Έλεγχος Καρδιαγγειακής Νόσου σε ΧΝΝ: ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ

Καρδιαγγειακή νόσο(CVD) είναι η κύρια αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας μεταξύ των ασθενών μεΧΝΝ, με πιθανότητα εμφάνισης στεφανιαίαςαρτηριακή νόσο(CAD) αυξάνεται καθώς ο eGFR πέφτει κάτω από 60 ml/min ανά 1,73 m2 (1). Ωστόσο, η απόφαση για τον έλεγχο ασυμπτωματικών ασθενών με ΧΝΝ για καρδιαγγειακή νόσο παραμένει αμφιλεγόμενη. Σε αυτό το σχόλιο, εστιάζουμε στον προσυμπτωματικό έλεγχο για ΣΝ και όχι σε όλες τις μορφές καρδιαγγειακής νόσου, επειδή η συμπερίληψη όλων των άλλων τύπων αγγειακής νόσου - όπως η περιφερική αρτηριακή νόσος και η καρωτιδική αρτηριακή νόσος - είναι πέρα ​​από το πεδίο αυτής της συζήτησης. Αναγνωρίζουμε ότι ο Jain, ο McAdams και ο Hedayati (υποστηρικτικό επιχείρημα) συζητούν την αξιολόγηση κινδύνου και τον έλεγχο για αποφρακτικήΠΑΛΗΑΝΘΡΩΠΟΣχρησιμοποιώντας τεστ απεικόνισης και stress test, ενώ ο Ramos και ο Charytan (αντιεπιχειρήματα) συζητούν μόνο τον προσυμπτωματικό έλεγχο για αποφρακτική CAD. Εδώ, συζητάμε εν συντομία την εκτίμηση κινδύνου, αλλά επικεντρώνουμε το μεγαλύτερο μέρος της συζήτησής μας στον προσυμπτωματικό έλεγχο για αποφρακτική CAD.

ΚΑΝΤΕ ΚΛΙΚ ΕΔΩ ΓΙΑ ΝΑ ΠΑΡΕΤΕ 25% ECHINAOCIDE CISTANCEH ΓΙΑ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Από την πλευρά των υπέρ, οι Jain, McAdams και Hedayati προτείνουν ότι η αξιολόγηση κινδύνου για τον πληθυσμό ασθενών με μη ΧΝΝ πρέπει να προεκταθεί σεασθενείς με ΧΝΝ. Παρουσιάζουν συστάσεις από τις κατευθυντήριες γραμμές του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας/Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας 2019 για την πρωτογενή πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων (2), οι οποίες υποστηρίζουν την αξιολόγηση κινδύνου όλων των ασυμπτωματικών ατόμων με τη χρήση του υπολογιστή κινδύνου αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου (ASCVD). Αυτή η αριθμομηχανή χρησιμεύει ως οδηγός για την ενθάρρυνση πρωτογενών προληπτικών μέτρων, όπως ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ), η έναρξη θεραπείας με στατίνες και άλλα μέτρα τρόπου ζωής που συμβάλλουν στη μείωση των κινδύνων μελλοντικής ΣΝ. Για ασυμπτωματικά άτομα με 10-ετή βαθμολογίες κινδύνου ASCVD οριακού ή ενδιάμεσου κινδύνου (μεταξύ 5% και 20%), οι κατευθυντήριες γραμμές προτείνουν την εξέταση μιας αξονικής τομογραφίας για την αξιολόγηση του βάρους της ασβεστοποίησης της στεφανιαίας αρτηρίας (CAC) για να προσδιοριστεί εάν πρέπει να ξεκινήσει μια στατίνη. για βαθμολογίες υψηλού κινδύνου 0,20%, συνιστούν την έναρξη των στατινών ανεξάρτητα. Συμφωνούμε με τη γενική έννοια της εκτίμησης κινδύνου σε ασθενείς με ΧΝΝ και υποστηρίζουμε τηνΝεφρική ΝόσοςΟι κατευθυντήριες οδηγίες για τα λιπίδια Βελτίωση των Παγκόσμιων Αποτελεσμάτων (KDIGO), οι οποίες αναφέρουν ότι η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών που είναι 0,50 ετών και έχουν ΧΝΝ διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για ΣΝ και θα πρέπει να λαμβάνουν στατίνες (3). Συμφωνούμε επίσης με τον αυστηρό έλεγχο της ΑΠ, την υγιεινή διατροφή και τον βελτιωμένο γλυκαιμικό έλεγχο, όπως περιγράφεται στο KDIGOΟδηγίες ΧΝΝ(4,5). Ωστόσο, δεν θα συνιστούσαμε τον έλεγχο ασυμπτωματικών ασθενών με ΧΝΝ, ανεξάρτητα από τη βαθμολογία κινδύνου ASCVD, με αξονική τομογραφία καρδιάς για την αξιολόγηση της CAC. Οι λόγοι για αυτό περιλαμβάνουν: (1) όπως παραπάνω, πιστεύουμε ότι ανεξάρτητα από την ακριβή βαθμολογία ASCVD, οι παραδοσιακοί παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου θα πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά και οι στατίνες να ενσωματώνονται στη συνήθη φροντίδα στην πλειονότητα των ασθενών. (2) δεν γνωρίζουμε κανένα στοιχείο ότι τα δεδομένα για το CAC θα άλλαζαν τη διαχείριση. και (3) παρόλο που η CAC έχει συσχετιστεί με καρδιαγγειακή θνησιμότητα μεταξύ ασθενών με ΧΝΝ (6), είναι λιγότερο σαφής ο βαθμός με τον οποίο σχετίζεται με αποφρακτικές αλλοιώσεις ΣΝ όπως στον πληθυσμό χωρίς ΧΝΝ ή η συνεισφορά των ορυκτών που σχετίζονται με τη ΧΝΝ και ασθένεια των οστών (CKD-MBD) σε αυτή την ασβεστοποίηση (7). Οι Jain et al. εγείρουν επίσης την ανησυχία ότι η ιατρική αντιμετώπιση για την υποτιθέμενη CAD, χωρίς τεστ προσυμπτωματικού ελέγχου, θα μπορούσε να έχει πιθανούς κινδύνους σε ορισμένα άτομα. Παρόλο που αυτή η ανησυχία ισχύει θεωρητικά σε ατομικό επίπεδο, δεν γνωρίζουμε στοιχεία σημαντικών κινδύνων στο σύνολο με την ιατρική διαχείριση των παραδοσιακών παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου.

