Μέρος 1 Βιωσιμότητα στην υγειονομική περίθαλψη με αποτελεσματική κατανομή πόρων (SHARE) 10: Λειτουργική αποεπένδυση σε ένα εννοιολογικό πλαίσιο για την κατανομή πόρων

Επικοινωνία: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

Μέρος 1

Κλερ Χάρις^1,2*, Σάλι Γκριν¹, και Adam G. Elshaug^3,4

Αφηρημένη

Ιστορικό:Αυτή είναι η δέκατη από μια σειρά εγγράφων που αναφέρουν ένα πρόγραμμα Αειφορίας στην Υγεία με Αποτελεσματική Κατανομή Πόρων (SHARE) σε ένα τοπικό περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης. Μετά από περισσότερο από μια δεκαετία έρευνας, υπάρχουν ελάχιστα δημοσιευμένα στοιχεία ενεργών και επιτυχημένωναποεπένδυση. Η έλλειψη πλαισίων, μεθόδων και εργαλείων αναφέρεται ότι είναι ένας παράγοντας της έλλειψης επιτυχίας. Ωστόσο, υπάρχουν σαφή και συνεπή μηνύματα στη βιβλιογραφία που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ενημέρωση της ανάπτυξης ενός πλαισίου για τηναποεπένδυση. Η παρούσα εργασία, μαζί με την εννοιολογική ανασκόπηση τουαποεπένδυσηστο Κείμενο 9 αυτής της σειράς, στοχεύει να ενσωματώσει τα ευρήματα του Προγράμματος SHARE με την υπάρχουσα βιβλιογραφία αποεπένδυσης για την αντιμετώπιση της έλλειψης πληροφοριών σχετικά με συστηματικές προσεγγίσεις σε επίπεδο οργανισμού για την αποεπένδυση σε επίπεδο τοπικών υπηρεσιών υγείας.Συζήτηση:Ένα πλαίσιο γιααποεπένδυσησε τοπικό περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης. Οι ορισμοί για βασικούς όρους και βασικές έννοιες που στηρίζουν το πλαίσιο έχουν γίνει σαφείς για να αντιμετωπιστεί η έλλειψη συνεπούς ορολογίας. Δεδομένης της αρνητικής σημασίας της λέξης «αποεπένδυσηκαι τα προβλήματα που ενυπάρχουν στην εξέταση της αποεπένδυσης μεμονωμένα, η βάση για το προτεινόμενο πλαίσιο είναι η «κατανομή πόρων» για την αντιμετώπιση του φάσματος λήψης αποφάσεων από τις επενδύσεις έως τιςαποεπένδυση. Η εστίαση είναι θετική: βελτιστοποίηση της υγειονομικής περίθαλψης, βελτίωση των αποτελεσμάτων υγείας, αποτελεσματική χρήση πόρων. Το πλαίσιο βασίζεται σε τρεις συνιστώσες: ένα πρόγραμμα για τη λήψη αποφάσεων, έργα για την εφαρμογή αποφάσεων και την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων και έρευνα για την κατανόηση και τη βελτίωση του προγράμματος και των δραστηριοτήτων του έργου. Το πρόγραμμα αποτελείται από αρχές για τη λήψη αποφάσεων και ρυθμίσεις που παρέχουν ευκαιρίες για την εισαγωγή συστηματικών προτροπών και ερεθισμάτων για την έναρξηαποεπένδυση. Τα έργα ακολουθούν τα βήματα στοαποεπένδυσηεπεξεργάζομαι, διαδικασία. Παρουσιάζονται πιθανές μέθοδοι και εργαλεία, ωστόσο, το πλαίσιο δεν ορίζει τον σχεδιασμό ή τη διεξαγωγή του έργου. επιτρέποντας την εφαρμογή οποιωνδήποτε θεωριών, μεθόδων ή εργαλείων σε κάθε βήμα. Συζητούνται τα εμπόδια και παρέχονται παραδείγματα που επεξηγούν τα συστατικά στοιχεία.Συμπεράσματα:Το πλαίσιο μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επίπεδο δικτύου, ιδρυμάτων, τμημάτων, πτέρυγας ή επιτροπής. Προτείνεται ως εφαρμογή σε επίπεδο οργανισμού, ενσωματωμένη σε υπάρχοντα συστήματα και διαδικασίες, η οποία μπορεί να ανταποκρίνεται σε ανάγκες και προτεραιότητες σε επίπεδο υλοποίησης. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πολιτικές, διαχείριση ή κλινικά πλαίσια.

Λέξεις-κλειδιά:Αποεπένδυση, Παροπλισμός, Απεγκατάσταση, Κατανομή πόρων, Επανεπένδυση, Ανακατανομή, Διαλογή, Καθορισμός προτεραιοτήτων, Λήψη αποφάσεων, Πλαίσιο

επιδράσεις του εκχυλίσματος κιστάνσε: πρόληψη της νεφρικής ανεπάρκειας

Σχετικά με το share

Αυτή είναι η δέκατη από μια σειρά εγγράφων που αναφέρουν τη βιωσιμότητα στην υγειονομική περίθαλψη με αποτελεσματική κατανομή πόρων (SHARE). Το Πρόγραμμα SHARE είναι μια διερεύνηση εννοιών, ευκαιριών, μεθόδων και επιπτώσεων για επενδύσεις βασισμένες σε στοιχεία και αποεπένδυση σε τεχνολογίες υγείας και κλινικές πρακτικές σε ένα τοπικό περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης. Οι εργασίες αυτής της σειράς απευθύνονται σε κλινικούς γιατρούς, διευθυντές, υπεύθυνους χάραξης πολιτικής, ερευνητές υπηρεσιών υγείας και επιστήμονες εφαρμογής που εργάζονται σε αυτό το πλαίσιο. Αυτό το έγγραφο προτείνει ένα πλαίσιο για τη λειτουργικότητα της αποεπένδυσης στο πλαίσιο της κατανομής πόρων στο τοπικό περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης.

Ιστορικό

Αν και δεν υπάρχει σαφής ενιαίος ορισμός, η αποεπένδυση θεωρείται γενικά ως αφαίρεση, μείωση ή περιορισμός τεχνολογιών και κλινικών πρακτικών (TCP) που δεν είναι ασφαλείς ή έχουν μικρό όφελος, προκειμένου να βελτιωθούν τα αποτελέσματα των ασθενών και να χρησιμοποιηθούν οι διαθέσιμοι πόροι πιο αποτελεσματικά. [1]. Έχουν εντοπιστεί τρεις κύριοι τομείς ευκαιρίας για αποεπένδυση: 1) TCP σε τρέχουσα χρήση που δεν αξιολογήθηκαν αυστηρά πριν από την εισαγωγή τους και στη συνέχεια αναγνωρίστηκαν ως επιβλαβή, αναποτελεσματικά ή μη οικονομικά αποδοτικά για όλους τους ασθενείς ή ορισμένες υποομάδες, 2) υπάρχοντα TCP που είναι ασφαλή, αποτελεσματικά και οικονομικά αποδοτικά, αλλά έχουν εναλλακτικές λύσεις που προσφέρουν μεγαλύτερο όφελος, και 3) TCP που χρησιμοποιούνται υπερβολικά ή κακώς [1].

Μετά την επιτυχή εφαρμογή ενός συστηματικού, ολοκληρωμένου, διαφανούς και τεκμηριωμένου προγράμματος για την αξιολόγηση των νέων TCP πριν από την εισαγωγή τους στην υπηρεσία υγείας [2], το Monash Health, ένα μεγάλο δίκτυο υπηρεσιών υγείας στη Μελβούρνη της Αυστραλίας, προσπάθησε να αναπτύξει ένα παρόμοιο πρόγραμμα αποεπένδυσης. Το πρόγραμμα «Αειφορία στην υγειονομική περίθαλψη με αποτελεσματική κατανομή πόρων (SHARE) δημιουργήθηκε για να το διερευνήσει αυτό. Μια επισκόπηση του προγράμματος και ένας οδηγός για τις δημοσιεύσεις SHARE παρέχονται στην πρώτη εργασία αυτής της σειράς [3] και μια περίληψη των ευρημάτων βρίσκεται στην τελική εργασία [4].

Είναι σύνηθες φαινόμενο τα δίκτυα υγειονομικής περίθαλψης και οι μεμονωμένες εγκαταστάσεις να λαμβάνουν αποφάσεις εντός πλαισίων σε επίπεδο οργανισμού. για παράδειγμα εισαγωγή νέων TCP και μοντέλων περίθαλψης, παροχή προγραμμάτων και υπηρεσιών, ανάπτυξη και έγκριση πολιτικών και διαδικασιών, κεφαλαιουχικές δαπάνες και κλινικές αγορές. Αν και η αποεπένδυση μπορεί να εξεταστεί σε όλα αυτά τα πλαίσια, αναφέρεται συχνά σε μεμονωμένα αυτόνομα έργα, απομονωμένα από άλλα περιβάλλοντα λήψης αποφάσεων. Η Monash Health επέλεξε να διερευνήσει την αποεπένδυση στο πλαίσιο συστημάτων και διαδικασιών σε επίπεδο οργανισμού για όλες τις αποφάσεις κατανομής πόρων.

