The Kidney Failure Risk Equation Score and CKD Care Delivery Measures: A Cross-sectional Study

Σκεπτικό & Στόχος:Η 4-εξίσωση κινδύνου μεταβλητής νεφρικής ανεπάρκειας (KFRE) επιτρέπει την πρόβλεψη της εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ) χρησιμοποιώντας την ηλικία, το φύλο, τον εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης και την αναλογία λευκωματίνης/κρεατινίνης ούρων. Τα ηλεκτρονικά αρχεία υγείας επιτρέπουν τον αυτόματο υπολογισμό του KFRE και τα μητρώα επιτρέπουν την εφαρμογή σε επίπεδο πληθυσμού. Αξιολογήσαμε εάν οι κατηγορίες βαθμολογίας KFRE 2- ετών συσχετίζονται με μετρήσεις φροντίδας για ΧΝΝ.

Σχεδιασμός Σπουδών:Διατομική κοόρτη.

Ρύθμιση & Συμμετέχοντες: Αυτή η μελέτη συμπεριέλαβε άτομα με ΧΝΝ τον Μάρτιο του 2020 που λάμβαναν φροντίδα στο πλαίσιο του συστήματος Partners HealthCare στη Μασαχουσέτη.

Αποτελέσματα:Η παρουσία επαρκών δεδομένων για τον υπολογισμό του KFRE και, μεταξύ αυτών με βαθμολογία KFRE, της απόδοσης στις μετρήσεις κλινικής φροντίδας για ΧΝΝ, συμπεριλαμβανομένης της (1) συνταγογράφησης αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αναστολέα υποδοχέα αγγειοτενσίνης. (2) αρτηριακή πίεση στο στόχο (<140/90 mm Hg) based on clinic measurements; (3) composite metric of hepatitis B virus immunity; (4) composite metric of referral, evaluation, or waitlist status for kidney transplantation; (5) advance directive documentation; (6) yearly influenza vaccination; and (7) pneumonia vaccination.

Αναλυτική Προσέγγιση: Η ανάλυση πολυμεταβλητής λογιστικής παλινδρόμησης χρησιμοποιήθηκε για την ανάλυση της συσχέτισης της κατηγορίας βαθμολογίας KFRE με μετρήσεις φροντίδας ΧΝΝ.

 Αποτελέσματα:Από 61.546 ασθενείς, 18.272 (30 τοις εκατό ) είχαν αυτο-υπολογιστεί 2-χρονικές βαθμολογίες KFRE. Οι υπόλοιποι ασθενείς δεν είχαν βαθμολογίες KFRE λόγω απουσίας αξιολόγησης λευκωματουρίας. Τα άτομα με βαθμολογία KFRE ήταν πιο πιθανό να έχουν πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης ή νεφρολόγο. Μεταξύ των ασθενών με 2-χρονικές βαθμολογίες KFRE, οι ασθενείς υψηλού κινδύνου είχαν αυξημένες πιθανότητες ολοκλήρωσης των εκ των προτέρων οδηγιών (OR, 1,52; 95 τοις εκατό CI, 1.07-2.17), ενώ οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου είχαν μειωθεί. πιθανότητες εμβολιασμού κατά της γρίπης (OR, 0.85; 95 τοις εκατό CI, 0.{{20}}.97). Οι ασθενείς με βαθμολογίες KFRE μέτριου και υψηλού κινδύνου είχαν χαμηλότερες πιθανότητες να έχουν αρτηριακή πίεση στο γκολ (OR, {{30}}.77; 95 τοις εκατό CI, 0.61-0.96 και OR, {{3{33}}}}}. , 0,63, 95 τοις εκατό CI, 0.44-0,88, αντίστοιχα).

Περιορισμοί: Τα δεδομένα λευκωματουρίας μπορεί να έχουν αξιολογηθεί εκτός του συστήματος Partners.

Συμπεράσματα:Η βαθμολογία KFRE υψηλότερου κινδύνου σχετίζεται με την παροχή μερικών αλλά όχι όλων των μέτρων φροντίδας για ΧΝΝ. Υπάρχει μια ευκαιρία να βελτιωθεί η μέτρηση της λευκωματουρίας.

Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) είναι μια εξαιρετικά νοσηρή, δαπανηρή και ολοένα και πιο συχνή πάθηση υγείας παγκοσμίως, και είναι σημαντικό, σε ορισμένες περιπτώσεις, να επιδέχεται προσπάθειες επιβράδυνσης της εξέλιξης.¹Η εξέλιξη της ΧΝΝ σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESKD) μπορεί να καθυστερήσει ή/και να αποτραπεί μέσω της εφαρμογής θεραπειών που βασίζονται σε στοιχεία.^2-6Για εκείνους τους ασθενείς που κάνουν μετάβαση σε ESKD, η κατανόηση του κινδύνου εξέλιξης της ΧΝΝ μπορεί να βελτιστοποιήσει το χρονοδιάγραμμα των παρεμβάσεων φροντίδας, όπως οι ανοσοποιήσεις, η τοποθέτηση πρόσβασης σε αιμοκάθαρση και η παραπομπή και αξιολόγηση για μεταμόσχευση νεφρού.^7,8Η εξίσωση κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας Tangri (KFRE) μπορεί να προβλέψει τον κίνδυνο εξέλιξης από ΧΝΝ σε ESKD χρησιμοποιώντας 4 μεταβλητές — ηλικία, φύλο, εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR) και αναλογία λευκωματίνης/κρεατινίνης ούρων (UACR) — και έχει επικυρωθεί σε πολλές διεθνείς κοόρτες.^9,10

Το KFRE έχει μελετηθεί στο πλαίσιο της διαλογής βάσει κινδύνου για παραπομπές νεφρολογίας για τη βελτιστοποίηση της ικανότητας των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης, και έχουν δημοσιευθεί προτάσεις για την υιοθέτηση της διαστρωμάτωσης κινδύνου ΧΝΝ στην πρωτοβάθμια φροντίδα.^11-14Είναι σημαντικό ότι έχει αναγνωριστεί ότι η μέτρηση της λευκωματουρίας αντιπροσωπεύει έναν περιορισμό στις προσεγγίσεις που βασίζονται στον κίνδυνο, δεδομένων των ιστορικά χαμηλών ποσοστών ολοκλήρωσης αυτής της δοκιμής.15 Αυτοματοποιημένοι υπολογισμοί κινδύνου που βασίζονται σε άμεσα διαθέσιμες κλινικές και εργαστηριακές πληροφορίες μπορούν να διευκολύνουν την παροχή φροντίδας.16 The Partners HealthCare Το μητρώο CKD συστήματος (PHS) επιτρέπει την αυτόματη συμπλήρωση της βαθμολογίας KFRE.