Από την άλλη πλευρά, ο Ramos και ο Charytan επικεντρώνουν το σχόλιό τους στον έλεγχο για την παρουσία αποφρακτικής CAD. Υποστηρίζουν ότι υπάρχει έλλειψη δεδομένων για την υποστήριξη του προσυμπτωματικού ελέγχου των ασυμπτωματικών ασθενών με ΧΝΝ για ΣΝ και, αντ' αυτού, θα πρέπει να δοθεί έμφαση στη βελτιστοποίηση της ιατρικής διαχείρισης ανεξάρτητα από τεκμηριωμένη ΣΝ ή όχι. Παρουσιάζουν δεδομένα από τη Διεθνή Μελέτη Συγκριτικής Αποτελεσματικότητας Υγείας με Ιατρικές και Επεμβατικές Προσεγγίσεις –Χρόνια νεφρική νόσοςΔοκιμή (ΙΣΧΑΙΜΙΑ-ΧΝΝ) όπου 777 ασυμπτωματικοί ασθενείς με eGFR ,30 ml/min ανά 1,73 m2 με μέτρια ή σοβαρή ισχαιμία τυχαιοποιήθηκαν σε επεμβατική θεραπεία ή σε συντηρητική ιατρική θεραπεία και καμία διαφορά στην πρωτογενή έκβαση θανάτου ή μη θανατηφόρου μυοκαρδίου σημειώθηκε έμφραγμα (8). Επιπλέον, επισημαίνουν ότι υπήρχε σημαντικά υψηλότερος κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου στο επεμβατικό σκέλος της ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ-ΧΝΝ σε σύγκριση με το ιατρικό σκέλος. Άλλες μελέτες έχουν δείξει όχι μόνο κινδύνους που σχετίζονται με την επαναγγείωση, όπως το AKI (9), αλλά και κινδύνους που σχετίζονται με τις επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένης της έκθεσης σε ενδοφλέβια σκιαγραφική ουσία και επιπλοκές στο σημείο πρόσβασης. Με αυτήν την ανισορροπία των πιθανών περιεγχειρητικών κινδύνων βλάβης και την έλλειψη σαφούς οφέλους από την επεμβατική επαναγγείωση για σταθερή ΣΝ μεταξύ ασθενών με ΧΝΝ, συμφωνούμε ότι οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με ΧΝΝ δεν πρέπει να ελέγχονται για ΣΝ. Οι Ramos και Charytan υπογραμμίζουν επίσης ότι η Ομάδα Προληπτικών Υπηρεσιών των Ηνωμένων Πολιτειών (USPSTF) συνιστά έλεγχο για ΣΝ σε ασυμπτωματικούς ασθενείς χαμηλού κινδύνου. για ασθενείς μεσαίου κινδύνου, η USPSTF δεν κάνει καμία σύσταση, επικαλούμενη έλλειψη στοιχείων.

