Αποτελέσματα
Αποτελέσματα αναζήτησης
Προσδιορίσαμε 48 μελέτες κατάλληλες για αυτήν τη συστηματική ανασκόπηση.22-69 Μετά την εξαγωγή δεδομένων και τον περαιτέρω έλεγχο, βρήκαμε 18 μελέτες που περιέχουν επαρκή μη επικαλυπτόμενα δεδομένα αποτελέσματος κατάλληλα για μεταανάλυση.24 27 30-34 36 42 48 50 52 61 62 64 66 67 68 Το σχήμα 1 δείχνει ένα διάγραμμα ροής PRISMA με λεπτομέρεια. η διαδικασία επιλογής σπουδών.
ΠΟΣΟ ΧΡΟΝΟΣ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΓΙΑ ΝΑ ΕΡΓΑΣΕΙ ΤΟ CISTANCHE ΓΙΑ ΝΕΦΡΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ;
Χαρακτηριστικά μελέτης
Και οι 48 μελέτες ήταν κοόρτης παρατήρησης στο σχεδιασμό: 42 μελέτες ήταν αναδρομικές (από τις οποίες οι 37 βασίστηκαν σε μητρώα με προοπτικά συλλεχθέντα δεδομένα), πέντε μελέτες ήταν προοπτικές,27 48 51 52 68 και μια μελέτη δεν είχε διευκρινίσεις σχετικά με το χρόνο συλλογής δεδομένων. 22 Τριάντα οκτώ μελέτες βασίστηκαν σε δεδομένα εθνικού ή περιφερειακού μητρώου, τρεις ήταν μελέτες πολλαπλών τοποθεσιών και επτά ήταν μελέτες ενός τόπου. Όσον αφορά τη γεωγραφική αναπαράσταση, πραγματοποιήθηκαν μελέτες στην Ευρώπη (n=24), τη Βόρεια Αμερική (n=20), τη Νότια Αμερική (n=3) και την Ωκεανία (n=1 ).
Χαρακτηριστικά του ασθενούς
Τα μεγέθη του δείγματος της μελέτης είχαν μεγάλη μεταβλητότητα, που κυμαίνονταν από 81 έως 449937 (διάμεσος 2040). Η εγγραφή των συμμετεχόντων στη μελέτη κυμάνθηκε από το 1971 έως το 2016 και η μέγιστη διάρκεια παρακολούθησης κυμαινόταν από τρία έως 25 χρόνια. Συνολικά, 452119 ασθενείς υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση και 793731 ασθενείς στη λίστα αναμονής παρέμειναν σε αιμοκάθαρση. Σε μελέτες που αναφέρουν το φύλο, το ποσοστό των ανδρών ασθενώνήταν 61% (n=144748/235789) στην ομάδα μεταμόσχευσης και 59% (n=146991/248394) στην ομάδα αιμοκάθαρσης στη λίστα αναμονής. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν επίσης συγκρίσιμη μεταξύ των δύο ομάδων στα 51,1 (εύρος 34-73) έτη και 51,3 (37-73) έτη για ασθενείς με μεταμόσχευση και αιμοκάθαρση, αντίστοιχα.
Εικ. 1|Επιλογή μελέτης για συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Tx=μεταμόσχευση. WL=λίστα αναμονής
Ποιότητα σπουδών
Η μέση βαθμολογία ποιότητας των επιλέξιμων μελετών σύμφωνα με την κλίμακα NOS ήταν 8,5 (εύρος 7-9) από 9, αντιπροσωπεύοντας συνολικά δεδομένα παρατήρησης υψηλής ποιότητας (συμπληρωματικός πίνακας Β). Ο συμπληρωματικός πίνακας Γ συνοψίζει τα βασικά χαρακτηριστικά της μελέτης, τα χαρακτηριστικά του ασθενούς και τη συνολική βαθμολογία ποιότητας. Μια λεπτομερής περίληψη των στατιστικών διαδικασιών που χρησιμοποιήθηκαν καιοι συμμεταβλητές προσαρμοσμένες για, σε όλες τις μελέτες παρέχονται στον συμπληρωματικό πίνακα Δ.
