Θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης για οξεία νεφρική βλάβη; Ο οδηγός συνιστά να τον διαβάσετε γρήγορα!

Η θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης (RRT) είναι μια από τις κύριες μεθόδους θεραπείας για την οξεία νεφρική βλάβη (ΑΚΙ). Ο ιδανικός τρόπος θεραπείας RRT για ασθενείς με AKI είναι η αργή και ήπια αφαίρεση των τοξινών, η προσαρμογή της ισορροπίας του όγκου και η αποφυγή σημαντικών διακυμάνσεων στην αιμοδυναμική όσο το δυνατόν περισσότερο. Προσομοίωση της φυσιολογικής διαδικασίας του ανθρώπινου νεφρού. Όσον αφορά τη θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης για το ΑΚΙ, οι «Κινεζικές Οδηγίες Κλινικής Πρακτικής για Οξεία Νεφρική Κάκωση» κάνουν κυρίως τις ακόλουθες συστάσεις.

Κάντε κλικ στο Cistanche για νεφρική νόσο

Επιλογή και διατήρηση αγγειακής προσπέλασης σε ΑΚΙ

1. Για ασθενείς με AKI που σχεδιάζουν να υποβληθούν σε RRT, συνιστάται η παρέμβαση ειδικών γιατρών για τη συστηματική αξιολόγηση της τρέχουσας κατάστασης και του σχεδίου RRT και τη διαμόρφωση ενός πλήρους σχεδίου αγγειακής πρόσβασης (1C).

2. Before catheterization, ultrasound must be used to evaluate the vascular conditions of the proposed catheterization site. The right internal jugular vein and femoral vein are recommended as the preferred catheterization sites. Indwelling subclavian vein catheters are not recommended (1A). For patients with a body mass index (BMI) >28,4 kg/m2, η έσω σφαγίτιδα φλέβα συνιστάται ως η προτιμώμενη θέση τοποθέτησης καθετήρα. Για ασθενείς με ΔΜΣ<24.0 kg/m2, the femoral vein is recommended as the preferred catheter placement site (2B). The femoral vein is recommended as the preferred catheterization site for patients with known severe respiratory tract disease (1C).

3. Για ασθενείς με αναμενόμενο χρόνο RRT<1 month, it is recommended to use dialysis catheters (NCC) without tunnels and polyester sleeves as vascular access; for patients with expected RRT time >3 μηνών ή σε ασθενείς με μακροχρόνιες ανάγκες RRT, συνιστάται η χρήση καθετήρων αιμοκάθαρσης με καθετήρες αιμοκάθαρσης Tunneled και Dacron-sheathed (TCCs) ως αγγειακή πρόσβαση ή άμεση αντικατάσταση των NCC με TCC (1A).

4. Συνιστάται στους φυσιολογικούς ενήλικες ασθενείς να χρησιμοποιούν ένα NCC διπλού αυλού με περιφέρεια 10 έως 12 Fr ή ένα TCC διπλού αυλού με περιφέρεια 11 έως 14 Fr ως αγγειακή πρόσβαση για RRT (1B).

5. Συνιστάται η πραγματοποίηση παρακέντησης και καθετηριασμού για τη δημιουργία αγγειακής πρόσβασης σε αποστειρωμένο χειρουργείο ή χειρουργείο υπό παρακολούθηση ΗΚΓ (1Α). για ασθενείς με ΑΚΙ στη ΜΕΘ, συνιστάται η διενέργεια καθετηριασμού δίπλα στο κρεβάτι σύμφωνα με τα πρότυπα στείρας λειτουργίας (2Β).

6. Συνιστάται η πραγματοποίηση παρακέντησης και καθετηριασμού για τη δημιουργία αγγειακής πρόσβασης υπό εντοπισμό υπερήχων ή καθοδήγηση υπερήχων σε πραγματικό χρόνο. Μετά την ολοκλήρωση του καθετηριασμού, λαμβάνονται ακτινογραφίες θώρακα ή κοιλίας για να επιβεβαιωθεί η θέση του άκρου του καθετήρα (1Α).

