Παράγοντες κινδύνου για οξεία νεφρική βλάβη και θάνατο σε ασθενείς που μολύνθηκαν από τον ιό του κίτρινου πυρετού κατά τη διάρκεια της επιδημίας του 2018 στο Σάο Πάολο της Βραζιλίας

Για περισσότερες πληροφορίες. Επικοινωνίαtina.xiang@wecistanche.com

Εισαγωγή: Λίγες μελέτες έχουν διερευνηθείοξεία νεφρική βλάβη(ΑΚΙ) σε ασθενείς με κίτρινο πυρετό (YF). Ο στόχος αυτής της μελέτης ήταν να προσδιορίσει τους παράγοντες κινδύνου για ΑΚΙ και θάνατο σε τέτοιους ασθενείς. Μέθοδοι: Αξιολογήσαμε 95 διαδοχικούς ενήλικες ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση με τη συλβατική μορφή του YF, όπως επιβεβαιώθηκε από την αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης της ανάστροφης μεταγραφάσης, στη Βραζιλία. Τα μέτρα έκβασης ήταν AKI (όπως ορίζεται απόΝεφρική Νόσος: Βελτίωση των κριτηρίων παγκόσμιων αποτελεσμάτων [KDIGO]) και ενδονοσοκομειακός θάνατος.

Αποτελέσματα: Από τους 95 ασθενείς, 73 (76,8 τοις εκατό ) είχαν AKI και 59 (62,1 τοις εκατό ) πέθαναν από αυτό. Συνολικά 70 ασθενείς (73,7 τοις εκατό) χρειάστηκαν αιμοκάθαρση λόγω ΑΚΙ. Μετά την προσαρμογή για την ηλικία, το φύλο και την Απλοποιημένη Βαθμολογία Οξείας Φυσιολογίας 3 (SAPS 3), διαπιστώσαμε ότι η αυξημένη κλασματική απέκκριση νατρίου και η ανάγκη αιμοκάθαρσης ήταν ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα και ότι η πρωτεϊνουρία συσχετίστηκε με τη θνησιμότητα που σχετίζεται με το AKI.

συμπέρασμα: Τα ευρήματά μας υποδεικνύουν ότι, σε ασθενείς με συλβατική ΥΦ, η AKl είναι συχνή και σχετίζεται με σημαντική θνησιμότητα. Τα δεδομένα που παρουσιάζονται εδώ θα μπορούσαν να αποδειχθούν χρήσιμα για τη βελτίωση της κατανόησης της παθογένειας της ΑΚΙ στην ΥΦ και την ενημέρωση των αποφάσεων σχετικά με τη φροντίδα των προσβεβλημένων ασθενών.

Το YF είναι μια επιδημική ασθένεια που μεταδίδεται από τα κουνούπια που τυπικά εκδηλώνεται ως ασθένεια που μοιάζει με γρίπη, που στις περισσότερες περιπτώσεις αυτοπεριορίζεται. Έως και 25 τοις εκατό των ατόμων που έχουν μολυνθεί από τον ιό YF (YFV) αναπτύσσουν σοβαρή ή κεραυνοβόλο πολυσυστημική YF λόγω ανισορροπίας μεταξύ τωναπρόσβλητοςκαιφλεγμονώδηςανταποκρίσεις, η αναφερόμενη θνησιμότητα αυτής της μορφής της νόσου είναι 60 τοις εκατό. Ωστόσο, υπήρξαν λίγες μελέτες που αξιολογούν τη συχνότητα, τους παράγοντες κινδύνου και την κλινική πορεία της σχετιζόμενης με την YF AKI. Οι περισσότερες από τις υπάρχουσες πληροφορίες για το AKI που σχετίζεται με το YF προέρχονται από αναφορές περιπτώσεων, μικρές σειρές περιπτώσεων ή μικρές πειραματικές μελέτες.