Επιδιώξαμε να κατανοήσουμε τη συσχέτιση της βαθμολογίας KFRE με τις μετρήσεις παροχής φροντίδας για ΧΝΝ μεταξύ ασθενών με ΧΝΝ εντός του συστήματος υγείας μας. Σε αυτή τη μελέτη, εξετάζουμε την κατανομή του κινδύνου εξέλιξης του ESKD, χρησιμοποιώντας βαθμολογίες KFRE σε όλο τον πληθυσμό ΧΝΝ και τη συσχέτιση της κατηγορίας βαθμολογίας κινδύνου KFRE με την απόδοση στα μέτρα φροντίδας για ΧΝΝ. Τα μέτρα φροντίδας περιλάμβαναν τη συνταγογράφηση ενός αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE-I) ή ενός αναστολέα των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARB). αρτηριακή πίεση σε έναν στόχο<140/90 mm Hg; documented immunity to hepatitis B virus; referral, evaluation, or waitlist status for kidney transplantation; and completion of advance directive documentation. Given that a large proportion of patients did not have KFRE scores because of the absence of UACR testing, we examined the factors associated with having had UACR testing within the past year to understand how to improve testing and increase KFRE utilization.

ΜΕΘΟΔΟΙ

Σύνθεση

Το PHS περιλαμβάνει 2 μεγάλα ακαδημαϊκά ιατρικά κέντρα και συνδεδεμένα κοινοτικά ιατρεία πρωτοβάθμιας φροντίδας και ειδικότητας στη Μασαχουσέτη. Η μελέτη διεξήχθη υπό την εξαίρεση του συμβουλίου θεσμικής αναθεώρησης PHS, καθώς πληρούσε τις απαιτήσεις της έρευνας για τη βελτίωση της ποιότητας.

Μητρώο Χρόνιας Νεφροπάθειας Partners HealthCare

Η ανάπτυξη και η επικύρωση του μητρώου PHS CKD έχουν περιγραφεί προηγουμένως.¹⁷Οι ασθενείς περιλαμβάνονται στο μητρώο ΧΝΝ με βάση κλινικά δεδομένα και δεδομένα τιμολόγησης από το ηλεκτρονικό αρχείο υγείας (EHR) σε όλο το δίκτυο (συστήματα EPIC). Οι ασθενείς ταξινομούνται ως πάσχοντες από ΧΝΝ εάν πληρούν ένα από τα ακόλουθα κριτήρια: (1) πιο πρόσφατο eGFR<60 mL/min/1.73m2 and one additional eGFR <60 mL/min/1.73m2 at least 90 days prior; or (2) at least 2 values of urine total protein or urine albumin >300 mg/g; ή (3) ESKD ή αιμοκάθαρση στη λίστα προβλημάτων ή ως διεθνής ταξινόμηση ασθενειών, κωδικός δέκατης αναθεώρησης κατά τη διάρκεια μιας συνάντησης. Οι τιμές ολικής πρωτεΐνης ούρων σε κρεατινίνη μετατρέπονται σε λευκωματίνη ούρων σε κρεατινίνη όπως περιγράφηκε προηγουμένως.¹⁰

^{Ορισμοί}

^{Η φυλή ταξινομήθηκε με βάση τον αυτοπροσδιορισμό του ασθενούς, με βάση τα δημογραφικά δεδομένα στο EHR. Το EPIC Partners EHR έχει ταξινομήσεις για Λευκό, Μαύρο/Αφροαμερικανό, His panic, Ασιάτη, Αμερικανό Ινδιάνο ή Ιθαγενή της Αλάσκας, Χαβάης ή Νησιώτη του Ειρηνικού, άλλο, μη διαθέσιμο ή απορριφθέν. Οι Ινδιάνοι της Αμερικής ή οι ιθαγενείς της Αλάσκας και οι κάτοικοι των νησιών της Χαβάης ή του Ειρηνικού ομαδοποιήθηκαν και άτομα με καταχωρίσεις που ήταν κενές, άλλες, μη διαθέσιμες ή απορρίφθηκαν ομαδοποιήθηκαν. Η σταδιοποίηση της ΧΝΝ ορίστηκε από τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη βελτίωση της νεφρικής νόσου.12 Το στάδιο 3 της ΧΝΝ ορίστηκε ως eGFR 30-59 mL/min/1,73 m2, το στάδιο CKD 4 ορίστηκε ως eGFR 16-29 mL/min/1,73 m2 και το στάδιο CKD 5 ορίστηκε ως eGFR μικρότερο ή ίσο με 15 mL/min/1,73 m2. Οι κατηγορίες βαθμολογίας KFRE προσαρμόστηκαν από ένα προτεινόμενο πλαίσιο που δημιουργήθηκε από τους αρχικούς ερευνητές βαθμολογίας KFRE.18 Σε αυτό το πλαίσιο, ασθενείς με βαθμολογία KFRE 2-χρόνου κινδύνου<3%, 3%-9.9%, 10%-39.9%, and ≥40% are categorized as very low, low, moderate, and high risk for progression to ESKD (Fig 1)}

^{Μετρήσεις}

^{Εξετάσαμε τη συσχέτιση της κατηγορίας βαθμολογιών KFRE με 7 μέτρα φροντίδας για ΧΝΝ που επιλέχθηκαν για να αντικατοπτρίζουν το φάσμα της παροχής φροντίδας από την πρώιμη ΧΝΝ έως την όψιμη ΧΝΝ: (1) συνταγογράφηση ACE-I ή ARB. (2) σύνθετη μέτρηση της ανοσίας του ιού της ηπατίτιδας Β ανά τίτλο ή από τεκμηρίωση του εμβολιασμού για τον ιό της ηπατίτιδας Β. (3) σύνθετη μέτρηση της κατάστασης παραπομπής, αξιολόγησης ή λίστας αναμονής για μεταμόσχευση νεφρού. (4) εκ των προτέρων συμπλήρωση της τεκμηρίωσης της οδηγίας. (5) εμβολιασμός κατά της γρίπης εντός του περασμένου έτους. (6) εμβολιασμός κατά της πνευμονίας. και (7) διαχείριση της αρτηριακής πίεσης, που ορίζεται ως η αρτηριακή πίεση με στόχο η συστολική κάτω από 140 mm Hg και η διαστολική κάτω από 90 mm Hg (Εικ. 1).}