Αν και 44 μελέτες έδειξαν ένα συνολικό όφελος που ευνοεί τη μεταμόσχευση, 11 από αυτές τις μελέτες εντόπισαν ένα στρώμα στο οποίο η μεταμόσχευση δεν προσέφερε στατιστικά σημαντικό όφελος σε σχέση με την παραμονή στην αιμοκάθαρση. Δεν αναφέρθηκε διαφορά σε ασθενείς μενεφρική ανεπάρκειαπροκλήθηκε απόσπειραματονεφρίτιδα25; ασθενείς ηλικίας 65-70 ετών28· ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια που προκαλείται απόυπέρτασηή κληρονομική αιτία 30? ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος μεγαλύτερος ή ίσος με 4135. ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης ή ίσης των 70 ετών με νεφρική ανεπάρκεια που προκαλείται απόσπειραματονεφρίτιδα45; ασθενείς που λαμβάνουν μεταμόσχευση δότη με τυπικά κριτήρια σε σύγκριση με εκείνους που υποβάλλονται σε νυχτερινή αιμοκάθαρση49. ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης ή ίσης των 70 ετών σε αιμοκάθαρση μεταξύ 1990 και 199950· ασθενείς που ταξινομούνται ως χαμηλού κινδύνου από την American Society of Transplantation52. ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο που λαμβάνουν αλλομοσχεύματα νεκρού δότη59. ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης ή ίσης των 70 ετών67. και ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ηλικίας μεγαλύτερης ή ίσης των 70 ετών, ή με νεφρική ανεπάρκεια που προκαλείται από διαβήτη.58 Καμία μελέτη δεν περιέγραψε συνολικό χαμηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας που σχετίζεται με την αιμοκάθαρση, με 8% (n=4/48 ) των μελετών που δεν δείχνουν διαφορά στη μακροπρόθεσμη επιβίωση μεταξύ των τρόπων θεραπείας. Δύο από αυτές τις μελέτες ήταν μελέτες μίας τοποθεσίας που δημοσιεύθηκαν μετά το 1975, αλλά αντιπροσώπευαν δεδομένα από τις αρχές της δεκαετίας του 1970 και ήταν πιθανό να μην αντιπροσωπεύουν τη σύγχρονη κλινική πρακτική.22 23 Μια μελέτη βασίστηκε σε δύο ολλανδικές τοποθεσίες που αντιπροσώπευαν δεδομένα μόνο από έναν ιστότοπο. μικρή κοόρτη ασθενών (n=156) μεταξύ 1990 και 1997 χωρίς ανάλυση παλινδρόμησης.32 Τέλος, μια μελέτη παρουσίασε δεδομένα για ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης ή ίσης με 70 ετών από γαλλικό μητρώο μεταξύ 2002 και 2013.63 Αν και αυτή η μελέτη βρήκε ότι ο κίνδυνος στην ομάδα μεταμόσχευσης είχε μειωθεί στο μισό κατά εννέα μήνες σε σύγκριση με την ομάδα της αιμοκάθαρσης, δεν ήταν αρκετός για να αντισταθμίσει το υψηλόπεριεγχειρητικό κίνδυνο που σχετίζεται με τη μεταμόσχευσημέχρι το τέλος της περιόδου σπουδών (μήνας 36).
