Πρέπει οι ασθενείς με AKI να χρησιμοποιούν συνεχή θεραπεία υποκατάστασης νεφρού ή διαλείπουσα αιμοκάθαρση;

Ο τρόπος θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης (KRT) για ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη (ΑΚΙ) έχει συζητηθεί εδώ και δεκαετίες. Οι οδηγίες του KDIGO AKI πριν από δέκα χρόνια περιλάμβαναν τρόπους σύστασης τόσο διαλείπουσας όσο και συνεχούς θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης (CKRT), αλλά εξακολουθεί να ισχύει αυτή η κατευθυντήρια γραμμή δέκα χρόνια αργότερα; Ορισμένοι μελετητές πιστεύουν τώρα ότι η CKRT είναι μια ιδανική μέθοδος παρέμβασης για ασθενείς με AKI, ενώ άλλοι πιστεύουν ότι θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη η διαλείπουσα αιμοκάθαρση.

Κάντε κλικ για να εξετάσετε το cistanche tubulosa για νεφρική νόσο

Στις 9 Φεβρουαρίου 2023, το CJASN κυκλοφόρησε τη σύνοψη της συζήτησης των μελετητών και εμπειρογνωμόνων από πολλά ιατρικά ιδρύματα και κέντρα αιμοκάθαρσης στις Ηνωμένες Πολιτείες. Σε αυτήν τη συζήτηση, τόσο τα υπέρ όσο και τα μειονεκτήματα συζήτησαν τον αντίκτυπο της CKRT και της διαλείπουσας αιμοκάθαρσης σε ασθενείς με AKI από πολλαπλές διαστάσεις και συμφώνησαν ότι η KRT πρέπει να παρέχεται με ασθενοκεντρικό τρόπο.

Ανασκόπηση ιστορίας KRT

Η CKRT χρησιμοποιείται κλινικά εδώ και 40 χρόνια, αρχικά χρησιμοποιώντας συνεχή αρτηριοφλεβική αιμοδιήθηση (CAVH). Η CAVH είναι μια απλή θεραπεία στην οποία η εξωσωματική κυκλοφορία του αίματος καθοδηγείται από μια κλίση πίεσης μεταξύ της αρτηριοφλεβικής κυκλοφορίας χωρίς αντλίες ή συσκευές παρακολούθησης πίεσης. Ως εκ τούτου, στα αρχικά στάδια ανάπτυξης της KRT, οι αρχικές επιλογές για επείγουσα έναρξη αιμοκάθαρσης περιορίζονταν σε διαλείπουσα αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση και ο κατάλληλος πληθυσμός για διαλείπουσα αιμοκάθαρση ήταν μόνο αιμοδυναμικά σταθεροί ασθενείς.

Τις επόμενες δεκαετίες, τόσο η διαλείπουσα αιμοκάθαρση όσο και η CKRT υπέστησαν μια δραματική αλλαγή. Για παράδειγμα, οι ινώδεις μεμβράνες αιμοκάθαρσης έχουν αντικατασταθεί από πιο βιοσυμβατές συνθετικές μεμβράνες, τα τυπικά ρυθμιστικά διαλύματα έχουν αλλάξει από οξικό σε διττανθρακικό και τα προϊόντα διαπίδυσης έχουν βελτιωθεί. Αυτή η σειρά βελτιώσεων καθιστά τη CKRT πιο κατάλληλη για ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια.

Με την πρόοδο της τεχνολογίας, υπάρχει επί του παρόντος μια τρίτη λειτουργία KRT κατάλληλη για ασθενείς με AKI, η οποία είναι η μικτή λειτουργία. Υπάρχουν δύο τύποι μικτού τρόπου λειτουργίας: ① οι ασθενείς λαμβάνουν διαλείπουσα αιμοκάθαρση, αλλά ο ρυθμός ροής του αιμοκάθαρσης και του αίματος επιβραδύνεται και ο χρόνος της μονής αιμοκάθαρσης παρατείνεται από 8 ώρες σε 16 ώρες. ② οι ασθενείς λαμβάνουν CKRT, αλλά υπερδιήθηση ή/και ρυθμός ροής διηθήματος, καθημερινή θεραπεία για 10-12 ώρες, αυτές οι δύο μέθοδοι αναφέρονται συλλογικά ως εκτεταμένη θεραπεία διαλείπουσας νεφρικής υποκατάστασης (PIKRT).