Ένας αριθμός παραγόντων κινδύνου έχουν εμπλακεί στην ανάπτυξη του AKI σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με YF, όπως παράγοντες όπως η αιμοδυναμική αστάθεια/σοκ, η σπειραματική/αγγειακή εναπόθεση ινώδους, μια μη ισορροπημένη φλεγμονώδης απόκριση, οι άμεσες επιδράσεις των ιών της YF στηννεφρικό ιστόκαι σωληναριακή τοξικότητα που προκαλείται από τη χολερυθρίνη. Ιστολογικές μελέτες ασθενών με YF έχουν αποκαλύψει ότι η νόσος έχει ως αποτέλεσμα ήπιο πολλαπλασιασμό των μεσαγγειακών κυττάρων, διόγκωση των ενδοθηλιακών κυττάρων, εναπόθεση ινωδογόνου στους σπειραματικούς τριχοειδείς βρόχους, οίδημα διάμεσου/σωληναρίου κυττάρων, χρώση χολής και κοκκώδη/υαλώδη εκμαγεία στο περιφερικό σωληνάρια. Σε ασθενείς που πέθαναν από YF, το ειδικό για το YFV αντιγόνο έχει ανιχνευθεί με ανοσοϊστοχημεία στους νεφρούς, γεγονός που υποδηλώνει άμεσο ιικό τραυματισμό. Οξεία σωληναριακή νέκρωση, διάμεση νεφρίτιδα και σπειραματική βλάβη, συμπεριλαμβανομένου του mRNA του ιού στον νεφρικό ιστό, έχουν επίσης παρατηρηθεί σε μελέτες νεκροψίας πιθήκων μολυσμένων με YFV. Εδώ, παρουσιάζουμε τα κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά του AKI σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς που μολύνθηκαν με YFV κατά τη διάρκεια της εστίας του 2018 στην πόλη του Σάο Πάολο της Βραζιλίας. Εξετάζουμε επίσης πτυχές της θεραπείας αιμοκάθαρσης και τα αποτελέσματα μεταξύ αυτών των ασθενών.

Κάντε κλικ εδώ για να μάθετε σε τι χρησιμοποιείται το cistanche

ΜΕΘΟΔΟΙ

In Sao Paulo, Brazil, the largest city in Latin America, there was an outbreak of sylvatic YF from December 2017 to May 2018. During that period, a referral system was established, in which critically ill patients with suspected or confirmed YF were admitted to the Hospital das Clinicas of the University of Sao Paulo School of Medicine. To be transferred to one of the intensive care units (ICUs)of the hospital, patients needed to be≥18 years of age and to have developed sudden-onset high fever accompanied by jaundice or bleeding, with at least one of the following features: serum aspartate aminotransferase or alanine aminotransferase level >3000 U/l; prothrombin international normalized ratio >1,5; αριθμός αιμοπεταλίων<90,000 m;="" aki;="" encephalopathy;="" or="" hemodynamic="">

Μετά την εισαγωγή, η μόλυνση από YFV επιβεβαιώθηκε με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης ανάστροφης μεταγραφάσης, ορολογία ή και τα δύο σε δείγματα αίματος. Η διάγνωση της ΑΚΙ, όπως ορίζεται στην κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής KDIGO, βασίστηκε αποκλειστικά σε αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης ορού (SCreat) από την αρχική τιμή έως 72 ώρες μετά την εισαγωγή στη ΜΕΘ. Η παραγωγή ούρων μετρήθηκε την πρώτη ημέρα της αιμοκάθαρσης.

Για να μειωθούν οι καθυστερήσεις στη διαχείριση και να βελτιωθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας, χρησιμοποιήθηκε θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης εάν το επίπεδο SCreat ήταν μεγαλύτερο ή ίσο με 2.0 mg/dl ή ήταν ο όγκος ούρων.<0.5 ml/kg="" per="" hour="" in="" an="" 8-hour="" period,="" in="" the="" presence="" of="" at="" least="" one="" of="" the="" following:="" vasoactive="" drug="" use;="" mechanical="" ventilation;="" noninvasive="" ventilation="" with="" a="" fraction="" of="" inspired="" oxygen="">40 τοις εκατό ; πνευμονική συμφόρηση? Αιμορραγία; θετικό ισοζύγιο υγρών. εγκεφαλοπάθεια; επίπεδο αμμωνίας Μεγαλύτερο ή ίσο με 100 μmol/l. και διττανθρακικό επίπεδο Λιγότερο ή ίσο με 15 mEq/l. Αυτό το πρωτόκολλο δημιουργήθηκε από την ομάδα μας AKI.

