Δυσλειτουργία ενδοθηλίου αμφιβληστροειδούς: Μια ματιά στον μακροπρόθεσμο κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας

Σε αυτή τη μελέτη, ο Theuerle και οι συνεργάτες του [1] περιγράφουν μια ενδιαφέρουσα συσχέτιση μεταξύ της μικροαγγειακής ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας του αμφιβληστροειδούς και της νεφρικής δυσλειτουργίας σε άτομα με παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Η αλληλεπίδραση μεταξύ νεφρικής και καρδιαγγειακής νόσου είναι ευρέως γνωστή και οι ασθενείς που πάσχουν από χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) εμφανίζουν συχνά καρδιαγγειακά (CV) συμβάντα [2,3].

Κάντε κλικ για να αγοράσετε Cistanche για χρόνια νεφρική νόσο

Προηγούμενα στοιχεία υποδηλώνουν ότι η στένωση των αρτηριών του αμφιβληστροειδούς είναι παρούσα σε ορισμένες υποομάδες ασθενών με υψηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο, όπως ασθενείς με διαβήτη και υπέρταση [4,5]. Ομοίως, ορισμένες γραμμές αποδεικτικών στοιχείων υποδηλώνουν ότι, ειδικά σε ασθενείς με διαβήτη, μια «προσεκτική ματιά» στα σημεία αμφιβληστροειδοπάθειας βοηθά στην πρόβλεψη του κινδύνου για ΧΝΝ [6]. Ενώ οι αλλαγές στην αγγείωση του αμφιβληστροειδούς μπορεί να αντικατοπτρίζουν αλλαγές σε άλλους στόχους οργάνων όπως οι νεφροί, δεν έχει επιτευχθεί μέχρι τώρα συναίνεση σχετικά με το ρόλο της ανάλυσης των αγγείων του αμφιβληστροειδούς στην πρόβλεψη κινδύνου [7].