7. Συνιστάται η φροντίδα του σημείου παρακέντησης του καθετήρα και της εξωτερικής θύρας του TCC πριν από κάθε θεραπεία καθαρισμού αίματος και η χρήση κατάλληλου διαλύματος σφράγισης για τη σφράγιση του σωλήνα μετά από κάθε θεραπεία (1Α). Συνιστάται η χρήση συνηθισμένου στεγανοποιητικού υγρού με συγκέντρωση 10 mg/ml ή μεγαλύτερη. Διάλυμα ηπαρίνης ή διάλυμα κιτρικού οξέος 4% έως 30% χρησιμοποιείται ως ασφαλιστικό διάλυμα για την πρόληψη της θρόμβωσης του ενδοκαθετήρα (1Β).

8. Σε περίπτωση κακής λειτουργίας του καθετήρα, συνιστάται η χρήση τουλάχιστον 5 000~10000 U/ml μονής αλυσίδας ουροκινάσης ή 1~2 mg/ml ενεργοποιητή ιστικού πλασμινογόνου (t-PA) βάσει της απόφασης έξω κακή θέση καθετήρα. Θρομβολυτική θεραπεία. Εάν η θρομβολυτική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, συνιστάται η επί τόπου αντικατάσταση καθετήρα υπό την καθοδήγηση σύρματος μετά τον αποκλεισμό του θρόμβου στο άκρο του καθετήρα (2Β).

9. Εάν εμφανιστεί λοίμωξη που σχετίζεται με τον καθετήρα, συνιστάται στους ασθενείς με NCC να αφαιρέσουν αμέσως τον καθετήρα και να καλλιεργήσουν το άκρο του καθετήρα. Εάν οι ασθενείς με TCC έχουν μόνο εξωτερικές στοματικές λοιμώξεις, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο τοπικής και συστηματικής αντιβιοτικής θεραπείας. Εάν υπάρχει βακτηριαιμία που σχετίζεται με τη σήραγγα και τον καθετήρα, συνιστάται η άμεση αφαίρεση του καθετήρα. Αφαιρέστε τον καθετήρα. Εάν ο ασθενής χρειάζεται να συνεχίσει τη θεραπεία καθαρισμού του αίματος, συνιστάται η επαναχρησιμοποίηση του NCC για τη δημιουργία αγγειακής πρόσβασης μετά την αλλαγή της θέσης. Εάν ο ασθενής εξακολουθεί να έχει συμπτώματα συστηματικής λοίμωξης μετά την αποσωλήνωση, συνιστάται η χρήση ευαίσθητων αντιβιοτικών για 1 έως 2 εβδομάδες θεραπείας με βάση τα αποτελέσματα της καλλιέργειας (2Β).

Αντιπηκτική θεραπεία για τον καθαρισμό του αίματος σε ασθενείς με AKI

1. Για ασθενείς με AKI που χρειάζονται καθαρισμό αίματος, η κατάσταση πήξης του ασθενούς θα πρέπει να αξιολογείται πριν από τη θεραπεία καθαρισμού αίματος και τα αντιπηκτικά και οι δόσεις τους θα πρέπει να επιλέγονται εύλογα (συναίνεση ειδικών).

2. Για ασθενείς με υπερπηκτική δραστηριότητα και/ή θρομβοεμβολικούς κινδύνους ή ασθένειες, εκτός από ασθενείς με αντενδείξεις για φάρμακα ηπαρίνης, συνιστάται η χρήση μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης ή ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους. Εάν είναι απαραίτητο, η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη ή ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως βασική αντιπηκτική θεραπεία (2Β). Για ασθενείς με προηγούμενη ή συνδυασμένη επαγόμενη από ηπαρίνη θρομβοπενία (HIT), εκτός από ασθενείς με αντενδείξεις για κιτρικό ή αργατροβάν, συνιστάται η επιλογή τοπικού κιτρικού ή αργατροβάνης για αντιπηκτική αγωγή. χρησιμοποιήστε νάτριο δαναπαρίνη με προσοχή. Το Fondaparinux δεν συνιστάται (1Α).

