Παιδιατρική Επινεφριδιακή Ανεπάρκεια: Προκλήσεις και Λύσεις Ⅱ

Γενετικές διαταραχές και άλλες καταστάσεις με αυξημένο κίνδυνο για επινεφριδιακή ανεπάρκεια

Μεταξύ των διαταραχών της βιοσύνθεσης της χοληστερόλης, υπάρχει το σύνδρομο Smith-Lemli-Opitz,23 όπου η μικροκεφαλία, η μικρογναθία, τα οπίσθια περιστρεφόμενα αυτιά χαμηλά, η συνδακτυλία του δεύτερου και του τρίτου δακτύλου και τα άτυπα γεννητικά όργανα μπορεί, αν και σπάνια, να συνδυάζονται με ΑΙ. αυτή η αυτοσωματική υπολειπόμενη διαταραχή οφείλεται σε ελαττωματική 7-αναγωγάση της δεϋδροχοληστερόλης, έτσι ώστε η αυξημένη 7-δεϋδροχοληστερόλη να είναι διαγνωστική. Στην ανεπάρκεια της λυσοσωμικής όξινης λιπάσης Α, η 24 AI οφείλεται στην ασβεστοποίηση τουεπινεφρίδιαως αποτέλεσμα της συσσώρευσης εστεροποιημένων λιπιδίων. σε βρεφική μορφή, δηλαδή η νόσος του Wolman, η ηπατοσπληνομεγαλία με ηπατική ίνωση και δυσαπορρόφηση οδηγεί σε θάνατο τον πρώτο χρόνο της ζωής, εάν δεν αντιμετωπιστεί με θεραπεία ενζυμικής υποκατάστασης όπως η σεβελιπάση άλφα.25

Ανάπτυξη των επινεφριδίωνμπορεί να διαταραχθεί σε συγγενείς με Χυποπλασία των επινεφριδίων(AHC),13,26 μια διαταραχή που προκαλείται από ελαττωματικό πυρηνικό υποδοχέα DAX-1, που εμφανίζεται με απώλεια αλατιού AI στη βρεφική ηλικία στις μισές περίπου περιπτώσεις, αλλά και αργότερα στην παιδική ή εφηβική ηλικία με δύο άλλα βασικά χαρακτηριστικά όπως υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός και εξασθενημένη σπερματογένεση. Συνδυάζονται δύο σύνδρομαυποπλασία των επινεφριδίωνμε περιορισμό ενδομήτριας ανάπτυξης (IUGR): στο σύνδρομο IMAGE,27 που προκαλείται από μεταλλάξεις αύξησης της λειτουργίας του CDKN1C, το IUGR και η ΑΙ παρουσιάζουν μεταφυσιακή δυσπλασία και ανωμαλίες του ουρογεννητικού συστήματος. Αντίθετα, το σύνδρομο MIRAGE28 χαρακτηρίζεται από μυελοδυσπλασία, λοιμώξεις, ανωμαλίες των γεννητικών οργάνων και εντεροπάθεια, ως αποτέλεσμα μεταλλάξεων κέρδους λειτουργίας στο SAMD9, με αυξημένα ποσοστά θνησιμότητας.

Υποστήριξη της Wecistanche-Ο μεγαλύτερος εξαγωγέας κιστάνι στην Κίνα:

Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Αγορά για περισσότερες λεπτομέρειες Λεπτομέρειες:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

ΠΑΡΕΤΕ ΦΥΣΙΚΟ ΟΡΓΑΝΙΚΟ ΕΚΧΥΛΙΣΜΑ ΚΙΣΤΑΝΧΗΣ ΜΕ 25% ΕΧΙΝΑΚΟΣΙΔΗ ΚΑΙ 9% ΑΚΤΕΟΣΙΔΗ ΓΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Σε ορισμένες άλλες συνθήκες, το AI οφείλεται στην αντίσταση στην ACTH. Η Οικογενής Γλυκοκορτικοειδής Ανεπάρκεια τύπου 1 (FGD1)13,29 και τύπου 2 (FGD2)30 προέρχονται από τον ελαττωματικό υποδοχέα ACTH (MC2R) ή την επικουρική πρωτεΐνη MRAP του και παρουσιάζουν πρώιμη γλυκοκορτικοειδή ανεπάρκεια (υπογλυκαιμία, παρατεταμένη υπερμελάγχρωση) και έκφραση. υπάρχει συνήθως εξαιρετική ανταπόκριση στη θεραπεία υποκατάστασης κορτιζόλης, παρόλο που τα επίπεδα ACTH παραμένουν αυξημένα.