^{Στατιστική ανάλυση}

^{Οι διάμεσοι, οι διατεταρτημοριακές περιοχές και οι αναλογίες αξιολογήθηκαν για τάσεις στα δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά μεταξύ των ασθενών στις διάφορες κατηγορίες βαθμολογίας KFRE. Μετά την αρχική επιλογή των μέτρων φροντίδας, μια προκαταρκτική ανασκόπηση των δεδομένων αποκάλυψε ανεπαρκή αριθμό συμβάντων για τη σύνθετη μέτρηση είτε της τοποθέτησης καθετήρα αιμοκάθαρσης είτε της τοποθέτησης αρτηριοφλεβικού συριγγίου.}

^{Επομένως, δεν εκτελέστηκε μοντέλο πολυμεταβλητής λογιστικής παλινδρόμησης για αυτήν τη μέτρηση. Πραγματοποιήσαμε ανάλυση μονομεταβλητής λογιστικής παλινδρόμησης για τη συσχέτιση μεμονωμένων παραγόντων με διάφορες μετρήσεις φροντίδας. Αναλύσαμε τη συσχέτιση της κατηγορίας βαθμολογίας KFRE με 5 μέτρα φροντίδας για ΧΝΝ χρησιμοποιώντας ανάλυση πολυμεταβλητής λογιστικής παλινδρόμησης. Προσαρμόζουμε επίσης ένα ξεχωριστό πολυμεταβλητό μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης για τη μέτρηση της εκτέλεσης μιας δοκιμής UACR. Η πλήρης ανάλυση περιπτώσεων χρησιμοποιήθηκε για την επιλογή των παρατηρήσεων για όλα τα μοντέλα πολυμεταβλητής λογιστικής παλινδρόμησης. Όλες οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας Stata έκδοση 15 (StataCorp). Όλα τα πολυμεταβλητά μοντέλα λογιστικής παλινδρόμησης βρέθηκαν να έχουν αποδεκτή προσαρμογή όταν υποβλήθηκαν στη δοκιμή καλής προσαρμογής Hosmer-Lemeshow.}

^{ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ}

^{Δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά ασθενών, στρωματοποιημένα από την κατηγορία κινδύνου KFRE}

Τα δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών φαίνονται στον Πίνακα 1. Η διάμεση ηλικία (διατεταρτημόριο) στα έτη των ασθενών σε αυτή τη μελέτη ήταν 77 (70-85). 34,750 (56,5 τοις εκατό ) ήταν γυναίκες, 53,384 (86,7 τοις εκατό ) ήταν Λευκοί, 2,346 (3,8 τοις εκατό ) ήταν Αφροαμερικανοί και 556 (0,9 τοις εκατό ) ήταν Ισπανόφωνοι. Όσον αφορά τις συννοσηρότητες, 48.074 (78,1 τοις εκατό) είχαν υπέρταση, 43.760 (71,1 τοις εκατό) ήταν υπέρβαροι ή παχύσαρκοι, ακολουθούμενοι από 18.974 (30,8 τοις εκατό) με διαβήτη και 14.679 (23,9 τοις εκατό) με στεφανιαία νόσο. Οι ασθενείς που βρέθηκαν να ανήκουν σε κατηγορίες μέτριου και υψηλού κινδύνου ήταν νεότεροι και πιο πιθανό να είναι άνδρες. Το ποσοστό των μη λευκών ασθενών ήταν το υψηλότερο στην κατηγορία υψηλού κινδύνου σε 81 (15,9 τοις εκατό ). Τα ποσοστά ενεργού καπνίσματος αυξήθηκαν επίσης σε κατηγορίες υψηλότερου κινδύνου.

Όσον αφορά τις προηγμένες μετρήσεις περίθαλψης για ΧΝΝ, παρατηρήθηκε μια τάση για αυξημένη ολοκλήρωση αυτών των μετρήσεων σε κατηγορίες υψηλότερου κινδύνου, συγκεκριμένα τοποθέτηση πρόσβασης, κατάσταση παραπομπής/αξιολόγησης/λίστας αναμονής για μεταμόσχευση, ανοσοποίηση ηπατίτιδας Β και ολοκλήρωση προκαταρκτικής τεκμηρίωσης της οδηγίας. Εντολή Μασαχουσέτης για Θεραπεία Διατηρητικής Ζωής (έντυπο MOLST). Όπως φαίνεται στον Πίνακα 1, η ολοκλήρωση του MOLST κυμαινόταν από 10 τοις εκατό στην κατηγορία πολύ χαμηλού κινδύνου σε 12,1 τοις εκατό στην κατηγορία μέτριου κινδύνου και 14,1 τοις εκατό στην κατηγορία υψηλού κινδύνου. Ωστόσο, άλλες μετρήσεις όπως η χρήση ACE-I/ARB, ο εμβολιασμός κατά της γρίπης και ο εμβολιασμός κατά της πνευμονίας είχαν μια τάση προς μειωμένα ποσοστά με αυξανόμενες κατηγορίες κινδύνου. Για παράδειγμα, με βάση τις αξιολογήσεις μας, η χρήση ACE-I/ARB κυμαινόταν από 52,5 τοις εκατό στην κατηγορία πολύ χαμηλού κινδύνου σε 48,6 τοις εκατό στην κατηγορία μέτριου κινδύνου και 43,4 τοις εκατό στην κατηγορία υψηλού κινδύνου.

Association of Care Metrics With KFRE Score

Μεταξύ των 6 προκαθορισμένων μετρήσεων ενδιαφέροντος, μόνο 3 απέδειξαν συσχέτιση με την κατηγορία βαθμολογίας KFRE μετά από προσαρμογή για άλλες μεταβλητές σε αναλύσεις λογιστικής παλινδρόμησης πολλαπλών μεταβλητών. Οι ασθενείς στην κατηγορία υψηλού κινδύνου διαπιστώθηκε ότι είχαν αυξημένες πιθανότητες συμπλήρωσης του εντύπου MOLST, ενός εγγράφου εκ των προτέρων οδηγιών (Πίνακας 2, αναλογία πιθανοτήτων [OR], 1,52, 95 τοις εκατό CI, 1.07-2.17) . Οι ασθενείς της κατηγορίας χαμηλού κινδύνου βρέθηκαν να είχαν μειωμένες πιθανότητες να έχουν λάβει αντιγριπικό εμβόλιο μέσα στο προηγούμενο έτος (Πίνακας 3; OR, 0.85; 95 τοις εκατό CI, 0.{{16} }.97). Όσον αφορά τη διαχείριση της αρτηριακής πίεσης, οι ασθενείς μέτριου και υψηλού κινδύνου είχαν μειωμένες πιθανότητες να έχουν αρτηριακή πίεση σε έναν προκαθορισμένο στόχο<140/90 mm Hg (Table 4; OR, 0.77; 95% CI, 0.61-0.96; OR, 0.63; 95% CI, 0.44-0.88, respectively).

