" major="" adverse="" cardiac="" events="" or="" death="" compared="" to="" no="" proteinuria,="" respectively="" (table="" 2a).="" the="" effect="" of="" any="" urinary="" protein="" was="" only="" found="" to="" be="" significant="" with="" time-fixed="" variables="" when="" the="" study="" origins="" were="" 6="" months="" posttransplant="" or="" 12="" months="" post-transplant="" (table="">

Μόνο ίχνη και πρωτεϊνουρία 1 συν συσχετίστηκαν με σημαντικό κίνδυνο μείζονων ανεπιθύμητων καρδιακών συμβάντων ή θανάτου, όταν τα επίπεδα πρωτεϊνουρίας ίχνους, 1 συν, 2 συν και 3 συν αξιολογήθηκαν ανεξάρτητα (Πίνακας 2α). Η αναλογία κινδύνου μειζόνων ανεπιθύμητων καρδιακών συμβάντων ή θανάτου βρέθηκε να είναι 2,98 (95 τοις εκατό διάστημα εμπιστοσύνης [95 τοις εκατό CI] 1,83, 4.86), 1,76 (95 τοις εκατό CI 1.08, 2.86), 1,63 (95 τοις εκατό CI 0,90, 2,96) και 1,54 (95 τοις εκατό CI 0,68, 3,50) για ίχνη, 1 συν, 2 συν και 3 συν πρωτεϊνουρία, αντίστοιχα. Ομοίως, μόνο ίχνη πρωτεϊνουρίας συσχετίστηκε με σημαντικό κίνδυνο σοβαρών ανεπιθύμητων καρδιακών συμβάντων ή θανάτου όταν η προέλευση της μελέτης ορίστηκε ως 6 μήνες ή 12 μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Η συσχέτιση μεταξύ πρωτεΐνης ούρων και μείζονων ανεπιθύμητων καρδιακών συμβαμάτων από μόνη της δεν βρέθηκε να είναι σημαντική (Συμπληρωματικοί Πίνακες 2α, 2β).

Επίδραση της πρωτεϊνουρίας στην αποτυχία του μοσχεύματος

Η σχέση μεταξύ πρωτεϊνουρίας και απώλειας μοσχεύματος εξετάστηκε επίσης χρησιμοποιώντας προσαρμοσμένα χρονικά εξαρτώμενα μοντέλα αναλογικών κινδύνων Cox, τα αποτελέσματα των οποίων συνοψίζονται στον Πίνακα 3. Οποιαδήποτε πρωτεϊνουρία ανιχνεύτηκε με ράβδο μέτρησης από ένα μήνα.

Το φυτό Posttran είχε ως αποτέλεσμα 3,65 φορές αύξηση της συνολικής απώλειας μοσχεύματος (P<0.001), where="" total="" graft="" loss="" was="" defined="" as="" either="" graft="" failure="" or="" death="" (table="" 3a).="" any="" proteinuria="" from="" one-month="" post-transplant="" was="" not="" associated="" with="" a="" significant="" hazard="" of="" total="" graft="" loss="" using="" time-fixed="" variables="" (table="" 3b).="" proteinuria="" was="" associated="" with="" a="" hazard="" ratio="" of="" 6.04="" for="" death-="" censored="" graft="" failure=""><0.001) (supplemental="" 3a)="" and="" a="" hazard="" ratio="" of="" 2.30="" for="" death="" with="" graft="" function=""><0.001) (supplemental="" table="" 3b)="" when="" evaluated="" individually.="" notably,="" the="" hazard="" of="" graft="" failure="" significantly="" and="" monotonically="" amplified="" with="" an="" increased="" level="" of="" urine="" protein="" concentration="" as="" measured="" by="" urine="" dipstick.="" the="" effect="" of="" proteinuria="" on="" death-censored="" graft="" failure="" and="" death="" with="" graft="" function="" was="" not="" significant="" when="" using="" time-fixed="" variables="" (supplemental="" table="" 3c,="" 3d).="" the="" hazard="" ratio="" of="" death-censored="" graft="" failure="" was="" 2.22="" (95%="" ci="" 0.73,="" 6.75),="" 2.85="" (95%="" ci="" 1.29,="" 6.26),="" 6.41="" (95%="" ci="" 3.23,="" 12.74),="" and="" 19.71="" (95%="" ci="" 10.12,="" 38.39)="" for="" trace,="" 1+,="" 2+and="" 3="" +="" urinary="" protein="" compared="" to="" negative,="" respectively="" (supplemental="" table="">

