Μέρος Πρώτο Εκρίζωση ελικοβακτηριδίου του πυλωρού σε υποψήφιους για μεταμόσχευση νεφρού

Αφηρημένη

1. Εισαγωγή

Η θεραπεία για τη λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (H. pylori) συνιστάται σε υποψήφιους μεταμόσχευσης λόγω της συσχέτισης αυτής της λοίμωξης και γαστρεντερικών διαταραχών, οι οποίες θα μπορούσαν να αυξήσουν σημαντικά τη νοσηρότητα μετά τη μεταμόσχευση νεφρού με τη χρήση ανοσοκαταστολής. Ο στόχος αυτής της μελέτης ήταν η ανάλυση του ρυθμού εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού μετά από αντιμικροβιακή θεραπεία σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο που είναι υποψήφιοι για μεταμόσχευση νεφρού.

2. Μέθοδοι

Διεξήχθη μια πολυκεντρική προοπτική μελέτη κοόρτης. Συμπεριλήφθηκαν όλοι οι ενήλικες ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο που επισκέφθηκαν το ίδρυμά μας. Στην προμεταμοσχευτική αξιολόγηση, 83 ασθενείς υποβλήθηκαν σε ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος με 2 διαγνωστικές μεθόδους για την ανίχνευση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού: ιστολογική και ταχεία εξέταση ουρεάσης. Συνολικά, 33 ασθενείς με λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού έλαβαν θεραπεία με 20 mg ομεπραζόλης, 500 mg αμοξικιλλίνης και 500 mg κλαριθρομυκίνης μία φορά την ημέρα για 14 ημέρες. Μια άλλη ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος πραγματοποιήθηκε 8 έως 12 εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας για έλεγχο επούλωσης.

3. Αποτελέσματα

Η μελέτη έδειξε επιπολασμό του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού σε 51 (61,4 τοις εκατό) ασθενείς. Η ιστολογία ήταν θετική σε 50 (98%) ασθενείς και η ταχεία δοκιμή ουρεάσης ήταν θετική σε 31 (60,8%). Το ποσοστό εκρίζωσης της λοίμωξης ήταν 48,5 τοις εκατό (16 ασθενείς).

4. Συμπεράσματα

Υπήρχε υψηλό ποσοστό επιπολασμού του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού και χαμηλό ποσοστό εκρίζωσης μετά τη χρήση του μακροχρόνιου τριπλού αντιμικροβιακού σχήματος. Η συσχέτιση της ταχείας δοκιμής ουρεάσης με την ιστολογία του γαστρικού βλεννογόνου δεν αύξησε το ποσοστό ανίχνευσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού.

Λέξεις-κλειδιά

Νεφρική Ανεπάρκεια, Χρόνια; Ελικοβακτήριο του πυλωρού; Μεταμόσχευση Νεφρού.

Κάντε κλικ εδώ για να δείτε την επίδραση του Cistanche και να αγοράσετε το συμπλήρωμα Cistanche

Εισαγωγή

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (H. pylori) είναι ένα ανθρώπινο παθογόνο με παγκόσμια κατανομή, υπεύθυνο για την πιο διαδεδομένη βακτηριακή λοίμωξη που είναι γνωστή σήμερα2. Είναι αιτιολογικός παράγοντας συννοσηροτήτων του γαστρεντερικού σωλήνα που ποικίλλουν από ήπιες έως σοβαρές3,4. Ο επιπολασμός του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού κυμαίνεται από 30 έως 80 τοις εκατό σε αρκετές χώρες. Παρά τον υψηλό επιπολασμό, οι κλινικές εκδηλώσεις είναι σπάνιες στους περισσότερους ασθενείς που φέρουν ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στο γαστρεντερικό τους σύστημα και μόνο μια μειοψηφία ασθενών εμφανίζει συμπτώματα5.

