Επιβίωση για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια που περιλαμβάνονται στη λίστα αναμονής που λαμβάνουν μεταμόσχευση έναντι παραμένοντας στη λίστα αναμονής: Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση Ⅰ
May 14, 2024
Αφηρημένη
Στόχοι Διερεύνηση του οφέλους επιβίωσης της μεταμόσχευσης έναντι της αιμοκάθαρσης για τον κατάλογο αναμονής kασθενείς με νεφρική ανεπάρκειαμε a priori διαστρωμάτωση. Σχεδιασμός Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση.
Πηγές δεδομένων Οι διαδικτυακές βάσεις δεδομένων MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection και ClinicalTrials.gov αναζητήθηκαν μεταξύ της έναρξης της βάσης δεδομένων και της 1ης Μαρτίου 2021.
Κριτήρια ένταξης Όλες οι συγκριτικές μελέτες που αξιολόγησαν όλεςαιτίες θνησιμότητας για μεταμόσχευσησε σχέση με την αιμοκάθαρση σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια που περιλήφθηκαν στη λίστα αναμονής για χειρουργική επέμβαση μεταμόσχευσης. Δύο ανεξάρτητοι αναθεωρητές εξήγαγαν τα δεδομένα και αξιολόγησαν τον κίνδυνο μεροληψίας στις συμπεριλαμβανόμενες μελέτες. Η μετα-ανάλυση έγινε χρησιμοποιώντας το μοντέλο τυχαίων επιδράσεων DerSimonian-Laird, με την ετερογένεια να διερευνάται από αναλύσεις υποομάδας, αναλύσεις ευαισθησίας και μετα-παλίνδρομο.
Αποτελέσματα Η αναζήτηση εντόπισε 48 μελέτες παρατήρησης χωρίς τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (n=1245850 ασθενείς). Συνολικά, το 92% (n=44/48) των μελετών ανέφερε ένα μακροπρόθεσμο (τουλάχιστον ένα έτος) όφελος επιβίωσης που σχετίζεται με τη μεταμόσχευση σε σύγκριση με την αιμοκάθαρση. Ωστόσο, 11 από αυτές τις μελέτες εντόπισαν ένα στρώμα στο οποίο η μεταμόσχευση δεν προσέφερε στατιστικά σημαντικό όφελος από την παραμονή στην αιμοκάθαρση. Σε 18 μελέτες κατάλληλες για μετα-ανάλυση, η μεταμόσχευση νεφρού έδειξε όφελος επιβίωσης (αναλογία κινδύνου 0.45, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 0.39 έως 0.54· P<0.001), with significant heterogeneity even after subgroup/ sensitivity analyses or meta-regression analysis.
συμπέρασμαΜεταμόσχευση νεφρούπαραμένει η ανώτερη μέθοδος θεραπείας για τους περισσότερους ασθενείς μενεφρική ανεπάρκειαγια τη μείωση όλων των αιτιών θνησιμότητας, αλλά ορισμένες υποομάδες μπορεί να μην έχουν όφελος επιβίωσης. Δεδομένης της συνεχιζόμενης σπανιότητας οργάνων δωρητών, απαιτούνται περαιτέρω στοιχεία για την καλύτερη ενημέρωση της λήψης αποφάσεων για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.
Εγγραφή μελέτης PROSPERO CRD42021247247.
ΠΟΣΟ ΧΡΟΝΟΣ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΓΙΑ ΝΑ ΕΡΓΑΣΕΙ ΤΟ CISTANCHE ΓΙΑ ΝΕΦΡΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ;
Εισαγωγή
ανεστάλη).2 Αυτό υποδηλώνει ότι δεν κρίνεται κατάλληλος κάθε ασθενής με νεφρική ανεπάρκεια για την αυστηρότητα της γενικής αναισθησίας, της χειρουργικής επέμβασης μεταμόσχευσης νεφρού και/ή των επιπλοκών που σχετίζονται με τη μακροχρόνια ανάγκη για ανοσοκαταστολή.