Στο σύνδρομο Allgrove ή στο σύνδρομο Triple-A, η 13,31 ελαττωματική πρωτεΐνη Aladin (ακρωνύμιο για την αλακρυμία-αχαλασία επινεφριδική ανεπάρκεια) οδηγεί σε πρωτογενή ανθεκτικότητα στην ACTHΑνεπάρκεια αδρεναλίνηςμε αχαλασία και απουσία δακρύρροιας, συχνά σε συνδυασμό με νευρολογική δυσλειτουργία, είτε περιφερική, κεντρική ή αυτόνομη. Είναι μια αυτοσωματική υπολειπόμενη πάθηση, που φαινοτυπικά χαρακτηρίζεται από μικροκεφαλία, κοντό ανάστημα και υπερμελάγχρωση του δέρματος.32,33

Μεταξύ των μεταβολικών διαταραχών που σχετίζονται με την ΑΙ, η ανεπάρκεια της Σφιγγοσίνης-1-Φωσφορικής Λυάσης (SGPL1)34 είναι μια σφιγγολιπίδωση με διάφορα χαρακτηριστικά όπως το ανθεκτικό στα στεροειδή νεφρωσικό σύνδρομο, ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός, οι μη κατεβασμένοι όρχεις, η νευρολογική δυσλειτουργία, η λεμφοπενία, η λεμφοπενία. Είναι ενδιαφέρον ότι σε περιπτώσεις όπου το νεφρωσικό σύνδρομο αναπτύσσεται πριν από την ΑΙ, το τελευταίο μπορεί να καλυφθεί με θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή.

Η αδρενολευκοδυστροφία (ALD)35–37 είναι μια συνδεδεμένη με Χ υπολειπόμενη εγγύς διαταραχή της βήτα-οξείδωσης λόγω ελαττωματικού ABCD1, όπου η συσσώρευση λιπαρών οξέων πολύ μακράς αλυσίδας (VLCFA) επηρεάζει σχεδόνσε όλες τις περιπτώσεις επινεφρίδιομεταξύ άλλων ιστών. Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν προοδευτική νευρολογική έκπτωση, αλλά σε μερικούς, η ΑΙ είναι η μόνη (περίπου 10%) ή η πρώτη εκδήλωση, επομένως κάθε ανεξήγητη ΑΙ στα αγόρια θα πρέπει να λαμβάνει αξιολόγηση VLCFA στο πλάσμα για τη διάγνωση της ALD και τη μείωση της εγκεφαλικής συμμετοχής μέσω μιας δίαιτας χαμηλών VLCFAs (Lorenzo's λάδι) και αλλογενής μεταμόσχευση μυελού των οστών.Πρώιμη ασθένεια- έχουν αναπτυχθεί τροποποιητικές θεραπείες. Η γονιδιακή θεραπεία προσθέτει νέα λειτουργικά αντίγραφα του γονιδίου ABCD1 σε αιμοποιητικά βλαστοκύτταρα μέσω ενός φακοϊικού φορέα που επανεγχέει τα τροποποιημένα κύτταρα στην κυκλοφορία του αίματος του ασθενούς. Πρόσφατες δοκιμές δείχνουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα.38

Στο σύνδρομο Zellweger, που προκαλείται από μεταλλάξεις στα γονίδια της υπεροξίνης (PEX), τα υπεροξισώματα απουσιάζουν και η εμφάνιση της νόσου εμφανίζεται στη νεογνική περίοδο, με χαμηλά ποσοστά επιβίωσης μετά τον πρώτο χρόνο της ζωής. Τέλος, οι μιτοχονδριακές διαταραχές έχουν περιγραφεί ότι περιστασιακά αναπτύσσουν ΑΙ: σύνδρομο Pearson (σιδεροβλαστική αναιμία,παγκρεατική δυσλειτουργία), το σύνδρομο MELAS (εγκεφαλοπάθεια με επεισόδια που μοιάζουν με εγκεφαλικό) και το σύνδρομο Kearns-Sayre (εξωτερική οφθαλμοπληγία, καρδιακός αποκλεισμός, χρωστικές αλλοιώσεις του αμφιβληστροειδούς) ανήκουν σε αυτήν την κατηγορία.39

Η αυτοάνοση παθογένεση (νόσος του Addison) αποτελεί περίπου το 15% των περιπτώσεων πρωτοπαθούς ΑΙ στα παιδιά, σε αντίθεση με τους εφήβους και τους ενήλικες όπου είναι ο πιο κοινός μηχανισμός. Τα μισά από αυτά τα παιδιά παρουσιάζουν επίσης συμμετοχή και άλλων αδένων. Δύο σύνδρομα αναγνωρίζουν συγκεκριμένους συνδυασμούς: στο Αυτοάνοσο Πολυαδενικό Σύνδρομο Τύπου 1 (APS1, ή APECED)40 ο ελαττωματικός αυτοάνοσος ρυθμιστής AIRE προκαλεί ΑΙ, υποπαραθυρεοειδισμό, υπογοναδισμό, δυσαπορρόφηση, χρόνια βλεννογονοδερματική καντιντίαση. Το APS2 εμφανίζεται συνήθως αργότερα στη ζωή (τρίτη τέταρτη δεκαετία) με ΑΙ, θυρεοειδίτιδα και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ΣΔ1). Τα αντισώματα κατά του ενζύμου 21-υδροξυλάσης είναι το χαρακτηριστικό γνώρισμα του APS.