Το έργο των Theuerle et al. [1] θα πρέπει να πιστωθεί ότι χρησιμοποίησε μια λειτουργική παρά μια μορφολογική αξιολόγηση του αγγείου του αμφιβληστροειδούς. Τα μοντέλα γραμμικής παλινδρόμησης μικτού αποτελέσματος αντιπροσωπεύουν διαφορετικές πηγές τυχαίας μεταβλητότητας που προκύπτουν από τις επαναλαμβανόμενες μετρήσεις της νεφρικής λειτουργίας που λαμβάνονται με την πάροδο του χρόνου στο ίδιο άτομο (μεταβλητότητα εντός του ατόμου), καθώς και για τη μεταβλητότητα που προκύπτει μεταξύ διαφορετικών υποκειμένων (σε κάθε άτομο μεταβλητότητα). Ως εκ τούτου, οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν την καταλληλότερη μεθοδολογία για να αξιολογήσουν διαχρονικά τη σύνθετη σχέση μεταξύ της δυσλειτουργίας του αμφιβληστροειδούς και των νεφρικών αγγείων. Επιπλέον, η συμπλήρωση μιας μορφολογικής ή στατικής αξιολόγησης των αγγείων του αμφιβληστροειδούς με μια λειτουργική ή δυναμική αξιολόγηση είναι ένα δυνατό σημείο αυτής της μελέτης. Μια λειτουργική δοκιμασία μπορεί να διακρίνει τα άτομα που διατρέχουν κίνδυνο, από άτομα με διαπιστωμένη μειωμένη μικροκυκλοφορία, ανεξάρτητα από το αρχικό προφίλ κινδύνου. Σε αυτή τη μελέτη [1], η διάμετρος του αμφιβληστροειδούς δεν συσχετίστηκε με τη νεφρική λειτουργία ούτε κατά την έναρξη ούτε στην παρακολούθηση, ενώ η αρτηριακή διαστολή του αμφιβληστροειδούς συσχετίστηκε και με τα δύο. Αυτό υποδηλώνει ότι η αξιολόγηση των δεικτών της εγκατεστημένης βλάβης της μικροκυκλοφορίας σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο προσθέτει μικρή προγνωστική αξία. Από την άλλη πλευρά, ένα λειτουργικό τεστ μπορεί να διερευνήσει την υπολειπόμενη ενδοθηλιακή λειτουργία της μικροκυκλοφορίας, η οποία μπορεί να αντιπροσωπεύει ένα είδος φυσιολογικού «ρυθμιστικού διαλύματος» ικανού να μετριάσει πιθανό βαροτραύμα στο σύστημα CV όταν εκτίθεται σε στρεσογόνους παράγοντες. Ως εκ τούτου, ανεξάρτητα από το αρχικό προφίλ κινδύνου CV ή τη βασική μορφολογική αξιολόγηση των αρτηριολίων του αμφιβληστροειδούς, μια λειτουργική αξιολόγηση του ενδοθηλίου μπορεί να προσθέσει προγνωστική αξία στην πρόβλεψη κινδύνου για ΧΝΝ (βλ. Συμπληρωματικό Πίνακα 1 της δημοσιευμένης εργασίας) [1]. Αυτή η ερμηνεία επιβεβαιώνεται από την παρατήρηση ότι η συσχέτιση μεταξύ της λειτουργίας του αμφιβληστροειδούς και της νεφρικής αρτηριακής λειτουργίας εξαφανίζεται μεταξύ των ατόμων με εγκατεστημένη ΧΝΝ [1]. Αν και οι συγγραφείς δεν αναφέρουν το εύρος αναφοράς, ένας χαμηλότερος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) συσχετίστηκε με φτωχότερη απόκριση στη διάταση που προκαλείται από το τρεμόπαιγμα (FI-RAD) κατά την έναρξη (Πίνακας 2 της δημοσιευμένης εργασίας) [1]. Στη ΧΝΝ, άλλοι επιβλαβείς παράγοντες του ενδοθηλίου, όπως η ενδοθηλίνη-1 ή άλλες ουραιμικές τοξίνες [8,9], η υπερφόρτωση όγκου [10] και το οξειδωτικό στρες [11], μπορεί να εξηγούν μια αμβλύτερη απόκριση του αμφιβληστροειδούς στο φως. Ωστόσο, η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία γίνεται προοδευτικά πιο διαδεδομένη καθώς διερευνώνται πιο προχωρημένα στάδια της ΧΝΝ [11]. Ενώ οι παράγοντες ορού ευθύνονται εν μέρει για αυτά τα ευρήματα, ορισμένες γραμμές αποδεικτικών στοιχείων υποδηλώνουν ότι η παρατεταμένη έκθεση σε παράγοντες που προάγουν την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία μπορεί να προκαλέσει ιστοπαθολογικές αλλαγές στη δομή του αρτηριακού τοιχώματος [10]. Ενώ αυτές οι δομικές αλλαγές μπορεί να γίνουν αντιληπτές ως ένας προσαρμοστικός μηχανισμός στην έκθεση σε ένα τοξικό περιβάλλον για το ενδοθήλιο, τροποποιούν επίσης τις ιξωδοελαστικές ιδιότητες και τη λειτουργικότητα του αρτηριακού τοιχώματος [12-14]. Από αυτή την άποψη, η αποκατάσταση της ομοιόστασης αναστρέφει τη λειτουργική έκπτωση της αγγειακής λειτουργίας, πιθανότατα χωρίς να επηρεάσει την αρτηριακή δομή [13]. Ωστόσο, εάν η ομοιόσταση δεν αποκατασταθεί, όπως στη ΧΝΝ, τόσο λειτουργικές όσο και μορφολογικές αλλαγές στο αρτηριακό τοίχωμα επέρχονται και γίνονται μη αναστρέψιμες και προοδευτικά πιο σοβαρές [12-14]. Ως εκ τούτου, ένα χαμηλότερο FI-RAD μπορεί να υποδηλώνει μεγαλύτερη αθροιστική επιβάρυνση καρδιαγγειακού κινδύνου όπως μπορεί να συμβαίνει στην περίπτωση ατόμων που πάσχουν από ΧΝΝ.

Σύμφωνα με όσα αναφέρθηκαν από τον Theuerle και τους συνεργάτες του [1] για τη μικροκυκλοφορία του αμφιβληστροειδούς, άλλα στοιχεία δείχνουν ότι διάφοροι δείκτες μη φυσιολογικής αρτηριακής λειτουργίας ή μορφολογίας της μακροκυκλοφορίας, όπως η αυξημένη αρτηριακή δυσκαμψία ή η αγγειακή ασβέστωση, είναι προοδευτικά πιο συνηθισμένοι σε προχωρημένα στάδια ΧΝΝ (Εικ. 1) [13,14]. Αν και οι μηχανισμοί δεν έχουν ακόμη διευκρινιστεί, είναι εύλογο ότι οι επαναλαμβανόμενοι τραυματισμοί στο ενδοθήλιο συμβάλλουν στην ανάπτυξη αθηρωματικής πλάκας και/ή αγγειακής ασβεστοποίησης [12]. Αυτά προωθούνται περαιτέρω σε έναν φαύλο κύκλο από φλεγμονή ή μεταβολικές ανωμαλίες όπως αυτές που χαρακτηρίζουν τη ΧΝΝ [15].