Εκτός από το KRT, έχει βελτιωθεί και άλλος κρίσιμος εξοπλισμός διάσωσης, όπως αναπνευστήρες, συσκευές κοιλιακής υποβοήθησης και οξυγόνωση εξωσωματικής μεμβράνης. Ως εκ τούτου, ένας αυξανόμενος αριθμός ειδικών έχει συζητήσει ποιος τρόπος αιμοκάθαρσης πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ΑΚΙ. Οι οδηγίες του KDIGO πριν από δέκα χρόνια επεσήμαναν ότι διάφορες μέθοδοι αιμοκάθαρσης, όπως η διαλείπουσα αιμοκάθαρση, η CKRT και η PIKRT, είναι ιδανικές KRT για ασθενείς. Για ασθενείς με ασταθή ροή αίματος, η CKRT θα πρέπει να χρησιμοποιείται κατά προτίμηση σε σχέση με άλλες θεραπείες. Αλλά αυτός είναι ένας κλινικός οδηγός πριν από δέκα χρόνια, μπορεί να καθοδηγήσει την τρέχουσα κλινική θεραπεία;

Πλεονεκτήματα: Η CKRT θα πρέπει να είναι η πρώτη επιλογή για ασθενείς με AKI

Στις κατευθυντήριες οδηγίες πριν από μια δεκαετία, η CKRT ή η διαλείπουσα αιμοκάθαρση δεν ήταν επιλογή είτε-ή. Σήμερα, δέκα χρόνια αργότερα, ορισμένοι μελετητές πιστεύουν ότι με βάση τα τρέχοντα στοιχεία, οι ασθενείς με AKI θα πρέπει να προτιμούν τη CKRT από άλλες μεθόδους. Μελετητές από την Αυστραλιανή και Νέα Ζηλανδία Society of Critical Care Medicine πιστεύουν ότι εάν επιτρέπεται στους ασθενείς να αλλάζουν τρόπους αιμοκάθαρσης κατά τη διάρκεια της μελέτης, όπως η αλλαγή από διαλείπουσα αιμοκάθαρση σε CKRT, τότε η μελέτη είναι ουσιαστικά μια διασταυρούμενη σύγκριση και όχι μια ελεγχόμενη μελέτη.

Ομοίως, ο χρόνος έναρξης της KRT σε ασθενείς με AKI θα ποικίλλει ανάλογα με τον τρόπο αιμοκάθαρσης. Η μελέτη ΑΚΙΚΗ έχει προκαλέσει περισσότερη κριτική επειδή οι μισοί από τους ασθενείς υποβλήθηκαν σε διαλείπουσα αιμοκάθαρση. Εάν κριθεί μόνο η «ένας προς έναν» μελέτη του τρόπου αιμοκάθαρσης, τότε η μακροπρόθεσμη πρόγνωση της CKRT τείνει να είναι καλύτερη από αυτή των άλλων τρόπων αιμοκάθαρσης. Ορισμένοι μελετητές και ερευνητές πιστεύουν ότι η CKRT είναι η πρώτη επιλογή για ασθενείς με AKI.

Γιατί η CKRT είναι ανώτερη από άλλες μεθόδους αιμοκάθαρσης; Μερικοί μελετητές πιστεύουν ότι μπορεί να εξηγηθεί από τον μύθο της χελώνας και του λαγού. Το χαρακτηριστικό της CKRT είναι ότι μπορεί αργά αλλά σταθερά να αφαιρεί τις ουραιμικές τοξίνες και τον υπερβολικό όγκο αίματος, να διορθώνει σταδιακά τις ηλεκτρολυτικές και οξεοβασικές διαταραχές και να ελαχιστοποιεί τις επιπτώσεις στην αιμοδυναμική. Η διαλείπουσα αιμοκάθαρση είναι η γρήγορη διόρθωση των παραπάνω διαταραχών, αλλά έχει μεγαλύτερη επίδραση στην αιμοδυναμική. Βραχυπρόθεσμα, το κουνέλι (διαλείπουσα αιμοκάθαρση) φαίνεται να κερδίζει, αλλά μακροπρόθεσμα, ο νικητής είναι η χελώνα (CKRT).