Αν και η συσχέτιση των μέτρων φροντίδας με τη βαθμολογία KFRE δεν βρέθηκε συνήθως, αρκετές άλλες μεταβλητές έδειξαν συσχέτιση με πολλαπλά μέτρα φροντίδας, ιδίως την παρουσία παρόχου φροντίδας εντός δικτύου, συννοσηρότητες και φυλή ασθενών (Πίνακες S1-S4) .

Μέτρο Διαδικασίας Ολοκληρωμένων Δοκιμών UACR εντός του περασμένου έτους

Από 61.546 ασθενείς, 18.272 (29,7 τοις εκατό ) είχαν 2-χρονικές βαθμολογίες KFRE και στους υπόλοιπους λείπουν δεδομένα UACR. Οι ασθενείς με πάροχο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (PCP) ή νεφρολόγο PHS είχαν αυξημένες πιθανότητες ολοκλήρωσης της εξέτασης, όπως και οι ασθενείς με ταυτόχρονη παχυσαρκία (OR, 1,08; 95 τοις εκατό CI, 1.02-1.14), διαβήτης (OR 6,39). ; 95 τοις εκατό CI 6.09-6.72), ή υπέρταση (OR, 1.45; 95 τοις εκατό CI, 1.36-1.54). Οι Ασιάτες, οι Αφροαμερικανοί και οι Ισπανόφωνοι ασθενείς είχαν αυξημένες πιθανότητες να ολοκληρώσουν τις δοκιμές σε σχέση με τους λευκούς ασθενείς (Πίνακας S5)

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Σε αυτή τη μελέτη, διαπιστώσαμε ότι μόνο στο ένα τρίτο των ασθενών υπολογίστηκαν αυτόματα οι βαθμολογίες κινδύνου KFRE λόγω έλλειψης ετήσιου τεστ UACR σε περισσότερο από το 70 τοις εκατό του πληθυσμού. Μόνο 3 μετρήσεις παροχής φροντίδας συσχετίστηκαν με κατηγορίες βαθμολογίας κινδύνου KFRE: (1) εκ των προτέρων ολοκλήρωση της οδηγίας, αυξημένες πιθανότητες μεταξύ ασθενών κατηγορίας υψηλού κινδύνου 2-ετών KFRE. (2) εμβολιασμός κατά της γρίπης, μειωμένες πιθανότητες μεταξύ ασθενών κατηγορίας χαμηλού κινδύνου 2-ετών KFRE. και (3) διαχείριση της αρτηριακής πίεσης, μειωμένες πιθανότητες επίτευξης αρτηριακής πίεσης στο στόχο μεταξύ ασθενών μέτριου και υψηλού κινδύνου. Διαπιστώσαμε επίσης ότι η φροντίδα του παρόχου εντός του δικτύου σχετίζεται με αυξημένες πιθανότητες ετήσιων δοκιμών UACR καθώς και με άλλες μετρήσεις παροχής φροντίδας.

Από όσο γνωρίζουμε, η μελέτη μας είναι η πρώτη που εξετάζει εάν η βαθμολογία KFRE σχετίζεται με μετρήσεις παροχής φροντίδας. Οι μέχρι σήμερα μελέτες που εξετάζουν την εφαρμογή του KFRE έχουν επικεντρωθεί στη διαλογή βάσει κινδύνου σε σχέση με τη νεφρολογική φροντίδα. Σε μια μελέτη στη Μανιτόμπα του Καναδά, ο διάμεσος αριθμός παραπομπών αυξήθηκε από 68 ανά μήνα σε 94 ανά μήνα μετά την εφαρμογή μιας αποκοπής βάσει KFRE 3 τοις εκατό 5-χρόνου κινδύνου για σκοπούς διαλογής. Επιπλέον, οι διάμεσοι χρόνοι αναμονής βελτιώθηκαν από 230 ημέρες σε 58 ημέρες, καταδεικνύοντας την αποτελεσματικότητα της διαλογής βάσει κινδύνου στη βελτίωση της προσβασιμότητας στη νεφρολογική φροντίδα.¹¹

ΚΑΝΤΕ ΚΛΙΚ ΓΙΑ ΝΑ ΤΟ ΑΓΟΡΑΣΕΤΕ

^{Μια μελέτη που σχεδιάστηκε για να αξιολογήσει τον κλινικό αντίκτυπο της εφαρμογής του KFRE σε μια κοόρτη μελέτης ΚΝΠ πρωτοβάθμιας περίθαλψης στο Ηνωμένο Βασίλειο διαπίστωσε ότι η εφαρμογή αποκοπής με βάση το KFRE μεγαλύτερου από 5 τοις εκατό 5-χρόνου κινδύνου διευρύνει την καταλληλότητα για παραπομπή νεφρολογίας σε σύγκριση με τις υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες.12 Μια συνεχιζόμενη πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή σχεδιάζει να αξιολογήσει τον αντίκτυπο μιας προσέγγισης φροντίδας βάσει κινδύνου στη διαχείριση της ΧΝΝ, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης ACE-I/ARB, αναστολέων συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης 2, διαχείριση της υπέρτασης και μετριασμός του καρδιαγγειακού κινδύνου.14}

Σε συμφωνία με άλλες μελέτες, δείξαμε ότι η απουσία δεδομένων UACR βλάπτει την ευρεία εφαρμογή του KFRE σε έναν ολόκληρο πληθυσμό. Στη μελέτη μας, η δοκιμή UACR συσχετίστηκε με την ύπαρξη νεφρολόγος εντός δικτύου ή PCP και διαβήτη. Αυτό δεν προκαλεί έκπληξη, δεδομένου ότι υπάρχει πιθανώς αυξημένη ευαισθητοποίηση σχετικά με τη σημασία της μέτρησης της πρωτεϊνουρίας σε ασθενείς με διαβήτη και ότι η έλλειψη διαλειτουργικότητας μεταξύ των συστημάτων υγείας μπορεί να επηρεάσει τη σύλληψη UACR.