Αν και δεν έχουν γίνει τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες για την αξιολόγηση του προσυμπτωματικού ελέγχου για ΣΝ σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με ΧΝΝ, μπορεί να είναι δυνατή η παρέκταση από μια τυχαιοποιημένη δοκιμή που διεξήχθη μεταξύ ασυμπτωματικών ασθενών με διαβήτη τύπου 2, ενός άλλου πληθυσμού ασθενών υψηλού καρδιακού κινδύνου. Στη μελέτη Ανίχνευσης ισχαιμίας στον Ασυμπτωματικό Διαβήτη (DIAD), 1123 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 τυχαιοποιήθηκαν 1:1 σε προσυμπτωματικό έλεγχο με απεικονιστική εξέταση αιμάτωσης μυοκαρδίου ραδιονουκλεϊδίου αδενοσίνης ή όχι (10). Στο σκέλος του προσυμπτωματικού ελέγχου, 83 ασθενείς βρέθηκαν να έχουν ελάττωμα αιμάτωσης (33 από τους οποίους είχαν μέτριο ή μεγάλο ελάττωμα), 25 από τους οποίους υποβλήθηκαν σε επαναγγείωση. στο σκέλος χωρίς έλεγχο, τρεις ασθενείς υποβλήθηκαν σε επαναγγείωση. Συνολικά, υπήρξαν 15 μη θανατηφόρα έμφραγμα του μυοκαρδίου ή καρδιακοί θάνατοι στο σκέλος προσυμπτωματικού ελέγχου και 17 μη θανατηφόρα έμφραγμα του μυοκαρδίου ή καρδιακοί θάνατοι στο σκέλος μη προσυμπτωματικού ελέγχου σε μια μέση παρακολούθηση 4,8 ετών (αναλογία κινδύνου 50,88, διάστημα εμπιστοσύνης 95%, 0,44 έως 1,88). Αν και το συνολικό χαμηλό ποσοστό καρδιακών συμβαμάτων θα μπορούσε να εγείρει ανησυχίες σχετικά με την έλλειψη επαρκούς στατιστικής ισχύος, δεν υπήρξε καμία εμφανής πρόταση για όφελος από τον προσυμπτωματικό έλεγχο. Είναι επίσης αξιοσημείωτο ότι σε αυτή τη δοκιμή, το μέσο επίπεδο λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας ήταν 114 mg/dl και η συστολική ΑΠ ήταν περίπου 130 mm Hg. Τα χαμηλότερα από τα αναμενόμενα ποσοστά καρδιακών συμβάντων θα μπορούσαν ενδεχομένως να αντανακλούν τη συνολική ιατρική αντιμετώπιση που ενσωματώθηκε και στα δύο σκέλη της μελέτης, αν και αυτό δεν αξιολογήθηκε άμεσα.

Ένας από τους βασικούς παράγοντες σε αυτή τη συζήτηση είναι ότι οι μέθοδοι προσυμπτωματικού ελέγχου για αποφρακτική ΣΝ έχουν χαμηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα μεταξύ των ασθενών με ΧΝΝ (Πίνακας 1) (11,14). Ωστόσο, ακόμη και αν η πρόβλεψη μιας βλάβης υψηλού κινδύνου επρόκειτο να βελτιωθεί σημαντικά, δοκιμές όπως η ΙΣΧΑΙΜΙΑ-ΧΝΝ δεν έχουν δείξει κανένα όφελος από μια επεμβατική στρατηγική.