Ωστόσο, αυτοί οι μελετητές συμφωνούν επίσης ότι η διαλείπουσα αιμοκάθαρση μπορεί επίσης να επιτύχει καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα για ασθενείς με εγκεφαλική βλάβη ή ηπατική ανεπάρκεια με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, αλλά αυτό περιορίζεται σε ασθενείς με AKI με ειδικές συννοσηρότητες. Και σε σύγκριση με τη CKRT, η διαλείπουσα αιμοκάθαρση δεν έχει σημαντικό πλεονέκτημα. Επιπλέον, οι μελετητές της ομάδας Zhengfang τόνισαν ότι η διαλείπουσα αιμοκάθαρση είναι η καλύτερη επιλογή για ασθενείς με AKI με δηλητηρίαση από φάρμακα ή δηλητηρίαση.

Μειονεκτήματα: Οι ασθενείς με AKI θα πρέπει να επιλέγουν τον τρόπο διαλείπουσας αιμοκάθαρσης

Οι μελετητές στην αντίθετη πλευρά πιστεύουν ότι τα τρέχοντα δεδομένα δεν διευκρινίζουν ποιος τρόπος αιμοκάθαρσης είναι ο καταλληλότερος για ασθενείς με AKI. Αν και ο Zhengfang πιστεύει ότι ο ερευνητικός σχεδιασμός ορισμένων κλινικών μελετών έχει περιορισμούς, τα περισσότερα από τα δεδομένα κλινικής έρευνας δείχνουν ότι ανεξάρτητα από το είδος της αιμοκάθαρσης που χρησιμοποιείται, δεν υπάρχει σημαντική διαφορά στη βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. και δεν υπάρχει σημαντική διαφορά στον κίνδυνο θανάτου.

Ωστόσο, σε ορισμένες μελέτες, οι ερευνητές δεν παρείχαν στους ασθενείς με AKI τυπική διαλείπουσα αιμοκάθαρση, αλλά παρέτεινε τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης. Επομένως, στη συζήτηση, οι αντίπαλοι πιστεύουν ότι εάν οι ασθενείς με AKI χρειάζονται διαλείπουσα αιμοκάθαρση, ο χρόνος θεραπείας θα πρέπει να παραταθεί από 3~4h σε 5~5,5h για να επιτευχθεί παρόμοιο αποτέλεσμα με το CKRT. Με αυτή την ιδέα συμφώνησε και το θετικό μέρος των ειδικών.

Οι μελετητές από την αντίθετη πλευρά επεσήμαναν επίσης ότι μόνο συμπεριλαμβανομένων των μελετών παρατήρησης, μπορεί να βρεθεί ότι υπό πραγματικές κλινικές συνθήκες, η ανάκτηση της νεφρικής λειτουργίας ασθενών με AKI που κάνουν διαλείπουσα αιμοκάθαρση είναι καλύτερη από τη CKRT και ο κίνδυνος θανάτου είναι χαμηλότερος, αλλά η CKRT μπορεί κάνει περισσότερους ασθενείς Αποφύγετε τη μελλοντική εξέλιξη σε εξαρτημένους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Μετά την προσαρμογή για παράγοντες όπως οι βασικές πληροφορίες, τα αποτελέσματα αυτών των μελετών παρατήρησης εξακολουθούν να έχουν συγχυτικούς παράγοντες, οι οποίοι έχουν μεροληπτήσει τα αποτελέσματα.

