Μέρος Ⅰ Η συγκέντρωση της βανκομυκίνης στον ορό ως διαγνωστικός παράγοντας πρόβλεψης νεφροτοξικής οξείας νεφρικής βλάβης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς

Αφηρημένη

Η επίδραση των συγκεντρώσεων της βανκομυκίνης στον ορό είναι ένα αμφιλεγόμενο θέμα. Αποτελέσματα: 182 ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας βανκομυκίνη και 63 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. AKI εμφανίστηκε στο 44,4 τοις εκατό των ασθενών την έκτη ημέρα χρήσης βανκομυκίνης. Η βανκομυκίνη υψηλότερη από 17,53 mg/L μεταξύ της δεύτερης και της τέταρτης ημέρας χρήσης ήταν προγνωστικός παράγοντας της ΑΚΙ, πριν από τη διάγνωση της ΑΚΙ για τουλάχιστον δύο ημέρες, με περιοχή κάτω από την καμπύλη 0.80 6 (IC 95 τοις εκατό 0.624–0.987, p=0.011). Συνολικά, το 46,03 τοις εκατό των ασθενών πέθαναν και στην ανάλυση Cox, οι σχετικοί παράγοντες ήταν η ηλικία, εκτιμάται ότι η GFR, η CPR και η βανκομυκίνη μεταξύ της δεύτερης και της τέταρτης ημέρας. Συζήτηση: Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές του 2020 συνιστούν τη χρήση παρακολούθησης AUC που προέρχεται από τη Bayes και όχι κατώτατες συγκεντρώσεις. Ωστόσο, λόγω του υψηλότερου αριθμού εργαστηριακών αναλύσεων και της ανάγκης για εφαρμογή για τον υπολογισμό της AUC, πολλά κέντρα εξακολουθούν να χρησιμοποιούν θεραπευτικά κατώτατα επίπεδα μεταξύ 15 και 20 mg/L. Συμπέρασμα: Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης υποδεικνύουν ότι ένα στενότερο εύρος συγκέντρωσης βανκομυκίνης στον ορό ήταν προγνωστικός παράγοντας της AKI σε σηπτικούς ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση, πριν από τη διάγνωση της ΑΚΙ τουλάχιστον 48 ώρες, και μπορεί να είναι ένα χρήσιμο εργαλείο παρακολούθησης όταν η AUC δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί.

Λέξεις-κλειδιά

οξεία νεφρική βλάβη? νεφροτοξικότητα; βανκομυκίνη; σήψη;Οφέλη Cistanche.

Κάντε κλικ εδώ για να μάθετε περισσότερα σχετικάποιες είναι οι επιπτώσεις του Cistanche

Εισαγωγή

Ο αντίκτυπος των συγκεντρώσεων της βανκομυκίνης στον ορό σε νοσηλευόμενους ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) είναι ένα αμφιλεγόμενο θέμα και είναι απαραίτητο να βελτιωθεί η γνώση της σήψης και η ασφαλής και αποτελεσματική χρήση της βανκομυκίνης.

Η σήψη είναι συχνή διάγνωση στις ΜΕΘ και αντιστοιχεί στην πρωτογενή αιτιολογία οξείας νεφρικής βλάβης σε αυτό το σενάριο με υψηλή θνησιμότητα [1-5]. Έτσι, δικαιολογείται η έγκαιρη χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος [6].

Η βανκομυκίνη χρησιμοποιείται ευρέως σε ΜΕΘ. Λόγω των φαρμακοκινητικών αλλαγών του κρίσιμου ασθενούς που σχετίζονται με την κατανομή, την αποβολή και τον μεταβολισμό του φαρμάκου, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος υποθεραπευτικών συγκεντρώσεων, οι οποίες μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο τη θεραπεία και να προκαλέσουν βακτηριακή αντίσταση. Από την άλλη πλευρά, είναι ένα φάρμακο του οποίου η κύρια παρενέργεια είναι η νεφροτοξικότητα [5-9].

Μια περιοχή κάτω από την καμπύλη πάνω από την ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (AUC/MIC) ίση ή μεγαλύτερη από 400, που καθορίζει τη βέλτιστη δράση του αντιμικροβιακού, λαμβάνεται συνήθως σε ασθενείς με συγκέντρωση βανκομυκίνης στον ορό της τάξης των 15 έως 20 mg/L. . Τέτοιες κοιλότητες σπάνια χρειάζονται για την επίτευξη αυτού του στόχου AUC και μπορεί να ξεπεράσουν και να προκαλέσουν τοξικότητα [10,11]. Η συσχέτιση μεταξύ της συγκέντρωσης της βανκομυκίνης στον ορό και των κλινικών αποτελεσμάτων έχει μελετηθεί ελάχιστα.