Εκτός από μια γενετική διαταραχή, έχει διαπιστωθεί μια ισχυρή σύνδεση μεταξύ αυτοάνοσων καταστάσεων και αυτοάνοσης πρωτοπαθούς ΑΙ, με περισσότερο από το 50% των ασθενών με την τελευταία να έχουν επίσης μία ή περισσότερες άλλες αυτοάνοσες ενδοκρινικές διαταραχές. Από την άλλη πλευρά, μόνο λίγοι ασθενείς με ΣΔ1 ή αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα ή νόσο του Graves αναπτύσσουν ΑΙ. Για παράδειγμα, σε μια μελέτη 629 ασθενών με ΣΔ1, μόνο 11 (1,7%) παρουσίασαν 21-αυτοαντισώματα υδροξυλάσης, με τρεις από αυτούς να έχουν ΑΙ.41 Ωστόσο, αυτοί οι ασθενείς πρέπει να θεωρούνται ότι διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για μια πάθηση που είναι δυνητικά θανατηφόρο αλλά εύκολο στη διάγνωση και θεραπεία. γι' αυτό είναι λογικό να γίνεται έλεγχος για αυτοάνοση AI τουλάχιστον ασθενείς με ΣΔ1, σημαντικά εάν σχετίζονται με DQ8 HLA σε συνδυασμό με αλληλόμορφα DRB*0404 HLA, οι οποίοι έχουν παρατηρηθεί ότι αναπτύσσουν ΑΙ στο 80% των περιπτώσεων εάν επίσης 21- αυτοαντισώματα υδροξυλάσης θετικά.42

Όσον αφορά την ανοσολογική διαταραχή, η σχέση με την κοιλιοκάκη είναι αντ' αυτού καλά τεκμηριωμένη: οι ασθενείς με κοιλιοκάκη έχουν 11-πλάσιο κίνδυνο για ΑΙ, ενώ σε μια μελέτη, 6 από τους 76 ασθενείς με ΑΙ είχαν κοιλιοκάκη, έτσι ώστε να πρέπει να γίνεται αμοιβαία αξιολόγηση χορηγείται στους ασθενείς αυτούς.43,44

Υποκλινική Επινεφριδιακή Ανεπάρκεια

Η υποκλινική ΑΙ είναι μια ιδιαίτερα ύπουλη πρόκληση για έναν παιδοενδοκρινολόγο. Αντιπροσωπεύει το προκλινικό στάδιο της νόσου του Addison όταν τα αυτοαντισώματα της υδροξυλάσης είναι ήδη ανιχνεύσιμα αλλά εξακολουθούν να απουσιάζουν από εμφανή συμπτώματα. 21-η θετικότητα στα αυτοαντισώματα υδροξυλάσης ενέχει μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης εμφανούς ΑΙ σε παιδιά από ό,τι στους ενήλικες: σε μια μελέτη, ο εκτιμώμενος κίνδυνος ήταν 100% στα παιδιά έναντι 32% στους ενήλικες σε μια μέση περίοδο παρακολούθησης έξι ετών .45 Όπως τοεπινεφριδιακή κρίσηείναι μια δυνητικά θανατηφόρα κατάσταση, είναι απαραίτητο να αναγνωρίζεται και να αντιμετωπίζεται επαρκώς η υποκλινική ΑΙ.

Αν και ασυμπτωματική εξ ορισμού, η υποκλινική ΑΙ μπορεί να εμφανιστεί με μη ειδικά συμπτώματα όπως κόπωση, λήθαργο, γαστρεντερικά συμπτώματα (ναυτία, έμετος, διάρροια, δυσκοιλιότητα) και υπόταση. Το σωματικό ή ψυχοκοινωνικό στρες μπορεί μερικές φορές να επιδεινώσει αυτά τα συμπτώματα. Όταν τα συμπτώματα λείπουν, η υποκλινική ΑΙ μπορεί να εντοπιστεί χάρη στη συνύπαρξη με άλλες αυτοάνοσες ενδοκρινοπάθειες.46

21-Ο τίτλος αυτοαντισώματος υδροξυλάσης θεωρείται δείκτης αυτοάνοσης δραστηριότητας και συσχετίζεται με την εξέλιξη της νόσου.47 Άλλοι αναφερόμενοι παράγοντες κινδύνου για την εξέλιξη της νόσου περιλαμβάνουν νεαρή ηλικία, αρσενικό φύλο, υποπαραγωγική θυρεοειδισμό ή συνύπαρξη καντιντίασης, αυξημένη δραστηριότητα ρενίνης ή αλλοιωμένη δοκιμή synacthen με φυσιολογική βασική κορτιζόλη και ACTH. Η αύξηση της 45 ACTH έχει αναφερθεί ως ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας εξέλιξης στο κλινικό στάδιο σε 2 χρόνια (94% ευαισθησία και 78% ειδικότητα).48