Η επιλογή μεταξύ παρατεταμένης χαμηλής αποτελεσματικότητας αιμοκάθαρσης και συνεχούς φλεβικής αιμοκάθαρσης (CVVHD) ως αρχική μέθοδος θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης βασίστηκε στο κλινικό προφίλ του ασθενούς, με ιδιαίτερη προσοχή στην αιμοδυναμική κατάσταση, την παρουσία εγκεφαλοπάθειας και τη διόρθωση του αλκαλική ύφεσις αίματος. Η πλήρης αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας ορίστηκε ως ένα επίπεδο SCreat μετά την εκφόρτιση Λιγότερο από ή ίσο με 10 τοις εκατό υψηλότερο από την αρχική τιμή. Εάν δεν υπήρχε αξιόπιστο βασικό επίπεδο SCreat στην καταγραφή, χρησιμοποιήσαμε το χαμηλότερο επίπεδο SCreat που λήφθηκε κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ή υπολογίσαμε το βασικό επίπεδο SCreat χρησιμοποιώντας τη φόρμουλα Τροποποίηση Διατροφής στη Νεφρική Νόσος με υποθετικό ρυθμό σπειραματικής διήθησης 75 ml/min ανά 1,73 m² για όλους τους ασθενείς. Το επίπεδο SCreat χρησιμοποιήθηκε για τη διάγνωση και τη σταδιοποίηση του AKI με βάση τα κριτήρια KDIGO. Αξιολογήσαμε επίσης τα επίπεδα SCreat στους 3,6, 9 και 12 μήνες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Όλες οι συνεδρίες αιμοκάθαρσης αναλύθηκαν ως προς τη μέθοδο θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης (CVVHD ή παρατεταμένη αιμοκάθαρση χαμηλής απόδοσης), τη θέση εισαγωγής του καθετήρα, τη διάρκεια, τη συγκέντρωση ηλεκτρολυτών και τον όγκο που αφαιρέθηκε. Υπολογίσαμε επίσης το SAPS3, ως παράγοντα πρόβλεψης της ενδονοσοκομειακής θνησιμότητας, συμπεριλαμβανομένου του σκορ Αξιολόγησης Διαδοχικής Ανεπάρκειας Οργάνων, του Μοντέλου για τη βαθμολογία Ηπατικής Νόσου τελικού Σταδίου και του SCOre Οξείας Φυσιολογίας και Χρόνιας Αξιολόγησης Υγείας II.

Το πρωτόκολλο μελέτης (αριθμός αναφοράς 3.401.962) εγκρίθηκε από την τοπική επιτροπή θεσμικής αναθεώρησης. al (μη παρεμβατική), Λόγω του αναδρομικού χαρακτήρα της μελέτης, με εγγυημένη εμπιστευτικότητα, η απαίτηση για ενημερωμένη συναίνεση καταργήθηκε. Όλες οι αναλύσεις βασίστηκαν στις εργαστηριακές δοκιμές που πραγματοποιήθηκαν κατά την εισαγωγή ή εντός των πρώτων 48 ωρών μετά την εισαγωγή.

Στατιστική ανάλυση

Οι συνεχείς μεταβλητές περιγράφηκαν ως μέσος όρος και SD εάν ακολουθούσαν κανονική κατανομή και ως διάμεσος και διατεταρτημόριος εύρος (IQR) εάν είχαν ασύμμετρη κατανομή. Η δοκιμή Shapiro-Wilk χρησιμοποιήθηκε για τον έλεγχο της κανονικότητας της κατανομής δεδομένων. Οι συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων, δηλαδή επιζώντων έναντι μη επιζώντων και AKI έναντι μη AKI, έγιναν με τη δοκιμή Student t-test ή τη δοκιμή Mann-Whitney U για συνεχείς μεταβλητές και με τη δοκιμή ή την ακριβή δοκιμή Fisher για τις κατηγορικές μεταβλητές.

Πραγματοποιήθηκαν αναλύσεις πολυμεταβλητής λογιστικής παλινδρόμησης για να αξιολογηθεί η συσχέτιση κλινικών και βιοχημικών μεταβλητών με την έκβαση του ενδονοσοκομειακού θανάτου. Τα αποτελέσματα εμφανίζονται ως λόγοι πιθανοτήτων (OR) και 95 τοις εκατό CI. Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας καθορίστηκε στο Π<0.05. we="" constructed="" a="" kaplan-meier="" curve="" for="" survival="" since="" hospital="" admission.="" statistical="" analyses="" were="" performed="" with="" r="" software="" (version="" 3.2.5;="" r="" foundation="" for="" statistical="" computing,="" vienna,="" austria)="" and="" the="" predictive="" analytics="" software="" package,="" version="" 18.0="" (spss="" inc.,="" chicago,="">

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Από το 2017 έως το 2018, αναφέρθηκαν συνολικά 1470 ύποπτα κρούσματα YF στη Μητροπολιτική Περιοχή του Σάο Πάολο. Μεταξύ αυτών των 1470 περιπτώσεων, η μόλυνση από YFV επιβεβαιώθηκε σε 571 (38,8 τοις εκατό). Μεταξύ των 513 ασθενών (89,8 τοις εκατό) που

ήταν κάτοικοι της Μητροπολιτικής Περιοχής του Σάο Πάολο, σημειώθηκαν 192 θάνατοι, που μεταφράζεται σε ποσοστό θνησιμότητας 37,4 τοις εκατό.

Το δείγμα μας περιελάμβανε 15 γυναίκες (2 από τις οποίες ήταν έγκυες) και 80 άνδρες. Η διάμεση ηλικία ήταν 42.0 έτη (IQR: 31.0-55.0 έτη). Σε όλους τους ασθενείς, η λοίμωξη από YFV επιβεβαιώθηκε με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης ανάστροφης μεταγραφάσης, ορολογία ή και τα δύο, σε δείγματα αίματος. Συννοσηρότητες ήταν παρόντες σε 25 ασθενείς: υπέρταση, σε 12; σακχαρώδης διαβήτης, σε 3; υπέρταση συν σακχαρώδη διαβήτη, σε 3; ανοσοκαταστολή, σε 2;

παχυσαρκία σε l? και καρδιαγγειακά νοσήματα, σε 4. Υπήρχαν 21 ασθενείς που είχαν ιστορικό διαταραχών χρήσης αλκοόλ.