κίνδυνος θνησιμότητας που σχετίζεται με μεταμόσχευση νεφρού και αύξηση του σχετικού μεγέθους του οφέλους επιβίωσης με την πάροδο του χρόνου (P<0.001). However, patient and/or study-level factors associated with greater or lesser benefit from transplantation were not identified. Additionally, because of the broad approach, most of the cohort studies included compared transplantation with all patients on dialysis, which introduces a significant selection bias.
Αν και πολλοί ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια έχουν αντενδείξεις που τους απαγορεύουν να θεωρηθούν υποψήφιοι για μεταμόσχευση νεφρού, η σύγκριση της επιβίωσης των ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια στη λίστα αναμονής που προχωρούν σε μεταμόσχευση έναντι αυτών που παραμένουν σε αιμοκάθαρση επιτρέπει μια ουσιαστική σύγκριση. Σε ένα υποσύνολο μελετών (n=10), οι οποίες συνέκριναν λήπτες μοσχευμάτων με ασθενείς που ήταν στη λίστα αναμονής σε αιμοκάθαρση, ο Tonelli και οι συνεργάτες του διαπίστωσαν ότι τα οφέλη της μεταμόσχευσης παρέμειναν σημαντικά αλλά ήταν λιγότερο έντονα.3 Επιπλέον, αν και μελέτες από όλο τον κόσμο ήταν Συμπεριλαμβανομένου, τα δεδομένα δεν στρωματοποιήθηκαν με βάση τη γεωγραφική περιοχή, πράγμα που σημαίνει ότι οι ανησυχίες σχετικά με την εξωτερική εγκυρότητα παρέμειναν.
Στο πλαίσιο της συνεχιζόμενης διαφοράς στην προσφορά και τη ζήτηση για δότες, η κατανόηση ποιες υποομάδες ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια ενδέχεται να μην έχουν οφέλη επιβίωσης μετά τη μεταμόσχευση νεφρού είναι σημαντική για την παροχή συμβουλών και τη λήψη κλινικών αποφάσεων. Οποιεσδήποτε συστάσεις σχετικά με τον κίνδυνο έναντι του οφέλους της χειρουργικής επέμβασης μεταμόσχευσης νεφρού για επιλέξιμους υποψήφιους για μεταμόσχευση νεφρού θα πρέπει να βασίζονται στα καλύτερα διαθέσιμα στοιχεία. Έχουν συγκεντρωθεί αποδεικτικά στοιχεία σε πολλές κοόρτες, αλλά μια ολοκληρωμένη και σύγχρονη ανασκόπηση με χρήση προτεινόμενων αναλυτικών
λείπουν τεχνικές. Επομένως, επανεξετάσαμε συστηματικά το όφελος επιβίωσης της μεταμόσχευσης νεφρού έναντι της παραμονής σε αιμοκάθαρση για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια στη λίστα αναμονής, με μια μετα-ανάλυση μελετών που αναφέρουν κατάλληλα εμπειρικά δεδομένα.
Μέθοδοι
Το πρωτόκολλο μελέτης καταχωρήθηκε μελλοντικά στη βάση δεδομένων PROSPERO (CRD42021247247) και διενεργήθηκε από το PRISMA (Προτιμώμενα στοιχεία αναφοράς για συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις).4
Κριτήρια καταλληλότητας
Συμπεριλάβαμε όλες τις μελέτες που συγκρίνουν τη θνησιμότητα μεταξύ ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια που κρίθηκαν κατάλληλοι για χειρουργική επέμβαση μεταμόσχευσης (δηλαδή στη λίστα αναμονής) που έλαβαν μεταμόσχευση έναντι αυτών που παρέμειναν σε αιμοκάθαρση με παρακολούθηση τουλάχιστον ενός έτους. Αποκλείσαμε μελέτες που βασίζονται αποκλειστικά σε παιδιατρικούς πληθυσμούς (ηλικία<16 years) or multi-organ transplant recipients. We included only studies of primary kidney transplantation, as re-transplants represent a small fraction of transplant candidates with a different risk "phenotype" about survival outcomes.5 6 We also excluded studies with small cohort sizes (<30 patients), as Tonelli and colleagues did, to optimize work without appreciable loss of power and inflation of bias. We excluded reviews, expert opinions, editorials, correspondences, and case reports.