Η διαχείριση ασθενών με υποκλινική ΑΙ θα πρέπει να περιλαμβάνει κορτιζόλη ορού, ACTH, μέτρηση ρενίνης και τεστ synacthen. Εάν είναι φυσιολογικά, η κορτιζόλη και η ACTH θα πρέπει να επαναλαμβάνονται σε 12-18 μήνες, ενώ η δοκιμή synacthen κάθε δύο χρόνια. Αφού τα αποτελέσματα της δοκιμής synacthen είναι υποφυσιολογικά, η κορτιζόλη και η ACTH θα πρέπει να αξιολογούνται κάθε 6-9 μήνες εάν η ACTH παραμένει εντός εύρους ή κάθε έξι μήνες εάν η ACTH αυξηθεί.49 Στην τελευταία περίπτωση, θα πρέπει να ξεκινήσει θεραπεία με υδροκορτιζόνη.19 Αυτή η στρατηγική θα αποτρέψει οξείες κρίσεις και πιθανώς βελτίωση της ποιότητας ζωής σε ασθενείς που αναφέρουν μη ειδικά συμπτώματα.

Διάγνωση

Η εργαστηριακή αξιολόγηση ενός σταθερού ασθενούς με υποψία ΑΙ θα πρέπει να ξεκινά με συνδυασμένες μετρήσεις κορτιζόλης ορού και ACTH νωρίς το πρωί (μεταξύ 6 και 8 π.μ.) (Εικόνα 2)

Εικόνα 2 Διαγνωστικός αλγόριθμος για επινεφριδιακή ανεπάρκεια

Αν και συχνά περιλαμβάνεται στην εκτεταμένη θεραπεία ενός αδιαθεσίου παιδιού, μια μεμονωμένη τιμή κορτιζόλης είναι συνήθως δύσκολη στην ερμηνεία: ο κιρκάδιος ρυθμός κορτιζόλης είναι εξαιρετικά μεταβλητός και η πρωινή αιχμή είναι απρόβλεπτη. Τα πρωινά επίπεδα κορτιζόλης σε παιδιά με διαγνωσμένη ΑΙ μπορεί να κυμαίνονται έως και 706 nmol/L (97ο εκατοστημόριο). αρκετοί παράγοντες, όπως τα εξωγενή οιστρογόνα, μπορεί να αλλάξουν τις τιμές της ολικής κορτιζόλης του ορού επηρεάζοντας την ελεύθερη κορτιζόλη προς κορτιζόλη που δεσμεύει τη σφαιρίνη ή την αναλογία κορτιζόλης που συνδέεται με λευκωματίνη.7

Σημαντική διακύμανση παρατηρείται επίσης ανάλογα με τον συγκεκριμένο τύπο ανάλυσης κορτιζόλης. Επομένως, συνιστάται να ελέγχετε τα εύρη αναφοράς με το εργαστήριο. Η ανάλυση φασματομετρίας μάζας και οι νέες μέθοδοι πλατφόρμας (Roche Diagnostics Elecsys Cortisol II)50 έχουν μεγαλύτερη εξειδίκευση επειδή ανιχνεύουν χαμηλότερες συγκεντρώσεις κορτιζόλης από τις τυπικές ανοσοδοκιμασίες.15 Η χαμηλή κορτιζόλη ορού με κανονικά ή χαμηλά επίπεδα ACTH είναι συμβατή με την CAI. Σε τέτοιες περιπτώσεις, τα πρωινά επίπεδα κορτιζόλης στον ορό κάτω από 3 μg/dL (83 nmol/L) προβλέπουν καλύτερα την ΑΙ, ενώ τιμές μεγαλύτερες από 13 μg/dL (365 nmol/L) τείνουν να την αποκλείουν.51 Αυτός είναι ο λόγος που στις περισσότερες περιπτώσεις, απαιτείται μια δυναμική εξέταση για τη διάγνωση και έχει εισαχθεί για την αξιολόγηση του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων (HPA) σε περίπτωση ενδιάμεσων τιμών.5

Το τεστ ανοχής ινσουλίνης (ITT) θεωρείται το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση CAI καθώς η υπογλυκαιμία οδηγεί σε εξαιρετική ενεργοποίηση του άξονα HPA. Επιπλέον, επιτρέπει την ταυτόχρονη αξιολόγηση της αυξητικής ορμόνης σε ασθενείς με υποψία CPHD. Η κορτιζόλη ορού μετράται στην έναρξη και 15, 30, 45, 60, 90 και 120 λεπτά μετά την ενδοφλέβια χορήγηση 0,1 UI/Kg κανονικής ινσουλίνης. η εξέταση είναι έγκυρη εάν η γλυκόζη του ορού είναι μειωμένη κατά 50% ή κάτω από 2,2 mmol/L (40 mg/dL).52 Η CAI διαγιγνώσκεται για<20 µg/dL (550 nmol/L) cortisol value at its peak.15 Hypoglycemic seizures and hypokalemia (due to glucose infusion) are the main risks of this test so it is contraindicated in case of a history of seizures or cardiovascular disease.

