Μέρος 2: Η θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο: αμφιβολίες και νέες εξελίξεις από τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της ESC

Για περισσότερες πληροφορίες. Επικοινωνίαtina.xiang@wecistanche.com

4. Νεφρικές Διαγνωστικές Εξετάσεις και Σύγκριση Διαφορετικών Κριτηρίων

Έχουν προταθεί διάφορες μέθοδοι και διαγνωστικές προσεγγίσεις για την αξιολόγηση τουνεφρική λειτουργίασε χρόνιες καταστάσεις. Μέχρι στιγμής, δεν υπάρχει καθολικός ορισμός και ταξινόμηση, και αυτό συμβάλλει στην περίπλοκη του ορισμού και της σοβαρότητας της ΧΝΝ.

Η απλοποιημένη τροποποίηση της διατροφής σενεφρική νόσοΗ φόρμουλα (MDRD) έδειξε μερικούς περιορισμούς, όπως η χρήση της μάζας σώματος και η ηλικία των ασθενών που έδειξαν λανθασμένη σχέση μεταξύ κρεατινίνης ορού και μεταβλητότητας μυϊκής μάζας. Ο τύπος Cockcroft-Gault έδειξε τη χειρότερη ακρίβεια στη μέτρηση του eGFR. Ωστόσο, ήταν ακριβής στη βελτίωση της διαστρωμάτωσης κινδύνου για θάνατο σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, ίσως λόγω της συμπερίληψης του βάρους στη φόρμουλα του (δεν περιλαμβάνεται στο MDRD). Η απλοποιημένη τροποποίηση της διατροφής σε νεφρική νόσο ηχρόνιο νεφρόΗ φόρμουλα επιδημιολογικής συνεργασίας (CKD-EPI), με βάση την κρεατινίνη ορού και την κυστατίνη C ορού, υπολόγισε με μεγαλύτερη ακρίβεια τον πραγματικό eGFR σε όλους τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, ιδιαίτερα σε αυτούς με διατηρημένη ή μέτρια νεφρική δυσλειτουργία [52.53]. Η συγκέντρωση κυστατίνης C επηρεάστηκε λιγότερο από την ηλικία,φύλο, μυϊκή μάζα ή δίαιτα από την κρεατινίνη. Αναλυτικά, CKD-EPIcrea/cys και CKD-EPIys(CKD-EPI κρεατινίνη και κυστατίνη τύπος:177,6×(κρεατινίνη ορού(mg dL))-0.65×(κυστατίνη ορού C(mg L)){{ 7}}.57×ηλικία-0.2) παρείχε λιγότερη προκατάληψη και πιο ακριβείς εκτιμήσεις του eGFR από το CKD-EPlcrea [54]. Πρόσφατα, η νέα εξίσωση European Kidney Function Consortium έδειξε βελτιωμένη ακρίβεια και ακρίβεια με χαμηλότερη προκατάληψη που σχετίζεται με την ηλικία σε σύγκριση με τις συνήθως χρησιμοποιούμενες εξισώσεις για την εκτίμηση του GFR από τα επίπεδα κρεατινίνης ορού (SCr).

Κάντε κλικ εδώ για να ενημερωθείτε για τα οφέλη του εκχυλίσματος cistanche tubulosa