μόνο ενήλικες). Δεν μπόρεσαν να επιλεγούν μαζί δύο μελέτες με πιθανά αλληλεπικαλυπτόμενα δεδομένα ασθενών.
Στρατηγική αναζήτησης
βελτιώσουν την απήχησή τους (βλ. συμπληρωματικό πίνακα Α). Δεν θέσαμε περιορισμούς στη γλώσσα ή το έτος δημοσίευσης.
Επιλογή σπουδών
Μέτρα εξαγωγής δεδομένων και αποτελεσμάτων
χρηματοδότησης, πηγή δεδομένων, περίοδος συμπερίληψης, διάρκεια παρακολούθησης, στατιστική προσέγγιση που υιοθετήθηκε για ανάλυση επιβίωσης, μέγεθος δείγματος ασθενών στη λίστα αναμονής και μεταμοσχευμένων ασθενών και ειδικών υποομάδων πληθυσμού), χαρακτηριστικά πληθυσμού (ηλικία, φύλο, εθνικότητα, αιτία πρωτογενούς νεφρού ασθένεια και συννοσηρότητες), τα χαρακτηριστικά θεραπείας (τύπος αιμοκάθαρσης, τύπος δότη και ανοσοκατασταλτικό θεραπευτικό σχήμα) και τα αποτελέσματα. Το κύριο μέτρο έκβασης ήταν η θνησιμότητα από όλες τις αιτίες. Λόγω της ετερογένειας που επισημάνθηκε κατά τις αναζητήσεις εύρους, θεωρήσαμε αποδεκτές όλες τις μορφές δεδομένων επιβίωσης ασθενών, συμπεριλαμβανομένων, μεταξύ άλλων, μη προσαρμοσμένων αναλογιών κινδύνου ή αναλογιών κινδύνου, προσαρμοσμένων αναλογιών κινδύνου ή αναλογιών κινδύνου, καμπυλών επιβίωσης και ακατέργαστων ποσοστών διχοτομικών συμβάντων. Οι προσαρμοσμένοι λόγοι κινδύνου και τα αντίστοιχα διαστήματα εμπιστοσύνης ήταν τα κύρια μέτρα αποτελέσματος ενδιαφέροντος για τη μετα-ανάλυση. σημειώσαμε και συνοψίσαμε τα υπόλοιπα μέτρα για να βοηθήσουμε τη σύνθεση της αφήγησης. Όπου οι μελέτες ανέφεραν δεδομένα υποομάδων για διαφορετικές συννοσηρότητες, ηλικιακές ομάδες ή τύπους δότη, εξάγαμε δεδομένα για κάθε στρώμα.