Cistanche tubulosa

Υλικά και μέθοδοι

Οι ασθενείς που εισήχθησαν στη ΜΕΘ του νοσοκομείου της Ιατρικής Σχολής Botucatu από τον Αύγουστο του 2016 έως τον Ιούλιο του 2017 και ξεκίνησαν με βανκομυκίνη τις προηγούμενες 48 ώρες συμπεριλήφθηκαν σε μια προοπτική μελέτη κοόρτης. Το εργαλείο quick-SOFA χρησιμοποιήθηκε για την αναγνώριση ασθενών με σήψη [2]. Η αρχική δόση βανκομυκίνης ήταν 25 mg/kg με διατήρηση 15 mg/kg. Το μεσοδιάστημα δοσολογίας ήταν 12/12 ώρες έως 96/96 ώρες, που ποικίλλει ανάλογα με τη συγκέντρωση στον ορό.

Αποκλείστηκαν οι ακόλουθοι ασθενείς: ασθενείς που ανέπτυξαν AKI σε λιγότερο από 48 ώρες από την έναρξη της χρήσης της βανκομυκίνης, ασθενείς με εγκατεστημένο AKI πριν από την εισαγωγή της βανκομυκίνης, ασθενείς με AKI άλλης αιτιολογίας (αποφρακτικό, αγγειακό, σπειραματικό ή ισχαιμικό AKI), μεταμόσχευση νεφρού ή στάδιο V της χρόνιας νεφρικής νόσου (με εκτιμώμενη ή μετρημένη κάθαρση κρεατινίνης ορού μικρότερη από 15 mL/min), ασθενείς που ήταν έγκυες ή κάτω των 18 ετών.

Αυτή η μελέτη καταχωρήθηκε στο Μητρώο κλινικών δοκιμών της Βραζιλίας (ReBEC) με αριθμό RBR-4zrwtz και εγκρίθηκε από την Επιτροπή Δεοντολογίας της Έρευνας της Ιατρικής Σχολής Botucatu με αριθμό CAAE 65827117.4.0000.5411. Όλη η έρευνα διεξήχθη σύμφωνα με τους ισχύοντες κανονισμούς και λήφθηκε γραπτή ενημερωμένη δήλωση συγκατάθεσης από όλους τους συμμετέχοντες ή τους νόμιμους κηδεμόνες τους.

Ο ασθενής που συμπεριλήφθηκε στη μελέτη λάμβανε καθημερινά την κλινική και εργαστηριακή του αξιολόγηση από τον ίδιο παρατηρητή, ο οποίος συμβουλεύτηκε τον ηλεκτρονικό του ιατρικό φάκελο μέχρι να λήξει η θεραπεία του με βανκομυκίνη ή το κλινικό του αποτέλεσμα.

Η χαμηλότερη τιμή αρχικής κρεατινίνης λήφθηκε υπόψη σε 6 μήνες, εάν η προηγούμενη κρεατινίνη ή η χαμηλότερη κρεατινίνη ήταν διαθέσιμη κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, καθώς ο ασθενής δεν ήταν σε αιμοκάθαρση. Το KDIGO χρησιμοποίησε τους ορισμούς AKI ως οποιοδήποτε από τα ακόλουθα: αύξηση της κρεατινίνης ορού κατά 0.3 mg/dL ή περισσότερο εντός 48 ωρών ή αύξηση της κρεατινίνης ορού σε 1,5 φορές την αρχική τιμή ή περισσότερο τις τελευταίες 7 ημέρες, ή παραγωγή ούρων μικρότερη από 0.5 mL/kg/h για 6 ώρες [5].

Εκχύλισμα Cistanche

Οι τοξικές, υποθεραπευτικές και θεραπευτικές συγκεντρώσεις ορού ορίστηκαν ως κατώτερες συγκεντρώσεις υψηλότερες από 20 mg/L, χαμηλότερες από 15 mg/L και μεταξύ 15 και 20 mg/L, αντίστοιχα, σε δύο διαδοχικές δόσεις.

Η συχνότητα και τα μέτρα κεντρικής τάσης και διασποράς υπολογίστηκαν για τις κατηγορικές και συνεχείς μεταβλητές, αντίστοιχα, και καθορίστηκαν ως μεταβλητές έκβασης: AKI και θάνατος. Το Student's t-test χρησιμοποιήθηκε για τη σύγκριση παραμετρικών μεταβλητών μεταξύ δύο ομάδων και το τεστ Mann-Whitney για μη παραμετρικές μεταβλητές. Οι κατηγορικές μεταβλητές συγκρίθηκαν με το chi-square ή το ακριβές τεστ Fisher. Μεταβλητές με σημαντικές μονομεταβλητές συσχετίσεις θεωρήθηκαν ως υποψήφιες για ανάλυση παλινδρόμησης Cox, η οποία πραγματοποιήθηκε με χρήση ανάδρομης επιλογής μεταβλητής, με τα κριτήρια εξόδου να ορίζονται στο p < 0.20.