Ο περιορισμός του eGFR και της κρεατινίνης στην αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας θα πρέπει να οδηγήσει στην προσθήκη αρκετών δεικτών και εργαστηριακών εξετάσεων, προκειμένου να παρακολουθείται σε βάθος η νεφρική λειτουργία. Το άζωτο της ουρίας του αίματος (BUN) αξιολογήθηκε συνήθως σε σχέση με τη νεφρική λειτουργία και αντανακλά τη σπειραματική διήθηση, τη σωληναριακή επαναρρόφηση και τη νευροορμονική ενεργοποίηση. Η κύρια διαφορά μεταξύ sCr και BUN ήταν η επαναρρόφηση του BUN σε σωληναριακό επίπεδο. Πρόσφατα, η αναλογία BUN προς κρεατινίνη μπόρεσε να διαφοροποιήσει τις προνεφρικές και εγγενείς νεφρικές παθήσεις. Συγκεκριμένα, η νευροορμονική ενεργοποίηση οδήγησε σε δυσανάλογη επαναρρόφηση του BUN σε σύγκριση με την κρεατινίνη. Τόσο η αναλογία BUN όσο και η αναλογία BUN προς κρεατινίνη εντόπισαν ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων εκβάσεων. Επιπλέον, η αναλογία BUN ούρων προς κρεατινίνη προέβλεψε την αποτελεσματικότητα του διουρητικού και μια σημαντική διαφορά στην επανεισαγωγή σε νοσηλεία με καρδιακή ανεπάρκεια και το ποσοστό θνησιμότητας στις 180 ημέρες [56]. Η λευκωματουρία ήταν κυρίως δείκτης αυξημένης σπειραματικής διαπερατότητας και αποτυχίας σωληναριακής επαναρρόφησης και επηρέασε περίπου το 20-30 τοις εκατό των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, ιδιαίτερα αυτούς με σχετιζόμενη ΧΝΝ. Η λευκωματουρία ήταν δείκτης ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας, φλεγμονής, βλάβης των ποδοκυττάρων, διαταραγμένης σωληναριακής επαναρρόφησης και συμφόρησης και παρείχε πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τον μηχανισμό της νεφρικής δυσλειτουργίας πάνω από την αναλογία eGFR ή BUN προς κρεατινίνη [57l. Μικρο- και μακρο-λευκωματουρία ήταν σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα στον πληθυσμό της καρδιακής ανεπάρκειας, ανεξάρτητα από το eGFR, υπογραμμίζοντας έτσι την ιδέα ότι η ίδια η λευκωματουρία θα μπορούσε να επιταχύνει την εξέλιξη της νεφρικής δυσλειτουργίας μέσω μιας βλάβης στα κύτταρα ανάκτησης στο χώρο του Bowman και μιας χρόνιας υπερφόρτωσης και βλάβης στο σύστημα μεταφορέα megalin cubilin. το εγγύς σωληνάριο.

Η σωληναρισιακή βλάβη στην καρδιακή ανεπάρκεια, όπως μετράται από τις αυξημένες συγκεντρώσεις λιποκαλίνης που σχετίζεται με τη ζελατινάση των ουδετερόφιλων ούρων (NGAL), μπορεί να υποδεικνύει νεφρική βλάβη, ακόμη και παρουσία φυσιολογικής σπειραματικής διήθησης. Οι Poniatowski et al. αναγνώρισε τα NGALas ορού και ούρων ως ευαίσθητους πρώιμους δείκτες νεφρικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και φυσιολογική κρεατινίνη ορού αλλά μειωμένο eGFR [58]. Αναλυτικά, η επέκταση της σωληναριακής βλάβης σχετιζόταν με αυξημένες συγκεντρώσεις στα ούρα τριών δεικτών σωληναριακής βλάβης: NGAL, N-ακετυλο-βήτα-D-γλυκοζαμινιδάση (NAG) καινεφρική βλάβημόριο 1 (KIM-1). Οι αυξήσεις σε αυτούς τους σωληναριακούς δείκτες σχετίζονταν με χειρότερη έκβαση σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, ακόμη και όταν το eGFR ήταν φυσιολογικό.