3. Για ασθενείς με ενεργή αιμορραγία ή αιμορραγία υψηλού κινδύνου, εξαιρουμένων των ασθενών με αντενδείξεις για το κιτρικό, προτιμάται η τοπική αντιπηκτική αγωγή με κιτρικό (1Α). για ασθενείς με αντενδείξεις για το κιτρικό, εξαιρουμένων εκείνων με αντενδείξεις για το argatroban, Συνιστάται η επιλογή argatroban (2B). για ασθενείς με αντενδείξεις για το κιτρικό ή την αργατροβάνη, εκτός από τις αντενδείξεις μεσυλικής ναφαμοστάτης, συνιστάται η επιλογή μεσυλικής ναφαμοστάτης. Εάν η μοστοστάτη αντενδείκνυται, η θεραπεία καθαρισμού αίματος μπορεί να πραγματοποιηθεί χωρίς αντιπηκτικά (2Β).

4. Συνιστάται η επιλογή της δόσης των αντιπηκτικών φαρμάκων μεμονωμένα και η προσαρμογή με βάση τα αποτελέσματα παρακολούθησης της κατάστασης εσωτερικής και εξωσωματικής πήξης του ασθενούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας καθαρισμού αίματος και της κατάστασης εσωτερικής πήξης μετά τη θεραπεία (συναίνεση ειδικών).

5. Όταν εμφανίζονται ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας, η κατάσταση πήξης του ασθενούς θα πρέπει να επαναξιολογηθεί, τα αντιπηκτικά φάρμακα και η δοσολογία τους θα πρέπει να επανεπιλεγούν και οι ανεπιθύμητες ενέργειες θα πρέπει να αντιμετωπίζονται (συναίνεση ειδικών).

Χρόνος έναρξης και διακοπής της RRT σε ασθενείς με ΑΚΙ

1. Indications for emergency RRT in AKI: volume overload, hyperkalemia (serum potassium >6,5 mmol/L), ουραιμικά συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένης της ουραιμικής περικαρδίτιδας, ουραιμικής εγκεφαλοπάθειας ή άλλων ανεξήγητων μειώσεων στη συνείδηση, σοβαρός μεταβολισμός Σεξουαλική οξέωση (pH<7.1) (expert consensus).

2. Η πρώιμη έναρξη της θεραπείας RRT δεν συνιστάται για ασθενείς με AKI (1B).

3. Ο χρόνος έναρξης της RRT για το AKI εξαρτάται από τις κλινικές εκδηλώσεις και την κατάσταση της νόσου του ασθενούς (συναίνεση ειδικών).

4. Όταν η νεφρική λειτουργία του ίδιου του ασθενούς με AKI ανακάμπτει για να καλύψει τις ανάγκες του ασθενούς ή όταν οι στόχοι RRT και θεραπείας είναι ασυνεπείς, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο διακοπής της θεραπείας RRT (συναίνεση ειδικών).

Επιλογή και εφαρμογή του τρόπου RRT σε ασθενείς με AKI και αρχές επιλογής τρόπου θεραπείας

1. Δεν υπάρχει διαφορά στα κλινικά οφέλη μεταξύ της διαλείπουσας αιμοκάθαρσης (IHD) και της θεραπείας συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης (CRRT) σε ασθενείς με AKI (1B).

2. Για ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια, συνιστάται CRRT αντί για IHD (1B).

θεραπεία αιμοκάθαρσης

1. Recommended indications for IHD treatment include: serum potassium >6.0mmol/L or persistent tissue damage, such as rhabdomyolysis, crush injury, etc.; serum potassium >5,5 mmol/L; σοβαρό μεταβολικό οξύ εξακολουθεί να υπάρχει μετά από θεραπεία με συμπληρώματα αλκαλίων Δηλητηρίαση (pH<7.2); severe volume overload despite high-dose diuretic therapy; hemodynamically stable AKI patients (1A).