Αν και δεν συνιστούμε καθολικό έλεγχο για αποφρακτική ΣΝ σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με ΧΝΝ, αναγνωρίζουμε ότιμεταμόσχευση νεφρούΟι υποψήφιοι είναι ένας μοναδικός πληθυσμός ασθενών με ΧΝΝ όπου μπορεί να απαιτείται πιο προσεκτική εξέταση λόγω των υψηλών διακυβεύσεων που εμπλέκονται. Κάποιος μπορεί να υποστηρίξει ότι η έλλειψη διαθέσιμων οργάνων, η οποία είναι δυσανάλογη με την τεράστια ομάδα ασθενών που χρειάζονται ένα όργανο, οδηγεί σε μια κοινωνική υποχρέωση για προσεκτική εκτίμηση κινδύνου ως προς το ποιος μπορεί να επωφεληθεί από το δωρεά όργανο (12). Η εν εξελίξει Καναδική-Αυστραλιανή τυχαιοποιημένη δοκιμή διαλογήςΜεταμόσχευση νεφρούΟι παραλήπτες για στεφανιαία νόσο (CARSK; NCT03674307), που έχουν σχεδιαστεί για να ελέγχουν εάν η εξάλειψη των ασυμπτωματικών τεστ προσυμπτωματικού ελέγχου CAD μετά την ενεργοποίηση στη λίστα αναμονής μεταμόσχευσης δεν είναι κατώτερη από τον έλεγχο σε τακτά χρονικά διαστήματα, θα προσθέσει σε αυτόν τον τομέα διαμάχης (13).

Οι μελλοντικές ερευνητικές κατευθύνσεις περιλαμβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται σε αυτά: την ανάπτυξη εξισώσεων κινδύνου που ενσωματώνουν λευκωματουρία και eGFR και νέους παράγοντες που σχετίζονται με τη ΧΝΝ για τον καλύτερο προσδιορισμό του κινδύνου αποφρακτικής ΣΝ και πρόγνωσης ΣΝ σε όλο το ηλικιακό φάσμα της ΧΝΝ. βελτιωμένη κατανόηση της παθοφυσιολογίας της ΣΝ, ιδιαίτερα της συμβολής της ασβεστοποίησης, της φλεγμονής και της γήρανσης στις αθηροσκληρωτικές βλάβες. Διερεύνηση νέων μεθόδων προσυμπτωματικού ελέγχου για την πρόβλεψη αποφρακτικής ΣΝ υψηλού κινδύνου. και τελικά δοκιμές προσυμπτωματικού ελέγχου ασυμπτωματικών ατόμων υψηλότερου κινδύνου με κλινική ΣΝ ως αποτέλεσμα.

Συνοπτικά, οι παραδοσιακοί παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο θα πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά στον πληθυσμό ασθενών με ΧΝΝ. Ωστόσο, δεν θα συνιστούσαμε τον έλεγχο ασυμπτωματικών ασθενών με ΧΝΝ για ΣΝ (εκτός του υποψηφίου μεταμόσχευσης) επειδή οι επί του παρόντος μη επεμβατικές εξετάσεις έχουν χαμηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα για την ανίχνευση αποφρακτικής ΣΝ, ο προσυμπτωματικός έλεγχος μπορεί να οδηγήσει σε επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις με τους σχετικούς κινδύνους και δοκιμές Η σύγκριση της επεμβατικής επαναγγείωσης με τη συντηρητική ιατρική αντιμετώπιση σε ασθενείς με γνωστή ισχαιμία δεν έχει δείξει κανένα όφελος.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, SalemDN, GrifΦιth JL, Coresh J, Levey AS, Sarnak MJ: Επίπεδο νεφρούλειτουργούν ως παράγοντας κινδύνου για αθηροσκληρωτικά καρδιαγγειακά αποτελέσματαστην κοινότητα.J Am Coll Cardiol41: 47–55, 2003 https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)02663-3

2. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, GoldbergerZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D,McEvoy JW, Μίχος ED, Miedema MD, Mu~ noz D, Smith SC Jr,Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B: 2019 ACC/Κατευθυντήρια γραμμή AHA για την πρωτογενή πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων: Έκθεση του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας/ΑμερικανικήςHeart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[οι δημοσιευμένες διορθώσεις εμφανίζονται στοJ Am Coll Cardiol74: 1429–1430 10.1016/j.jacc.2019.07.011 καιJ Am Coll Cardiol75: 840 10.1016/j.jacc.2019.12.016].J Am Coll Cardiol74: e177–e232, 2019 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

3. Wanner C, Tonelli M; Νεφρική νόσος: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτωνΜέλη Ομάδας Εργασίας για την Ανάπτυξη Κατευθυντήριων Γραμμών για τα Λιπίδια:KDIGO Clinical Practice Guideline for lipid management inΧΝΝ: Σύνοψη δηλώσεων συστάσεων και κλινικώνπροσέγγιση στον ασθενή.Kidney Int85: 1303–1309, 2014 https://doi.org/10.1038/ki.31.2014

4. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH,Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, Tobe SW,Tomson CRV, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Mann JFE: Executive summaryτου KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline για τηνδιαχείριση της αρτηριακής πίεσης σε χρόνια νεφρική νόσο.Kidney Int99: 559–569, 2021 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.10.026 

5. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, Heerspink HJL, Hurst C,Khunti K, Liew A, Michos ED, Navaneethan SD, Olowu WA,Sadusky T, Tandon N, Tuttle KR, Wanner C, Wilkens KG,Zoungas S, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Rossing P: Executive summaryτης Οδηγίας 2020 KDIGO για τη Διαχείριση Διαβήτη στη ΧΝΝ:Τεκμηριωμένη πρόοδος στην παρακολούθηση και τη θεραπεία.ΝεφρόInt98: 839–848, 2020 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.024 

6. Chen J, Budoff MJ, Reilly MP, Yang W, Rosas SE, Rahman M,Zhang X, Roy JA, Lustigova E, Nessel L, Ford V, Raj D, PorterAC, Soliman EZ, Wright JT Jr, Wolf M, He J; Ερευνητές CRIC:Ασβέστιο στεφανιαίας αρτηρίαςΦικατιόν και κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσουκαι θάνατο σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο.ΤΖΑΜΑCardiol2: 635–643, 2017 https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.0363

7. Bashir A, Moody WE, Edwards NC, Ferro CJ, Townend JN,Steeds RP: Αξιολόγηση ασβεστίου στεφανιαίας αρτηρίας σε ΧΝΝ: Χρησιμότηταστην αξιολόγηση του κινδύνου καρδιαγγειακών παθήσεων και στη θεραπεία;ΕίμαιJ Kidney Dis65: 937–948, 2015 https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.01.012 

8. Μπανγκαλόρ S, Maron DJ, Fleg JL, O'Brien SM, Herzog CA, StoneGW, Mark DB, Spertus JA, Alexander KP, Sidhu MS, ChertowGM, Boden WE, Hochman JS; Έρευνα ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ-ΧΝΝΟμάδα: International Study of Comparative Health Effectivenessμε Ιατρικές και Επεμβατικές Προσεγγίσεις-Χρόνια Νεφρική Νόσο(ΙΣΧΑΙΜΙΑ-ΧΝΝ): Σκεπτικό και σχεδιασμός.Am Heart J205: 42– 52, 2018 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.07.023

9. Chang TI, Leong TK, Boothroyd DB, Hlatky MA, Go AS: Acuteνεφρική βλάβη μετά από CABG έναντι PCI: Μια μελέτη παρατήρησηςχρησιμοποιώντας 2 κοόρτες.J Am Coll Cardiol64: 985–994, 2014 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.077

10. Young LH, Wackers FJT, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ,Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N,Ratner RE, Inzucchi SE; Ερευνητές DIAD: Καρδιακά αποτελέσματαμετά από έλεγχο για ασυμπτωματική στεφανιαία νόσο σεασθενείς με διαβήτη τύπου 2: Η μελέτη DIAD: Μια τυχαιοποιημένηελεγχόμενη δοκιμή.ΤΖΑΜΑ301: 1547–1555, 2009 https://doi.org/10.1001/jama.2009.476