Δίαιτα περιορισμένης περιεκτικότητας σε φώσφορο για ασθενείς με ΧΝΝ, 3 σημαντικά ζητήματα που πρέπει να είναι ξεκάθαρα

Η υπερφωσφαταιμία είναι μια συχνή επιπλοκή στη μη αντιρροπούμενη φάση των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ)[1], η οποία μπορεί να εμφανιστεί στο πρώιμο στάδιο της ΧΝΝ και το ποσοστό επίπτωσης συνεχίζει να αυξάνεται με την εξέλιξη της νόσου μέχρι να φτάσει στο στάδιο 5. των ασθενών με ΧΝΝ που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση έχουν φτάσει το 27,1 τοις εκατό [2]. Η υπερφωσφαταιμία μπορεί επίσης να προβλέψει την εξέλιξη της νόσου ΧΝΝ και σχετίζεται με τον κίνδυνο θανάτου από όλες τις αιτίες, καρδιαγγειακού θανάτου και κατάγματος, και έχει θεωρηθεί ως ο βασικός κρίκος στον έλεγχο της διαταραχής μετάλλων και οστών (MBD)[2] . Στην Κίνα, όσον αφορά το ποσοστό ανίχνευσης φωσφόρου στο αίμα, οι Κινέζοι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση/περιτοναϊκή κάθαρση είναι 48,67 τοις εκατό και 65,19 τοις εκατό αντίστοιχα[3]. Όσον αφορά το ποσοστό συμμόρφωσης με τον φώσφορο του αίματος, οι Κινέζοι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση είναι 41,5 τοις εκατό, ποσοστό χαμηλότερο από το τυπικό επίπεδο του 54,2 τοις εκατό στις ανεπτυγμένες χώρες [4,5]. Το τυπικό ποσοστό ανίχνευσης φωσφόρου στο αίμα και το επίπεδο φωσφόρου στο αίμα σε Κινέζους ασθενείς με ΧΝΝ είναι χαμηλό, κάτι στο οποίο πρέπει επειγόντως να δοθεί προσοχή.

Κάντε κλικ στο Cistanche herba για νεφρική νόσο

Η βελτίωση του μεταβολισμού του ασβεστίου και του φωσφόρου μπορεί να ξεκινήσει από τέσσερις πλευρές: περιορισμός της πρόσληψης φωσφόρου, επαρκής αιμοκάθαρση ή αύξηση της αιμοκάθαρσης για την απομάκρυνση του φωσφόρου, ορθολογική χρήση δεσμευτικών φωσφόρου και αποτελεσματικός έλεγχος του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (SHPT). Για ασθενείς με ΧΝΝ που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, ο διαιτητικός περιορισμός του φωσφόρου και η χρήση συνδετικών φωσφορικών είναι οι κύριες προσεγγίσεις (μάθετε περισσότερα για τη θεραπεία μείωσης των φωσφορικών σε ΧΝΝ χωρίς αιμοκάθαρση). Η δίαιτα περιορισμένη σε φώσφορο είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της διαχείρισης του φωσφόρου στο αίμα σε ασθενείς με ΧΝΝ, αλλά υπάρχουν πολλές δυσκολίες στην κλινική πράξη. Ο καθηγητής Wang Niansong προσκλήθηκε ειδικά για να ερμηνεύσει τα τρία κύρια προβλήματα μιας δίαιτας περιορισμένης σε φώσφορο για ασθενείς με ΧΝΝ.