Τα κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά των ασθενών που εισήχθησαν στη ΜΕΘ με σοβαρή ΥΦ βρίσκονται στον Πίνακα 1, ο οποίος αποκαλύπτει επίσης μια σύγκριση μεταξύ των επιζώντων και των μη επιζώντων. Ο διάμεσος χρόνος από την έναρξη των συμπτωμάτων έως την εισαγωγή στο νοσοκομείο ήταν 5 ημέρες (IQR:4-7 ημέρες) και ο διάμεσος χρόνος από την έναρξη των συμπτωμάτων έως το θάνατο μεταξύ των μη επιζώντων ήταν 9.0 ημέρες (IQR: {{4 μέρες).

Η μονομεταβλητή ανάλυση αποκάλυψε ότι η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα συσχετίστηκε με τις ακόλουθες μεταβλητές (Ρ<0.001 for="" all):saps3(or="1.01;95%" ci:1.005-1.019);mechanical="" ventilation(or="6.44;" 95%ci:3.19-13.006);amylase="" (or="1.006;" 95%="" ci:1.003-1.009);ammonia(or="1.014;95%CT:1.008-1.020);" aspartate="" aminotransferase(or="1;95%" ct:1.000-1.000);alanine="" aminotransferase(or="1;" 95%ci:1.000-1.000);="" lactate(or="1.038;95%" ci:1.019-1.057);lactate="" dehydrogenase="" (or="1;95%1.000-1.000);potassium(OR=1.27;95%CI:1.14-1.41);" and="" phos-phorus="" (or="">

Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, η απαίτηση αιμοκάθαρσης συσχετίστηκε με ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα (ακατέργαστο OR=29.3;95 τοις εκατό CI:8.69-137.13, P.<0.001). after="" adjusting="" for="" the="" saps="" 3,="" age,="" and="" sex,="" we="" found="" that="" requiring="" dialysis="" was="" still="" clearly="" an="" independent="" risk="" factor="" for="" in-hospital="" mortality(or="15.58;95%" ci:4.23-76.57,=""><0.001), as="" was="" the="" fractional="" excretion="" of="" sodium="" (table="">

Χαρακτηριστικά AKI

Ζητήθηκε νεφρολογική διαβούλευση για 73 (76,8 τοις εκατό ) από τους 95 ασθενείς που αξιολογήθηκαν. Από αυτούς τους ασθενείς, οι 70 παρουσίασαν AKI κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ και οι 3 υπόλοιποι ασθενείς είχαν αναπτύξει AKI κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στη ΜΕΘ.

The median hospital stay was longer for patients with AKI than for those with normal renal function—29 days(IQR:11-184 days) versus 7 days (IQR:3-13 days)—and the difference was statistically significant (P=0.005). The clinical and biochemical characteristics of the AKI and non-AKI groups are found in Table3. Urinalysis was performed in 57 (78.1%) of the 73 patients in the AKI group and in 19(86%)of the 22 patients in the non-AKI group. Proteinuria level>Το lg/g κρεατινίνης ούρων ήταν πιο συχνό στην ομάδα AKI παρά στην ομάδα χωρίς AKI (85,7 τοις εκατό έναντι 52,4 τοις εκατό ;P=0,005). Στην ομάδα AKI, το μέσο επίπεδο πρωτεϊνουρίας ήταν 4,7±6,2 g (εύρος: 0-60 g) πρωτεΐνη/g ούρων

κρεατινίνης. Από τους 57 ασθενείς της ομάδας AKI που υποβλήθηκαν σε ανάλυση ούρων, οι 25 (43,8 τοις εκατό ) παρουσίασαν νεφρωτική πρωτεϊνουρία. Οι κοκκώδεις εκμαγείες εντοπίστηκαν στο 47,4 τοις εκατό των ασθενών στην ομάδα ΑΚΙ, σε σύγκριση με μόνο το 27,3 τοις εκατό αυτών στην ομάδα χωρίς ΑΚΙ (P=0.095). Και για τους 73 ασθενείς που ακολούθησε η νεφρολογική ομάδα, χρησιμοποιήθηκαν τα κριτήρια KDIGO κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ, με αποτέλεσμα το AKI να ταξινομείται ως στάδιο 0 σε 8 ασθενείς (11,0 τοις εκατό ), στάδιο 9 (12,3 τοις εκατό ), στάδιο 2 σε 6 ( 8,2 τοις εκατό ) και στάδιο3 σε 50 (68,5 τοις εκατό ).