Η έλλειψη συσχέτισης μεταξύ FI-RAD και μείωσης της νεφρικής λειτουργίας μεταξύ ασθενών με ΧΝΝ κατά την έναρξη της μελέτης [1] επιβεβαιώνει περαιτέρω την υπόθεση ότι η αξιολόγηση της ενδοθηλιακής λειτουργίας του αμφιβληστροειδούς μπορεί να είναι χρήσιμη σε ασθενείς χωρίς τεκμηριωμένη νεφρική βλάβη. Αν και δεν είναι διαισθητική, η παρατήρηση μεγαλύτερης ετήσιας μείωσης του eGFR μεταξύ ασθενών με φυσιολογική νεφρική λειτουργία κατά την έναρξη της μελέτης μπορεί να εξηγηθεί από τη διαφορετική χρήση νεφροπροστατευτικών φαρμάκων όπως αυτά που δρουν στο σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης μεταξύ ασθενών με eGFR<90 ml/min/1.73="" m2="" (table="" 1="" of="" the="" published="" paper)="" [1].="" of="" note,="" ace="" inhibitors="" were="" associated="" with="" a="" reduced="" loss="" of="" gfr="" among="" patients="" with="" baseline="" ckd="" (table="" 3="" of="" the="" published="" paper)="" [1].="" alternatively,="" it="" would="" be="" interesting="" to="" know="" whether="" among="" patients="" with="" gfr="">90 ml/min/1.73 m2 at baseline the authors included patients with glomerular hyperfiltration (i.e. GFR >120 ml/min/1,73 m2), μια νεφρική αντισταθμιστική κατάσταση που μπορεί να μιμείται το FI-RAD. Διάφορα ερεθίσματα όπως ένα γεύμα πλούσιο σε πρωτεΐνες, η γλυκαγόνη και η ντοπαμίνη μπορεί να προκαλέσουν μείωση της σωληναριακής ανάδρασης και να προάγουν τη σπειραματική υπερδιήθηση [16]. Ενώ μια παροδική υπερδιήθηση επιτρέπει μεγαλύτερη απομάκρυνση τοξινών που απαιτείται για παράδειγμα μετά από ένα γεύμα υψηλής πρωτεΐνης [16], η χρόνια έκθεση των σπειραματικών δομών σε αυξημένη πίεση προάγει τη μακροχρόνια σπειραματική βλάβη και απώλεια νεφρικής λειτουργίας, όπως στον διαβήτη [16 ]. Επομένως, θα ήταν ενδιαφέρον να εκτιμηθεί εάν το FI-RAD και η σπειραματική διήθηση συνδέονται γραμμικά και εάν η νεφρική υπερδιήθηση σχετίζεται με διαφορετική απόκριση FI-RAD. Επιπλέον, ένα εύρος αναφοράς για το FI-RAD μπορεί να παρέχει χρήσιμες πληροφορίες.

Παρόλο που απαιτείται μελλοντική επικύρωση της ενδοθηλιακής λειτουργίας του αμφιβληστροειδούς για να εκτιμηθεί η προγνωστική του αξία πριν προτείνεται η εφαρμογή του στην κλινική πράξη, η μελέτη του Theuerle και των συνεργατών του [1] έριξε φως σε ένα απλό εργαλείο στο ιατρείο που υπόσχεται τον κίνδυνο διαστρωμάτωσης της ΧΝΝ στην άτομα με στεφανιαία νόσο και προφίλ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου.

Δήλωση ανταγωνιστικών συμφερόντων

Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν έχουν γνωστά ανταγωνιστικά οικονομικά συμφέροντα ή προσωπικές σχέσεις που θα μπορούσαν να έχουν φανεί ότι επηρεάζουν την εργασία που αναφέρεται σε αυτό το άρθρο.

βιβλιογραφικές αναφορές

[1] JD Theuerle, AH Al-Fiadh, E. Wong, et al., Retinal microvascular function προβλέπει χρόνια νεφρική νόσο σε ασθενείς με καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, Αθηροσκλήρωση (2021).