Η μελέτη του Home και των συνεργατών6 έδειξε ότι το 100 τοις εκατό αυτών των ασθενών παρουσιάζουν κάποια μορφή υψηλής ενδοσκοπικής αλλοίωσης, πολλές από τις οποίες είναι δυνητικά σοβαρές, συμπεριλαμβανομένων των πεπτικών ελκών, της γαστρίτιδας, της διαβρωτικής δωδεκαδακτυλίτιδας και της γαστρικής εντερικής μεταπλασίας7. Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού προκαλεί χρόνια γαστρική φλεγμονή, η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε προκαρκινικές αλλοιώσεις όπως η ατροφική γαστρίτιδα και η εντερική μεταπλασία8.

Υπάρχουν επί του παρόντος αρκετές μέθοδοι για τη διάγνωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Ορισμένες μέθοδοι απαιτούν προηγούμενη ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος για πρόσβαση στο απαραίτητο υλικό2. Απαιτείται βιοψία του γαστρικού βλεννογόνου για ορισμένες διαγνωστικές μεθόδους όπως η ιστολογία, η καλλιέργεια, η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης και η ταχεία δοκιμή ουρεάσης2. Η ιστολογία θεωρείται η χρυσή τυπική μέθοδος για τη διάγνωση της λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Παρέχει επίσης σχετικές πληροφορίες για την ανίχνευση πολυάριθμων ασθενειών του οισοφάγου και του γαστρικού βλεννογόνου2. Η ταχεία δοκιμή ουρεάσης χρησιμοποιεί την ικανότητα του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού να συνθέτει μεγάλες ποσότητες ουρίας ως βάση για τη διάγνωση και παρουσιάζει πλεονεκτήματα όπως χαμηλό κόστος, διαθεσιμότητα και υψηλή ειδικότητα, καθιστώντας το ευρέως χρησιμοποιούμενο στην κλινική πράξη.

Η θεραπεία για τη λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο έχει συσταθεί σε υποψήφιους για μεταμόσχευση λόγω της συσχέτισης αυτής της λοίμωξης με γαστρεντερικές διαταραχές όπως πεπτικά έλκη, γαστρικοί υπερπλαστικοί πολύποδες, γαστρικά αδενώματα, γαστρικοί καρκίνοι και λεμφώματα σχετιζόμενα με λεμφοειδή τύπου (MALT) 9,10 ,11. Με τη χρήση ανοσοκαταστολής, αυτές οι διαταραχές θα μπορούσαν να γίνουν σοβαρές, αυξάνοντας σημαντικά τη νοσηρότητα μετά τη μεταμόσχευση νεφρού. Το American College of Gastroenterology Guideline12 συνιστά τη χορήγηση τριπλής θεραπείας με κλαριθρομυκίνη και τετραπλής θεραπείας με βισμούθιο για το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού για 14 ημέρες, παρόμοια με τις τρέχουσες συστάσεις για παρατεταμένες θεραπείες (10 έως 14 ημέρες)13,14.

Ο στόχος αυτής της μελέτης ήταν να αναλυθεί η αποτελεσματικότητα ενός αντιμικροβιακού σχήματος στην εκρίζωση της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, οι οποίοι ήταν υποψήφιοι για μεταμόσχευση νεφρού.

Τυποποιημένο Cistanche

Μέθοδοι

Μια πολυκεντρική προοπτική μελέτη κοόρτης διεξήχθη από τις 20 Μαΐου 2016 έως τις 23 Νοεμβρίου 2017.

Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν όλοι οι ασθενείς ηλικίας άνω των 18 ετών με χρόνια νεφρική νόσο που εγγράφηκαν στην υπηρεσία μεταμόσχευσης νεφρού του Ευαγγελικού Νοσοκομείου της Λοντρίνα και υποβλήθηκαν σε θεραπεία στις 6 κλινικές αιμοκάθαρσης στο βόρειο τμήμα της Parana. Οι κλινικές και οι τοποθεσίες ήταν οι εξής: Histocom, Londrina, που περιθάλπει περίπου 200 ασθενείς αιμοκάθαρσης το μήνα. το Ινστιτούτο Νεφρού, Λοντρίνα, με περίπου 65 ασθενείς αιμοκάθαρσης το μήνα. το Ινστιτούτο Νεφρού, Cornelio Procopio, με περίπου 145 ασθενείς αιμοκάθαρσης το μήνα. Nefronor, Cornelio Procopio, με περίπου 120 ασθενείς αιμοκάθαρσης το μήνα. και το Ινστιτούτο Νεφρού, Santo Antônio da Platina, με περίπου 180 ασθενείς αιμοκάθαρσης το μήνα. Όλες αυτές οι μονάδες περιθάλπουν ασθενείς από το Δημόσιο ή Ιδιωτικό Σύστημα Υγείας που είναι εγγεγραμμένοι στην υπηρεσία μεταμόσχευσης νεφρού στο Ευαγγελικό Νοσοκομείο της Λοντρίνα.