Κίνδυνος μεροληπτικής βαθμολόγησης ποιότητας
Δύο αναθεωρητές (DC και AC) αξιολόγησαν την ποιότητα των μελετών και τον κίνδυνο μεροληψίας ανεξάρτητα, χρησιμοποιώντας την Κλίμακα Αξιολόγησης Newcastle-Ottawa (NOS) για συγκριτικές μη τυχαιοποιημένες μελέτες (κοόρτη ή περίπτωση ελέγχου).7 8 Η NOS. αποτελείται από τρεις παραμέτρους ποιότητας: επιλογή των συμμετεχόντων στη μελέτη (4 αστέρια), ποιότητα προσαρμογής για σύγχυση (2 αστέρια) και διαπίστωση της έκθεσης ή του αποτελέσματος ενδιαφέροντος (3 αστέρια). Για τα κριτήρια σύγχυσης, κατανεμήθηκε 1 αστέρι εάν οι ομάδες ήταν συγκρίσιμες σε μεταβλητές ηλικίας και φύλου και ένα επιπλέον αστέρι εάν οι ομάδες ήταν συγκρίσιμες ως προς την αιτία της πρωτοπαθούς νεφρικής νόσου και το φορτίο συννοσηρότητας. Επομένως, η μέγιστη διαθέσιμη βαθμολογία ήταν 9, αντιπροσωπεύοντας την υψηλότερη μεθοδολογική ποιότητα. Παρά την έλλειψη οποιουδήποτε επίσημου κριτηρίου για το ποια βαθμολογία συνιστά μια "μελέτη υψηλής ποιότητας", πολλές εργασίες έχουν θεωρήσει συμβατικά ως όριο μια βαθμολογία NOS μεγαλύτερη από ή ίση με 7.9 Για αυτήν τη μελέτη, υιοθετήσαμε μια πιο αυστηρή προσέγγιση, με συνολική Η βαθμολογία μικρότερη ή ίση με 5 θεωρείται χαμηλή, 6-7 θεωρείται μέτρια και 8-9 θεωρείται υψηλή ποιότητα. Τυχόν ασυμφωνίες μεταξύ των αναθεωρητών επιλύθηκαν με συζήτηση ή διαιτησία με τρίτο ελεγκτή (AS).
Σύνθεση δεδομένων και στατιστική ανάλυση
Συνοψίσαμε τα αποτελέσματα της συστηματικής επισκόπησης τόσο ποιοτικά όσο και ποσοτικά. Ελλείψει μεμονωμένων δεδομένων ασθενών, ακολουθήσαμε τις συστάσεις του Εγχειριδίου Cochrane για Συστηματικές Ανασκοπήσεις Παρεμβάσεων και κάναμε τη μετα-ανάλυση των δεδομένων από το χρόνο έως το συμβάν συγκεντρώνοντας αναφερόμενες αναλογίες κινδύνου μακροπρόθεσμης θνησιμότητας από μελέτες.10
ως αναλογίες κινδύνου. Όταν οι λόγοι κινδύνου και τα διαστήματα εμπιστοσύνης 95% δεν ήταν διαθέσιμα, υπολογίσαμε τους λόγους κινδύνου, με την προϋπόθεση ότι υπήρχαν επαρκείς πληροφορίες (για παράδειγμα, τιμές P δοκιμής log-rank ή καμπύλες Kaplan-Meier), χρησιμοποιώντας τις στατιστικές διαδικασίες που περιγράφονται από τους Parmar et al. 1998 και οι Tierney et al. το 2007.11 12 Για να βοηθήσουμε σε αυτό το μεταγενέστερο βήμα, οι καμπύλες Kaplan-Meier ψηφιοποιήθηκαν με το Digitizelt.13
και υψηλός κίνδυνος ετερογένειας ήταν<25%, 26-50%, and >50%, αντίστοιχα.15 Αξιολογήσαμε τη μεροληψία δημοσίευσης χρησιμοποιώντας ανάλυση γραφικής παράστασης διοχέτευσης, με αξιολόγηση της ασυμμετρίας με οπτική επιθεώρηση ακολουθούμενη από τη δοκιμή Egger.16
Διερευνήστε την ετερογένεια και την επίδραση των συντονιστών συνεχούς μελέτης, σχεδιάσαμε επίσης μετα-παλίνδρομο (χρησιμοποιώντας τη μέση ηλικία, τη μέγιστη διάρκεια παρακολούθησης και τη διάμεση περίοδο πρόσληψης περιστατικών ως συμμεταβλητές).
Χρησιμοποιήσαμε το R 4.0·4 για όλες τις αναλύσεις, με πακέτα που περιλαμβάνουν tidyverse, meta και metaphor.19-21 Ορίσαμε τη στατιστική σημασία για ένα αποτέλεσμα θεραπείας ως P.<0.05, and all tests were two-sided.