Συζήτηση

Τα καρδιαγγειακά νοσήματα είναι η κύρια αιτία θανάτου σενεφρόλήπτες μοσχευμάτων και η κύρια αιτία θανάτου με λειτουργικό μόσχευμα.4 Παραδοσιακοί παράγοντες κινδύνου, όπως ο διαβήτης, η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, η παχυσαρκία και το κάπνισμα, και οι μη παραδοσιακοί παράγοντες κινδύνου, όπως η πρωτεϊνουρία, δρουν συντονισμένα για να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης CVD σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών.5,8,9 Παλαιότερα δεδομένα έδειξαν ότι η πρωτεϊνουρία συσχετίστηκε με σχετικό κίνδυνο 2,45 για καρδιαγγειακή νόσο, 4,18 για απώλεια μοσχεύματος και 1,92 για θάνατο.25 Στη μελέτη μας, παρατηρήσαμε παρόμοια ότι οποιαδήποτε πρωτεϊνουρία μετρήθηκε με το δείκτη στάθμης στάθμης συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο για CVD (HR=2.00), συνολική απώλεια μοσχεύματος (HR=3.65), αποτυχία μοσχεύματος (HR=6).04 ), και θάνατος (HR=2.30). Βρήκαμε ότι οποιοδήποτε επίπεδο πρωτεϊνουρίας συσχετίστηκε ανεξάρτητα με αυξημένο κίνδυνο σοβαρών ανεπιθύμητων καρδιακών συμβάντων, ολικής απώλειας μοσχεύματος, αποτυχίας μοσχεύματος ή θανάτου. Τα αποτελέσματα ήταν συνεπή είτε ως προέλευση της μελέτης χρησιμοποιήθηκαν 1 μήνας, 6 μήνες ή 12 μήνες μετά τη μεταμόσχευση.

Τα στοιχεία υποδηλώνουν επίσης ότι η πρωτεϊνουρία αυξάνει μονοτονικά τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου, απώλειας μοσχεύματος και θανάτου.4,14,20,26 Μια μετα-ανάλυση κοορτών γενικού πληθυσμού από τη ΧρόνιαΝεφρόDisease Prognosis Consortium διαπίστωσε ότι οι αναλογίες λευκωματίνης/κρεατινίνης 1,1 mg/mmol, 3,4 mg/mmol και 33,9 mg/mmol συσχετίστηκαν με αναλογίες κινδύνου 1,20 (95 τοις εκατό CI 1.{10}}.26). ), 1.63 (95 τοις εκατό CI 1.50-1.77) και 2.22 (95 τοις εκατό CI 1.97-2.51), αντίστοιχα, για τη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες σε σύγκριση με αναλογία λευκωματίνης/κρεατινίνης 0.6 mg/mmol. Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν για τον καρδιαγγειακό θάνατο στη μετα-ανάλυση του ChronicΝεφρόΚοινοπραξία Πρόγνωσης Νόσων.14

Παρατηρήσαμε αυτή τη δόση-απόκριση μεταξύ πρωτεϊνουρίας και αποτυχίας μοσχεύματος στο δείγμα της μελέτης μας. Δεν βρήκαμε ότι η πρωτεϊνουρία αύξησε τον κίνδυνο σοβαρών ανεπιθύμητων καρδιακών συμβαμάτων με τρόπο δοσοεξαρτώμενο. Όταν η πρωτεϊνουρία κατηγοριοποιήθηκε στα επίπεδα πρωτεΐνης ίχνους, 1 συν, 2 συν ή 3 συν πρωτεϊνών στα ούρα, μόνο ίχνη και 1 συν τα αποτελέσματα της ράβδου στάθμης στάθμης συνδέθηκαν σημαντικά με μείζονα ανεπιθύμητα καρδιακά συμβάντα μετά την προσαρμογή για όλες τις συμμεταβλητές. Πιστεύουμε ότι αυτό το απροσδόκητο αποτέλεσμα θα μπορούσε να οφείλεται στον περιορισμένο αριθμό σημαντικών ανεπιθύμητων καρδιακών συμβάντων στο δείγμα της μελέτης μας. Μόνο 144 μείζονα καρδιακά συμβάντα ή θάνατοι παρατηρήθηκαν σε 1106 ασθενείς άνω των 5728,7 ανθρωποέτη. Η δοσοεξαρτώμενη σχέση μεταξύ πρωτεϊνουρίας και αποτυχίας μοσχεύματος μπορεί επίσης να έπαιξε ρόλο με τη μείωση του χρόνου παρατήρησης για μείζονα ανεπιθύμητα καρδιακά συμβάντα σε ασθενείς με μεγαλύτερη πρωτεΐνη στα ούρα.