Συστηματική ανασκόπηση αποδεικτικών στοιχείων
Το 92% (n=44/48) των μελετών ανέφερε σημαντικό συνολικό όφελος μακροπρόθεσμης επιβίωσης (ένα έτος ή περισσότερο) από τη μεταμόσχευση σε σύγκριση με την αιμοκάθαρση. Τριάντα μία από αυτές τις 44 μελέτες ανέφεραν προσαρμοσμένες αναλογίες κινδύνου για θνησιμότητα από όλες τις αιτίες (εύρος αναλογίας κινδύνου 0.18-0.73; εύρος εμπιστοσύνης 95% 0.08. έως 0.96). Οκτώ μελέτες ανέφεραν τον προσαρμοσμένο κίνδυνο σε διακριτές περιόδους,25 26 30 34 38 53 59 63, και όλες διαπίστωσαν ότι ο κίνδυνος θνησιμότητας σε λήπτες μεταμόσχευσης ήταν σημαντικά υψηλότερος από ό,τι σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αιμοκάθαρση στη λίστα αναμονής αμέσως μετά τη μεταμόσχευση (εύρος αναλογίας κινδύνου 1.3-17.7 σε 0-30 ημέρες, 1.5-4.8 σε 0-3 μήνες). Ωστόσο, και στις οκτώ μελέτες, ο αυξημένος κίνδυνος θνησιμότητας που αποδίδεται σε περιεγχειρητικούς και μετεγχειρητικούς παράγοντες κινδύνου αντισταθμίστηκε τελικά και κατά ένα έτος ο κίνδυνος θνησιμότητας ήταν σημαντικά χαμηλότερος στους λήπτες μεταμόσχευσης (εύρος αναλογίας κινδύνου 0.19-0.49). Δεκατέσσερις από τις 44 μελέτες ανέφεραν προσαρμοσμένους σχετικούς κινδύνους που διαστρωματώθηκαν ανά τύπο δότη. Σε όλες τις περιπτώσεις, όπου υπήρχαν διαθέσιμες αντίστοιχες συγκρίσεις, οι μελέτες ανέφεραν ότι η μεταμόσχευση ζώντος δότη προσδίδει μεγαλύτερο όφελος επιβίωσης σε σχέση με τη μεταμόσχευση νεκρού δότη,31 35 45 49 55 59 60 61 63 δότες με τυπικά κριτήρια έναντι δότες εκτεταμένων κριτηρίων,41 47 55 60 69 και τέλος οροαρνητικός ιός ηπατίτιδας C για μεταμόσχευση οροθετικού δότη ιού ηπατίτιδας C.37 65 Αναλυτικά
δεδομένα έκβασης με προσαρμοσμένες αναλογίες κινδύνου για κάθε μελέτη και στρώμα παρέχονται στον συμπληρωματικό πίνακα Δ. Το όφελος βρέθηκε σε όλους τους ενήλικες ηλικίας άνω των 18 ετών ή ίσο με, ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας ( Μεγαλύτερο ή ίσο με 60,24 28 29 38 47 66 67 Μεγαλύτερο ή ίσο με 65,28 55 58 61 και μεγαλύτερο από ή ίσο με 7045 50 62), και ομάδες πληθυσμού με παχυσαρκία (δείκτης μάζας σώματος μεγαλύτερος ή ίσος με 30),35 διαβήτης ως συννοσηρότητα,43 44 58 συστηματικός σκλήρυνση,39 περιφερικές αρτηριακές παθήσεις,43 60 και οροθετικοί ασθενείς για τον ιό της ηπατίτιδας C.65
Μετα-ανάλυση
Από τις 18 μελέτες που συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση, οι 11 μελέτες παρουσίασαν προσαρμοσμένα μοντέλα παλινδρόμησης που αναφέρουν τόσο κίνδυνο (αναλογία κινδύνου ή σχετικός κίνδυνος) όσο και ακρίβεια (τυπικό σφάλμα, τιμή P ή διαστήματα εμπιστοσύνης).30 31 34 36 42 50 61 62 64 66 67 Οι λόγοι κινδύνου ήταν. δεν αναφέρθηκαν άμεσα σε επτά μελέτες και προέκυψαν από τις αναφερόμενες καμπύλες επιβίωσης Kaplan-Meier. Συνολικά, η συγκεντρωτική εκτίμηση έδειξε ότι η μεταμόσχευση συσχετίστηκε με 55% χαμηλότερο κίνδυνο μακροπρόθεσμης θνησιμότητας σε ασθενείς μενεφρική ανεπάρκειασε σύγκριση με την αιμοκάθαρση (αναλογία κινδύνου 0.45,
95% διάστημα εμπιστοσύνης 0.39 έως 0.54; Π<0.001), as shown in fig 2. Heterogeneity was significant by the Q statistic (405, df=19; P<0.01) and by I2 (95.3%; P<0.01).