Υπήρχαν λίγες δημοσιευμένες πληροφορίες που να καθοδηγούν την ανάπτυξη μιας συστηματικής τοπικής προσέγγισης για την αποεπένδυση σε επίπεδο οργανισμού στο Monash Health. Ελλείψει καθοδήγησης από τη βιβλιογραφία, προτάθηκε μια διαδικασία δύο φάσεων για τον εντοπισμό και στη συνέχεια την αξιολόγηση πιθανών ευκαιριών για αποεπένδυση (Εικ. 1). Ο στόχος της πρώτης φάσης ήταν να κατανοήσει τις έννοιες και τις πρακτικές που σχετίζονται με την αποεπένδυση και τις επιπτώσεις για μια τοπική υπηρεσία υγείας και, με βάση αυτές τις πληροφορίες, να εντοπίσει πιθανές ρυθμίσεις και μεθόδους για τη λήψη αποφάσεων. Ο στόχος της Δεύτερης Φάσης ήταν να αναπτυχθούν, να εφαρμοστούν και να αξιολογηθούν οι προτεινόμενες ρυθμίσεις και μέθοδοι για να καθοριστεί ποιες ήταν βιώσιμες, αποτελεσματικές και κατάλληλες στο Monash Health.

Τα αποτελέσματα της Φάσης 1 παρέχουν πληροφορίες σχετικά με τις ρυθμίσεις λήψης αποφάσεων, τους υπεύθυνους λήψης αποφάσεων, το εύρος και το είδος των αποφάσεων, τα δυνατά σημεία και τις αδυναμίες στις τρέχουσες διαδικασίες, τα εμπόδια και τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται για την κατανομή πόρων σε μια τοπική υπηρεσία υγείας που γνώση, δεν έχει προηγουμένως τεκμηριωθεί σε αυτό το επίπεδο λεπτομέρειας σε αυτό το πλαίσιο [5-8]. Ενώ το πρόγραμμα είχε περιορισμένη επιτυχία στην επίτευξη των στόχων της δεύτερης φάσης, η έρευνα παρέχει σε βάθος εικόνα της εμπειρίας της αποεπένδυσης σε μια τοπική υπηρεσία υγείας και αναφέρει τη διαδικασία της αποεπένδυσης από τον εντοπισμό, μέσω της ιεράρχησης και λήψης αποφάσεων, έως την εφαρμογή και αξιολόγηση και, τέλος, εξήγηση των διαδικασιών και των αποτελεσμάτων [9-11]. Αυτά τα λεπτομερή ευρήματα επέτρεψαν την ανάπτυξη πολλών πλαισίων και μοντέλων για μια σειρά σκοπών που σχετίζονται με την αποεπένδυση και την κατανομή πόρων στο τοπικό περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης.

Με την ολοκλήρωση αυτών των δραστηριοτήτων, αναλήφθηκε μια τρίτη φάση για την ανασκόπηση της τρέχουσας βιβλιογραφίας από την οπτική γωνία των τοπικών υπηρεσιών υγείας και τον συνδυασμό της με τα δημοσιευμένα ευρήματα από το Πρόγραμμα SHARE για την αντιμετώπιση ορισμένων από τα κενά στις πληροφορίες σχετικά με την αποεπένδυση σε αυτό το πλαίσιο. Αυτή η ανασκόπηση εστιάζει στις πρακτικές και λειτουργικές πτυχές της αποεπένδυσης σε τοπικό επίπεδο. Είναι συνοδευτικό της ένατης εργασίας της σειράς SHARE που παρέχει μια εννοιολογική περιγραφή. Η αποεπένδυση εισάγεται και συζητείται σε σχέση με την ορολογία και τις έννοιες, τα κίνητρα και το σκοπό, τις σχέσεις με άλλα παραδείγματα βελτίωσης της υγείας, τις προκλήσεις και τις επιπτώσεις για την πολιτική, την πρακτική και την έρευνα [1]. Οι μέθοδοι της βιβλιογραφικής ανασκόπησης περιλαμβάνονται στο Κείμενο 9 και τα περιεχόμενα και των δύο ανασκοπήσεων συνοψίζονται στον Πίνακα 1.

Αν και η έρευνα και ο διάλογος έχουν διευρυνθεί σημαντικά την τελευταία δεκαετία, εξακολουθεί να υπάρχει έλλειψη πληροφοριών που να καθοδηγούν τα δίκτυα υγειονομικής περίθαλψης ή τις μεμονωμένες εγκαταστάσεις για το πώς θα μπορούσαν να υιοθετήσουν μια συστηματική, ολοκληρωμένη, οργανωτική προσέγγιση για την αποεπένδυση στο πλαίσιο όλων των αποφάσεων κατανομής πόρων. 1]. Παρά την έλλειψη στοιχείων σε αυτό το πλαίσιο, υπάρχουν σαφή και συνεπή μηνύματα σχετικά με τις αρχές για τη λήψη αποφάσεων, τις ρυθμίσεις και τις ευκαιρίες για τον εντοπισμό στόχων αποεπένδυσης, τα βήματα στη διαδικασία αποεπένδυσης, τα εμπόδια και τους παράγοντες για την επιτυχή εφαρμογή και ορισμένα πλαίσια και μοντέλα για στοιχεία της διαδικασίας αποεπένδυσης. Αυτές οι πρακτικές πληροφορίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ανάπτυξη ενός πλαισίου σε επίπεδο οργανισμού για τη λειτουργικότητα της αποεπένδυσης στο τοπικό περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης.

Στόχοι

Οι στόχοι αυτής της εργασίας είναι να συζητήσει την τρέχουσα βιβλιογραφία για την αποεπένδυση από λειτουργική άποψη, να τη συνδυάσει με τις εμπειρίες του προγράμματος SHARE και να προτείνει ένα πλαίσιο για την αποεπένδυση στο πλαίσιο της κατανομής πόρων στο τοπικό περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης.

Υπάρχουσες θεωρίες, πλαίσια και μοντέλα

Θεωρίες

Οι θεωρίες βασίζονται σε έννοιες ή ιδέες που χαρακτηρίζουν ένα συγκεκριμένο φαινόμενο και προτάσεις ή σχέσεις που συνδέουν τις έννοιες [12]. Δεν έχουν προταθεί συγκεκριμένες θεωρίες αποεπένδυσης, ωστόσο η θεωρία κατανομής πόρων, οι θεωρίες ιεράρχησης προτεραιοτήτων και οι θεωρίες λήψης αποφάσεων έχουν εφαρμοστεί σε έργα αποεπένδυσης. Παραδείγματα παρατίθενται στον Πίνακα 2 [13–18].

Ίσως η πιο σχετική με την αποεπένδυση είναι η θεωρία της διακοπής, που ορίζεται από τον Rogers στη συζήτησή του για τη θεωρία της διάχυσης ως «μια απόφαση απόρριψης μιας καινοτομίας αφού την έχει υιοθετήσει προηγουμένως» [19]. Στην ανασκόπησή τους για τη διάχυση των καινοτομιών στην υγειονομική περίθαλψη, οι Greenhalgh et al. Σημειώστε τη σημασία της έρευνας για τη διακοπή και την έλλειψη μελετών σε αυτόν τον τομέα βοηθούν στην ερμηνεία. Τα πλαίσια είναι περιγραφικά, τείνουν να είναι υψηλού επιπέδου και μπορούν να εφαρμοστούν σε μεγάλη ποικιλία καταστάσεων [12, 23]. Δεν εντοπίστηκαν πλαίσια για συστηματικές, ολοκληρωμένες προσεγγίσεις για την αποεπένδυση σε επίπεδο οργανισμού, ωστόσο, υπάρχουν αρκετά πλαίσια για συγκεκριμένες πτυχές της διαδικασίας αποεπένδυσης. Αυτά συνοψίζονται ανά ρύθμιση, στόχους, μέθοδο ανάπτυξης και στοιχεία στον Πίνακα 3. Αυτά που ισχύουν για το τοπικό περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης συζητούνται με περισσότερες λεπτομέρειες στα σχετικά βήματα στη διαδικασία αποεπένδυσης παρακάτω.

Ο Polisena και οι συνεργάτες του [24] εντόπισαν τρία πλαίσια κατά την ανασκόπηση των έργων αποεπένδυσης: Αξιολόγηση Τεχνολογίας Υγείας (HTA) [25], Λογοδοσία για Λογικότητα (A4R) [26] και Προϋπολογισμός Προγραμμάτων και Οριακή Ανάλυση (PBMA) [27]. Για να γίνει διάκριση μεταξύ της αξιολόγησης των νέων TCP και εκείνων στην τρέχουσα πρακτική, ο όρος Επαναξιολόγηση Τεχνολογίας Υγείας (HTR) έχει εισαχθεί για μεθόδους που στοχεύουν στον εντοπισμό πιθανών στόχων για αποεπένδυση [28, 29]. Τα HTA και A4R είναι εξ ορισμού πλαίσια και είναι πολύτιμα εργαλεία για τη λήψη αποφάσεων. Ωστόσο, αν και η χρήση τους μπορεί να οδηγήσει σε αποεπένδυση, δεν αποτελούν πλαίσια ειδικά για αποεπένδυση. Όπως το A4R και το HTA, το PBMA και άλλα πλαίσια καθορισμού προτεραιοτήτων [30–32] μπορούν να διαδραματίσουν βασικό ρόλο σε ορισμένες προσεγγίσεις της αποεπένδυσης, αλλά δεν αντιμετωπίζουν όλες τις πιθανές πτυχές της διαδικασίας αποεπένδυσης ή όλες τις ευκαιρίες για την προώθηση της αλλαγής. Ωστόσο, όλα θα ενσωματωθούν εύκολα σε ένα ευρύτερο πλαίσιο για αποεπένδυση, όπως επιδιώκεται με τη δοκιμή της πρωτοβουλίας Australian Benefits Schedule Review [33]. Πρόσφατα οι Elshaug et al. παρείχε έναν ολοκληρωμένο κατάλογο των μοχλών πολιτικής αποεπένδυσης και πρακτικής που θα μπορούσαν να προέλθουν από HTA/HTR και άλλες διαδικασίες καθορισμού προτεραιοτήτων [34].