2. Συνιστάται οι αντενδείξεις για IHD να περιλαμβάνουν: ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια, αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση και εγκεφαλικό οίδημα που προκαλείται από διάφορες αιτίες (2D).

3. Το συνιστώμενο πρόγραμμα θεραπείας για IHD είναι 3 φορές την εβδομάδα ή μία φορά κάθε δεύτερη μέρα και η δόση της θεραπείας αιμοκάθαρσης έχει δείκτη κάθαρσης ουρίας (Kt/V) μεγαλύτερο ή ίσο με 1,2/χρόνο (1B).

Θεραπεία CRRT

1. Οι συνιστώμενες ενδείξεις για CRRT περιλαμβάνουν ασθενείς με AKI με αιμοδυναμική αστάθεια ή ασθενείς με AKI με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση και εκτεταμένο εγκεφαλικό οίδημα που προκαλείται από οξεία εγκεφαλική βλάβη ή άλλες αιτίες (2Β).

2. Δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις για CRRT. Συνιστάται να χρησιμοποιείται με προσοχή στις ακόλουθες περιπτώσεις: (1) Δεν είναι δυνατή η δημιουργία κατάλληλης αγγειακής προσπέλασης. (2) Υπόταση που είναι δύσκολο να διορθωθεί. (3) Καχεξία, όπως κακοήθεις όγκοι με συστηματική μετάσταση (3D).

3. Ο συνιστώμενος ρυθμός ροής υγρού αντικατάστασης CRRT είναι 20~25 ml·kg-1·h-1 (2B).

Ειδική τεχνολογία καθαρισμού αίματος

1. Συνιστάται η εκτεταμένη διαλείπουσα RRT (PIRRT) να είναι κατάλληλη για ασθενείς με AKI που είναι αιμοδυναμικά ασταθείς δεν μπορούν να ανεχθούν την τυπική θεραπεία IHD και χρειάζονται αιμοκάθαρση (2D).

2. Η CRRT, συμπεριλαμβανομένου του PIRRT, συνιστάται για ασθενείς με AKI με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση που προκαλείται από οξεία εγκεφαλική βλάβη ή άλλες αιτίες (2D).

3. Το SLED μπορεί να εφαρμοστεί σε αιμοδυναμικά ασταθή AKI (2B), μετεγχειρητικά AKI (2C) και σοβαρή AKI σε συνδυασμό με όγκους (2C).

Συνδυαστική Θεραπεία Καθαρισμού Αίματος

1. Δεν συνιστάται η χρήση δύο συσκευών CRRT σε σειρά για την ολοκλήρωση της λειτουργίας καθαρισμού υβριδικού αίματος (2Α).

2. Η τεχνολογία προσρόφησης ενδοτοξίνης συνιστάται για ασθενείς με σηψαιμία ή σηπτικό σοκ που έχουν μολυνθεί από Gram-αρνητικά βακτήρια, ιδιαίτερα σε ασθενείς με σηπτικό σοκ και AKI μετά από χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά (2B).

3. Η τακτική χρήση αιμοδιήθησης μεγάλου όγκου δεν συνιστάται σε ασθενείς με σηπτική ΑΚΙ (1Α).

4. Η τεχνολογία αιμοδιάχυσης και προσρόφησης πλάσματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την απομάκρυνση των τοξινών που συνδέονται με τις πρωτεΐνες ή των μεσαίων έως μεγάλων μοριακών τοξινών από το σώμα (2C).

5. Η εξωσωματική τεχνολογία σάρωσης CO2 μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με υπερκαπνία που είναι δύσκολο να διορθωθεί σε συνδυασμό με AKI για να βοηθήσει στη μείωση της πνευμονικής βλάβης που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (2C).

6. Η τεχνολογία τεχνητού ήπατος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ασθενείς με AKI με ηπατική ανεπάρκεια (2C).

7. Η ανταλλαγή πλάσματος και η ανταλλαγή πλάσματος διπλής μεμβράνης (DFPP) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την απομάκρυνση των τοξινών που συνδέονται με τις πρωτεΐνες ή των μακρομοριακών τοξινών από το σώμα και το DFPP μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αφαίρεση των λιπιδίων του αίματος (2B).