Στο σύστημα υγείας Veterans Affairs, λιγότερο από το 50 τοις εκατό των ενηλίκων με διαβήτη και λιγότερο από το 30 τοις εκατό των ενηλίκων με υπέρταση υποβλήθηκαν σε εξετάσεις για λευκωματουρία το 2018.19 Η Kaiser Permanente Νότια Καλιφόρνια διαπίστωσε ότι μόνο το 32 τοις εκατό των ασθενών με επιβεβαιωμένη ΧΝΝ, ορίζεται ότι έχουν eGFR λιγότερο από 60 mL/min σε 2 ξεχωριστές περιπτώσεις με διαφορά τουλάχιστον 90 ημερών, υποβλήθηκε σε δοκιμή UACR.20 Μια άλλη πρόσφατη μελέτη ενός μεγάλου μητρώου ΧΝΝ στο Λος Άντζελες διαπίστωσε ότι μόνο το 8,7 τοις εκατό και το 4,1 τοις εκατό των ασθενών είχαν αξιολογήσεις λευκωματουρίας και πρωτεϊνουρίας, αντίστοιχα.²¹

^{Στη μελέτη μας, μόνο το ένα τρίτο του συνολικού πληθυσμού μητρώου είχε δοκιμή UACR, επιτρέποντας τον υπολογισμό της βαθμολογίας KFRE και περιπλέκοντας την ερμηνεία των συσχετίσεων που βρέθηκαν στη μελέτη μας. Τα ευρήματα από το ίδρυμά μας και άλλα καταδεικνύουν ότι υπάρχει περιθώριο βελτίωσης στα συστήματα υγείας σε ολόκληρη τη χώρα όσον αφορά την αξιολόγηση του UACR και την ενσωμάτωσή του στις καθημερινές κλινικές ροές εργασίας. Σε μια ιδανική κατάσταση, τα πλήρη δεδομένα UACR θα επέτρεπαν τον υπολογισμό του KFRE για ολόκληρο τον πληθυσμό ασθενών με ΧΝΝ μέσα σε ένα σύστημα και θα επέτρεπαν τη λήψη αποφάσεων σε όλο το σύστημα σχετικά με την παροχή περίθαλψης.}

^{Η ευρεία χρήση των EHR επιτρέπει πλέον την εκτίμηση του κινδύνου μεταξύ των πληθυσμών μέσω αυτοματοποιημένου υπολογισμού των βαθμολογιών κινδύνου, όπως το KFRE. Παρόλα αυτά, υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία για την ευρεία υιοθέτηση του υπολογισμού KFRE με βάση την ΗΜΥ. Επιπλέον, η αξιοσημείωτη έλλειψη εκτεταμένων δοκιμών UACR σε ασθενείς με ΧΝΝ, υπέρταση και διαβήτη περιορίζει την ικανότητα των συστημάτων υγείας να υιοθετούν τον υπολογισμό του KFRE για έναν πληθυσμό ασθενών και να εφαρμόζουν διαστρωμάτωση κινδύνου για να καθοδηγούν τη στοχευμένη παροχή φροντίδας. Απαιτούνται προσπάθειες για τη βελτίωση των δοκιμών UACR. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι συστηματικές προσπάθειες για τη βελτίωση του ποσοστού ολοκλήρωσης των δοκιμών UACR μπορούν να είναι επιτυχείς σε σύγκριση με εκείνους των ελέγχων. Επίσης συχνά λείπει η ετήσια δοκιμή UACR.}

^{Μόλις βελτιωθούν τα ποσοστά δοκιμών UACR, τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να διασφαλίζουν τον αυτοματοποιημένο υπολογισμό του KFRE για να καθοδηγούν τους PCP και τους νεφρολόγους σχετικά με τον κίνδυνο εξέλιξης και την ανάγκη για έγκαιρη φροντίδα της ΧΝΝ. Αυτό μπορεί να πραγματοποιηθεί στο πλαίσιο ενός μητρώου που βασίζεται σε ΗΜΥ, παρόμοιο με αυτό στο ίδρυμά μας, ή μέσω χειροκίνητου υπολογισμού και εισαγωγής από παρόχους μεσαίου επιπέδου σε αρχικά αιτήματα παραπομπής στη νεφρολογία, όπως έχει γίνει σε τουλάχιστον 1 κέντρο.11}

^{Στη μελέτη μας, η βαθμολογία KFRE συσχετίστηκε με μετρήσεις με περιορισμένο τρόπο (προηγμένες οδηγίες και εμβολιασμός κατά της γρίπης). Αυτή η γενική έλλειψη συσχέτισης μεταξύ της βαθμολογίας KFRE και της παροχής φροντίδας αντικατοπτρίζει πιθανότατα ότι το ίδρυμά μας, όπως πολλά άλλα, δεν έχει εφαρμόσει επίσημα τη διαλογή βάσει κινδύνου και τη φροντίδα ασθενών με ΧΝΝ που χρησιμοποιούν το KFRE. Εάν το KFRE χρησιμοποιούταν για να καθοδηγήσει την παροχή φροντίδας για ΧΝΝ, θα περιμέναμε να δούμε μια συσχέτιση μεταξύ των κατηγοριών βαθμολογίας κινδύνου και των μετρήσεων παροχής φροντίδας, όπως περιγράφεται στο Σχήμα 1. Για παράδειγμα, θα βλέπαμε αυξημένες πιθανότητες ανοσίας και μεταμόσχευσης ηπατίτιδας Β για ασθενείς με υψηλή βαθμολογία KFRE. Τα ουσιαστικά ελλείποντα δεδομένα UACR και KFRE καθιστούν την ερμηνεία των συσχετίσεων που βρίσκονται εδώ δύσκολη. Στο σύστημά μας, όπως και στα περισσότερα άλλα, το παράδειγμα της παροχής φροντίδας για ΧΝΝ εξακολουθεί να είναι μεγάλο σε σχέση με τις τάσεις και τα όρια του eGFR σε επίπεδο ασθενή (δηλ. ένα κατώφλι eGFR<20 mL/min/1.73 m2 is used for transplantation referral). We do acknowledge that some care delivery metrics, such as the prescription of ACE-Is or ARBs may decrease with a rising KFRE at higher stages of CKD.}

^{Το στατικό eGFR ή το trended eGFR έχουν χρησιμοποιηθεί παραδοσιακά για τον καθορισμό των αποφάσεων σταδιοποίησης και παροχής φροντίδας. Η βαθμολόγηση κινδύνου εξέλιξης της ESKD είναι προσανατολισμένη στο μέλλον και πιθανώς καλύτερη από τις στατικές αποκοπές που βασίζονται στο eGFR ως κριτήρια για τη λήψη αποφάσεων για την παροχή φροντίδας σε επίπεδο μεμονωμένου ασθενούς και πληθυσμού.}