Πηγές συνθετικών στοιχείων, όπως HTA, συστηματικές ανασκοπήσεις και κατευθυντήριες γραμμές που βασίζονται σε στοιχεία, μπορούν να στηρίξουν τις αποφάσεις αποεπένδυσης με δύο τρόπους. Πρώτον, η διαδικασία σύνθεσης αποδεικτικών στοιχείων μπορεί να αναληφθεί ενεργά για να αντιμετωπιστούν ζητήματα πολιτικής, διαχείρισης ή κλινικής φύσης καθώς προκύπτουν και να ενημερώνονται οι αποφάσεις που προκύπτουν.

Δεύτερον, η διάδοση των ευρημάτων δημοσιευμένων HTA, συστηματικών ανασκοπήσεων ή κατευθυντήριων γραμμών μπορεί να είναι μια προληπτική μέθοδος έναρξης λήψης αποφάσεων για να διασφαλιστεί ότι η πολιτική και η πρακτική συνάδουν με τα καλύτερα διαθέσιμα στοιχεία.

Το «Πλαίσιο αποεπένδυσης για την καθοδήγηση αποφάσεων κατανομής πόρων στην παροχή υπηρεσιών υγείας [16] και η «Οδηγία για τη μη χρηματοδότηση τεχνολογιών υγείας» (GuNFT) [35] είναι παραδείγματα πλαισίων για τον εντοπισμό και την αποεπένδυση μεμονωμένων TCP. Μοιάζουν πολύ με τη διαδικασία που περιγράφεται στο Διάγραμμα ροής εργασίας της Εθνικής Επιτροπής Υγείας της Νέας Ζηλανδίας για την εισαγωγή νέων και την αφαίρεση παλαιών τεχνολογιών [36]. Και τα τρία είναι συστηματικά, διαφανή και βασίζονται σε μια σειρά βημάτων για τον εντοπισμό κατάλληλων TCP, τη συμμετοχή των σχετικών ενδιαφερομένων, τη λήψη των κατάλληλων αποφάσεων, την εφαρμογή και την αξιολόγηση της αλλαγής.

Η Εθνική Επιτροπή Υγείας της Νέας Ζηλανδίας περιλαμβάνει επίσης ένα πλαίσιο για ευρύτερη συμμετοχή των ενδιαφερομένων στο Επιχειρηματικό Σχέδιό τους [36]. Ο Joshi και οι συνεργάτες του χρησιμοποιούν τόσο πλαίσιο όσο και μοντέλο όταν αναφέρονται στο αποτέλεσμα της αφηγηματικής τους ανασκόπησης «Επαναξιολόγηση Τεχνολογιών Υγείας: Απαξίωση και Απόβλητα» [37]. Με βάση τους ορισμούς που χρησιμοποιούνται εδώ, ταξινομείται ως πλαίσιο. Περιλαμβάνει τον ρόλο της επαναξιολόγησης στον κύκλο ζωής της τεχνολογίας υγείας και τους παράγοντες ενεργοποίησης, τις δομές και τα αποτελέσματα για την επαναξιολόγηση και τον παροπλισμό της τεχνολογίας υγείας. Οι Bhatia et al. παρουσιάζουν ένα «ολοκληρωτικό πλαίσιο για τη μέτρηση της υπερβολικής χρήσης» ως εργαλείο αξιολόγησης που θα εφαρμοστεί στο πλαίσιο πρωτοβουλιών που στοχεύουν στη μείωση της «φροντίδας χαμηλής αξίας» [38] και ο Barasa και οι συνεργάτες του προτείνουν ένα πλαίσιο για την αξιολόγηση των διαδικασιών καθορισμού προτεραιοτήτων που λαμβάνει υπόψη και τις δύο πτυχές της διαδικασίας και τα αποτελέσματα σε μια σειρά πλαισίων [39]. Τα εννοιολογικά πλαίσια που αναπτύχθηκαν στο Πρόγραμμα SHARE για μια σειρά σκοπών στη διαδικασία αποεπένδυσης περιλαμβάνουν πιθανές ρυθμίσεις και μεθόδους για την ενσωμάτωση της αποεπένδυσης σε συστήματα και διαδικασίες υπηρεσιών υγείας [5], στοιχεία στη διαδικασία κατανομής πόρων [6], ένα πλαίσιο αξιολόγησης και σχέδιο για το συνολικό πρόγραμμα SHARE [40] και έναν αλγόριθμο για τη διευκόλυνση της λήψης αποφάσεων για την επιλογή έργων από έναν κατάλογο βασισμένο σε στοιχεία πιθανών ευκαιριών για αποεπένδυση [9]. Ένα υπάρχον πλαίσιο για την αξιολόγηση και την εξήγηση της εφαρμογής μιας καινοτομίας βασισμένης σε στοιχεία προσαρμόστηκε για χρήση σε έργα αποεπένδυσης [9] και προϊόντα και υπηρεσίες πληροφοριών υγείας [11].

Μοντέλα

Τα μοντέλα είναι πιο ακριβή και πιο καθοριστικά από τα πλαίσια. Είναι στενότερο σε εύρος, οι έννοιες είναι καλά καθορισμένες και οι σχέσεις μεταξύ τους συγκεκριμένες. Τα μοντέλα είναι αναπαραστάσεις του πραγματικού πράγματος [12, 23].

Το πρόγραμμα SHARE παρήγαγε τρία μοντέλα: ενσωμάτωση αξιών και προτιμήσεων των καταναλωτών στη λήψη αποφάσεων για την κατανομή πόρων σε ένα τοπικό περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης [7], διερεύνηση της βιωσιμότητας στην υγειονομική περίθαλψη με την αποτελεσματική κατανομή πόρων σε αυτό το πλαίσιο [8] και διευκόλυνση της χρήσης Πρόσφατα δημοσίευσε συνθετικά στοιχεία στη λήψη οργανωτικών αποφάσεων μέσω μιας Υπηρεσίας Διάδοσης Στοιχείων [11]. Αυτά συνοψίζονται στον Πίνακα 3. Δεν εντοπίστηκαν άλλα μοντέλα αποεπένδυσης στη βιβλιογραφία.

Νέο Πλαίσιο

Πληροφορίες που σχετίζονται με τις πρακτικές και λειτουργικές πτυχές της αποεπένδυσης στο τοπικό περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης παρουσιάζονται και συζητούνται στο πλαίσιο ενός νέου πλαισίου (Εικ. 2). Το πλαίσιο προτείνει μια συστηματική προσέγγιση που ενσωματώνεται στην οργανωτική υποδομή. Συγκεντρώνει τους ορισμούς, τις έννοιες, τις αρχές, τις ρυθμίσεις λήψης αποφάσεων, τις πιθανές προτροπές και τα ερεθίσματα για την εξέταση της αποεπένδυσης και τα βήματα στη διαδικασία αποεπένδυσης που προσδιορίζονται από τη βιβλιογραφία. Επιδιώκει επίσης την άρση των φραγμών όταν αυτό είναι δυνατό μέσω της δημιουργίας νέων ή της προσαρμογής των υφιστάμενων επιχειρησιακών μηχανισμών. Οι λεπτομέρειες για κάθε ένα από τα συστατικά του πλαισίου διατυπώνονται με σαφήνεια στη βιβλιογραφία. Πολλά προέρχονται από εκτεταμένη εργασία με ομάδες ενδιαφερομένων, συμπεριλαμβανομένων των υπευθύνων λήψης αποφάσεων, των υπευθύνων χάραξης πολιτικής, του προσωπικού των υπηρεσιών υγείας, των ασθενών και των μελών του κοινού. Το προτεινόμενο πλαίσιο βασίζεται στο έργο άλλων. Ενώ ενσωματώνει όλα τα μηνύματα από τη βιβλιογραφία, βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στα τρία σημειωμένα πλαίσια που προσδιορίζουν τα βήματα στη διαδικασία αποεπένδυσης [16, 35, 36]. τα πλαίσια και τα μοντέλα SHARE [5–9]· και άλλα πλαίσια για την εισαγωγή νέων TCP [2] και την αλλαγή που βασίζεται σε στοιχεία [41].

Κοινό

Το πλαίσιο απευθύνεται σε φορείς λήψης αποφάσεων για τις υπηρεσίες υγείας που εξετάζουν το ενδεχόμενο αποεπένδυσης και κατανομής πόρων, καθώς και σε ερευνητές υπηρεσιών υγείας και επιστήμονες εφαρμογής που εργάζονται σε αυτό το πλαίσιο. Το σκηνικό αυτής της πρωτοβουλίας ήταν το Monash Health, ένα μεγάλο δίκτυο υπηρεσιών υγείας στη Μελβούρνη της Αυστραλίας που λειτουργεί στο πλαίσιο ενός μοντέλου χρηματοδότησης σταθερού προϋπολογισμού που χορηγείται από το κράτος. Αναμένουμε ότι τα αποτελέσματα αυτής της εργασίας και τα στοιχεία του πλαισίου θα έχουν ευρύτερη δυνατότητα εφαρμογής και δυνατότητα μεταφοράς, μεταξύ άλλων σε περιβάλλοντα αμοιβής για υπηρεσία.

Εφαρμογή

Η λήψη αποφάσεων στην υγειονομική περίθαλψη περιγράφεται σε τρία επίπεδα: μακροοικονομικό (εθνικό, πολιτειακό/επαρχιακό και περιφερειακό), μεσο (θεσμικό) και μικρο (ιδιώτες) [42, 43].