Ασθενείς με τα ακόλουθα χαρακτηριστικά αποκλείστηκαν: έγκυες, ασθενείς με πρόσφατο ιστορικό (λιγότερο από τρεις μήνες) λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά ή υψηλή πεπτική αιμορραγία, χρήση οποιουδήποτε αντιβιοτικού τις τελευταίες 30 ημέρες και ιστορικό αλλεργιών σε οποιαδήποτε από τις ενώσεις του θεραπευτικού σχεδίου (ομεπραζόλη, αμοξικιλλίνη ή κλαριθρομυκίνη) που πρόκειται να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.

Την ημέρα της επέμβασης, οι ασθενείς ερωτήθηκαν σχετικά με φάρμακα συνεχούς χρήσης και συμπτώματα από το γαστρεντερικό σωλήνα. Πραγματοποιήθηκαν ενδοσκοπήσεις ανώτερου γαστρεντερικού στην περιπατητική υπηρεσία από μέλος της υπηρεσίας Γαστρεντερολογίας/Ενδοσκόπησης του Ευαγγελικού Νοσοκομείου της Λονδρίνας. Συνιστάται στους ασθενείς σε συνεχή χρήση γαστρικών προστατευτικών να διακόψουν τη φαρμακευτική αγωγή για 7 ημέρες πριν από την ενδοσκόπηση. Οι ασθενείς με λοιμώξεις από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού υποβλήθηκαν σε καθημερινή θεραπεία με 20 mg ομεπραζόλης το πρωί, σε κατάσταση νηστείας, και 500 mg αμοξικιλλίνης συν 500 mg κλαριθρομυκίνης τη νύχτα, για 14 ημέρες. Τις ημέρες αιμοκάθαρσης, οι ασθενείς έλαβαν οδηγίες να λαμβάνουν το αντιβιοτικό μετά τις συνεδρίες.

Λήφθηκαν δεδομένα για τα γενικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού που μελετήθηκε: ηλικία, φύλο, εθνικότητα, καταγωγή, τόπος διαμονής και κλινική αιμοκάθαρσης. Τα ακόλουθα κλινικά δεδομένα συλλέχθηκαν μέσω συνέντευξης: υποκείμενο νόσημα, διάρκεια αιμοκάθαρσης πριν από την ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος, σχετικές συννοσηρότητες, προηγούμενο ή/και τρέχον ιστορικό καπνίσματος, χρήση αντιυπερτασικών, χρήση γαστρικών προστατευτικών και παρουσία συμπτωμάτων του γαστρεντερικού σωλήνα στο τρεις μήνες πριν την ενδοσκόπηση. Οι πηγές δεδομένων καταχωρήθηκαν στα διαγράμματα ασθενών στις 6 μονάδες αιμοκάθαρσης.

Η πρώτη ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού διενεργήθηκε κατά τη στιγμή της αξιολόγησης προ της μεταμόσχευσης νεφρού στην κλινική. Η ταχεία δοκιμή ουρεάσης και η ιστολογία, που πραγματοποιήθηκαν μέσω γαστρικής βιοψίας, χρησιμοποιήθηκαν για την επιβεβαίωση της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Ένα θετικό εύρημα σε μία από αυτές τις εξετάσεις ήταν ενδεικτικό της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.