Η δοκιμή διέγερσης γλυκαγόνης (GST, 30 μg/Kg έως 1 mg ενδοφλεβίως γλυκαγόνης με μετρήσεις κορτιζόλης κάθε 30 λεπτά για 180 λεπτά) επιτρέπει επίσης αξιολόγηση της ανεπάρκειας της CAI και της αυξητικής ορμόνης, αλλά χαρακτηρίζεται από συχνές γαστρεντερικές παρενέργειες και κακή εξειδίκευση.8

Η μετυραπόνη είναι ένας αναστολέας 11-υδροξυλάσης, μειώνοντας έτσι τη σύνθεση κορτιζόλης και αφαιρώντας την αρνητική της ανάδραση για την απελευθέρωση ACTH. Η ολονύκτια δοκιμή μετυραπόνης βασίζεται στην από του στόματος χορήγηση 30 mg/Kg μετυραπόνης τα μεσάνυχτα και 11-μέτρηση δεοξυκορτιζόλης το επόμενο πρωί: σε περίπτωση CAI, το επίπεδό της δεν θα φτάσει τα 7 μg/dL (200 nmol/L ). Αυτή η δοκιμή μπορεί, ωστόσο, να προκαλέσει έναεπινεφριδιακή κρίσηώστε να εκτελείται σπάνια.

Δεδομένου του προφίλ ασφαλείας και της ακρίβειάς τους, ανάλογα κορτικοτροπίνης όπως η τετρακοσακτίνη (Synacthen®) ή η συντροπίνη (Cortrosyn®) συνιστώνται ως δοκιμές διέγερσης πρώτης γραμμής. Ωστόσο, είναι πιθανά ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα στην περίπτωση πρόσφατης ή μέτριας ανεπάρκειας ACTH, η οποία δεν θα είχε προκαλέσειατροφία των επινεφριδίων. Η τυπική δοκιμασία σύντομης δόσης synacthen (SDSST) βασίζεται σε χορήγηση φιαλιδίου Synacthen 250 μg με μέτρηση κορτιζόλης ορού κατά την έναρξη και 30 και 60 λεπτά μετά. Το CAI διαγιγνώσκεται εάν είναι το μέγιστο επίπεδο κορτιζόλης<16 µg/dL (440 nmol/ L), or excluded if >39 μg/dL (1076 nmol/L). Ωστόσο, τα όρια τόσο για τη νέα ανοσοδοκιμασία πλατφόρμας όσο και για τις δοκιμές κορτιζόλης ορού φασματομετρίας μάζας είναι 13,5 έως 14,9 mcg/dL (373 έως 412 nmol/L).53 Η δόση Synacthen των 250 μg θεωρείται υπερφυσιολογικό ερέθισμα, καθώς είναι μεγαλύτερη από την ελάχιστη δόση ACTH που αναφέρθηκε ότι επάγει μια μέγιστη απόκριση κορτιζόλης (500 ng/1,73 m2). Η δοκιμή μικρής δόσης σύντομης συνακτένης (LDSST) έχει εισαχθεί ως πιο ευαίσθητη δοκιμή πρώτης γραμμής σε παιδιά άνω των δύο ετών.54 Η συνιστώμενη δόση είναι 1 μg55, η οποία περιέχεται σε 1 mL του διαλύματος που λαμβάνεται με αραίωση 250 φιαλίδιο µg σε φυσιολογικό ορό 250 mL. Στη συνέχεια μετράται το επίπεδο κορτιζόλης στον ορό κατά την έναρξη και μετά από 30 λεπτά, με αποτέλεσμα τη διάγνωση CAI εάν<16 µg/dL (440 nmol/L), otherwise ruling it out if >22 μg/dL (660 nmol/L). Χρησιμοποιώντας αυτά τα όρια, το LDSST είναι πιο ακριβές από το SDSST στα παιδιά, με μια περιοχή κάτω από την καμπύλη ROC 0.99 (95% CI 0.98–1.00).56 Το LDSST δεν έχει επικυρωθεί σε ασθενείς με οξεία νόσο, οξείες διαταραχές της υπόφυσης ή χειρουργική επέμβαση ή ακτινοθεραπεία και διαταραχή του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης. Οι ασθενείς με απροσδιόριστο αποτέλεσμα LDSST θα πρέπει να μελετηθούν περαιτέρω με τεστ ITT ή μετυραπόνης.