Το προτεινόμενο πλαίσιο αναπτύχθηκε για χρήση στην πολιτική, τη διαχείριση και/ή τη λήψη κλινικών αποφάσεων σε μεσο επίπεδο. Σχεδιάστηκε για να ενσωματωθεί σε υπάρχοντα συστήματα και διαδικασίες όπου μπορεί να ανταποκρίνεται στις τοπικές ανάγκες και προτεραιότητες σε επίπεδο υλοποίησης. για παράδειγμα δίκτυα υπηρεσιών υγείας, μεμονωμένες εγκαταστάσεις, τμήματα, πτέρυγες ή επιτροπές.

Ορισμοί

Η έλλειψη τυποποιημένης ορολογίας αποτελεί εμπόδιο για την ανάπτυξη συστηματικών προσεγγίσεων για τη λειτουργικότητα της αποεπένδυσης [1]. Για να αντιμετωπιστεί αυτό, οι ορισμοί και οι βασικές έννοιες που στηρίζουν το πλαίσιο είναι σαφείς. Το προτεινόμενο πλαίσιο παρέχει μια κοινή γλώσσα για ερευνητές και υπεύθυνους λήψης αποφάσεων εντός και μεταξύ προγραμμάτων, ιδρυμάτων και συστημάτων υγείας, διευκολύνοντας τη δημιουργία και την ανταλλαγή ενός σώματος γνώσεων.

Υπάρχουν πολλοί ορισμοί για την αποεπένδυση στη βιβλιογραφία που βασίζονται σε μια σειρά διαφορετικών εννοιών [1, 44]. Πολυάριθμοι εναλλακτικοί όροι που μεταφέρουν τις ίδιες έννοιες είναι επίσης σε κοινή χρήση. Η αποεπένδυση επικεντρώνεται στη χρήση των «τεχνολογιών υγείας», αλλά υπάρχει επίσης μια σειρά ορισμών για αυτόν τον όρο. Για να επιδεινωθούν οι δυσκολίες που προκύπτουν από πολλούς ορισμούς, οι όροι «αποεπένδυση» και «τεχνολογίες υγείας» χρησιμοποιούνται συχνά με έναν τρόπο από ερευνητές και με άλλον τρόπο από τους υπεύθυνους λήψης αποφάσεων των υπηρεσιών υγείας [1]. Οι ορισμοί που σχετίζονται με το τοπικό περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης παρέχονται στον Πίνακα 4.

Χρησιμοποιούμε τον όρο αποεπένδυση με την ευρύτερη έννοια, «κατάργηση, μείωση ή περιορισμό οποιασδήποτε πτυχής του συστήματος υγείας για οποιονδήποτε λόγο. Αυτό μπορεί να εφαρμοστεί σε προϊόντα, συσκευές και εξοπλισμό. κλινικές πρακτικές και διαδικασίες· υπηρεσίες και προγράμματα υγείας· πληροφορικής και εταιρικών συστημάτων. Σε αντίθεση με τους περισσότερους ορισμούς έρευνας για την αποεπένδυση, αυτή η έκδοση δεν περιορίζεται από συγκεκριμένο σκοπό (π.χ. πρακτικές απόσυρσης χαμηλής αξίας), καθορισμένα κριτήρια (π.χ. αποτελεσματικότητα ή σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας) ή αναμενόμενο αποτέλεσμα (π.χ. ανακατανομή πόρων) που δεν αντιμετώπιση της παύσης ή του περιορισμού των TCP για άλλους σκοπούς, βάσει άλλων κριτηρίων, για διαφορετικά αποτελέσματα, τα οποία είναι πιθανό να προκύψουν σε τοπικές υπηρεσίες υγείας [1].

Αντίθετα, ορίζουμε τις τεχνολογίες υγείας με τη στενότερη έννοια. ως προϊόντα, συσκευές και εξοπλισμός που χρησιμοποιούνται για την παροχή υγειονομικής περίθαλψης (π.χ. προσθέσεις, εμφυτεύσιμες συσκευές, εμβόλια, φαρμακευτικά προϊόντα, χειρουργικά εργαλεία, τηλευγεία, διαδραστικά IT και διαγνωστικά εργαλεία) που αντικατοπτρίζει την κοινή χρήση από τους υπεύθυνους λήψης αποφάσεων υπηρεσιών υγείας και τους καταναλωτές [1] . Κλινικές πρακτικές, προγράμματα και υπηρεσίες υγείας, τεχνολογίες πληροφοριών, συστήματα υποστήριξης και οργανωτικά και διαχειριστικά συστήματα δεν περιλαμβάνονται σε αυτόν τον ορισμό. Αν και περιέχονται σε πολλούς ορισμούς έρευνας, δεν περιλαμβάνονται σε γενικές αναφορές σε τεχνολογίες υγείας στο τοπικό περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης [1]. Οι όροι «αρχές» και «κριτήρια» χρησιμοποιούνται συχνά εναλλακτικά. Οι ορισμοί για χρήση σε αυτήν την ανασκόπηση περιλαμβάνονται στον Πίνακα 4.

Έννοιες

Το προτεινόμενο πλαίσιο υποστηρίζεται από διάφορες βασικές έννοιες (Πίνακας 5). Ενώ η αποεπένδυση είναι ο στόχος, δεν εξετάζεται μεμονωμένα αλλά στο πλαίσιο της κατανομής των πόρων, αντιμετωπίζοντας το φάσμα λήψης αποφάσεων που καλύπτει τις επενδύσεις στο νέο, τη συνέχιση των υφιστάμενων και την αποεπένδυση από τις τρέχουσες δραστηριότητες. Η εστίαση του πλαισίου είναι θετική: βελτιστοποίηση της υγειονομικής περίθαλψης, βελτίωση των αποτελεσμάτων υγείας, αποτελεσματική και αποδοτική χρήση πόρων. Τα στοιχεία του πλαισίου ενσωματώνονται στα τρέχοντα συστήματα και διαδικασίες και στα υπάρχοντα πρότυπα βελτίωσης της υγείας, όπως η πρακτική που βασίζεται σε στοιχεία (EBP), η βελτίωση της ποιότητας (QI) και ο επανασχεδιασμός του συστήματος.

Επίπεδο λεπτομέρειας

Πολλά από τα στοιχεία του προτεινόμενου πλαισίου θα πρέπει να είναι αυτονόητα και να εφαρμόζονται συστηματικά ως καλή πρακτική, καθιστώντας περιττή τη διατύπωση της απαίτησής τους. Ωστόσο, ισχυρά και συνεπή μηνύματα στη βιβλιογραφία επιβεβαιώνουν ότι δεν αποτελούν συνήθη πρακτική και οι συγγραφείς ένιωσαν την ανάγκη να δηλώσουν ότι πρέπει να γίνουν σαφή. Αυτό επιτυγχάνεται με την ενσωμάτωσή τους σε ένα λεπτομερές πλαίσιο.

Ένας άλλος λόγος για να συμπεριληφθούν όλα τα στοιχεία λεπτομερώς είναι η αντιμετώπιση πιθανών ηθικών διλημμάτων [1]. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι δύσκολο να τηρηθούν οι αρχές της ευεργεσίας και της ωφελιμιστικής δικαιοσύνης. Οι κλινικοί γιατροί υποστηρίζουν το καλύτερο συμφέρον των μεμονωμένων ασθενών, αλλά η κατανομή των πόρων στοχεύει στο μέγιστο όφελος για τους περισσότερους ανθρώπους [45-47]. Ομοίως, τα επιχειρήματα για ισότητα μπορεί να έρχονται σε σύγκρουση με αυτά για την αποτελεσματικότητα όταν το πιο αποτελεσματικό αποτέλεσμα δεν είναι το πιο δίκαιο [48-50]. Μια συστηματική, διαφανής προσέγγιση που αναγνωρίζει αυτά τα ζητήματα μπορεί να διευκολύνει δύσκολες συζητήσεις και να δημιουργήσει τη δυνατότητα ανταλλαγής κάποιας αποτελεσματικότητας για διατήρηση ή κέρδος μετοχών.

Ορισμένα στοιχεία μπορεί να είναι πιο σημαντικά από άλλα σε μεμονωμένες καταστάσεις. Ωστόσο, επειδή ορίζονται όλα στο πλαίσιο, η απόφαση αποκλεισμού ή μείωσης του ρόλου ορισμένων στοιχείων σε ελαφρυντικές περιστάσεις γίνεται σαφής. Αυτό ενισχύει τη διαδικασία και εξουσιοδοτεί όσους έχουν συμμετάσχει στο παρελθόν σε μη βέλτιστη λήψη αποφάσεων λόγω έλλειψης πόρων, κρυφών ατζέντηδων ή οργανωτικών πολιτικών [6, 51-57].

Συστατικά

Το προτεινόμενο πλαίσιο αποτελείται από τρία αλληλένδετα και αλληλεξαρτώμενα στοιχεία: 1) ένα πρόγραμμα για τη λήψη αποφάσεων σε επίπεδο οργανισμού, 2) έργα για την εφαρμογή αποφάσεων και την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων και 3) έρευνα για την κατανόηση και τη βελτίωση του προγράμματος και των δραστηριοτήτων του έργου. Κάθε στοιχείο έχει έναν αριθμό στοιχείων τα οποία περιγράφονται λεπτομερώς παρακάτω.