Η βιοψία πραγματοποιήθηκε σε δύο γαστρικές περιοχές: το άντρο και το σώμα. Μια τρίτη περιοχή αξιολογήθηκε σε περίπτωση φλεγμονής, μια υποδηλωτική πτυχή εντερικής μεταπλασίας ή νεοπλασίας. Τα θραύσματα σταθεροποιήθηκαν σε φορμαλίνη 10 τοις εκατό και υποβλήθηκαν σε επεξεργασία για ιστολογία και χρώση με Giemsa. Οι αξιολογήσεις έγιναν από ένα μόνο παθολογοανατομικό εργαστήριο.

Εκχύλισμα Cistanche

Η γαστρίτιδα ταξινομήθηκε από το σύστημα Sidney (τοπογραφία: παγαστρίτιδα, γαστρίτιδα σώματος και άντρου, κατηγορία: εξανθηματώδης, διαβρωτική και αυξημένη, ατροφική, αιμορραγική, παλινδρόμηση, υπερπλαστικές γαστρικές πτυχές και επίπεδο έντασης: ήπιο, μέτριο, σοβαρό).

Η ταχεία δοκιμή ουρεάσης συνίστατο σε εμβάπτιση ενός θραύσματος γαστρικού βλεννογόνου της περιοχής του άντρου σε ένα φιαλίδιο που περιέχει ουρία και ερυθρό φαινόλης, δείκτη του pH (το H. pylori παράγει ένα ένζυμο ουρεάσης που μετατρέπει την ουρία σε διοξείδιο του άνθρακα και αμμωνία, οδηγώντας σε αύξηση σε pH και αλλαγή χρώματος σε απόχρωση του ροζ). Το τεστ θεωρήθηκε θετικό όταν η μεταβολή συνέβη μέσα σε δύο έως εξήντα λεπτά.

Ασθενείς θετικοί για λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού με τουλάχιστον μία από τις παραπάνω μεθόδους έλαβαν θεραπεία σύμφωνα με την Κατευθυντήρια γραμμή του Αμερικανικού Κολλεγίου Γαστρεντερολογίας12. Μετά από μία εβδομάδα θεραπείας, οι ασθενείς επικοινώνησαν τηλεφωνικά για να επαληθευτεί η τήρηση του σχεδίου θεραπείας. Σε αυτό το σημείο, ενισχύθηκε η σημασία της ολοκλήρωσης της θεραπείας. Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, η πλήρης συμμόρφωση επιβεβαιώθηκε όταν οι ασθενείς επέστρεψαν για να επισκεφτούν έναν νεφρολόγο.

Οκτώ έως 12 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, πραγματοποιήθηκε ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού ελέγχου ως κριτήριο εκρίζωσης. Ο ασθενής θεωρήθηκε αρνητικός όταν και τα δύο τεστ ήταν αρνητικά. Οι ασθενείς με αρνητικό τεστ ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στην πρώτη ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού δεν υποβλήθηκαν στη δεύτερη ενδοσκόπηση.

Ηθικές πτυχές

Αυτή η έρευνα εγκρίθηκε από την Εθνική Επιτροπή Δεοντολογίας της Έρευνας μέσω του Πιστοποιητικού Παρουσίασης για Ηθική Εκτίμηση αρ. να αναφέρετε τον αριθμό 1.565.003281 στις 20 Μαΐου 2016. Όλοι οι ασθενείς γνώριζαν τη φύση και τους στόχους της μελέτης, συμφώνησαν να συμμετάσχουν και υπέγραψαν τον όρο συγκατάθεσης κατόπιν ενημέρωσης.

Στατιστική ανάλυση

Τα δεδομένα αναλύθηκαν με το πρόγραμμα Medcalc των Windows, έκδοση 18.0 (Medcalc Software, Οστάνδη, Βέλγιο).

Τα δεδομένα παρουσιάζονται περιγραφικά χρησιμοποιώντας απλές συχνότητες (σχετικές και απόλυτες), μέσους όρους και ρυθμούς απόκλισης ή διάμεσους και διατεταρτημοριακό εύρος (IQR) ανάλογα με τη μεταβλητή κατανομή. Η κατανομή των δεδομένων δοκιμάστηκε με τη δοκιμή Shapiro-Wilk. Οι συχνότητες περιγράφηκαν ως πρωτογενείς αριθμοί ή ποσοστά, που αντιπροσωπεύονται σε πίνακες έκτακτης ανάγκης και συγκρίθηκαν με την ακριβή δοκιμή του Fisher.