Στην παρούσα μελέτη, η χρονικά μεταβαλλόμενη πρωτεϊνουρία διερευνήθηκε με προσαρμογή για φάρμακα που αναστέλλουν το σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης (RAAS), τα οποία περιλαμβάνουν αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ. Η χρήση αναστολέων RAAS συσχετίστηκε με μείωση της πρωτεϊνουρίας στονεφρόπληθυσμός μεταμοσχεύσεων και μη.4,5,20 Η χρήση αναστολέων RAAS συσχετίστηκε επίσης με μειωμένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου και παρατεταμένη επιβίωση του μοσχεύματος. το πολυμεταβλητό μοντέλο για να ληφθεί υπόψη ο παράγοντας σύγχυσης που υπάρχει σε σενάρια πραγματικής ζωής.

Υπήρχαν ορισμένοι αξιοσημείωτοι περιορισμοί στη μελέτη μας. Βασιστήκαμε στη δοκιμή ράβδου μέτρησης ούρων για τον ποσοτικό προσδιορισμό των πρωτεϊνών των ούρων. Το τεστ μέτρησης στάθμης ούρων εξαρτάται από τη συγκέντρωση των ούρων και επομένως δεν είναι ιδανικό για τον ποσοτικό προσδιορισμό της πρωτεΐνης των ούρων. Άλλες προτιμώμενες μέθοδοι μετρούν απευθείας τη συνολική πρωτεΐνη ούρων που εκκρίνεται σε μια χρονική περίοδο (δηλαδή, 24-h συλλογή ούρων) ή προσαρμόζουν τη συγκέντρωση των ούρων (δηλαδή, αναλογία λευκωματίνης/κρεατινίνης), καθώς δεν εξαρτώνται από τον όγκο των ούρων. Αντιμετωπίσαμε αυτόν τον περιορισμό της δοκιμής dip-stick αναλύοντας την πρωτεϊνουρία ως δυαδική μεταβλητή (δηλ. οποιαδήποτε πρωτεϊνουρία έναντι καμίας). Επικυρώσαμε επίσης τις μετρήσεις του δείκτη στάθμης μέτρησης συγκρίνοντας τα αποτελέσματα του δείκτη στάθμης μέτρησης με τα διαθέσιμα δεδομένα αναλογίας λευκωματίνης/κρεατινίνης ή 24-h πρωτεϊνών ούρων και βρήκαμε ότι τα αποτελέσματα αυτών των δοκιμών συσχετίζονται καλά.

Οι πολυπαραμετρικές συμβατικές ράβδοι μέτρησης έχουν επίσης αποδειχθεί ότι έχουν ευαισθησία 100 τοις εκατό και ειδικότητα 58 τοις εκατό (περιοχή κάτω από τη χαρακτηριστική καμπύλη λειτουργίας του δέκτη=91 τοις εκατό ) για επίπεδα πρωτεϊνών άνω των 150 mg/L όταν χρησιμοποιείται αποκοπή ίχνους.26 Η υψηλή ευαισθησία και η χαμηλή εξειδίκευση της δοκιμασίας ράβδου στάθμης όταν επιλέγεται ένα ίχνος αποκοπής για πρωτεϊνουρία σημαίνει ότι τα αποτελέσματά μας πιθανώς υποτιμούν την πραγματική επίδραση της πρωτεϊνουρίας στην καρδιαγγειακή νόσο, την ολική απώλεια μοσχεύματος, την αποτυχία μοσχεύματος και τον θάνατο.