Τέλος, η δοκιμή CRH βασίζεται σε χορήγηση 1 μg/Kg ανθρώπινης CRH (Ferring®) και μπορεί να διαφοροποιήσει τη δευτερογενή από την τριτογενή ΑΙ, αλλά τα κατώφλια της δεν είναι ακόμα επακριβώς καθορισμένα.57

Μόλις διαγνωστεί η CAI, θα πρέπει να αξιολογηθούν άλλες ορμόνες της υπόφυσης (προλακτίνη, IGF1, LH, FSH, fT4, TSH) και θα πρέπει να γίνει μαγνητική τομογραφία της περιοχής της υπόφυσης για να αποκλειστούν νεοπλασματικές ή διηθητικές διεργασίες.

ΠρωταρχικόςΑνεπάρκεια αδρεναλίνης(PAI) should be suspected in case of low serum cortisol with elevated ACTH levels. When hypocortisolemia has been confirmed, ACTH levels >66 pmol/L ή περισσότερο από το διπλάσιο του ανώτατου ορίου προβλέπουν καλύτερα το PAI. Ωστόσο, συνιστάται πάντα μια επιβεβαιωτική δυναμική δοκιμή για τη διάγνωση.19 Δεδομένης της συγκρίσιμης ακρίβειας μεταξύ τυπικής και χαμηλής δόσης SST που αναφέρεται σε αυτούς τους ασθενείς, το SDSST συνιστάται ως η πιο εφικτή εξέταση.58 Επιπλέον, οι ύποπτες περιπτώσεις PAI θα πρέπει να λαμβάνουν δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος ή άμεση αξιολόγηση της ρενίνης και της αλδοστερόνης για την αξιολόγηση της ανεπάρκειας των μεταλλοκορτικοειδών.

Η αιτιολογική εξέταση της επιβεβαιωμένης PAI θα πρέπει να ξεκινά από την αξιολόγηση αντισωμάτων 21-υδροξυλάσης: εάν είναι θετική, η διαφορική διάγνωση θα περιλαμβάνει τη νόσο του Addison και το APS1 ή APS2. Οι ασθενείς που είναι αρνητικοί στα επινεφρίδια αυτοαντισώματα θα πρέπει να ελέγχονται για CAH μετρώντας 17- υδροξυπρογεστερόνη, ALD (εάν είναι νεαρός άνδρας) με αξιολόγηση VLCFA και φυματίωση εάν είναι ενδημική.επινεφρίδιαΗ απεικόνιση θα ολοκληρώσει την επεξεργασία προκειμένου να αποκλειστεί η μόλυνση, η αιμορραγία ή ο όγκος.6

Ενώ ο καθολικός προσυμπτωματικός έλεγχος νεογνών εφαρμόζεται ήδη για CAH σε πολλές χώρες, επιτρέποντας έγκαιρη θεραπεία υποκατάστασης, οι μετρήσεις βασικής κορτιζόλης του σάλιου και κορτιζόνης του σάλιου θα μπορούσαν να βελτιώσουν τον έλεγχο CAI στο μέλλον: αυτή η τεχνική είναι απλή, οικονομικά αποδοτική και ανεξάρτητη από πρωτεΐνες δέσμευσης. 15

Θεραπεία

Όλοι οι ασθενείς με επινεφριδιακή ανεπάρκεια χρειάζονται μακροχρόνια θεραπεία υποκατάστασης γλυκοκορτικοειδών. Τα άτομα με PAI απαιτούν επίσης αντικατάσταση μεταλλοκορτικοειδών, μαζί με πρόσληψη αλατιού όπως απαιτείται (Πίνακας 4). Διαφορετικά, οι οδηγίες δεν συνιστούν αντικατάσταση ανδρογόνων.5,9,19