Αναλύσεις υποομάδας
Για τη διερεύνηση της σημαντικής ετερογένειας, στρωματοποιήσαμε τις μελέτες ανά γεωγραφική περιοχή (ήπειρος, εικ. 2), τύπο δότη (ζωντανός έναντι νεκρού, εικ. 3) και τύπο πληθυσμού (γενική έναντι ηλικίας μεγαλύτερης ή ίσης με 60 ετών. εικ. 4). Η συγκεντρωτική αναλογία κινδύνου για τη μακροχρόνια θνησιμότητα όλων των αιτιών για την ομάδα μεταμόσχευσης, σε σύγκριση με την ομάδα αιμοκάθαρσης, ήταν χαμηλότερη στην Ωκεανία (n=1· αναλογία κινδύνου 0.19, {{11} }.17 έως 0.22), ακολουθούμενη από τη Βόρεια Αμερική (n=2; 0.34, 0.22 έως 0.53· στατιστική Cochran Q 2.81, P{ {22}}.09; Ι2=64.4%, Π<0.01) and Europe (n=13; 0.49, 0.40 to 0.60; Cochran Q statistic 131.87,
P<0.01; I2=90.1%, P<0.01), which were comparable.
Ωστόσο, το αποτέλεσμα μεταξύ των δύο τρόπων δεν ήταν στατιστικά διαφορετικό στη Νότια Αμερική (n{{0}}; 0.67, 0.33 έως 1.35· Cochran Q στατιστικά=29.2, Π<0.01; I2=93.2%, P<0.01). Although subgroup analyses by continent helped to explain some of the heterogeneity, it remained largely significant. Stratification by donor type showed living donor transplantation to have a
χαμηλότερος κίνδυνος μακροπρόθεσμης θνησιμότητας σε σύγκριση με μεταμόσχευση νεκρού δότη, με αναλογίες κινδύνου 0.30 (0.23 έως 0.39) και {{9} }.45 (0.38 έως 0.55), αντίστοιχα. Ωστόσο, το αποτέλεσμα δεν ήταν σημαντικό λόγω των αλληλεπικαλυπτόμενων διαστημάτων εμπιστοσύνης και μιας μόνο μελέτης που συνεισέφερε δεδομένα για μεταμόσχευση ζωντανού δότη. Επιπλέον, αυτή η ανάλυση δεν ήταν επίσης σε θέση να ληφθεί υπόψη
για τη σημαντική ετερογένεια που υπάρχει. Τέλος, η διαστρωμάτωση ανά τύπο πληθυσμού έδειξε παρόμοια τάση με τις προηγούμενες αναλύσεις υποομάδας, με τόσο τη γενική (αναλογία κινδύνου {{0}}.47, 0.38 έως 0.59 ) και μεγαλύτερη από ή ίση με 60-ομάδα ετών (0.42, 0.34 έως 0.53) που δείχνουν ότι η μεταμόσχευση προσδίδει χαμηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας σε σύγκριση με την αιμοκάθαρση. Ωστόσο, η διαστρωμάτωση απέτυχε να διευκρινίσει την αιτία της σημαντικής ετερογένειας.
Εικ. 2|Δασική γραφική παράσταση αναλογιών κινδύνου (με διάστημα εμπιστοσύνης 95% (CIs)) για μεταμόσχευση έναντι αιμοκάθαρσης στη λίστα αναμονής, στρωματοποιημένη ανά γεωγραφική περιοχή. lnHR=αναλογία κινδύνου; seHR=τυπική αναλογία κινδύνου σφάλματος