Χαρακτηριστικά

Το πλαίσιο είναι κυρίως περιγραφικό για να επιτρέπει την εφαρμογή σε τοπικές υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης και να επιτρέπει την προσαρμογή, την αναπαραγωγή και τη δοκιμή. Αναπτύχθηκε χρησιμοποιώντας τόσο επαγωγικές όσο και επαγωγικές μεθόδους. Αν και δεν βασίζεται σε μια συγκεκριμένη θεωρία, έχει τη δυνατότητα να διευκολύνει τη μελλοντική ανάπτυξη ή/και δοκιμή θεωρίας. Τα συγκεκριμένα χαρακτηριστικά του πλαισίου και οι δυνατότητες χρήσης του συνοψίζονται στον Πίνακα 6 χρησιμοποιώντας τομείς και κριτήρια που αναπτύχθηκαν για την αξιολόγηση της ευρωστίας και της χρησιμότητας των προτεινόμενων μοντέλων και πλαισίων [12]. Αυτή η αξιολόγηση δίνει τη δυνατότητα στους πιθανούς χρήστες να προσδιορίσουν εάν το πλαίσιο θα ανταποκρίνεται στους στόχους τους και θα είναι εφαρμόσιμο στην κατάστασή τους.

όφελος από το εκχύλισμα κιστάνι: αντιγήρανση

Πρόγραμμα

Αρχές για τη λήψη αποφάσεων

Σαράντα δύο αρχές προσδιορίστηκαν από την υπάρχουσα βιβλιογραφία και τις δημοσιεύσεις SHARE και ομαδοποιήθηκαν σε οκτώ κατηγορίες που προέκυψαν από αυτά τα ευρήματα: Όρια, Ηθική, Διακυβέρνηση, Δομές, Διαδικασίες, Συμμετοχή Ενδιαφερομένων, Πόροι και Προϋποθέσεις. Αυτά παρουσιάζονται στο πλαίσιο ως δύο ομάδες (Εικ. 2).

Η πρώτη ομάδα έχει μια ιεραρχική σχέση που απεικονίζεται ως μια σειρά από ένθετα κουτιά. Ολόκληρο το πρόγραμμα καθορίζεται από σαφή όρια, οι ηθικές αρχές στηρίζουν τη χρηστή διακυβέρνηση, η διακυβέρνηση κατευθύνει και ελέγχει τη δομή και η δομή επιτρέπει και εξυπηρετεί τη διαδικασία. Οι ρυθμίσεις λήψης αποφάσεων προτρέπονται και οι σκανδαλισμοί βρίσκονται στο ικρίωμα αυτών των πέντε κατηγοριών.

Η δεύτερη ομάδα, που αναπαρίσταται ως τρεις κάθετες ράβδοι, απαιτείται σε όλα τα άλλα στοιχεία. Για παράδειγμα, οι ενδιαφερόμενοι πρέπει να συμμετέχουν στον καθορισμό των ορίων και στον καθορισμό των ηθικών παραμέτρων και μεθόδων διακυβέρνησης. Θα πρέπει να περιλαμβάνονται στις δομές και τις διαδικασίες και να συμμετέχουν στα έργα και την έρευνα. Θα απαιτηθούν επαρκείς και κατάλληλοι πόροι και οι αναφερόμενες προϋποθέσεις για τη δημιουργία, τη διατήρηση και τη βελτίωση όλων των πτυχών του πλαισίου.

Η διασταύρωση των δύο ομάδων αρχών καταδεικνύει επίσης ότι η ηθική, η διακυβέρνηση, οι δομές και οι διαδικασίες ισχύουν επίσης για τη συμμετοχή των ενδιαφερομένων, τους πόρους και τις προϋποθέσεις. Για παράδειγμα, η εμπλοκή των ενδιαφερομένων θα πρέπει να είναι συστηματική και ολοκληρωμένη, η χρηματοδότηση πρέπει να προέρχεται από ηθικά και η επιρροή πρέπει να είναι διαφανής.

Αυτές οι αρχές και οι σχέσεις τους ισχύουν επίσης για τα στοιχεία του έργου και της έρευνας.

Περισσότερες λεπτομέρειες για τις κατηγορίες, πλήρεις περιγραφές μεμονωμένων αρχών και σχετικές παραπομπές περιγράφονται στο Πρόσθετο αρχείο 1.

Ρυθμίσεις

Εννέα ρυθμίσεις για τη λήψη αποφάσεων περιγράφονται σε τρεις κατηγορίες: Υποδομή λήψης αποφάσεων, Ειδικές πρωτοβουλίες και Μεμονωμένοι υπεύθυνοι λήψης αποφάσεων.

Ενώ το πλαίσιο προτείνεται για εφαρμογή σε ολόκληρο τον οργανισμό, οποιαδήποτε από τις εννέα ρυθμίσεις θα μπορούσε να εξεταστεί μεμονωμένα. Ένα πλαίσιο για ένα ενιαίο σύνολο θα βασιζόταν στις ίδιες αρχές, οι αποφάσεις θα οδηγούσαν σε έργα με τα ίδια βήματα και θα μπορούσε να διεξαχθεί έρευνα για όλα τα στοιχεία.

Υποδομή λήψης αποφάσεων

Κάθε τομέας του συστήματος υγείας έχει μια οργανωτική υποδομή ρυθμίσεων λήψης αποφάσεων όπου επιτροπές, καθορισμένες επιτροπές ή άτομα με εξουσιοδοτημένη εξουσία λαμβάνουν αποφάσεις για λογαριασμό της δικαιοδοσίας ή της μεμονωμένης εγκατάστασης. Στο Πρόγραμμα SHARE αναπτύχθηκαν ένα σύστημα ταξινόμησης και περιγραφικοί παράγοντες για τις ρυθμίσεις λήψης αποφάσεων, τους υπεύθυνους λήψης αποφάσεων, το πεδίο εφαρμογής και τον τύπο των αποφάσεων στο περιβάλλον των τοπικών υπηρεσιών υγείας [6].

Οι αποφάσεις μπορούν να κατηγοριοποιηθούν ως ρουτίνας, αντιδραστικές και προληπτικές [6, 58]. Οι αποφάσεις ρουτίνας λαμβάνονται σε τακτική βάση. Οι αντιδραστικές αποφάσεις λαμβάνονται ως απάντηση σε καταστάσεις όπως αυτές προκύπτουν και οι προληπτικές αποφάσεις καθοδηγούνται από πληροφορίες που αναζητήθηκαν ενεργά με σκοπό τη βελτίωση της υγειονομικής περίθαλψης. Παραδείγματα περιλαμβάνονται στον Πίνακα 4.

Μια σειρά από πιθανές δραστηριότητες λήψης αποφάσεων περιγράφεται στον Πίνακα 7 [1, 5, 6, 8, 59-61]. Τα περισσότερα από αυτά συμβαίνουν σε περισσότερες από μία από τις τρεις κατηγορίες λήψης αποφάσεων και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για περισσότερες από μία πτυχές της διαδικασίας αποεπένδυσης. Η ανάπτυξη ή η αναθεώρηση εγγράφων καθοδήγησης είναι ένα καλό παράδειγμα. Η ανάπτυξη κατευθυντήριων γραμμών και πρωτοκόλλων μπορεί να πραγματοποιηθεί τακτικά, ιδιαίτερα όταν τα υπάρχοντα έγγραφα ενημερώνονται σε τακτά χρονικά διαστήματα. σε καταστάσεις αντίδρασης όπως ένα κρίσιμο περιστατικό που υπογραμμίζει την έλλειψη καθοδήγησης σε μια συγκεκριμένη περιοχή. ή όταν η προληπτική χρήση της έρευνας προσδιορίζει ότι τα τρέχοντα έγγραφα δεν αντικατοπτρίζουν τα καλύτερα διαθέσιμα στοιχεία. Οι ευκαιρίες αποεπένδυσης μπορούν να εντοπιστούν εάν η διαδικασία συστηματικής αναθεώρησης που πραγματοποιείται κατά την έναρξη ή την αναθεώρηση ενός εγγράφου καθοδήγησης καθορίσει ότι ένα TCP, υπηρεσία ή πρόγραμμα πρέπει να αφαιρεθεί ή να αντικατασταθεί [5, 17, 60-63]. Τα έγγραφα καθοδήγησης μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για την εφαρμογή αποφάσεων αποεπένδυσης και ο έλεγχος της τήρησης των κατευθυντήριων γραμμών μπορεί να μετρήσει τα αποτελέσματα [59, 60, 64-66]. Τα εγχειρίδια για την παραγωγή κατευθυντήριων γραμμών ή πρωτοκόλλων θα μπορούσαν να περιλαμβάνουν προτροπές για σημείωση και παρακολούθηση ευκαιριών για αποεπένδυση ως μέρος της διαδικασίας ανάπτυξης εγγράφων [5].

Επίσημες ασκήσεις καθορισμού προτεραιοτήτων μπορούν επίσης να ενσωματωθούν στην υποδομή λήψης αποφάσεων. Αυτά καθορίζουν ποια TCP, προγράμματα ή υπηρεσίες θα εισαχθούν, θα διατηρηθούν ή θα καταργηθούν με βάση ένα προκαθορισμένο σύνολο κριτηρίων. Ένα παράδειγμα μπορεί να είναι οι ετήσιες αποφάσεις κεφαλαιουχικών δαπανών. Σε αυτήν την περίπτωση, ο καθορισμός προτεραιοτήτων θα μπορούσε να ταξινομηθεί ως «ρουτίνας», ωστόσο, σημειώνεται χωριστά στο πλαίσιο, καθώς προκύπτει επίσης συνήθως στο πλαίσιο μεμονωμένων πρωτοβουλιών που περιγράφονται παρακάτω.