^{Προτείνουμε μια προσπάθεια πολλαπλών βημάτων για τη βελτίωση του υπολογισμού και της εφαρμογής του KFRE (Εικ. 2). Πρώτον, υποστηρίζουμε μια προσέγγιση σε επίπεδο πληθυσμού για την αύξηση της μέτρησης UACR. Αυτό θα μπορούσε να περιλαμβάνει τη μόχλευση ενός μητρώου ΧΝΝ, καθιερωμένων αλγορίθμων και συντονιστών για τον εντοπισμό ασθενών που λείπουν από τις δοκιμές και την παραγγελία δοκιμής UACR. Μια άλλη προσέγγιση θα μπορούσε να περιλαμβάνει μια εκπαιδευτική εκστρατεία σε όλο το σύστημα που απευθύνεται τόσο σε PCP όσο και σε νεφρολόγους σχετικά με τη σημασία της δοκιμής UACR και των ειδοποιήσεων βέλτιστης πρακτικής που βασίζονται σε EHR, οι οποίες προειδοποιούν όταν ένας ασθενής με ΧΝΝ πρόκειται να υποβληθεί σε εξέταση. Η παραγγελία εξαίρεσης μπορεί να είναι μια επιλογή για τη βελτίωση των ποσοστών δοκιμών.}

^{Δεύτερον, ο αυτόματος υπολογισμός του KFRE είναι απαραίτητος και μπορεί να πραγματοποιηθεί στο πλαίσιο ενός μητρώου CKD ή ως μέρος της αναφοράς eGFR και UACR. Τρίτον, μια κατηγορία κινδύνου KFRE θα πρέπει να ενσωματωθεί στο σημείο περίθαλψης τόσο για τους PCP όσο και για τους νεφρολόγους. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί μέσω ειδοποιήσεων βέλτιστων πρακτικών, έξυπνων φράσεων τεκμηρίωσης, εργαστηριακών αναγνώσεων και καταχωρίσεων παραγγελιών.}

^{Τέλος, τα συστήματα υγείας θα πρέπει να δημιουργούν βέλτιστες πρακτικές ή αλγόριθμους που σχετίζονται με τη συνιστώμενη παροχή φροντίδας με βάση τη βαθμολογία KFRE που απευθύνεται στους παρόχους. Για παράδειγμα, μια βαθμολογία κινδύνου KFRE μέτριου ή υψηλού θα καθοδηγούσε τους PCP να αναφέρονται στη νεφρολογία. Σχετικά χαμηλά κατώφλια από 3 τοις εκατό έως 5 τοις εκατό στα 5 χρόνια έχουν χρησιμοποιηθεί σε άλλες μελέτες.11,12 Ομοίως, για τους νεφρολόγους, ένα υψηλό σκορ κινδύνου KFRE θα καθοδηγούσε τους νεφρολόγους να ξεκινήσουν τον σχεδιασμό για θεραπεία υποκατάστασης νεφρού και αξιολόγηση μεταμόσχευσης.}

^{Η δουλειά μας έχει πολλά δυνατά σημεία. Η μελέτη εξετάζει μια μεγάλη ομάδα ασθενών με ΧΝΝ και έχει διαθέσιμα δεδομένα για σημαντικά δημογραφικά, κλινικά, εργαστηριακά μέτρα και μέτρα παροχής φροντίδας. Υπήρχε ένας σαφής ορισμός των κλινικών μετρήσεων που σχετίζονται με τη φροντίδα της ΧΝΝ, ο οποίος περιελάμβανε επαναληπτική ανασκόπηση από τους παρόχους πρωτοβάθμιας περίθαλψης, νεφρολογίας και μεταμοσχεύσεων. Τέλος, μπορέσαμε να υπολογίσουμε αυτόματα και να ενσωματώσουμε τις βαθμολογίες του KFRE στο μητρώο μας για ΧΝΝ για σύγκριση με τα σχετικά μέτρα ΧΝΝ. Το μητρώο μας έχει ενσωματώσει βαθμολογίες KFRE από το 2017, δίνοντας τη δυνατότητα στους παρόχους να χρησιμοποιούν τις μετρήσεις KFRE και τον αντίκτυπο της παροχής φροντίδας. Ως αποτέλεσμα, η ανάλυσή μας αντικατοπτρίζει μια προσέγγιση βάσει πληθυσμού για την πρόβλεψη κινδύνου για την καθοδήγηση της θεραπείας.}

^{Ο κύριος περιορισμός της μελέτης μας είναι η έλλειψη εκτεταμένων δοκιμών UACR, η οποία έχει σημειωθεί σε εθνικό και διεθνές επίπεδο, περιορίζοντας την ευρεία χρήση του KFRE. Επιπλέον, η μελέτη μας περιλαμβάνει 1 σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, το οποίο μπορεί να περιορίσει τη γενίκευση επειδή τα πρότυπα πρακτικής μπορεί να ποικίλλουν. Επίσης, ορισμένα από τα δεδομένα μας ενδέχεται να είναι ελλιπή λόγω της έλλειψης διαλειτουργικότητας μεταξύ των EHR στη γεωγραφική μας περιοχή και της πιθανότητας κατακερματισμένης φροντίδας. Τέλος, ένας σχετικά μικρός αριθμός συμβάντων περιόρισε τον αριθμό των προγνωστικών παραγόντων που θα μπορούσαν να ενσωματωθούν στην ανάλυση των σύνθετων μετρήσεων της κατάστασης παραπομπής, αξιολόγησης ή λίστας αναμονής για μεταμόσχευση νεφρού και παρομοίως, εμπόδισε την ανάλυση της τοποθέτησης πρόσβασης στην αιμοκάθαρση.}

^{Μια συντονισμένη προσπάθεια για τη βελτίωση της κατανόησης του κινδύνου σε επίπεδο πληθυσμού για εξέλιξη σε ESKD θα απαιτήσει βελτιωμένες δοκιμές για UACR καθώς και εφαρμογή και διάδοση στρατηγικών παροχής φροντίδας βάσει κινδύνου σε θεσμικό, περιφερειακό και ενδεχομένως εθνικό επίπεδο. Δύο βασικά βήματα που μπορούν να ληφθούν από τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης που επιδιώκουν να ενσωματώσουν το KFRE στη ροή εργασιών παροχής φροντίδας για ΧΝΝ περιλαμβάνουν (1) την ευρεία χρήση αυτοματοποιημένου υπολογισμού του KFRE σε κλινικές σημειώσεις, λίστες ραντεβού κλινικών και κέντρα παραπομπής κλινικών και (2) ανάπτυξη αλγορίθμων βέλτιστης πρακτικής για να βοηθήσουν τους παρόχους πρώτης γραμμής να τηρούν την έγκαιρη εφαρμογή των μέτρων φροντίδας.}