Η από του στόματος υδροκορτιζόνη είναι η θεραπεία αντικατάστασης πρώτης επιλογής στα παιδιά λόγω της μικρής ημιζωής, της ταχείας αιχμής της συγκέντρωσης στο πλάσμα, της χαμηλότερης ισχύος και των λιγότερων ανεπιθύμητων ενεργειών από την πρεδνιζολόνη και τη δεξαμεθαζόνη.5,8 Με βάση την ενδογενή παραγωγή, τα σχήματα αντικατάστασης δοσολογίας ποικίλλουν από 7,5 έως 15 mg/m2/ημέρα, χωρισμένη σε δύο, τρεις ή τέσσερις δόσεις.19 Η πρώτη και η μεγαλύτερη δόση πρέπει να λαμβάνεται κατά το ξύπνημα, η επόμενη νωρίς το απόγευμα για να αποφευχθούν διαταραχές ύπνου. Μικρές και συχνές δόσεις μιμούνται τον φυσιολογικό ρυθμό της έκκρισης κορτιζόλης, αλλά περιγράφονται υψηλά κορυφαία επίπεδα κορτιζόλης μετά τη λήψη του φαρμάκου και παρατεταμένες περίοδοι υποκορτιζολαιμίας μεταξύ των δόσεων.8,9 Μερικά παιδιά εμφανίζουν χαμηλές συγκεντρώσεις κορτιζόλης και συμπτώματα ανεπάρκειας κορτιζόλης (π.χ. κόπωση, ναυτία , πονοκέφαλος) παρά τις τροποποιήσεις στη δοσολογία. Αυτή η ομάδα ασθενών μπορεί να επωφεληθεί από τη χρήση ενός σκευάσματος υδροκορτιζόνης τροποποιημένης αποδέσμευσης, όπως το Chronocort® και το Plenadren®. Το Plenadren®, εγκεκριμένο για ενήλικες, αποτελείται από μια επικάλυψη υδροκορτιζόνης που απελευθερώνεται γρήγορα, ακολουθούμενη από μια αργή απελευθέρωση υδροκορτιζόνης από το κέντρο του δισκίου. Διατίθεται ως δισκία των 5 και 20 mg. Οι Park et al επιδεικνύουν πιο ομαλά προφίλ κορτιζόλης και φυσιολογικά πρότυπα ανάπτυξης και αύξησης βάρους χρησιμοποιώντας το Plenadren® σε παιδιά.59 Σε λίγες περιπτώσεις, η συνεχής υποδόρια έγχυση υδροκορτιζόνης με χρήση τεχνολογίας αντλίας ινσουλίνης αποδείχθηκε μια εφικτή, καλά ανεκτή και ασφαλής επιλογή για επιλεγμένα ασθενείς με κακή ανταπόκριση στη συμβατική θεραπεία.19

Η παρακολούθηση της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή βασίζεται στην ανάπτυξη, την αύξηση βάρους και την ευημερία. Οι μετρήσεις της κορτιζόλης συνήθως δεν είναι χρήσιμες, εκτός από τις περιπτώσεις που υπάρχει διαφορά μεταξύ των ημερήσιων δόσεων και των συμπτωμάτων του ασθενούς.15 Η ταυτόχρονη χρήση υδροκορτιζόνης και επαγωγέων του CYP3A4, όπως η ριφαμπικίνη, η φαινυτοΐνη, η καρβαμαζεπίνη, απαιτεί αυξημένη δόση γλυκοκορτικοειδών. Αντίθετα, η αναστολή του CYP3A4 βλάπτει τον μεταβολισμό της υδροκορτιζόνης.5

Η αντικατάσταση ορυκτοκορτικοειδών δεν είναι απαραίτητη εάν ο ασθενής έχει φυσιολογικό άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης και, ως εκ τούτου, φυσιολογική έκκριση αλδοστερόνης, καθώς και σε CAI. Αντίθετα, οι ασθενείς με PAI και επιβεβαιωμένη ανεπάρκεια αλδοστερόνης χρειάζονται φλουδροκορτιζόνη στη δόση των 0,1–0,2 mg/ημέρα όταν χορηγείται μαζί με υδροκορτιζόνη, η οποία έχει κάποια ορυκτοκορτικοειδική δράση. Όταν χρησιμοποιούνται άλλα συνθετικά γλυκοκορτικοειδή για αντικατάσταση, μπορεί να χρειαστούν υψηλότερες δόσεις φλουδροκορτιζόνης. Τα βρέφη κάτω του ενός έτους θα πρέπει επίσης να λαμβάνουν συμπλήρωμα με χλωριούχο νάτριο λόγω της σχετικά χαμηλής πρόσληψης νατρίου από τη διατροφή και της σχετικής νεφρικής αντίστασης στα ορυκτοκορτικοειδή. Η δόση είναι περίπου 1 γραμμάριο (17 mEq) ημερησίως.19

Η χειρουργική επέμβαση και η αναισθησία αυξάνουν την απαίτηση για γλυκοκορτικοειδή κατά την προ-, ενδο- και μετεγχειρητική περίοδο (Πίνακας 4). Όλα τα παιδιά με ΑΙ θα πρέπει να λαμβάνουν ενδοφλέβια δόση υδροκορτιζόνης κατά την επαγωγή (2 mg/kg για μικρή ή μεγάλη χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία). Για μικρές επεμβάσεις ή καταστολή, το παιδί θα πρέπει να λάβει διπλή πρωινή δόση υδροκορτιζόνης από το στόμα.60

Η επινεφριδιακή κρίση είναι μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση, η θεραπεία είναι αποτελεσματική εάν χορηγηθεί έγκαιρα και δεν πρέπει να καθυστερήσει για κανένα λόγο. Η υδροκορτιζόνη θα πρέπει να χορηγείται το συντομότερο δυνατό με ενδοφλέβιο βλωμό 4 mg/kg που ακολουθείται από συνεχή έγχυση 2 mg/kg/ημέρα μέχρι να σταθεροποιηθεί. Εναλλακτικά, μπορεί να χορηγηθεί ως bolus κάθε τέσσερις ώρες ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά. Σε δύσκολη περιφερική φλεβική πρόσβαση, η ενδομυϊκή οδός πρέπει να χρησιμοποιείται ως πρώτη επιλογή. Προκειμένου να αντιμετωπιστεί η υπόταση, θα πρέπει να χορηγηθεί bolus φυσιολογικού ορού 0,9% σε δόση 20 mL/kg. μπορεί να επαναλάβει συνολικά έως και 60 mL/kg μέσα σε μία ώρα για σοκ. Εάν υπάρχει υπογλυκαιμία, θα πρέπει να χορηγηθεί δεξτρόζη 10% σε δόση 5 mL/kg.5,19,61,62