Τέλος, οι ειδικοί μας υπενθύμισαν ότι η τρέχουσα έρευνα δεν συνέκρινε λεπτομερώς το κόστος των δύο μεθόδων αιμοκάθαρσης. Αυτό οφείλεται στις διαφορές στη βασική γραμμή, στο σχεδιασμό της μελέτης και στα ιατρικά ιδρύματα στις υπάρχουσες μελέτες, γεγονός που καθιστά δύσκολη τη «δίκαιη» σύγκριση του κόστους των δύο μεθόδων αιμοκάθαρσης. Ωστόσο, στην πραγματική κλινική εργασία, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το ζήτημα του κόστους. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το κόστος, και όχι η αποτελεσματικότητα, είναι ένας σημαντικός παράγοντας στη λήψη ιατρικών αποφάσεων.

Συνοψίζω

Μετά την ταξινόμηση της υπάρχουσας έρευνας και των απόψεων των σχετικών μελετητών, ο καθηγητής Paul M. Palevsky από το Τμήμα Νεφρολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πίτσμπουργκ (επίσης ο συντονιστής αυτής της συζήτησης) συνόψισε τις απόψεις και των δύο πλευρών.

Πρώτα απ 'όλα, τόσο τα υπέρ όσο και τα μειονεκτήματα συμφωνούν ότι είναι απαραίτητο να εστιάσουμε στους ασθενείς με AKI, να παρέχουμε τις καλύτερες δυνατές μεθόδους θεραπείας και να βελτιστοποιούμε την κλινική έρευνα με βάση αυτή την ιδέα. Ωστόσο, η υπάρχουσα έρευνα δεν μπορεί να δώσει εύλογες απαντήσεις στα ακόλουθα ερωτήματα:

① Ποιοι ασθενείς με AKI είναι ο ιδανικός ερευνητικός πληθυσμός;

② Ποια είναι η διαφορά μεταξύ του ισχύοντος πληθυσμού;

③Ο χρόνος έναρξης της αιμοκάθαρσης θα επηρεάσει τα αποτελέσματα της αιμοκάθαρσης;

④ Θα πρέπει ο χρόνος έναρξης της διαλείπουσας αιμοκάθαρσης και της CKRT να είναι διαφορετικός;

⑤ Για τους ασθενείς με AKI, πώς να κρίνουμε τη θεραπευτική δράση της KRT; Ποια είναι η βασική του πρόγνωση;

Τα παραπάνω ερωτήματα θα πρέπει να είναι η κύρια κατεύθυνση της έρευνας που σχετίζεται με το AKI τα επόμενα χρόνια.

Δεύτερον, θα ήταν λάθος να ορίσουμε αυτή τη συζήτηση αποκλειστικά ως «υπέρ ή κατά» ενός συγκεκριμένου μοντέλου αιμοκάθαρσης. Για ασθενείς με απότομη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, οι γιατροί θα πρέπει να υιοθετήσουν έναν κατάλληλο τρόπο αιμοκάθαρσης ανάλογα με την κατάστασή τους. Για παράδειγμα, οι ασθενείς με AKI με δηλητηρίαση από φάρμακα/τοξίνες θα πρέπει να επιλέγουν διαλείπουσα αιμοκάθαρση, αλλά πρέπει να απομακρύνουν αργά τις ουραιμικές τοξίνες και να διορθώσουν τους ηλεκτρολύτες και τα οξέα Οι ασθενείς με αλκάλωση χρειάζονται CKRT.

Γενικά, οι κατευθυντήριες γραμμές του KDIGO AKI πριν από δέκα χρόνια εξακολουθούν να φαίνονται ικανές να καθοδηγούν την τρέχουσα κλινική πρακτική, αλλά σε μια συγκεκριμένη πρακτική, οι γιατροί θα πρέπει να κατανοούν και να αποσαφηνίζουν τις ατομικές καταστάσεις των ασθενών και την αιτιολογία της ΑΚΙ πριν επιλέξουν τον καλύτερο τρόπο αιμοκάθαρσης για τους.

για περισσότερες πληροφορίες:Ali.ma@wecistanche.com