^{Η ενισχυμένη δοκιμή UACR μπορεί να επιτρέψει την αξιολόγηση του KFRE σε μεγαλύτερο ποσοστό του πληθυσμού και η διαστρωμάτωση κινδύνου KFRE μπορεί να καθοδηγήσει τη σημαντική παροχή φροντίδας σε ασθενείς με ΧΝΝ. Με την εφαρμογή μιας ξεκάθαρης οδού παροχής φροντίδας που ορίζεται από τη διαστρωμάτωση κινδύνου KFRE, η παροχή φροντίδας με ΧΝΝ μπορεί να διευκολυνθεί για ολόκληρο τον πληθυσμό.}

^{ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ}

^{Πίνακας S1: Πίνακας εμβολίου πολυμεταβλητής λογιστικής παλινδρόμησης-πνευμονίας}

^{S2: Multivariable Logistic Regression-HBV Immunity Table}

^{S3: Πίνακας χρήσης πολυμεταβλητής λογιστικής παλινδρόμησης-ACE-I/ARB}

^{S4: Πολυμεταβλητή λογιστική παλινδρόμηση για σύνθετο αποτέλεσμα παραπομπής, αξιολόγησης ή κατάστασης λίστας αναμονής νεφρικής μεταμόσχευσης. Τραπέζι}

^{S5: Δοκιμή Πολυμεταβλητής Λογιστικής Παλινδρόμησης Ολοκληρωμένης Αναλογίας Λευκώματος Ούρων/Κρεατινίνης (UACR) το τελευταίο 1 έτος}

^{ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΡΘΡΟΥ}

^{Πλήρη ονόματα και ακαδημαϊκοί τίτλοι συγγραφέων: Salman Ahmed, MD, MPH, Suraj Sarvode Mothi, BE, MPH, Thomas Sequist, MD, MPH, Navdeep Tangri, MD, Ph.D., Roaa M. Khinkar, PharmD και Mallika L Mendu, MD, MBA.}

^{Συνεργασίες Συγγραφέων: Division of Renal Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA (SA, SSM, MLM); Τμήμα Ιατρικής, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA (TS); Department of Quality and Safety, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA (TS, RMK, MLM); Partners HealthCare, Department of Quality, Patient Experience and Equity, Boston, MA (TS); Κέντρο Καινοτομίας για Χρόνια Νοσήματα, Γενικό Νοσοκομείο Seven Oaks, Γουίνιπεγκ, Μανιτόμπα, Καναδάς (NT); Τμήμα Φαρμακευτικής Πρακτικής, Φαρμακευτική Σχολή, Πανεπιστήμιο King Abdulaziz, Τζέντα, Σαουδική Αραβία (RMK); Partners HealthCare, Center for Population Health, Βοστώνη, MA (MLM)}

^{Διεύθυνση για την αλληλογραφία: Roaa M. Khinkar, PharmD, Department of Pharmacy Practice, Faculty of Pharmacy, King Εικόνα 2. Προτεινόμενη χρήση σε επίπεδο πληθυσμού της πρόβλεψης κινδύνου για τη βελτίωση της παροχής φροντίδας για χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ). Συντομογραφίες: eGFR, εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης. HBV, ιός ηπατίτιδας Β; KFRE, εξίσωση κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας; PCP, πάροχοι πρωτοβάθμιας φροντίδας. UACR, αναλογία λευκωματίνης ούρων/κρεατινίνης. 8 Kidney Med Vol 4|Iss 1|Ιανουάριος 2022 Πανεπιστήμιο Ahmed et al Abdulaziz, Τζέντα, Σαουδική Αραβία. Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου: rkhinkar@kau.edu. ΑΝΩΝΥΜΗ ΕΤΑΙΡΙΑ}

^{Συνεισφορές Συγγραφέων: Σχεδιασμός μελέτης: SA, MLM, NT; απόκτηση δεδομένων: Α.Ε. στατιστική ανάλυση: SSM; ανάλυση και ερμηνεία δεδομένων: SA, SSM, TS, NT, RMK, MLM. Κάθε συγγραφέας συνέβαλε με σημαντικό πνευματικό περιεχόμενο κατά τη σύνταξη ή την αναθεώρηση του χειρογράφου και αποδέχεται την ευθύνη για το συνολικό έργο διασφαλίζοντας ότι τα ερωτήματα που σχετίζονται με την ακρίβεια ή την ακεραιότητα οποιουδήποτε τμήματος του έργου διερευνώνται και επιλύονται κατάλληλα.}

^{Υποστήριξη: Καμία.}

^{Οικονομικές γνωστοποιήσεις: Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν έχουν σχετικά οικονομικά συμφέροντα.}

^{Αξιολόγηση από ομοτίμους: Λήφθηκε στις 10 Μαΐου 2021. Αξιολογήθηκε από 2 εξωτερικούς ομοτίμους κριτές, με άμεση συντακτική συμβολή από έναν στατιστικό εκδότη, έναν συνεργάτη εκδότη και τον αρχισυντάκτη. Αποδεκτό σε αναθεωρημένη μορφή στις 18 Αυγούστου 2021.}

^{ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ}

^{1. Bikbov B, Purcell CA, Levey AS. Παγκόσμια, περιφερειακή και εθνική επιβάρυνση της χρόνιας νεφρικής νόσου, 1990-2017: μια συστηματική ανάλυση για τη Μελέτη Παγκόσμιας Επιβάρυνσης Νοσημάτων 2017. Lancet. 2020;395(10225):709-733.}

^{2. Levey AS, Rocco MV, Anderson S. K/DOQI οδηγίες κλινικής πρακτικής για την υπέρταση και τους αντιυπερτασικούς παράγοντες στη χρόνια νεφρική νόσο. Am J Kidney Dis. 2004; 43(5)(suppl 1): S1-S290.}

^{3. Orth SR. Επιδράσεις του καπνίσματος στη συστηματική και ενδονεφρική αιμοδυναμική: επίδραση στη νεφρική λειτουργία. J Am Soc Nephrol. 2004;15(suppl 1):S58-S63.}