Συγκεκριμένες πρωτοβουλίες

Εκτός από τις ρυθμίσεις λήψης αποφάσεων που περιγράφονται, οι υπηρεσίες υγείας αναλαμβάνουν συγκεκριμένες πρωτοβουλίες για τη βελτίωση της πρακτικής, πολλές από τις οποίες περιλαμβάνουν αποεπένδυση. Αυτά μπορεί να υποκινούνται από την κυβέρνηση, τη διοίκηση ή τους επαγγελματίες υγείας, και παρόλο που υπάρχει σημαντική ποικιλομορφία, τα περισσότερα σχετίζονται με EBP, QI, επανασχεδιασμό συστήματος ή οικονομικές προσεγγίσεις στον καθορισμό προτεραιοτήτων όπως το PBMA [1, 6, 34]. Ορισμένα έργα μπορεί να έχουν ως στόχο την αποεπένδυση, άλλα μπορεί να έχουν εντελώς διαφορετικούς αρχικούς στόχους, αλλά η ανάγκη για αποεπένδυση γίνεται εμφανής κατά τη διάρκεια του έργου.

Μια προσέγγιση EBP μπορεί να είναι η κατάργηση ή η μείωση της χρήσης κατώτερων πρακτικών που προσδιορίζονται από συστηματικές ανασκοπήσεις, HTAs, τεκμηριωμένες κατευθυντήριες γραμμές ή λίστες «χαμηλής αξίας» ή η μείωση της χρήσης τους σε επίπεδα που κρίνονται κλινικά κατάλληλα [9]. Οι μέθοδοι κλινικής επιθεώρησης, QI και επανασχεδιασμού του συστήματος μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αντιμετώπιση της ακατάλληλης χρήσης των TCP ή των οργανωτικών αποβλήτων. Οι ασκήσεις καθορισμού προτεραιοτήτων, όπως το PBMA, εξετάζουν το κόστος και τα οφέλη των σχετικών εναλλακτικών λύσεων σε μια πτυχή της παροχής υγειονομικής περίθαλψης για να καθορίσουν το μέγιστο αποτέλεσμα από τους διαθέσιμους πόρους.

Υπάρχουν πολλά παραδείγματα πρωτοβουλιών που σχετίζονται με την αποεπένδυση με συνάφεια σε επίπεδο τοπικών υπηρεσιών υγείας. Η θεραπευτική ισοδυναμία των προγραμμάτων υποκατάστασης φαρμάκων που περιλαμβάνουν αντικατάσταση ακριβών φαρμάκων με εξίσου αποτελεσματικές αλλά φθηνότερες εναλλακτικές λύσεις από την ίδια οικογένεια φαρμάκων έχει αποδείξει σημαντική εξοικονόμηση κόστους σε μακρο και μεσο προγράμματα [67, 68]. Η γενόσημη συνταγογράφηση, η αντικατάσταση των φαρμάκων με επώνυμα φάρμακα με γενόσημα εναλλακτικά, έχει αντιμετωπιστεί σε διεθνές, εθνικό, θεσμικό και ατομικό επίπεδο με μικτά αποτελέσματα [69-72]. Η συγκριτική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων από μεμονωμένες παρεμβάσεις ή προγράμματα σε διαφορετικούς παρόχους υγείας έχει ως στόχο να εξακριβώσει τις βέλτιστες πρακτικές που μπορούν να επιδιώξουν άλλοι και οι οποίες μπορούν να εφαρμοστούν σε όλα τα επίπεδα. αλλά με ταυτόχρονο εντοπισμό κατώτερων πρακτικών μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως «εργαλείο για την έναρξη ενός διαλόγου αποεπένδυσης» [21, 73, 74].

Ατομικοί υπεύθυνοι λήψης αποφάσεων

Σε μικροεπίπεδο, ο όρος «αποεπένδυση» δεν χρησιμοποιείται γενικά για αλλαγές που ξεκινούν από ιδιώτες. ωστόσο η αρχή είναι η ίδια. Τα άτομα σταματούν ή περιορίζουν τις πρακτικές όταν αντιληφθούν νέα στοιχεία ή για να αντιμετωπίσουν τις τοπικές ανάγκες και προτεραιότητες.

Μεγάλο μέρος της βιβλιογραφίας για τη λήψη αποφάσεων επικεντρώνεται στον τρόπο με τον οποίο δαπανώνται χρήματα, ωστόσο, υπάρχουν σημαντικές ευκαιρίες για αποεπένδυση στην κατανομή μη νομισματικών πόρων. Αν και οι κλινικές συναντήσεις συνήθως δεν περιλαμβάνουν αποφάσεις χρηματοδότησης, προσφέρουν ευκαιρίες να εξετάσουμε το ενδεχόμενο αποεπένδυσης στη χρήση άλλων πόρων, όπως η παραγγελία τεστ, η παραπομπή σε άλλους ιατρούς, η χρήση φαρμάκων και άλλων θεραπειών ή η ανάληψη διαδικασιών. Ένα παράδειγμα είναι το πρόγραμμα Choosing Wisely που αναπαράγεται σε εθνικές εκστρατείες σε όλο τον κόσμο, το οποίο υπογραμμίζει πιθανές θεραπείες και τεστ «χαμηλής αξίας», έτσι ώστε οι κλινικοί γιατροί και οι καταναλωτές να μπορούν να λάβουν υπόψη τα σχετικά οφέλη στις συγκεκριμένες καταστάσεις τους [75].

Προτροπές και ενεργοποιήσεις

Προτείνονται προτροπές και ενεργοποιητές για την έναρξη και τη διευκόλυνση του εντοπισμού ευκαιριών αποεπένδυσης. Οι προτροπές είναι ανεπίσημες υπενθυμίσεις ή ενθάρρυνση για σκέψη ή δράση και τα ερεθίσματα είναι επίσημοι μηχανισμοί που ξεκινούν ή ενεργοποιούν μια αντίδραση, διαδικασία ή αλυσίδα γεγονότων (Πίνακας 4). Οι παραπάνω ρυθμίσεις παρέχουν ευκαιρίες για την εισαγωγή συστηματικών προτροπών και ερεθισμάτων για τη χρήση αποδεικτικών στοιχείων από την έρευνα, τα δεδομένα και την ανατροφοδότηση των ενδιαφερομένων μερών για την προώθηση της λήψης αποφάσεων. Οι προτροπές, τα ερεθίσματα και ενδεχομένως ακόμη και οι υποχρεωτικές απαιτήσεις για την εξέταση της αποεπένδυσης θα μπορούσαν να ενσωματωθούν στην υπάρχουσα υποδομή λήψης αποφάσεων [5, 37]. Η χρήση των αποφάσεων δαπανών ως παραδείγματος θα μπορούσε να ενσωματωθεί σε ατζέντα συνεδριάσεων των οικονομικών επιτροπών, σε διαδικασίες προϋπολογισμού, σε φόρμες αιτήσεων, αλγόριθμους, πρωτόκολλα ή λίστες ελέγχου. Οι υποχρεωτικές απαιτήσεις για την εξέταση της αποεπένδυσης θα μπορούσαν να εφαρμοστούν ως συγκεκριμένες οδηγίες εντός εντολών αγοράς, ρητά κριτήρια λήψης αποφάσεων για επιτροπές ή βήματα στις διαδικασίες υποβολής αιτήσεων που απαιτούν εξουσιοδότηση. Πρόσθετα παραδείγματα προτροπών και ενεργειών σε οργανωτικό επίπεδο περιγράφονται στον Πίνακα 8. Σε ειδικές πρωτοβουλίες για την υλοποίηση βελτιώσεων στις υπηρεσίες υγείας, θα μπορούσαν να εισαχθούν προτροπές και κίνητρα για να εξεταστεί η αποεπένδυση σε πρότυπα διαχείρισης έργων ή προγράμματα κατάρτισης για διαχείριση έργων, διαχείριση αλλαγών, βελτίωση ποιότητας Διαδικασίες, κ.λπ. Προτροπές, ενεργοποιητές και υποχρεωτικές απαιτήσεις θα μπορούσαν επίσης να χρησιμοποιηθούν για να καθοδηγήσουν τις αποφάσεις μεμονωμένων γιατρών σε κλινικές συναντήσεις. Αυτά θα μπορούσαν να συμπεριληφθούν σε τοπικές κατευθυντήριες γραμμές και πρωτόκολλα για την απομάκρυνση της πρακτικής από ανασφαλή, αναποτελεσματική ή αναποτελεσματική χρήση των TCP.

Βήματα στη διαδικασία αποεπένδυσης

Η διαδικασία αποεπένδυσης ξεκινά όταν εντοπίζονται ευκαιρίες για αποεπένδυση από τις δραστηριότητες στις παραπάνω ρυθμίσεις. Οκτώ βήματα στη διαδικασία αποεπένδυσης διαπιστώθηκαν από τα υπάρχοντα πλαίσια [6, 16, 35, 36]: Προσδιορισμός ευκαιριών. Προτεραιοποίηση (εάν απαιτείται) και λήψη αποφάσεων. Ανάπτυξη πρότασης. Εκτέλεση; Παρακολούθηση, Αξιολόγηση και Αναφορά. Επανεπένδυση (εάν απαιτείται). Διάδοση και διάχυση; και Συντήρηση. Περιλαμβάνονται δύο πρόσθετα στοιχεία: ορισμένα έργα ενδέχεται να απαιτούν την ανάπτυξη τοπικών κριτηρίων ιεράρχησης και λήψης αποφάσεων και τα έργα που στοχεύουν στην επανεπένδυση θα πρέπει να μετρούν τους πόρους που απελευθερώνονται ως μέρος της διαδικασίας αξιολόγησης.