Η συμμόρφωση των ασθενών στη δίαιτα για ΧΝΝ είναι χαμηλή

Οι ασθενείς με ΧΝΝ έχουν διατροφικούς περιορισμούς όπως περιορισμό νατρίου, περιορισμό καλίου, περιορισμό χαμηλών λιπαρών, φωσφόρου κ.λπ., και η συμμόρφωση είναι δύσκολο να εγγυηθεί. Ποιοι ασθενείς είναι όμως πιο πιθανό να εμφανίσουν χαμηλή τήρηση της δίαιτας για ΚΥΠ; Μια μεγάλη πολυκεντρική προοπτική μελέτη παρατήρησης του πραγματικού κόσμου, η μελέτη G-CKD, διεξήχθη στη Γερμανία. Ξεκίνησε το 2012, η ​​μελέτη συμπεριέλαβε 5.217 ασθενείς με ΧΝΝ χωρίς αιμοκάθαρση και στη συνέχεια παρακολουθούνταν με ερωτηματολόγια κάθε 2 χρόνια. Τα παρατηρούμενα καταληκτικά σημεία περιελάμβαναν θάνατο, εξέλιξη της νεφρικής λειτουργίας και καρδιαγγειακά συμβάντα και χρησιμοποιήθηκε το σύστημα βαθμολόγησης δίαιτας για ΧΝΝ για την αξιολόγηση της συμμόρφωσης των ασθενών με τη δίαιτα ΧΝΝ (Πίνακας 1) [6]. Μέρος των αποτελεσμάτων της πρώτης παρακολούθησης θα δημοσιευθεί στο European Journal of Clinical Nutrition το 2021. Στην πρώτη παρακολούθηση, συνολικά 3.193 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση συσχέτισης συμμόρφωσης και τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι παράγοντες θετικοί που σχετίζονται με χαμηλή προσκόλληση ήταν η νεαρότερη ηλικία, η λιγότερη κατανάλωση αλκοολούχων ποτών, η ανεπαρκής σωματική δραστηριότητα, η χαμηλή εκπαίδευση, ο χαμηλός αποτελεσματικός ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR), κ.λπ. παράγοντες που συσχετίζονται αρνητικά με τη χαμηλή συμμόρφωση περιλαμβάνουν τον υψηλό ΔΜΣ, το ανδρικό φύλο, το κάπνισμα κ.λπ. (Πίνακας 2) [6]. Η μελέτη G-CKD αποκάλυψε παράγοντες που σχετίζονται με τη χαμηλή διατροφική συμμόρφωση στη ΧΝΝ, παρέχοντας στοιχεία για την έγκαιρη αναγνώριση ασθενών με πιθανή χαμηλή δέσμευση στην κλινική εργασία. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να δίνονται προσοχή στην κλινική εργασία και να ενισχυθεί η εκπαίδευση και η διαχείριση.

Τα επίπεδα φωσφόρου στα τρόφιμα είναι δύσκολο να εκτιμηθούν με ακρίβεια

Ο φώσφορος από τα τρόφιμα απορροφάται κυρίως στο λεπτό έντερο. Παράγοντες που επηρεάζουν την εντερική καθαρή απορρόφηση του φωσφόρου περιλαμβάνουν την περιεκτικότητα σε φώσφορο στα τρόφιμα, τη βιοδιαθεσιμότητα των φωσφορικών αλάτων και την παρουσία δεσμευτικών φωσφόρου (φυσικού ή φαρμακευτικού). Ο φώσφορος στα τρόφιμα προέρχεται από 3 κρίσιμες πηγές: φυσικά φωσφορικά άλατα που βρίσκονται σε ωμά ή μη επεξεργασμένα τρόφιμα, φωσφορικά άλατα που προστίθενται στα τρόφιμα κατά τη βιομηχανική επεξεργασία και φωσφορικά άλατα που βρίσκονται σε κοινά και συχνά καταναλωμένα φάρμακα και διαιτητικά συμπληρώματα φωσφορικών αλάτων. Δεδομένου ότι η πηγή φωσφόρου στα περισσότερα τρόφιμα είναι πρωτεΐνες που περιέχουν φώσφορο, οι ασθενείς με ΧΝΝ μπορούν να επιλέξουν τροφές για να περιορίσουν την πρόσληψη φωσφόρου συμβουλεύοντας την αναλογία φωσφόρου/πρωτεΐνης (mg/g) διαφορετικών πηγών πρωτεΐνης[7] (διαφορετικά τρόφιμα Ανατρέξτε στο Παράρτημα 1 [2] για την περιεκτικότητα σε φώσφορο και προσάρτημα 2[2] για την περιεκτικότητα διαφορετικών ποτών σε φώσφορο).

Το φωσφορικό στα πρόσθετα τροφίμων και τα συμπληρώματα διατροφής συχνά παραβλέπεται, αλλά η περιεκτικότητά του σε φώσφορο δεν πρέπει να υποτιμάται. Μελέτες έχουν δείξει ότι ο φώσφορος στα πρόσθετα τροφίμων μπορεί να αντιπροσωπεύει έως και το 40 τοις εκατό της συνολικής πρόσληψης φωσφόρου [7]. Δυστυχώς, εξακολουθεί να υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός τροφίμων που δεν επισημαίνουν την περιεκτικότητα σε φώσφορο στα πρόσθετα. Αυτό φέρνει επίσης μεγάλες προκλήσεις στη διαχείριση του φωσφόρου του αίματος σε ασθενείς με ΧΝΝ (για πρόσθετα τροφίμων που περιέχουν φώσφορο, ανατρέξτε στο Παράρτημα 3[2]).