^{4. Orth SR, Hallan SI. Κάπνισμα: παράγοντας κινδύνου για την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου και για την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα σε νεφροπαθείς — η απουσία στοιχείων ή ενδείξεων απουσίας; Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3(1):226-236.}

^{5. De Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, Yaqoob MM. Τα συμπληρώματα διττανθρακικών επιβραδύνουν την εξέλιξη της ΧΝΝ και βελτιώνουν τη διατροφική κατάσταση. J Am Soc Nephrol. 2009; 20(9): 2075-2084.}

^{6. Zelniker ΤΑ, Wiviott SD, Raz Ι, et αϊ. Αναστολείς SGLT2 για πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη καρδιαγγειακών και νεφρικών εκβάσεων στον διαβήτη τύπου 2: μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση δοκιμών καρδιαγγειακής έκβασης. Νυστέρι. 2019;393(10166):31-39.}

^{7. Levin Α, Lewis Μ, Mortiboy Ρ, et al. Πολυεπιστημονικά προγράμματα προδιάλυσης: ποσοτικοποίηση και περιορισμοί της επίδρασής τους στα αποτελέσματα των ασθενών σε δύο καναδικά περιβάλλοντα. Am J Kidney Dis. 1997;29(4):533-540.}

^{8. Curtis BM, Ravani P, Malberti F, et al. Ο βραχυπρόθεσμος και μακροπρόθεσμος αντίκτυπος των πολυεπιστημονικών κλινικών επιπλέον της τυπικής νεφρολογικής φροντίδας στα αποτελέσματα των ασθενών. Μεταμόσχευση Nephrol Dial. 2005; 20(1):147-154.}

^{9. Tangri Ν, Stevens LA, Griffith J, et αϊ. Ένα προγνωστικό μοντέλο για την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου σε νεφρική ανεπάρκεια. ΤΖΑΜΑ. 2011; 305(15):1553-1559.}

^{10. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Πολυεθνική αξιολόγηση της ακρίβειας των εξισώσεων για την πρόβλεψη του κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας: μια μετα-ανάλυση. ΤΖΑΜΑ. 2016;315(2):164-174.}

^{11. Hingwala J, Wojciechowski Ρ, Hiebert Β, et αϊ. Διαλογή βάσει κινδύνου για παραπομπές νεφρολογίας χρησιμοποιώντας την εξίσωση κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας. Can J Kidney Health Dis. 2017; 4: 2054358117722782.}

¹2. Major RW, Shepherd D, Medcalf JF, Xu G, Gray LJ, Brunskill NJ. Η εξίσωση κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας για την πρόβλεψη της νεφρικής νόσου τελικού σταδίου στην πρωτοβάθμια φροντίδα του Ηνωμένου Βασιλείου: μια μελέτη κοόρτης εξωτερικής επικύρωσης και προβολής κλινικών επιπτώσεων. PLOS Med. 2019; 16(11):e1002955.

13. Bhachu HK, Cockwell P, Subramanian A, Nirantharakumar K, Kyte D, Calvert M. Μελέτη παρατήρησης διατομής για τη διερεύνηση της επίδρασης της διαστρωμάτωσης βάσει κινδύνου στις οδούς φροντίδας για ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο: χαρτί πρωτοκόλλου. BMJ Open. 2019;9(6):e027315.

^{14. Harasemiw Ο, Drummond Ν, Singer Α, et αϊ. Ενσωμάτωση της φροντίδας βάσει κινδύνου για ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο στην κοινότητα: πρωτόκολλο μελέτης για μια τυχαιοποιημένη δοκιμή σε ομάδες. Can J Kidney Health Dis. 2019; 6:2054358119841611.}

^{15. Bello AK, Ronksley PE, Tangri Ν, et al. Ποιότητα διαχείρισης χρόνιας νεφρικής νόσου στην πρωτοβάθμια φροντίδα του Καναδά. JAMA Netw Open. 2019; 2(9):e1910704.}

^{16. Tuot DS, McCulloch CE, Velasquez Α, et al. Ο αντίκτυπος ενός μητρώου ΧΝΝ πρωτοβάθμιας φροντίδας σε ένα σύστημα παροχής υγειονομικής περίθαλψης με δίχτυ ασφαλείας δημόσιας υγείας των ΗΠΑ: μια πραγματιστική τυχαιοποιημένη δοκιμή. Am J Kidney Dis. 2018;72(2):168-177.}

^{17. Mendu ML, Ahmed S, Maron JK, et al. Ανάπτυξη ενός ηλεκτρονικού μητρώου χρόνιων νεφρικών παθήσεων με βάση το αρχείο υγείας για την προώθηση της διαχείρισης της υγείας του πληθυσμού. BMC Nephrol. 2019; 20 (1): 72.}

^{18. Tangri N, Ferguson T, Pro KP. Υπέρ: Οι βαθμολογίες κινδύνου για εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου είναι ισχυρές, ισχυρές και έτοιμες για εφαρμογή. Μεταμόσχευση Nephrol Dial. 2017;32:748- 751.}

^{19. Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων. Σύστημα παρακολούθησης χρόνιας νεφρικής νόσου-Ηνωμένες Πολιτείες. Πρόσβαση στις 22 Ιανουαρίου 2021. http://www.cdc.gov/ckd}

^{20. Sim JJ, Batech M, Danforth KN, Rutkowski MP, Jacobsen SJ, Kanter MH. Αποτελέσματα νεφρικής νόσου τελικού σταδίου μεταξύ του προγράμματος ασφάλειας κρεατινίνης Kaiser Permanente Νότιας Καλιφόρνια (creatinine SureNet): ευκαιρίες για προβληματισμό και βελτίωση. Perm J. 2017;21:16-143.}

^{21. Tuttle KR, Alicic RZ, Duru ΟΚ, et al. Κλινικά χαρακτηριστικά και παράγοντες κινδύνου για χρόνια νεφρική νόσο μεταξύ ενηλίκων και παιδιών: ανάλυση του μητρώου CURE-CKD. JAMA Netw Open. 2019; 2(12):e1918169.}

^{22. Mendu ML, Schneider LI, Aizer ΑΑ, et αϊ. Εφαρμογή λίστας ελέγχου ΧΝΝ για παρόχους πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(9):1526-1535.}

ΑΠΟ:Salman Ahmed, Suraj Sarvode Mothi, Thomas Sequist, Navdeep Tangri, Roaa M. Khinkar και Mallika L. Mend