Υπήρχαν 7 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση ήπατος και 4 (57,1 τοις εκατό ) από αυτούς τους ασθενείς πέθαναν κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Το σύστημα μοριακής ανακυκλοφορίας προσροφητικού χρησιμοποιήθηκε, ως γέφυρα στη μεταμόσχευση ήπατος, σε 4 ασθενείς.

Θνησιμότητα που σχετίζεται με το AKI

Of the 73 patients with AKI,58 (79.5%) died. Among those patients, in-hospital mortality was found to be associated with mechanical ventilation, a high Sequential Organ Failure Assessment score, vasopressor use, and a high international normalized ratio, together with low factor V activity, low bicarbonate level, low ionized calcium level, low urine output, and high levels of ammonia, amylase, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, potassium, phosphorus, lactate, and lactate dehydrogenase (Table 4). We found that proteinuria level >2,6 mg/g κρεατινίνης κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ και ένα στάδιο KDIGO 2 ή 3 συσχετίστηκαν με υψηλότερη θνησιμότητα. Αιμοκάθαρση Από τους 95 ασθενείς που αξιολογήθηκαν, 70 (74 τοις εκατό ) χρειάστηκαν αιμοκάθαρση, που αντιστοιχεί στο 95 τοις εκατό από τους 73 ασθενείς που είχαν μολυνθεί από YFV που ακολουθήθηκαν από τη νεφρολογική ομάδα. Επιπλέον, 1 έγκυος πέθανε από ΑΚΙ πριν από την νεφρολογική εξέταση και μια άλλη ασθενής πέθανε πριν ξεκινήσει την αιμοκάθαρση. Εφαρμόζοντας τα κριτήρια KDIGO την ημέρα της πρώτης συνεδρίας αιμοκάθαρσης, ταξινομήσαμε το AKI ως στάδιο 0σε 3 ασθενείς (4,1 τοις εκατό ), σταδίου γραμμή 1 (1,4 τοις εκατό ), στάδιο 2 σε 2 (2,7 τοις εκατό ) και στάδιο 3 στα 64 (87,7 τοις εκατό). Η αιμοκάθαρση για ασθενείς με AKI που ταξινομήθηκε ως στάδιο 0 ή l οφειλόταν σε σοβαρή μεταβολική οξέωση και αυξημένα επίπεδα αμμωνίας στον ορό.

Η αρχική μέθοδος αιμοκάθαρσης ήταν CVVHD σε 47 από τους 7{10}} ασθενείς (67,2 τοις εκατό ) που υποβλήθηκαν σε αιμοκάθαρση. Λόγω των αυξημένων κινδύνων δυσκρασίας του αίματος και ηπατικής ανεπάρκειας που σχετίζεται με τη χρήση ηπαρίνης και κιτρικού, η αιμοκάθαρση πραγματοποιήθηκε χωρίς αντιπηκτική αγωγή. Προσωρινοί καθετήρες χρησιμοποιήθηκαν και στους 70 ασθενείς, με τα κύρια σημεία εισαγωγής να είναι η μηριαία φλέβα σε 39 (55,7 τοις εκατό ) και η δεξιά σφαγίτιδα φλέβα σε 28 (40,0 τοις εκατό ).

Υπήρχαν 3 ασθενείς που είχαν σοβαρή οξαιμία και επομένως χρειάστηκαν αιμοκάθαρση που ξεκίνησε με υψηλότερη συγκέντρωση διττανθρακικών—μέση τιμή 38±6 mEq/l. διάμεσος 35 mEq/l (IQR: 35-50 mEq/). Επειδή οι ασθενείς στο δείγμα μας ήταν σε ηπατική ανεπάρκεια και μερικοί είχαν εγκεφαλικό οίδημα, η συγκέντρωση νατρίου στο προϊόν διαπίδυσης ήταν μια σημαντική ανησυχία. Ωστόσο, επειδή οι περισσότεροι είχαν χαμηλές συγκεντρώσεις νατρίου στον ορό κατά την εισαγωγή, η αύξηση του νατρίου κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης ήταν αργή και σταδιακή. Επομένως, η συγκέντρωση νατρίου στο προϊόν διάλυσης ήταν τυπική—μέση τιμή 141.0 ± 4,4 mEq/l, διάμεσος 139,5 mEq/l (IQR:131.0-150.0 mEq/l. μεγάλο).

Dialysis was initiated within the first 12 hours after hospital admission in 34(48.6%)of the 70 patients dialyzed, and only 6(8.6%)underwent dialysis >48 ώρες μετά την εισαγωγή. Η μέθοδος αιμοκάθαρσης άλλαξε σε 30 (42,9 τοις εκατό ) των περιπτώσεων, με 19 (63,3 τοις εκατό ) να αλλάζουν από παρατεταμένη χαμηλής απόδοσης αιμοκάθαρση σε CVVHD λόγω ταχείας κλινικής επιδείνωσης.