Τα δύο πρώτα βήματα αποτελούν μέρος του προγράμματος λήψης αποφάσεων, τα ακόλουθα έξι αναλαμβάνονται σε έργα που προκύπτουν από τις αποφάσεις.

Εργα

Μόλις ληφθεί μια απόφαση, μπορεί να ξεκινήσει ένα έργο για την υλοποίησή της. Ενώ τα μεμονωμένα έργα θα έχουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά και απαιτήσεις όπως στόχους, στόχους, χρονοδιαγράμματα, προϋπολογισμούς, παραδοτέα, ρόλους και ευθύνες, οι αρχές που περιγράφονται στο πλαίσιο ισχύουν για όλες τις δραστηριότητες του έργου. Παραδείγματα μεθόδων και εργαλείων για αποεπένδυση συζητούνται παρακάτω. Ωστόσο, το προτεινόμενο πλαίσιο δεν προβλέπει σχεδιασμό ή διεξαγωγή έργου, επιτρέποντας την εφαρμογή οποιωνδήποτε θεωριών, μεθόδων ή εργαλείων σε κάθε βήμα.

Ερευνα

Απαιτείται έρευνα για την κατανόηση και τη βελτίωση του προγράμματος και των δραστηριοτήτων του έργου. Επικαλύπτεται σε όλα τα στοιχεία του διαγράμματος για να αντιπροσωπεύει τις δυνατότητες για έρευνα σε κάθε πτυχή του πλαισίου.

Μέθοδοι και εργαλεία

Υπάρχουν πολλοί ορισμοί για τους όρους θεωρία, πλαίσιο, μοντέλο, μέθοδος, εργαλείο, στρατηγική και σχετικές έννοιες. Ορισμένοι ορισμοί σημειώνουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά που καθιστούν τους όρους αμοιβαία αποκλειόμενους, άλλοι επιτρέπουν τη χρήση των όρων εναλλακτικά και ορισμένοι αλληλοεπικαλύπτονται. Σε αυτήν την ανασκόπηση, η ετικέτα «μέθοδοι και εργαλεία» χρησιμοποιείται ρεαλιστικά για να βοηθήσει το προσωπικό των υπηρεσιών υγείας στην αποεπένδυση και περιλαμβάνει προσεγγίσεις, μέσα ή άλλους πόρους που προσδιορίζουν «τι» εργασίες χρειάζονται σε κάθε βήμα ή/και «πώς» να τις αναλάβουν . Αυτός ο ευρύς ορισμός επιτρέπει τη συμπερίληψη πλαισίων και μοντέλων εάν πληρούν αυτά τα κριτήρια. Απαιτούνται κατάλληλες, έγκυρες και αξιόπιστες μέθοδοι και εργαλεία για την αποτελεσματική λήψη αποφάσεων, την εφαρμογή και την αξιολόγηση. Οι πόροι που προσδιορίστηκαν περιγράφονται συνοπτικά, αλλά δεν πραγματοποιήθηκε αξιολόγηση λόγω έλλειψης σχετικών δεδομένων. Ορισμένα έχουν δοκιμαστεί και τελειοποιηθεί, αλλά τα περισσότερα δεν έχουν δημοσιευμένες αναφορές για την αποτελεσματικότητα ή τον αντίκτυπό τους. Η διαθεσιμότητα επικυρωμένων υλικών σημειώνεται όπου χρειάζεται. Ως εκ τούτου, οι χρήστες θα πρέπει να εξετάσουν την εγκυρότητα και τη δυνατότητα εφαρμογής αυτών των πόρων στα επιμέρους περιβάλλοντά τους. Υπάρχουν πολλές πηγές γενικών συμβουλών για εξακρίβωση και χρήση αποδεικτικών στοιχείων, ανάληψη και εφαρμογή οικονομικών αναλύσεων υγείας, λήψη αποφάσεων, εφαρμογή αλλαγών και αξιολόγηση αποτελεσμάτων, συμπεριλαμβανομένων, ενδεικτικά, της βιβλιοθήκης Cochrane, Canadian National Coordinating Centre for Methods and Tools, UK Εθνικό Ινστιτούτο Αριστείας Υγείας και Φροντίδας (NICE), Ινστιτούτο Βελτίωσης Υγείας των ΗΠΑ, Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ και Υπηρεσία Έρευνας και Ποιότητας Υγειονομικής Περίθαλψης των ΗΠΑ. Υπάρχουν επίσης πολλές μέθοδοι και εργαλεία από άλλους τομείς έρευνας και πρακτικής για την υγεία που σχετίζονται με την αποεπένδυση, τα οποία θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν σε αυτό το πλαίσιο. Η μετάφραση γνώσης, το EBP, το QI, ο επανασχεδιασμός του συστήματος και άλλες μεθοδολογίες βελτίωσης έχουν όλα καλά ανεπτυγμένες επικυρωμένες διαδικασίες που είναι γνωστές στο προσωπικό των υπηρεσιών υγείας [1]. Ενώ υπάρχουν λίγα δημοσιευμένα παραδείγματα επιτυχημένων πρωτοβουλιών που χαρακτηρίζονται ως «αποεπένδυση» εντός των τοπικών υπηρεσιών υγείας, υπάρχουν πολλά παραδείγματα στη βιβλιογραφία για την ποιότητα και την ασφάλεια δραστηριοτήτων τύπου αποεπένδυσης όπου τα TCP δεν είναι ασφαλή ή αναποτελεσματικά έχουν καταργηθεί. Μια ανασκόπηση της «απο-υιοθεσίας» συνοψίζει 39 τέτοιες παρεμβάσεις που παρέχουν πληροφορίες για διάφορα στάδια της διαδικασίας αποεπένδυσης [22].

Δύο δημοσιεύσεις παρέχουν συμβουλές σε διάφορους τομείς που σχετίζονται με την αποεπένδυση. Ένα βιβλίο σχετικά με την κατανομή, τον καθορισμό προτεραιοτήτων και την κατανομή πόρων στην υγειονομική περίθαλψη συζητά πολλαπλές γενικές και συγκεκριμένες μεθόδους και εργαλεία κατάλληλα για αποεπένδυση, συμπεριλαμβανομένης της συμμετοχής των ενδιαφερομένων, της ηγεσίας, της οικονομικής αξιολόγησης και πολλά από τα βήματα στη διαδικασία αποεπένδυσης [76]. Μια εργαλειοθήκη για τον παροπλισμό και την αποεπένδυση, που ορίζεται ως η απόσυρση της χρηματοδότησης από τον φορέα παροχής, παρέχει καθοδήγηση υψηλού επιπέδου για θέματα διακυβέρνησης και διοικητικά για την κατάργηση των υπηρεσιών υγείας, όχι μεμονωμένων TCP, και ορισμένα εργαλεία για την αξιολόγηση της απόδοσης των υπηρεσιών σε σχέση με τα δεδομένα του ΗΒ [77 ]. Η κατευθυντήρια γραμμή GuNFT παρέχει καθοδήγηση σχετικά με τη δημιουργία ενός προγράμματος λήψης αποφάσεων και συστάσεις, πρότυπα και άλλα εργαλεία για πολλά βήματα στη διαδικασία αποεπένδυσης [78]

Αρκετά προϊόντα από το Πρόγραμμα SHARE αφορούν επίσης μια σειρά αρχών και βημάτων στη διαδικασία αποεπένδυσης. Συγκεντρώθηκαν περιλήψεις των θεμάτων που πρέπει να εξεταστούν κατά την ανάπτυξη ενός οργανωτικού προγράμματος για την αποεπένδυση [5] και οι επιπτώσεις για την αποεπένδυση στο τοπικό περιβάλλον [8]. Μια διερεύνηση της διαδικασίας κατανομής πόρων σε μια τοπική υπηρεσία υγείας δημιούργησε ένα πλαίσιο οκτώ συνιστωσών, τις σχέσεις μεταξύ τους και χαρακτηριστικά δομής και πρακτικής για κάθε στοιχείο [6]. Η δομή περιγράφεται ως «ποιος» και «τι» και περιλαμβάνει ανθρώπους, συστήματα, πολιτικές, απαιτήσεις, σχέσεις και συντονισμό. Η πρακτική αντιμετωπίζει το «πώς» μέσω διαδικασιών, διαδικασιών, κανόνων, μεθόδων, κριτηρίων και εθίμων. Αναπτύχθηκε μια ταξινόμηση των ρυθμίσεων λήψης αποφάσεων, των υπευθύνων λήψης αποφάσεων, του εύρους και του τύπου των αποφάσεων και διαπιστώθηκαν τα δυνατά σημεία, οι αδυναμίες, τα εμπόδια και οι παράγοντες που επιτρέπουν την κατανομή πόρων σε μια τοπική υπηρεσία υγείας [6]. Ένα μοντέλο για τη διερεύνηση της βιωσιμότητας στην υγειονομική περίθαλψη μέσω της αποτελεσματικής κατανομής πόρων (SHARE) στο τοπικό περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης συνδυάζει συστήματα και διαδικασίες για τη λήψη αποφάσεων. τον εντοπισμό και την ανάληψη έργων αποεπένδυσης· υπηρεσίες υποστήριξης για τη διευκόλυνση της λήψης, εφαρμογής και αξιολόγησης αποφάσεων· αξιολόγηση και έρευνα για τη μέτρηση και την κατανόηση των διαδικασιών και των αποτελεσμάτων αυτών των δραστηριοτήτων που σχετίζονται με την αποεπένδυση· και αρχές και προϋποθέσεις επιτυχίας και βιωσιμότητας [8].