περιτοναϊκή κάθαρση

1. Συνιστάται η θεραπεία περιτοναϊκής κάθαρσης να είναι εφικτή για τους ακόλουθους ασθενείς με AKI, συμπεριλαμβανομένων: (1) Η αιμοκάθαρση ή η CRRT δεν είναι διαθέσιμη στην περιοχή όπου βρίσκεται ο ασθενής με AKI. (2) Κίνδυνος αιμορραγίας υψηλού κινδύνου. (3) Χωρίς αγγειακή πρόσβαση. (4) Καρδιακή ανεπάρκεια αναποτελεσματική στη φαρμακευτική θεραπεία Και όσοι χρειάζονται αιμοκάθαρση. (5) Ασθενείς με κίρρωση και μεγάλες ποσότητες ασκίτη (2D).

2. Η θεραπεία περιτοναϊκής κάθαρσης δεν συνιστάται για τους ακόλουθους ασθενείς με AKI, συμπεριλαμβανομένων: (1) με ιστορικό προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης στην κοιλιά. (2) με θωρακοπεριτοναϊκή διαρροή, κοιλιακή λοίμωξη ή κυτταρίτιδα του κοιλιακού τοιχώματος. (3) με σοβαρή δύσπνοια. (4) Ασθενείς με ταχεία αύξηση του καλίου ορού (2D).

Πώς το Cistanche αντιμετωπίζει τη νεφρική νόσο;

Το Cistanche είναι ένα παραδοσιακό κινέζικο φυτικό φάρμακο που χρησιμοποιείται εδώ και αιώνες για τη θεραπεία διαφόρων παθήσεων υγείας, συμπεριλαμβανομένης της νεφρικής νόσου. Προέρχεται από τους αποξηραμένους μίσχους του Cistanche deserticola, ενός φυτού που προέρχεται από τις ερήμους της Κίνας και της Μογγολίας. Τα κύρια δραστικά συστατικά του cistanche είναι οι φαινυλαιθανοειδείς γλυκοσίδες, η εχινακοσίδη και η ακτεοσίδη, τα οποία έχει βρεθεί ότι έχουν ευεργετικές επιδράσεις στην υγεία των νεφρών.

Η νεφρική νόσος, γνωστή και ως νεφρική νόσος, αναφέρεται σε μια κατάσταση κατά την οποία τα νεφρά δεν λειτουργούν σωστά. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε συσσώρευση άχρηστων προϊόντων και τοξινών στο σώμα, οδηγώντας σε διάφορα συμπτώματα και επιπλοκές. Το Cistanche μπορεί να βοηθήσει στη θεραπεία της νεφρικής νόσου μέσω αρκετών μηχανισμών.

Πρώτον, το κιστάνσε έχει βρεθεί ότι έχει διουρητικές ιδιότητες, που σημαίνει ότι μπορεί να αυξήσει την παραγωγή ούρων και να βοηθήσει στην αποβολή των άχρηστων προϊόντων από το σώμα. Αυτό μπορεί να βοηθήσει στην ανακούφιση από το βάρος των νεφρών και στην πρόληψη της συσσώρευσης τοξινών. Προάγοντας τη διούρηση, η κιστάνα μπορεί επίσης να βοηθήσει στη μείωση της υψηλής αρτηριακής πίεσης, μια κοινή επιπλοκή της νεφρικής νόσου.

Επιπλέον, το κιστάνι έχει αποδειχθεί ότι έχει αντιοξειδωτική δράση. Το οξειδωτικό στρες, που προκαλείται από μια ανισορροπία μεταξύ της παραγωγής ελεύθερων ριζών και της αντιοξειδωτικής άμυνας του οργανισμού, παίζει βασικό ρόλο στην εξέλιξη της νεφρικής νόσου. βοηθούν στην εξουδετέρωση των ελεύθερων ριζών και στη μείωση του οξειδωτικού στρες, προστατεύοντας έτσι τα νεφρά από βλάβες. Οι φαινυλαιθανοειδείς γλυκοσίδες που βρίσκονται στο cistanche ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματικοί στην απομάκρυνση των ελεύθερων ριζών και στην αναστολή της υπεροξείδωσης των λιπιδίων.