Πρόσφατα, το νάτριο των ούρων—-αξιολογήθηκε σε δείγματα ούρων σημείων— έδειξε ενδιαφέροντα δεδομένα τόσο σε ασθενείς με οξεία όσο και σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Η μέτρηση της νατριούρησης νωρίς μετά τη νοσηλεία θα μπορούσε να εντοπίσει αξιόπιστα ασθενείς με κακή διουρητική ανταπόκριση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, οι οποίοι μπορεί να χρειαστούν προσαρμογή των διουρητικών τους στρατηγικών [59]. Σε μια μελέτη ενός κέντρου σε εξωτερικούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, διαπιστώθηκε πτώση της συγκέντρωσης νατρίου στα ούρα μια εβδομάδα πριν από τη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια. Η αξιολόγηση του νατρίου στα ούρα σε κηλίδες μπορεί επομένως να είναι ένας άμεσα εφαρμόσιμος δείκτης για την καθοδήγηση ή την έναρξη θεραπείας και την πρόληψη της νοσηλείας για AHF [60]. Η αιτιολογία της υποχλωραιμίας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια δεν σχετιζόταν μόνο με το διουρητικό που χρησιμοποιήθηκε, αλλά σχετιζόταν επίσης με την ενεργοποίηση του RAAS και μια διεγερτική επίδραση στις κινάσες χωρίς λυσίνη, που μπορεί να αυξήσει τη νεφρική δραστηριότητα συν-μεταφορέα χλωριούχου νατρίου [61]. Μια υποανάλυση της δοκιμής αξιολόγησης της επιβίωσης με β-αναστολείς (BEST) έδειξε ότι τόσο η υποχλωραιμία των ούρων όσο και η υπονατριαιμία σχετίζονταν με κακή πρόγνωση σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, υποδηλώνοντας τη χρήση ρουτίνας δειγμάτων κηλίδων ούρων για την παρακολούθηση της νεφρικής απόκρισης και την προσαρμογή της θεραπείας του HF [62].

5. Πιθανή στρατηγική για τη σωστή χρήση των θεραπειών νευρο-ορμονικής αναστολής ανάλογα με τη σοβαρότητα της νεφρικής δυσλειτουργίας

Historically, CKD represents a real"nightmare" when tailoring and optimizing HF therapy. Although the latest ESC guidelines recommended the concomitant use of four agents after the diagnosis of HF, the potential treatment strategy across CKDspectrum was not elucidated. Based on the analysis of a larger trial evaluating the sympathetic antagonism and the treatment with RAAS inhibitors, the use of common neuro-hormonal inhibitory therapy was recommended in mild to moderate CKD, even if some studies seemed to suggest a protective role of B-blockers in patients with more severe renal dysfunction. The new ESC guidelines recommended quadruple therapy in patients with eGFR>60 mL/min/1,73 m². Συνιστήθηκαν αναστολείς SGLT-2 για όλους τους ασθενείς με HFrEF εκτός από το ACE-I/ARNI, έναν β-αναστολέα και ένα MRA. Αυτή η συνδυασμένη προσέγγιση μπορεί να αλλάξει ξαφνικά τη νεφρική φυσιολογία, γεγονός που θα μπορούσε να οδηγήσει σε υψηλότερο κίνδυνο προοδευτικής μείωσης του eGFR, ακόμη και σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Σε αυτούς τους ασθενείς, θα πρέπει να γίνεται προσεκτική παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας και των ηλεκτρολυτών 3 ή 4 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας, προκειμένου να αποφευχθεί η ξαφνική επιδείνωση του eGFR και η αύξηση του καλίου (K). Σε ασθενείς με eGFR 30-60 mL/min/1,73 m², θα πρέπει να συνταγογραφείται τριπλή θεραπεία με χαμηλή δόση B-αναστολέα, αναστολείς RAAS ή ARNI και πλήρη δόση αναστολέων SGLT{12}. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, μπορούμε να προσθέσουμε MRAs χαμηλής δόσης εάν τα επίπεδα κρεατινίνης παραμείνουν σταθερά —ή αυξηθούν κατά λιγότερο από 30 τοις εκατό—και εάν το K είναι<5 meq/l.="" more="" attention="" should="" be="" paid="" to="" patients="" with="" egfr="" 15-30="" ml/min/1.73="" m-,="" where="" we="" suggest="" starting="" with="" low-dose="" b-blockers="" and="" sglt-2="" inhibitors,="" adding="" raas="" inhibitors="" after="" the="" up-titration="" of="" the="" first="" two="" agents="" only="" if="" creatinine="" increases="" by=""><30% or="" k+=""><5 mmol/l.="" in="" patients="" with="" severe="" renal="" dysfunction,="" the="" multi-drug="" approach="" may="" become="" deleterious.="" the="" administration="" of="" lower="" dosages="" of="" b-blocker="" with="" the="" subsequent="" addition="" of="" ace-i="" without="" up-titration="" may="" be="">