Η διάμεση διάρκεια των συνεδριών CVVHD ήταν 42 ώρες (IQR: 17-127 ώρες) και ο διάμεσος όγκος που αφαιρέθηκε ήταν 43 ml/h (IQR:12-82 ml/h), που μεταφράζεται σε τελικές ωριαίες τιμές υπερδιήθησης που κυμαίνονται από 0.00 ml/kg έως 1,50 ml/kg σωματικού βάρους εισαγωγής. Ο Πίνακας 5 συγκρίνει τους επιζώντες και τους μη επιζώντες μεταξύ των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Το συμπληρωματικό σχήμα Sl αποκαλύπτει την καμπύλη Kaplan-Meier για την επιβίωση από την εισαγωγή στο νοσοκομείο, συγκρίνοντας τους ασθενείς που χρειάστηκαν αιμοκάθαρση με αυτούς που δεν χρειάστηκαν.

Αποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας

Από τους 15 ασθενείς που επέζησαν, οι 14 χρειάστηκαν αιμοκάθαρση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας αλλά όχι μετά το εξιτήριο. Υπήρχε μόνο ένας που προχώρησε σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου και, σε αυτό το γράψιμο, αυτός ο ασθενής υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση 3 φορές την εβδομάδα στη μονάδα αιμοκάθαρσής μας. Παρακολουθήσαμε 12 από τους 15 ασθενείς μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Ο διάμεσος χρόνος μέχρι την ανάκτηση του AKI (χρόνος από την πρώτη συνεδρία αιμοκάθαρσης έως την έξοδο από τη νεφρολογία) ήταν 24 ημέρες (IQR: 10-38 ημέρες). Το μέσο επίπεδο SCreat στις 30,6{{2{{ 24}}}}, 90, 180 και 365 ημέρες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο ήταν 1,05 ±0,29,1,14±0,42,1,09±0,42,1,08±0,40, και 1,03 ±0,30 mg/dl , αντίστοιχα. Όλοι εκτός από έναν από τους 15 ασθενείς είχαν πλήρη αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Υπάρχει έλλειψη δεδομένων σχετικά με το AKI στη μόλυνση από YFV. Σε ασθενείς με YF, έχουν βρεθεί πρώιμες νεφρικές αλλαγές και το AKI παρατηρείται συχνότερα πριν από το θάνατο. Σε μια πρόσφατη μελέτη, που διεξήχθη επίσης στη Βραζιλία, ένα επίπεδο SCreat μεγαλύτερο ή ίσο με 1,2 mg/dl βρέθηκε ότι αποτελεί ανεξάρτητο κίνδυνο παράγοντα θνησιμότητας σε ασθενείς με ΝΥ.

In cases of YF, renal dysfunction develops between the fifth and seventh days after symptom onset, mainly in severe cases, including those that evolve to azotemia, proteinuria, or anuria. Plasma urea levels >Τα 100 mg/dl έχουν συσχετιστεί με υψηλότερη θνησιμότητα στην YF. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, οι πιθανοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί του YF περιλαμβάνουν αιμοδυναμική αστάθεια/σοκ, σπειραματική/αγγειακή εναπόθεση ινώδους, μη ισορροπημένη φλεγμονώδη απόκριση, άμεσες επιδράσεις των YFVs στον νεφρικό ιστό και σωληναριακή τοξικότητα που προκαλείται από τη χολερυθρίνη. που διεξήχθη επίσης στο νοσοκομείο μας κατά τη διάρκεια της εστίας του 2018, αποκάλυψε ότι η οξεία σωληναριακή νέκρωση και η μεσαγγειακή πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα ήταν οι κύριες αλλοιώσεις των νεφρών που ευθύνονται για την ανάπτυξη AKI σε ασθενείς με λοίμωξη από YFV. Άλλες μελέτες έχουν αποκαλύψει ότι ο YFV μπορεί να ανιχνευθεί στο σπέρμα και στα ούρα έως 21 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, γεγονός που υποδηλώνει ότι το γεννητικό-ουροποιητικό σύστημα είναι μια επίμονη δεξαμενή του ιού.

Σε μια μελέτη αυτοψίας, οι Duarte-Neto et al. ανέλυσαν 4 από τις θανατηφόρες περιπτώσεις YF μεταξύ των ασθενών που νοσηλεύτηκαν στο νοσοκομείο μας κατά τη διάρκεια της επιδημίας του 2018. Αυτοί οι συγγραφείς περιέγραψαν παθολογικά ευρήματα παρόμοια με τα δικά μας, συμπεριλαμβανομένων των αντιγόνων YF που ανιχνεύονται με ανοσοϊστοχημεία στα σωληναριακά κύτταρα. Ανέφεραν επίσης ένα νέο εύρημα: το YF RNA ανιχνεύσιμο από μια αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης ανάστροφης μεταγραφάσης σε δείγματα ανθρώπινου νεφρικού ιστού.