[2] AS Go, GM Chertow, D. Fan, CE McCulloch, CY Hsu, Χρόνια νεφρική νόσος και οι κίνδυνοι θανάτου, καρδιαγγειακά συμβάματα και νοσηλεία, N. Engl. J. Med. 351 (2004) 1296–1305.

[3] S. Thompson, M. James, N. Wiebe, et al., Αιτία θανάτου σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία, J. Am. Soc. Nephrol. 26 (2015) 2504–2511.

[4] CY Cheung, MK Ikram, C. Sabanayagam, TY Wong, Retinal microvasculature as a model to study the manifestations of hypertension, Hypertension 60 (2012) 1094–1103.

[5] TY Wong, J. Coresh, R. Klein, et al., Μικροαγγειακές ανωμαλίες αμφιβληστροειδούς και νεφρική δυσλειτουργία: ο κίνδυνος αθηροσκλήρωσης στη μελέτη κοινοτήτων, J. Am. Soc. Nephrol. 15 (2004) 2469–2476.

[6] C. Sabanayagam, ES Tai, A. Shankar, J. Lee, C. Sun, TY Wong, Η στένωση του αμφιβληστροειδούς των αρτηριών αυξάνει την πιθανότητα χρόνιας νεφρικής νόσου στην υπέρταση, J. Hypertens. 27 (2009) 2209–2217.

[7] WK Lye, E. Paterson, CC Patterson, et al., Μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση σε επίπεδο συμμετεχόντων βρήκε μικρή συσχέτιση του μικροαγγειακού διαμετρήματος του αμφιβληστροειδούς με τη μειωμένη νεφρική λειτουργία, Kidney Int. 99 (2021) 696–706.

[8] O. Fourdrinier, G. Glorieux, B. Brigant, et al., Syndecan-1 και τα επίπεδα ελεύθερου θειικού ινδοξυλίου σχετίζονται με miR-126 στη χρόνια νεφρική νόσο, Int. J. ΜοΙ. Sci. (2021) 22.

[9] Το επίπεδο BG Hsu, CH Wang, YH Lai, JP Tsai, γαλλεκτίνης ορού-3 σχετίζεται θετικά με ενδοθηλιακή δυσλειτουργία σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3 έως 5, Τοξίνες 13 (2021).

[10] J. Koch, RS Hijmans, M. Ossa Builes, et al., Άμεσες ενδείξεις ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και απώλειας γλυκοκάλυκα σε δερματικές βιοψίες ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο και η συσχέτιση τους με δείκτες υπερφόρτωσης όγκου, Εμπρός. Cell Dev. Biol. 9 (2021) 733015.

[11] MI Yilmaz, M. Saglam, K. Caglar, et al., The determinants of endothelial dysfunction in CKD: oxidative stress and asymmetric dimethylarginine, Am. J. Kidney Dis. 47 (2006) 42–50.

[12] AJ Brown, Z. Teng, PC Evans, JH Gillard, H. Samady, MR Bennett, Role of biomechanical force in the natural history of coronary atherosclerosis, Nat. Αιδ. Καρδιολ. 13 (2016) 210–220.

[13] A. Bellasi, E. Ferramosca, C. Ratti, Αρτηριακή δυσκαμψία στη χρόνια νεφρική νόσο: η χρησιμότητα ενός δείκτη αγγειακής βλάβης, Int. J. Nephrol. 2011 (2011) 734832.

[14] A. Bellasi, P. Raggi, Vascular imaging in χρόνια νεφρική νόσο, Curr. Γνώμη. Nephrol. Υπέρταση. 21 (2012) 382–388.

[15] A. Bellasi, P. Raggi, Μεταβολισμός των οστών και καρδιαγγειακή νόσος: μια παραμελημένη συσχέτιση; Atherosclerosis 335 (2021) 87-88. [16] A. Armenta, M. Madero, B. Rodriguez-Iturbe, Λειτουργική εφεδρεία του νεφρού, Clin. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. (2021).

Antonio Bellasi* Department of Medicine, Division of Nephrology, Ente Ospedaliero Cantonale, 6978, Lugano, Switzerland Davide Salera Department of Medicine, Division of Nephrology, Ente Ospedaliero Cantonale, 6978, Λουγκάνο, Ελβετία Luca Di Lullo, Τμήμα Ιατρικής και L. Di Lulloa Parodi - Delfino Hospital, 00034, Colleferro, Ιταλy

για περισσότερες πληροφορίες:ali.ma@wecistanche.com