Overall, in patients with renal dysfunction, we recommend checking renal function and Kt after 15 days of starting therapy and then every 2 to 3 months in order to reach the maximum tolerated dose. If serum creatinine increases by>50 τοις εκατό ή πάνω από 3,5 mg/dL. η θεραπεία πρέπει να διακοπεί. Η υπερκαλιαιμία ήταν η πιο συχνή αιτία διακοπής του φαρμάκου. η μείωση της τιτλοδότησης των φαρμάκων για την καρδιακή ανεπάρκεια συνιστάται εάν το K ήταν μεταξύ 5,5 meq/L και 6 meq/L και συνιστάται προσωρινή διακοπή εάν το κάλιο ήταν πάνω από 6 meg/L (Εικόνα 2). Κατά την προσαρμογή για τη διακοπή του ACE-I/ARB, η υπερκαλιαιμία δεν συσχετίστηκε πλέον με θνησιμότητα, υποδηλώνοντας ότι μπορεί να είναι δείκτης κινδύνου για τη διακοπή του ACE-I/ARB παρά ένας παράγοντας κινδύνου για χειρότερα αποτελέσματα. Σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία και απομονωμένο Κ αυξάνει, το νέο συνδετικό Κ, όπως το πατρομερές και το κυκλοπυριτικό νάτριο ζιρκονίου, μείωσαν σημαντικά τα επίπεδα Kf στον ορό μακροπρόθεσμα, επιτρέποντας την αύξηση της τιτλοποίησης και τη διατήρηση των αναστολέων RAAS και της θεραπείας ARNI. Επομένως, και οι δύο παράγοντες έχουν δοκιμαστεί με ασφάλεια σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια ως παρέχοντας ευεργετικές επιδράσεις στον καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Ως εκ τούτου, ο συνδυασμός των τρεχόντων φαρμάκων για τη σωτηρία της καρδιακής ανεπάρκειας βελτίωσε σημαντικά τα σκληρά τελικά σημεία στον πληθυσμό της καρδιακής ανεπάρκειας. Έτσι, ο στόχος ήταν να χρησιμοποιηθεί μια διαδοχική τιτλοποίηση μεμονωμένων παραγόντων ενώ ελέγχεται η νεφρική λειτουργία, οι ηλεκτρολύτες και η αρτηριακή πίεση, αποφεύγοντας έτσι τους κινδύνους παρενεργειών της θεραπείας.

6. Συμπεράσματα

Η ΧΝΝ στην καρδιακή ανεπάρκεια σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση σε ολόκληρο το φάσμα του eGFR. Η πρόσφατα προτεινόμενη «τετραπλή θεραπεία» της καρδιακής ανεπάρκειας μειώνει σημαντικά τη θνησιμότητα και τη νοσηλεία της καρδιακής ανεπάρκειας επίσης σε ασθενείς με ΚΑ και ΧΝΝ. Παρά τις ευνοϊκές επιδράσεις αυτών των φαρμάκων για την καρδιακή ανεπάρκεια, συγκεκριμένες μελέτες που διερευνούν τον αντίκτυπο της θεραπείας με eGFR χαμηλότερο από 30 mL/min/m² παραμένουν σπάνιες και η ασφάλειά τους θα πρέπει να επιβεβαιωθεί για μακρά περίοδο παρατήρησης. Αντίθετα, ο ψευδής μύθος της χορήγησης ανεπαρκούς δόσης στόχου ή της απόσυρσης θεραπειών για την καρδιακή ανεπάρκεια για την αποφυγή νεφρικής νόσου τελικού σταδίου είχε ως αποτέλεσμα τη μικρότερη χρήση αυτών των σωτήριων θεραπειών, με σημαντικό αντίκτυπο στην πρόγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας. Η εκτεταμένη εφαρμογή πολλαπλών παραγόντων HF χρειάζεται προσοχή και συχνή παρακολούθηση συγκεκριμένων εργαστηριακών προτύπων, με ιδιαίτερη προσοχή κατά τη φάση της τιτλοποίησης και την υποτροπή της καρδιακής ανεπάρκειας.