Επιπλέον, το cistanche έχει βρεθεί ότι έχει αντιφλεγμονώδη αποτελέσματα. Η φλεγμονή είναι ένας άλλος βασικός παράγοντας για την ανάπτυξη και την εξέλιξη της νεφρικής νόσου. Οι αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες του Cistanche βοηθούν στη μείωση της παραγωγής προφλεγμονωδών κυτοκινών και αναστέλλουν την ενεργοποίηση των υποχρεωτικών οδών φλεγμονής, ανακουφίζοντας έτσι τη φλεγμονή στα νεφρά.

Επιπρόσθετα, το cistanche έχει αποδειχθεί ότι έχει ανοσοτροποποιητικά αποτελέσματα. Στη νεφρική νόσο, το ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να απορυθμιστεί, οδηγώντας σε υπερβολική φλεγμονή και βλάβη των ιστών. Το Cistanche βοηθά στη ρύθμιση της ανοσολογικής απόκρισης ρυθμίζοντας την παραγωγή και τη δραστηριότητα των ανοσοκυττάρων, όπως τα Τ κύτταρα και τα μακροφάγα. Αυτή η ρύθμιση του ανοσοποιητικού βοηθά στη μείωση της φλεγμονής και στην πρόληψη περαιτέρω βλάβης στα νεφρά.

Επιπλέον, το cistanche έχει βρεθεί ότι βελτιώνει τη νεφρική λειτουργία προάγοντας την αναγέννηση των νεφρικών σωλήνων με κύτταρα. Τα νεφρικά σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα διαδραματίζουν κρίσιμο ρόλο στη διήθηση και την επαναρρόφηση των άχρηστων προϊόντων και των ηλεκτρολυτών. Στη νεφρική νόσο, αυτά τα κύτταρα μπορεί να καταστραφούν, οδηγώντας σε βλάβη της νεφρικής λειτουργίας. Η ικανότητα του Cistanche να προάγει την αναγέννηση αυτών των κυττάρων βοηθά στην αποκατάσταση της σωστής νεφρικής λειτουργίας και στη βελτίωση της συνολικής υγείας των νεφρών.

Εκτός από αυτές τις άμεσες επιδράσεις στα νεφρά, το κιστανάκι έχει βρεθεί ότι έχει ευεργετικές επιδράσεις σε άλλα όργανα και συστήματα του σώματος. Αυτή η ολιστική προσέγγιση της υγείας είναι ιδιαίτερα σημαντική στη νεφρική νόσο, καθώς η πάθηση επηρεάζει συχνά πολλά όργανα και συστήματα. Το che έχει αποδειχθεί ότι έχει προστατευτικές επιδράσεις στο ήπαρ, την καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία, τα οποία επηρεάζονται συνήθως από νεφρική νόσο. Προάγοντας την υγεία αυτών των οργάνων, το cistanche βοηθά στη βελτίωση της συνολικής νεφρικής λειτουργίας και στην πρόληψη περαιτέρω επιπλοκών.

Συμπερασματικά, το cistanche είναι ένα παραδοσιακό κινέζικο φυτικό φάρμακο που χρησιμοποιείται εδώ και αιώνες για τη θεραπεία της νεφρικής νόσου. Τα ενεργά συστατικά του έχουν διουρητικά, αντιοξειδωτικά, αντιφλεγμονώδη, ανοσοτροποποιητικά και αναγεννητικά αποτελέσματα, τα οποία βοηθούν στη βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας και προστατεύουν τα νεφρά από περαιτέρω βλάβες. , το cistanche έχει ευεργετικά αποτελέσματα σε άλλα όργανα και συστήματα, καθιστώντας το μια ολιστική προσέγγιση για τη θεραπεία της νεφρικής νόσου.