Στην παρούσα μελέτη, η αιμοκάθαρση και ο μηχανικός αερισμός βρέθηκαν να είναι παράγοντες κινδύνου για θνησιμότητα. Ηπατική ανεπάρκεια, όπως υποδεικνύεται από το Model for End-Stage Liver Disease score, τα επίπεδα ηπατικών ενζύμων, το επίπεδο γαλακτικής αφυδρογονάσης και τη δραστηριότητα του παράγοντα V, υπογραμμίζει τη σημασία των αιμορραγικών συμβάντων που οφείλονται στην κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια στη θνησιμότητα που σχετίζεται με την YF. Το επίπεδο λιπάσης βρέθηκε επίσης ότι είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα, γεγονός που υποδεικνύει ότι η παγκρεατίτιδα είναι ένα σχετικό συμβάν στην έκβαση της YF. Ο υψηλός επιπολασμός της παγκρεατίτιδας στο δείγμα μας ήταν ένα εκπληκτικό εύρημα, το οποίο έχει αποδοθεί σε χειρότερα αποτελέσματα σε ασθενείς με YF.18,19

Στη μελέτη μας, οι ανισορροπίες στα επίπεδα ηλεκτρολυτών του ορού, όπως ο αυξημένος φώσφορος, το αυξημένο κάλιο και το χαμηλό ασβέστιο, συσχετίστηκαν επίσης με τη θνησιμότητα. Αυτό πιθανώς οφείλεται σε σοβαρή πολυοργανική κυτταρική βλάβη που προκαλείται από την YF που επηρεάζει κυρίως το ήπαρ, τους γραμμωτούς μυς και τα νεφρά. Βρήκαμε επίσης ότι η οξέωση και τα αυξημένα επίπεδα γαλακτικού συσχετίζονται με τη σοβαρότητα της νόσου, με ορισμένους ασθενείς να παρουσιάζουν πολύ χαμηλά επίπεδα διττανθρακικών ορού ακόμη και παρουσία αιμοδυναμικής σταθερότητας.

The predominance of males among our patients who died from YF might be explained by the greater exposure to YF vectors and lower vaccination rate among men. As expected, age and severity scores (Sequential Organ Failure Assessment, SAPS 3, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, and Model for End-Stage Liver Disease) were independent variables that had a negative impact on the clinical outcomes. In a recent study involving >Βρέθηκαν 200 ασθενείς με εργαστηριακά επιβεβαιωμένη YF διαφορετικής κλινικής προχωρημένης ηλικίας, αρσενικού φύλου, λευκοκυττάρωση, αληθοφάνεια, 20 αυξημένα επίπεδα ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης/αλανίνης αμινοτρανσφεράσης, αυξημένο επίπεδο ολικής χολερυθρίνης, αυξημένο επίπεδο κρεατινίνης, αλλοιωμένος χρόνος προθρομβίνης και αυξημένο πλασματικό φορτίο να είναι προγνωστικοί παράγοντες θνησιμότητας, παρόμοια με αυτά που βρέθηκαν στην παρούσα μελέτη.

Μεταξύ των ασθενών που ακολούθησε η νεφρολογική μας ομάδα (δηλαδή, οι ασθενείς με ΑΚΙ), η ανάλυση ούρων αποκάλυψε λευκοκυτταρουρία, αιματουρία, κυλινδρική και πρωτεϊνουρία. Η νεφρωτική πρωτεϊνουρία, πιθανώς σχετιζόμενη με σπειραματική βλάβη, εντοπίστηκε στο 44 τοις εκατό των δειγμάτων. Προηγούμενες μελέτες έχουν αποκαλύψει ότι οι ασθενείς με YF έχουν σπειραματική βλάβη με διπλασιασμό της βασικής μεμβράνης, μαζί με μεσαγγειακή πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα, οξεία σωληναριακή νέκρωση και διάμεση νεφρίτιδα.

Παρά τη βλάβη του νεφρικού σωληναριού, η πυκνότητα των ούρων και το pH των ούρων ήταν φυσιολογικά στο δείγμα του ασθενούς μας. Αυτά τα ευρήματα δεν πρέπει να υποτιμηθούν, επειδή η σπειραματική βλάβη (πιθανώς προκαλείται από τον ιό) είναι ένας σημαντικός δείκτης σοβαρότητας (η θνησιμότητα είναι 84 τοις εκατό σε αυτό το σενάριο). Μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να ασχοληθούν με τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της σπειραματικής βλάβης που προκαλείται από την YF και την επίδρασή της στη θνησιμότητα, η οποία παραμένει ασαφής.