Κάψουλες Cistanche

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Ο επιπολασμός του Savas N. Helicobacter pylori και η συσχέτισή του με ενδοσκοπικά ευρήματα σε υποψήφιους για μεταμόσχευση νεφρού. Akademik Gastroenteroloji Dergisi. 2014; 13(3):79-82.

2. Garza-González E, Perez-Perez GI, Maldonado-Garza HJ, Bosques-Padilha FJ. Μια ανασκόπηση της διάγνωσης, της θεραπείας και των μεθόδων ανίχνευσης της εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. World J Gastroenterol. 20(6) Φεβρουαρίου 2014:1438-49.

3. Jalalzadeh M, Saber HR, Vafaeimanesh J, Mirzamohammadi F, Falaknazi K. Association of Helicobacter pylori μόλυνση και λευκωματίνη ορού σε ασθενείς σε αιμοκάθαρση. IJKD. 2010 Οκτ;4(4):312-6.

4. Mitchell HM. Η επιδημιολογία του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Curr Top Microbiol Immunol. 1999;241:11-30.

5. Kamboj AK, Cotter TG, Oxentenko AS. Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού: το παρελθόν, το παρόν και το μέλλον στη διαχείριση. Mayo Clin Proc. 2017 Απρ;92(4):599-604.

6. Homse JP, Pinheiro JPS, Ferrari ML, Soares MT, Maioli ME, Delfino VD. Μεταβολές του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος σε υποψήφιους για μεταμόσχευση νεφρού. J Bras Nefrol. 2018 Ιουλ/Σεπτ;40(3):1-6.

7. Correa P. Το βιολογικό μοντέλο της γαστρικής καρκινογένεσης. IARC Sci Publ. 2004;(157):301-10.

8. Machado AM, Figueiredo C, Touati E, Máximo V, Sousa S, Michel V, et al. Η μόλυνση από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού προκαλεί γενετική αστάθεια του πυρηνικού και μιτοχονδριακού DNA στα γαστρικά κύτταρα. Clin Cancer Res. Μάιος 2009; 15(9):2995-3002.

9. Cocchiara G, Romano M, Buscemi G, Maione S, Maniac S, Romano G. Πλεονέκτημα της θεραπείας εκρίζωσης για το Helicobacter pylori πριν από τη μεταμόσχευση νεφρού σε ουραιμικούς ασθενείς. Transplant Proc. 2007;39(10):3041-3.

10. Helderman JH, Goral S. Γαστρεντερικές επιπλοκές ανοσοκαταστολής μεταμοσχεύσεων. J Am Soc Nephrol. 2002 Jan;13(1):277-87.

11. Sugimoto M, Sakai K, Kita M, Imanishi J, Yamaoka Y. Prevalence of Helicobacter pylori λοιμώξεις σε μακροχρόνια αιμοκάθαρση ασθενείς. Kidney Int. 2009 Jan;75(1):96-103.

12. Chey WD, Wong BCY; Επιτροπή Παραμέτρων Πρακτικής του Αμερικανικού Κολλεγίου Γαστρεντερολογίας. Κατευθυντήρια γραμμή του Αμερικανικού Κολλεγίου Γαστρεντερολογίας για τη διαχείριση της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Am J Gastroenterol. 2007 Αυγ;102(8):1808-25.
13. Fallone CA, Chiba Ν, Van Zanten SV, Fischbach L, Gisbert JP, Hunt RH, et αϊ. Η συναίνεση του Τορόντο για τη θεραπεία της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού σε ενήλικες. Γαστρεντερολογία. 2016 Jul;151(1):51-69.e14.

Mariana E. Maioli1 Raquel FN Frange2 Cintia MC Grion2 Vinicius DA Delfino2

1 Universidade Estadual de Londrina, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Βραζιλία.

2 Pontifícia Universidade Católica, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Βραζιλία.