Οι καμπύλες ROC κατασκευάστηκαν για να αξιολογήσουν τα σημεία αποκοπής της συγκέντρωσης της βανκομυκίνης στον ορό ως προγνωστικούς παράγοντες της διάγνωσης και της πρόγνωσης της ΑΚΙ τις στιγμές μέχρι τη δεύτερη ημέρα (T0-2), μεταξύ της δεύτερης και της τέταρτης ημέρας (T{{ 1}}), και μεταξύ της τέταρτης και της έκτης ημέρας (T4-6).

Οι περιοχές κάτω από την καμπύλη (AUC) μεταξύ {{0}}.7 και 0.79 θεωρήθηκαν ικανοποιητική απόδοση και μεταξύ 0.8 και 0.89 βέλτιστη απόδοση.

Χρησιμοποιώντας τον τύπο Lee για σφάλμα άλφα 0.05 και ισχύ μελέτης 80 τοις εκατό , πραγματοποιήθηκε ο υπολογισμός του μεγέθους του δείγματος και λαμβάνοντας υπόψη ότι ο επιπολασμός του αποτελέσματος AKI θα ήταν 30 τοις εκατό υψηλότερος σε ασθενείς με τοξική συγκέντρωση βανκομυκίνη [12], 30 ασθενείς υπολογίστηκαν με τοξικές συγκεντρώσεις και 30 χωρίς τοξικές συγκεντρώσεις (συνολικά 60 ασθενείς).

Χάπια Cistanche

Αποτελεσματικότητα του Cistanche στην οξεία νεφρική βλάβη

Η οξεία νεφρική βλάβη (ΑΚΙ) είναι μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από ταχεία νεφρική βλάβη που μπορεί να οδηγήσει σε μειώσεις της παραγωγής ούρων, ανισορροπίες ηλεκτρολυτών και επιπλοκές που απειλούν τη ζωή του ασθενούς. Επί του παρόντος δεν υπάρχουν αποτελεσματικές συμβατικές θεραπείες για την πρόληψη ή την καθυστέρηση της εξέλιξης του AKI, που οδηγεί σε ενδιαφέρον για εναλλακτικές θεραπείες όπως η παραδοσιακή κινεζική ιατρική (TCM).

Το Cistanche, ένα φυτό που χρησιμοποιείται για αιώνες στην TCM, έχει βρεθεί ότι έχει πιθανές θεραπευτικές επιδράσεις στο AKI. Πρόσφατη έρευνα δείχνει ότι το εκχύλισμα Cistanche μπορεί να προστατεύσει τα νεφρά από το οξειδωτικό στρες, τη φλεγμονή, την απόπτωση και τη νεφρική ίνωση - όλα συνδέονται με την οξεία νεφρική βλάβη.

Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι το εκχύλισμα Cistanche μειώνει τη βλάβη των νεφρών προάγοντας την αναγέννηση στα σωληναριακά κύτταρα, την πρόληψη της απόπτωσης των κυττάρων και τη βελτίωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Επιπλέον, κλινικές δοκιμές έχουν δείξει ότι το εκχύλισμα Cistanche αυξάνει την παραγωγή ούρων, βελτιώνει το GFR και μειώνει τα επίπεδα αζώτου ουρίας αίματος και κρεατινίνης ορού σε ασθενείς με AKI.

Το εκχύλισμα Cistanche έχει χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με άλλα κινέζικα φυτικά φάρμακα τόσο σε πειραματικά μοντέλα σε ζώα όσο και σε δοκιμές σε ανθρώπους, υποδεικνύοντας ότι η συνδυασμένη θεραπεία μπορεί να βελτιώσει τη νεφρική λειτουργία και να αποτρέψει ή να μειώσει το σχηματισμό νεφρικών ουλών σε ασθενείς με AKI.

Παρά τα πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα, η ιδανική δοσολογία και η μακροπρόθεσμη ασφάλεια του εκχυλίσματος Cistanche απαιτούν τυποποίηση και περαιτέρω εκτεταμένη έρευνα. Ωστόσο, τα τρέχοντα στοιχεία υποδηλώνουν ότι το Cistanche έχει τη δυνατότητα να είναι μια αποτελεσματική εναλλακτική ή συμπληρωματική θεραπεία για τη θεραπεία AKI. Οι ασθενείς πρέπει να συμβουλεύονται τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης πριν εξετάσουν τυχόν εναλλακτικές θεραπείες για την αποφυγή ανεπιθύμητων ενεργειών και τη διασφάλιση της ασφάλειας.