Τα τεστ Dipstick μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως εργαλείο για την ανίχνευση της παρουσίας πρωτεϊνουρίας στα αρχικά στάδια μετά τη μεταμόσχευση. Τα αποτελέσματα του τεστ Dipstick ήταν άμεσα διαθέσιμα στα απαραίτητα χρονικά σημεία για την ανάλυσή μας, ενώ η 24-η συλλογή ούρων και οι αναλογίες λευκωματίνης/κρεατινίνης ήταν λιγότερο προσβάσιμες. Το τεστ dipstick χρησιμοποιείται από νεφρολόγους μεταμοσχεύσεων στο κέντρο μας για την παρακολούθηση της πρωτεΐνης των ούρων σε τακτική βάση εξωτερικών ασθενών κατά τη διάρκεια τακτικών προγραμματισμένων επισκέψεων αίματος. Ως εκ τούτου, το τεστ dipstick επιλέχθηκε ως μέτρο της απέκκρισης πρωτεΐνης στα ούρα για την αρχική μας ανάλυση. Η ανίχνευση της πρωτεϊνουρίας θα μπορούσε να έχει κλινική χρησιμότητα όταν χρησιμοποιείται ως δείκτης κινδύνου για μείζονα ανεπιθύμητα καρδιακά συμβάντα και αρνητικά αποτελέσματα μοσχεύματος. Δεδομένου ότι το τεστ με ράβδο μέτρησης έχει περιορισμένη ειδικότητα και ευαισθησία, μπορούν να χρησιμοποιηθούν πιο ακριβείς και αυστηρές εξετάσεις προσυμπτωματικού ελέγχου, συμπεριλαμβανομένων των δοκιμών κηλίδων ούρων, για τη διαφοροποίηση του κινδύνου πάνω από το ίχνος και του ορίου 1 συν.

Ένας άλλος περιορισμός αυτής της μελέτης ήταν ότι περιοριζόταν σε έναν πληθυσμό ενός κέντρου, γεγονός που μειώνει τη γενίκευσή του. Ήταν επίσης μια μελέτη παρατήρησης και δεν μπορεί να αποκλειστεί σύγχυση, παρά τις πολυμεταβλητές αναλύσεις.

συμπέρασμα

Η πρωτεϊνουρία μπορεί εύκολα να εντοπιστεί με δοκιμές ράβδου στάθμης κατά τη διάρκεια επισκέψεων ρουτίνας παρακολούθησης λόγω του χαμηλού κόστους και της προσβασιμότητας. Οι προκαταρκτικές δοκιμές, όπως η δοκιμασία dipstick, θα μπορούσαν να έχουν κλινική χρησιμότητα ως κλινικός δείκτης για την ανίχνευση πρώιμης έναρξης πρωτεϊνουρίας για την αναγνώριση του κινδύνου για σοβαρά ανεπιθύμητα καρδιακά συμβάντα, απώλεια μοσχεύματος και θνησιμότητα σενεφρόλήπτες μεταμοσχεύσεων. Επιπλέον, ο ρόλος των παρεμβάσεων για τη μείωση της πρωτεϊνουρίας για τον μετριασμό του κινδύνου ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών εκβάσεων και μοσχευμάτων σενεφρόλήπτες μοσχευμάτων χρειάζεται περαιτέρω μελέτη.

Συμπλήρωμα υγείας Cistanche deserticolaείναι ένακαλός βοηθόςΓιαλειτουργική αποκατάστασημετάμεταμόσχευση νεφρού, Κάντε κλικ εδώ για να μάθετε περισσότερα

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Ersan S, Ertilav S, Celik Α, et al. Επιπολασμός και αιτίες πρωτεϊνουρίας σε λήπτες μεταμόσχευσης νεφρού: δεδομένα από ένα μόνο κέντρο. BANTAO J. 2016;14(1):20-22. doi:10.1515/bj-2016-0005

2. Gonçalves Μ, Vieira P, Resende L, et αϊ. Μεταβολικό προφίλ και καρδιαγγειακός κίνδυνος σε πληθυσμό ληπτών νεφρικού μοσχεύματος. Transplant Proc. 2015;47(4):985-988. doi:10.1016/j.transproceed. 03.03.2015. PMID: 26036500

3. Guliyev O, Sayin B, Uyar ME, et al. Υψηλού βαθμού πρωτεϊνουρία ως παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου σε λήπτες νεφρικού μοσχεύματος. Transplant Proc. 2015;47(4):1170-1173. doi:10.1016/j.transproceed.2014. 10.062

4. Jeon HJ, Kim CT, An JN, et al. Η χρονικά μεταβαλλόμενη μέγιστη πρωτεϊνουρία συσχετίζεται με ανεπιθύμητα καρδιαγγειακά συμβάντα και αποτυχία μοσχεύματος σε λήπτες μοσχευμάτων νεφρού. Nephrology 2015; 20(12):945-951. doi:10.1111/nep.12529

5. Neale J, Smith AC. Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου μετά από μεταμόσχευση νεφρού. World J Transpl. 2015; 5(4):183-195. doi:10.5500/ wjt.v5.i4.183

6. Yu MY, Kim YC, Lee JP, Lee H, Kim YS. Θάνατος με λειτουργία μοσχεύματος μετά από μεταμόσχευση νεφρού: εμπειρία ενός κέντρου. Clin Exp Nephrol. 2018;22(3):710-718. doi:10.1007/s10157-017-1503-9