Τα άτομα με ΧΝΝ λαμβάνουν πολλαπλά φάρμακα. Η περιεκτικότητα σε ανόργανο φώσφορο στα κοινά συνταγογραφούμενα φάρμακα είναι συνήθως χαμηλή και τα έκδοχα είναι η κύρια πηγή φωσφόρου στα φάρμακα. Ένα από αυτά, μια μελέτη ενός κέντρου που δημοσιεύτηκε φέτος στο Journal of Renal Nutrition, εξέτασε 399 μορφές δοσολογίας 204 φαρμάκων σε 200 ασθενείς με στάδια ΧΝΝ 3-5D. Μεταξύ αυτών, 58 (15 τοις εκατό) μορφές δοσολογίας περιείχαν φώσφορο (βλ. Παράρτημα 4 για λεπτομέρειες σχετικά με την περιεκτικότητα των φαρμάκων σε φώσφορο) [8]. Και η περιεκτικότητα σε φώσφορο μπορεί επίσης να διαφέρει μεταξύ διαφορετικών εμπορικών σημάτων του ίδιου φαρμάκου. Συνοπτικά, η περιεκτικότητα σε φώσφορο στα φάρμακα είναι συνήθως χαμηλή, αλλά ορισμένες μορφές δοσολογίας έχουν υψηλή περιεκτικότητα σε φώσφορο, η περιεκτικότητα σε φώσφορο του ίδιου φαρμάκου διαφορετικών εμπορικών σημάτων μπορεί επίσης να είναι διαφορετική και η απορρόφηση ανόργανου φωσφορικού σε ασθενείς με ΧΝΝ είναι απρόβλεπτη. πρέπει ακόμα να είμαστε προσεκτικοί.

Κίνδυνος υποσιτισμού

Ο υποσιτισμός από μόνος του είναι μια συχνή επιπλοκή της ΧΝΝ. Ο επιπολασμός του υποσιτισμού στους Κινέζους ασθενείς με ΧΝΝ είναι τόσο υψηλός όσο 22,5 τοις εκατό έως 58,5 τοις εκατό. Η σπατάλη ενέργειας πρωτεΐνης (PEW) μπορεί να συμβεί στο δεύτερο στάδιο της ΧΝΝ. Ασθενείς που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση Το 18 τοις εκατό έως 48 τοις εκατό των ασθενών μπορούν να συνδυαστούν με PEW και η επίπτωση του PEW σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESRD) μπορεί να φτάσει έως και το 75 τοις εκατό [9].

Λαμβάνοντας υπόψη την πραγματική κατάσταση στην Κίνα, είναι πολύ δύσκολο να προωθηθεί η επαγγελματική διατροφική καθοδήγηση και μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνη, η οποία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο PEW, μειωμένη ποιότητα ζωής, ακόμη και θάνατο. Ως εκ τούτου, οι κινεζικές οδηγίες CKD-MBD τονίζουν ότι δεν πρέπει να ακολουθεί κανείς τυφλά μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες για τον έλεγχο του φωσφόρου στο αίμα, αλλά πρέπει να αναζητά μια ισορροπία μεταξύ της πρόσληψης πρωτεΐνης και της πρόσληψης φωσφόρου [2]. (Αιτίες, κίνδυνοι και έγκυρα μοντέλα αξιολόγησης του υποσιτισμού σε ασθενείς με ΧΝΝ)

Οι δίαιτες με περιορισμό φωσφόρου για ασθενείς με ΧΝΝ αντιμετωπίζουν πολλές προκλήσεις και είναι απαραίτητο να γίνουν συνολικά σχέδια και να ληφθούν πολλαπλά μέτρα στην κλινική εργασία. Για ασθενείς με χαμηλή αναμενόμενη διατροφική συμμόρφωση και υπάρχοντα PEW, η έγκαιρη συνδυασμένη χρήση φαρμάκων μείωσης του φωσφόρου θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και τη μείωση της θνησιμότητας.

Περίληψη

● Η υπερφωσφαταιμία είναι μια από τις συχνές επιπλοκές της ΧΝΝ. Η νοσηρότητα των ασθενών με ΧΝΝ στην Κίνα είναι υψηλή, αλλά η κατάσταση διαχείρισης δεν είναι καλή και θα πρέπει να δοθεί περαιτέρω προσοχή.
● Η περιορισμένη σε φώσφορο δίαιτα είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της διαχείρισης του φωσφόρου στο αίμα, αλλά υπάρχουν τρεις μεγάλες προκλήσεις: χαμηλή συμμόρφωση. τη δυσκολία ακριβούς εκτίμησης της περιεκτικότητας σε φώσφορο στα τρόφιμα και τον κίνδυνο υποσιτισμού.
● Η μελέτη G-CKD αποκαλύπτει τους σχετικούς παράγοντες της διατροφικής συμμόρφωσης με χαμηλή ΧΝΝ, οι οποίοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον εντοπισμό ασθενών με πιθανή κακή συμμόρφωση και την ενίσχυση της εκπαίδευσης και της διαχείρισης.
● Μην ακολουθείτε τυφλά μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες για τον έλεγχο του φωσφόρου στο αίμα, αλλά αναζητήστε μια ισορροπία μεταξύ της πρόσληψης πρωτεΐνης και της πρόσληψης φωσφόρου.
● Για ασθενείς με χαμηλή αναμενόμενη διατροφική συμμόρφωση και υπάρχοντα PEW, η έγκαιρη συνδυασμένη χρήση φαρμάκων μείωσης του φωσφόρου θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και τη μείωση της θνησιμότητας.