Συμπερασματικά, η ανάπτυξη του εκχυλίσματος Cistanche ως πιθανή θεραπεία για το AKI θα μπορούσε να βελτιώσει σημαντικά τη διαχείριση και την πρόληψη αυτής της σοβαρής ιατρικής κατάστασης. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες και τυποποίηση για την αξιολόγηση του πλήρους φαρμακολογικού δυναμικού του εκχυλίσματος Cistanche στη θεραπεία της ΑΚΙ.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Lentini, P.; De Cal, Μ.; Clementi, Α.; Angel, Α.; Ronco, C. Sepsis και AKI σε ασθενείς ΜΕΘ: Ο ρόλος των βιοδεικτών πλάσματος. Κριτ. Care Res. Πρακτική. 2012, 2012, 856401.

2. Singer, Μ.; Deutschman, CS; Seymour, CW; Shankar-Hari, Μ.; Annane, D.; Bauer, Μ.; Bellomo, R.; Bernard, GR; Chiche, J.; Coopersmith, CM; et al. Οι Τρίτοι Διεθνείς Συναινετικοί Ορισμοί για τη σήψη και το σηπτικό σοκ (Sepsis3). JAMA 2016, 315, 801–810.

3. Schrier, RW; Wang, W. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια και σήψη. N. Engl. J. Med. 2004, 351, 159–169.

4. Ζαρζού, Α.; Agarwal, A. Sepsis and Acute Kidney Injury. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2011, 22, 999–1006.

5. Νεφρική νόσος: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) Ομάδα Εργασίας για Οξεία Νεφρική Κάκωση. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int. Suppl. 2012, 2, 1–138.

6. Eyler, RF; Mueller, B. Δοσολογία αντιβιοτικών σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη. Nat. Αιδ. Nephrol. 2011, 7, 226–235.

7. Lewis, SJ; Mueller, BA Αντιβιοτική Δοσολογία σε Ασθενείς με Οξεία Νεφρική Κάκωση. J. Intensiv. Care Med. 2014, 31, 164–176.

8. Zamoner, W.; Freitas, FM; Garms, DSS; Oliveira, MG; Balbi, AL; Ponce, D. Φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική των αντιβιοτικών σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη. Pharmacol. Τίποτα Προοπτική. 2016, 4, e00280.

9. Hiramatsu, Κ. Αντοχή στη βανκομυκίνη στους σταφυλόκοκκους. Αντίσταση στα ναρκωτικά. Ενημερώσεις 1998, 1, 135–150.

10. Rybak, MJ; Lomaestro, BM; Rotschafer, JC; Moellering, R., Jr.; Craig, W.; Billeter, Μ.; Dalovisio, JR; Levine, DP Θεραπευτική παρακολούθηση της βανκομυκίνης σε ενήλικες περίληψη των συναινετικών συστάσεων από την Αμερικανική Εταιρεία Φαρμακοποιών Συστημάτων Υγείας, την Εταιρεία Λοιμωδών Νοσημάτων της Αμερικής και την Εταιρεία Φαρμακοποιών Λοιμωδών Νοσημάτων. Pharmacotherapy 2009, 29, 1275-1279.

11. Fisherman, Μ.; Lomaestro, Β.; Rotschafer, JC; Moellering, R., Jr.; Craig, W.; Billeter, Μ.; Dalovisio, JR; Levine, DP Θεραπευτική παρακολούθηση της βανκομυκίνης σε ενήλικες ασθενείς: Μια συναινετική ανασκόπηση της Αμερικανικής Εταιρείας Φαρμακοποιών Συστημάτων Υγείας, της Εταιρείας Λοιμωδών Νοσημάτων της Αμερικής και της Εταιρείας Φαρμακοποιών Λοιμωδών Νοσημάτων. Είμαι. J. Health-Syst. Pharm. 2009, 66, 82–98.

Welder Zamoner 1, Karina Zanchetta Cardoso Eid 1 , Lais Maria Bellaver de Almeida 1 , Isabella Gonçalves Pierri 1 , Adriano dos Santos 2 , André Luis Balbi 1 και Daniela Ponce 1

1. Ιατρική Σχολή Μποτουκάτου, Πολιτεία του Πανεπιστημίου του Σάο Πάολο—UNESP, Botucatu 18618-687, SP, Βραζιλία. karinaeid27@gmail.com (KZCE); bellaver.lais@gmail.com (LMBdA); isagpierri@gmail.com (IGP); andre.balbi@unesp.br (ALB); daniela.ponce@unesp.br (DP)

2. Clinics Hospital Pharmacy, Botucatu School of Medicine, Botucatu 18618-687, SP, Βραζιλία. adrianosantosbtu@yahoo.com.br