Στο δείγμα ασθενών μας, οι επιζώντες είχαν χαμηλότερες κλασματικές εκκρίσεις νατρίου και καλίου, υποδηλώνοντας νεφρική σωληναριακή ακεραιότητα. Αντίθετα, όλοι οι ασθενείς που παρακολουθήθηκαν από τη νεφρολογική ομάδα παρουσίασαν υψηλότερες κλασματικές εκκρίσεις νατρίου και καλίου, οι οποίες υποδηλώνουν οξεία σωληναριακή βλάβη και η παραγωγή ούρων κατά την εισαγωγή ήταν χαμηλότερη στους μη επιζώντες.

Βρήκαμε επίσης ότι η χρήση του CVVHD συσχετίστηκε με υψηλότερη ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα, η οποία αποδόθηκε στο γεγονός ότι οι ασθενείς που χρειάζονταν αυτή τη μέθοδο αιμοκάθαρσης παρουσίαζαν χειρότερη κλινική εικόνα (αιμοδυναμική αστάθεια) κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ. Ωστόσο, η μακροχρόνια παρακολούθηση απέτυχε να αποκαλύψει διαφορά μεταξύ της CVVHD και της παρατεταμένης αιμοκάθαρσης χαμηλής απόδοσης, όσον αφορά το ποσοστό θνησιμότητας. Λιγότεροι από τους μισούς ασθενείς μας υποβλήθηκαν σε αιμοκάθαρση εντός των πρώτων 12 ωρών μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Αυτό θα μπορούσε να εξηγηθεί από το γεγονός ότι οι ασθενείς θα έπρεπε να λάβουν πλάσμα και αιμοπετάλια πριν από την εισαγωγή του καθετήρα αιμοκάθαρσης. Υποθέτουμε ότι η καθυστέρηση στην έναρξη της αιμοκάθαρσης είχε αντίκτυπο στην επιβίωση.

Από όσο γνωρίζουμε, η μελέτη μας είναι η πρώτη μελέτη που αναφέρει τη συχνότητα, τους παράγοντες κινδύνου και την κλινική πορεία της σχετιζόμενης με YF AKI και είναι η πρώτη που αξιολογεί τη νεφρική λειτουργία μετά την έξοδο σε ασθενείς με λοίμωξη από YFV με AKI. Μετά από 3 μήνες από την έξοδο από το νοσοκομείο, επιτεύχθηκε πλήρης αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας στο 75 τοις εκατό των επιζώντων με AKI, με μόνο έναν από τους οποίους παρέμεινε εξαρτημένος από αιμοκάθαρση. Δεν βρήκαμε καμία συσχέτιση μεταξύ προηγούμενης νεφρικής δυσλειτουργίας και μερικής αποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας μετά από AKI που σχετίζεται με YF. Παρόλο που όλοι οι ασθενείς μας με ΑΚΙ παρουσίασαν πρωτεϊνουρία κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ, μόνο ένας εξακολουθούσε να είχε πρωτεϊνουρία μετά την νεφρική ανάρρωση. Σε αυτόν τον ασθενή, τα αποτελέσματα της νεφρικής βιοψίας αποκάλυψαν νεφροπάθεια IgA. Το υπόλοιπο 25 τοις εκατό των επιζώντων με AKI πέτυχε καθυστερημένη μερική αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας, γεγονός που δείχνει ότι υπάρχει ανάγκη για μεγαλύτερες περιόδους παρακολούθησης σε τέτοιους ασθενείς.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Συνοψίζοντας, η σοβαρή μορφή της YF εξελίσσεται ταχέως και οδηγεί σε πολλαπλές οργανικές ανεπάρκειες, με υψηλό ποσοστό θνησιμότητας. Στη μελέτη μας, ο θάνατος σημειώθηκε μόνο στους ασθενείς που ανέπτυξαν AKI. Είναι πιθανό ότι η ανάπτυξη AKI σε ασθενείς με YF περιλαμβάνει πολλαπλούς μηχανισμούς, συμπεριλαμβανομένης της αιμοδυναμικής αστάθειας, της ηπατικής ανεπάρκειας και της άμεσης επίδρασης του YFV στους νεφρούς. Τα ευρήματά μας υποδηλώνουν ότι ορισμένοι κλινικοί και βιοχημικοί δείκτες μπορούν να βοηθήσουν τους κλινικούς ιατρούς να αναγνωρίσουν δυνητικά θανατηφόρες περιπτώσεις YF. Σε ασθενείς με λοίμωξη από YFV που αναπτύσσουν AKI, η νεφρική λειτουργία θα πρέπει να παρακολουθείται μετά την έξοδο από το νοσοκομείο.