Patients with AI require additional doses of glucocorticoids in case of physiologic stress such as illness or surgical procedures to avoid an adrenal crisis. Home management of illness with a fever (>38 μοίρες), έμετος ή διάρροια, βασίζεται στην αύξηση από δύο έως τρεις φορές τη συνήθη δόση από το στόμα. Εάν το παιδί δεν μπορεί να ανεχθεί από του στόματος θεραπεία, θα πρέπει να χορηγηθεί ενδομυϊκή ένεση υδροκορτιζόνης (Πίνακας 4).

Η εκπαίδευση για τους φροντιστές και τους ασθενείς (εάν είναι έφηβοι) είναι ζωτικής σημασίας για την πρόληψη της επινεφριδιακής κρίσης. Θα πρέπει να αναγνωρίζουν τα σημεία και τα συμπτώματα της επινεφριδιακής κρίσης και θα πρέπει να λαμβάνουν μια κάρτα έκτακτης ανάγκης με στεροειδές με τους κανόνες της ημέρας ασθενείας. Οι συνταγογράφοι γιατροί θα πρέπει να παρέχουν πρόσθετα από του στόματος γλυκοκορτικοειδή και επαρκή εκπαίδευση στην επείγουσα αυτοένεση υδροκορτιζόνης.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Χαρμανδάρη Ε, Νικολαΐδης Ν, Χρούσος Γ. Επινεφριδιακή ανεπάρκεια.Νυστέρι. 2021383(9935):2152–2167. doi:10.1016/S0140-6736(13) 61684-0

2. Λευκό Η/Υ. Επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Σε:Νέλσον Εγχειρίδιο του Παιδιατρική. Elsevier.2019:11575–11617. 

3. Λευκό Η/Υ. Φυσιολογία των επινεφριδίων.Νέλσον Εγχειρίδιο του Παιδιατρική. Elsevier.2019. 

4. Butler G, Kirk J. Διαταραχές επινεφριδίων. Σε:Παιδιατρική Ενδοκρινολογία και Διαβήτης. Oxford University Press.2020:274–288. 

5. Patti G, Guzzeti C, Di Iorgi N, Loche S. Κεντρική επινεφριδιακή ανεπάρκεια σε παιδιά και εφήβους.Καλύτερο Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2018;32(4):425–444. doi: 10.1016/j. beem.2018.03.012

6. Martin-grace J, Dineen R, Sherlock M, Thompson CJ. Επινεφριδιακή ανεπάρκεια: φυσιολογία, κλινική παρουσίαση και διαγνωστικές προκλήσεις.Clin Chim Acta. 2020;505:78–91. doi:10.1016/j.cca.2020.01.029

7. Shaunak M, Blair JC, Davies JH. Πώς να ερμηνεύσετε μια μεμονωμένη μέτρηση κορτιζόλης.Arch Dis Child Educ Pract. 2020105:347–351. doi:10.1136/archdischild-2019-318431

8. Park J, Didi M, Blair J. Η διάγνωση και η θεραπεία της επινεφριδιακής ανεπάρκειας κατά την παιδική ηλικία και την εφηβεία.Αρχ Dis Παιδί. 2016;101:860–865. doi:10.1136/archdischild-2015-308799

9. Husebye ES, Pearce SH, Krone NP, Kämpe O. Επινεφριδιακή ανεπάρκεια.Νυστέρι. 2021;397:613–629. doi:10.1016/S0140-6736(21)00136-7

10. Speiser Ρ, Azziz R, Baskin L, et αϊ. Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων λόγω ανεπάρκειας στεροειδούς 21-υδροξυλάσης: κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής της Ενδοκρινικής Εταιρείας.J Clin ενδοκρινόλη Metab. 2010;95 (9):4133–4160. doi:10.1210/jc.2009-2631

Υποστήριξη της Wecistanche-Ο μεγαλύτερος εξαγωγέας κιστάνι στην Κίνα:

Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Αγορά για περισσότερες λεπτομέρειες Λεπτομέρειες:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

ΠΑΡΕΤΕ ΦΥΣΙΚΟ ΟΡΓΑΝΙΚΟ ΕΚΧΥΛΙΣΜΑ ΚΙΣΤΑΝΧΗΣ ΜΕ 25% ΕΧΙΝΑΚΟΣΙΔΗ ΚΑΙ 9% ΑΚΤΕΟΣΙΔΗ ΓΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