7. Lam ΝΝ, Klarenbach S, Quinn RR, et αϊ. Νεφρική λειτουργία, λευκωματουρία και κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Μεταμόσχευση. Απευθείας 2018; 4(10):e389. doi:10.1097/TXD. 00000000000000828

8. Liefeldt L, Budde K. Παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο σε λήπτες νεφρικού μοσχεύματος και στρατηγικές για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου. Transpl Int. 2010;23(12):1191-1204. doi:10.1111/j.1432-2277. 2010.01159.χ

9. Subbiah AK, Chhabra YK, Mahajan S. Καρδιαγγειακή νόσος σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο: μια παραμελημένη υποομάδα. Καρδιά Ασία. 2016;8(2):56-61. doi:10.1136/heartasia-2016-010809

10. Ponticelli C, Graziani G. Πρωτεϊνουρία μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Transpl Int. 2012;25(9):909-917. doi:10.1111/j.1432-2277.2012. 01500.χ

11. Devine PA, Courtney AE, Maxwell AP. Καρδιαγγειακός κίνδυνος σε λήπτες νεφρικού μοσχεύματος. J Nephrol. 2018; 1 (3). doi:10.1007/ s40620-018-0549-4

12. Hodgkins KS, Schnaper HW. Σωληνοειδής διάμεσος τραυματισμός και εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου. Pediatr Nephrol. 2012; 27(6):901-909. doi:10.1007/s00467-011-1992-9

13. Currie G, Delles C. Πρωτεϊνουρία και η σχέση της με την καρδιαγγειακή νόσο. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2013;7:13-24. doi:10.2147/ IJNRD.S40522

14. Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, et al. Συσχέτιση του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης και της λευκωματουρίας με κάθε αιτία και καρδιαγγειακή θνησιμότητα: μια συλλογική μετα-ανάλυση κοορτών γενικού πληθυσμού. Νυστέρι. 2010;375(9731):2073-2081. doi:10.1016/S0140-6736(10)60674-5

15. Rein P, Sally CH, Vonbank A, Fraunberger P, Drexel H. Επίδραση της αναλογίας λευκωματίνης προς κρεατινίνη και της κατάστασης της στεφανιαίας αρτηρίας στα αγγειακά συμβάντα. Είμαι ο J Cardiol. 2014;113(10):1616-1620. doi: 10. 1016/J.AMJCARD.2014.02.017

16. Park HE, Heo NJ, Kim M, Choi SY. Σημασία της μικρολευκωματινουρίας σε σχέση με την υποκλινική στεφανιαία αθηροσκλήρωση σε ασυμπτωματικά μη υπερτασικά, μη διαβητικά άτομα. J Korean Med Sci. 2013;28(3):409-414. doi:10.3346/jkms.2013.28.3.409

17. Muhammad Sakajiki A, Naidoo S, Manga P, Nazir MS, Naicker S. Νεφρικά Δεδομένα από Πρωτεϊνουρία Ασίας-Αφρικής, Εκβάσεις μοσχεύματος και Καρδιαγγειακός Κίνδυνος μεταξύ Λήπτων Μεταμοσχεύσεων Νεφρού σε Δημόσιο Νοσοκομείο της Νότιας Αφρικής. Τόμος 27.; 2016.

18. Scheven L, Van Der Velde M, Heerspink HJL, De Jong PE, Gansevoort RT. Η μεμονωμένη μικρολευκωματινουρία υποδηλώνει κακή ιατρική πρόγνωση. Μεταμόσχευση Nephrol Dial. 2013. doi:10.1093/ndt/gft031

19. Oblak M, Kandus A, Mlinšek G, Buturović-Ponikvar J, Arnol M. Αύξηση της πρωτεϊνουρίας μετά από οξεία απόρριψη νεφρικού μοσχεύματος σχετίζεται με μειωμένη λειτουργία και επιβίωση μοσχεύματος. Transplant Proc. 2013; 45(4):1453-1457. doi:10.1016/J.TRANSPROCEED.2013.02.106

20. Weiner DE, Park M, Tighiouart Η, et al. Λευκωματουρία και αποτυχία αλλομοσχεύματος, συμβάντα καρδιαγγειακής νόσου και θάνατος από όλες τις αιτίες σε σταθερούς λήπτες μεταμόσχευσης νεφρού: μια ανάλυση κοόρτης της δοκιμής FAVORIT. Am J Kidney Dis. 2019;73:51-61. doi:10.1053/j.ajkd.2018.05.015