Μέθοδοι και εργαλεία για τις αρχές παρουσιάζονται στο πρόσθετο αρχείο 1.

όφελος απόεκχύλισμα κιστάνι

1. Προσδιορισμός ευκαιριών

Οι πιθανές ευκαιρίες αποεπένδυσης μπορούν να προκύψουν από όλες τις ρυθμίσεις λήψης αποφάσεων που συζητήθηκαν παραπάνω, είτε τυχαία είτε συστηματικά από προτροπές ή ενεργοποιήσεις που ενσωματώνονται σε τοπικά συστήματα και διαδικασίες. Ωστόσο, σε επίπεδο υπηρεσιών υγείας, είναι πιο σύνηθες οι ευκαιρίες αποεπένδυσης να εντοπίζονται μέσω ad hoc προτάσεων που βασίζονται σε μεμονωμένες παρατηρήσεις ή τοπική γνώση παρά μέσω μιας συστηματικής προσέγγισης βασισμένης σε στοιχεία [9, 21, 79, 80].

Οι πηγές πληροφοριών που σημειώνονται στη βιβλιογραφία που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν σε αυτές τις ρυθμίσεις για τον εντοπισμό ευκαιριών αποεπένδυσης περιλαμβάνουν έρευνα, δεδομένα υπηρεσιών υγείας, γνώμη ειδικών και διαβούλευση με τους ενδιαφερόμενους. Ενώ οποιαδήποτε από αυτές τις πηγές θα μπορούσε να προσδιορίσει έναν πιθανό στόχο αποεπένδυσης, ιδανικά οι πληροφορίες και από τις τέσσερις θα συνδυάζονταν για να επιβεβαιώσουν την καταλληλότητα της επιλογής [5]. Τα στοιχεία από την έρευνα θα ληφθούν υπόψη υπό το φως των τοπικών δεδομένων. Για παράδειγμα, εάν μια συστηματική ανασκόπηση ή HTA εντόπισε μια πιο οικονομική παρέμβαση σε μια παρέμβαση που χρησιμοποιείται σήμερα, οι υπεύθυνοι λήψης αποφάσεων θα μπορούσαν να χρησιμοποιήσουν τοπικά δεδομένα για να αξιολογήσουν εάν η επιβάρυνση της νόσου, ο όγκος χρήσης, ο πιθανός αντίκτυπος και το πιθανό κόστος της αλλαγής εγγυώνται τις απαιτούμενες δραστηριότητες αποεπένδυσης. Ομοίως, τα στοιχεία από τοπικά δεδομένα θα ενισχυθούν με τη χρήση της βιβλιογραφίας για τον εντοπισμό βέλτιστων πρακτικών. Για παράδειγμα, εάν ένας έλεγχος των ποσοστών συνταγογράφησης ενός φαρμάκου υψηλού κόστους εντοπίσει διακύμανση μεταξύ των τμημάτων, μια ανασκόπηση της κατάλληλης έρευνας θα επιβεβαιώσει εάν το υψηλότερο ποσοστό είναι υπερβολική χρήση και πρέπει να μειωθεί ή το χαμηλότερο ποσοστό υποχρησιμοποιείται και θα πρέπει να αυξηθεί. . Η γνώμη των ειδικών και η διαβούλευση με τα ενδιαφερόμενα μέρη προσθέτουν διευκρινίσεις και σημαντικές προοπτικές σε αυτές τις αποφάσεις και μπορεί επίσης να αποκαλύψουν παραδείγματα ακατάλληλης χρήσης TCP που δεν προσδιορίζονται από άλλες μεθόδους. Το Πρόγραμμα SHARE χρησιμοποίησε το μοντέλο SEAchange [41], μια επίσημη προσέγγιση βασισμένη σε στοιχεία για την αλλαγή, για να διασφαλίσει ότι τα στοιχεία από την έρευνα και τα τοπικά δεδομένα, η εμπειρία και η τεχνογνωσία του προσωπικού των υπηρεσιών υγείας, καθώς και οι αξίες και οι προοπτικές των καταναλωτών λαμβάνονταν υπόψη σε κάθε βήμα. (Εικ. 1) [3].

1.1 Έρευνα

Οι αντιδραστικές αποφάσεις μπορούν να ληφθούν από συνθετικά στοιχεία και σχετικές πρωτογενείς μελέτες. ο τύπος του σχεδιασμού της έρευνας και το επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων που απαιτούνται εξαρτώνται από το πλαίσιο της απόφασης και τη φύση του ερωτήματος που εξετάζεται. Η αυστηρή αξιολόγηση των νέων TCP πριν από την ένταξη σε εθνικά χρηματοδοτούμενα προγράμματα υγείας αποτελεί συνήθη πρακτική τις τελευταίες δύο δεκαετίες και έχουν αναπτυχθεί HTA υψηλής ποιότητας, συστηματικές ανασκοπήσεις, κατευθυντήριες γραμμές που βασίζονται σε στοιχεία και έρευνες κλινικής αποτελεσματικότητας για τον καθορισμό άλλων εθνικών πολιτικών υγείας . Υπάρχει επίσης μακρά ιστορία τοπικά ανεπτυγμένων HTA για χρήση σε αποφάσεις σχετικά με την εισαγωγή νέων TCP σε επίπεδο υπηρεσιών υγείας [2, 81]. Η επαναξιολόγηση της τεχνολογίας υγείας των υφιστάμενων TCP με σκοπό τον εντοπισμό πιθανών στόχων για αποεπένδυση έχει πραγματοποιηθεί τόσο σε εθνικό όσο και σε τοπικό επίπεδο [28, 29, 82, 83].

Η συστηματική χρήση της έρευνας σε αποφάσεις ρουτίνας είναι εμφανής στην επαναξιολόγηση των νέων TCP σε καθορισμένες χρονικές περιόδους μετά την εισαγωγή τους σε εθνικό [72, 84] και τοπικό επίπεδο [2]. Στο άλλο άκρο της διάρκειας ζωής του TCP, η "πρόβλεψη απαρχαιότητας" έχει επίσης προταθεί ως συστηματική προσέγγιση για την έναρξη HTR όταν αναμένεται ότι "ένα νέο, πιο λειτουργικό προϊόν ή τεχνολογία αντικαθιστά το παλιό ή όταν το κόστος συντήρησης ή επισκευής του Η παλιά τεχνολογία ξεπερνά τα οφέλη μιας νέας τεχνολογίας» [37].

Παραδείγματα προληπτικής χρήσης της έρευνας για αποεπένδυση σε εθνικό επίπεδο περιλαμβάνουν την επανεξέταση όλων των καταγεγραμμένων φαρμάκων που πραγματοποιήθηκε στη Γαλλία με αποτέλεσμα την αφαίρεση 525 φαρμάκων που θεωρούνται ότι έχουν «ανεπαρκή ιατρική αξία» [72] και την ανάθεση πλήρους αναθεώρησης του Australian Medicare Χρονοδιάγραμμα οφελών (αμοιβή για υπηρεσία) για να διασφαλιστεί ότι όλα τα χρηματοδοτούμενα στοιχεία είναι ασφαλή, αποτελεσματικά και οικονομικά αποδοτικά [33]. Υπάρχουν άλλα παραδείγματα συστηματικής και ad hoc χρήσης της έρευνας για την προώθηση της αποεπένδυσης σε εθνικό επίπεδο [60, 72, 85].

Παρόμοιες προσεγγίσεις έχουν χρησιμοποιηθεί σε τοπικό επίπεδο όπου οι οργανισμοί έχουν επαναξιολογήσει όλα τα TCP που σχετίζονται με ένα συγκεκριμένο κλινικό ζήτημα ή περιοχή ή έχουν επαναξιολογήσει ένα συγκεκριμένο TCP κάθε φορά [83]. Το Πρόγραμμα SHARE υλοποίησε μια Υπηρεσία Διάδοσης Αποδεικτικών στοιχείων για την προληπτική ανάκτηση, αξιολόγηση, σύνοψη και κατηγοριοποίηση συνθετικών στοιχείων από πηγές υψηλής ποιότητας αμέσως μετά τη δημοσίευση και την παράδοσή τους απευθείας στις σχετικές καθορισμένες ομάδες και άτομα που είναι υπεύθυνα για τη λήψη οργανωτικών αποφάσεων σχετικά με την κατανομή πόρων. [11]. Το πρόγραμμα SHARE πρότεινε επίσης ένα πλαίσιο για τη συμμετοχή των καταναλωτών που περιλάμβανε την προληπτική χρήση πηγών δημοσιευμένων στοιχείων καταναλωτών [7].

Τα διδάγματα από αυτά τα εθνικά και τοπικά παραδείγματα μπορεί να είναι χρήσιμα σε όσους αναλαμβάνουν τοπικές πρωτοβουλίες αποεπένδυσης. Υψηλής ποιότητας πηγές ερευνητικών στοιχείων είναι διαθέσιμες και εύκολα προσβάσιμες μέσω διαδικτυακών πόρων, ωστόσο, υπάρχουν ορισμένες προκλήσεις στη χρήση τους στο περιβάλλον των τοπικών υπηρεσιών υγείας. Το προσωπικό των υπηρεσιών υγείας αναφέρει την έλλειψη χρόνου, γνώσεων, δεξιοτήτων και πόρων ως εμπόδια για την αναζήτηση, την πρόσβαση και την αξιολόγηση της έρευνας· και ότι τα στοιχεία δεν χρησιμοποιούνται συστηματικά ή προληπτικά για την ενημέρωση των αποφάσεων [6, 10, 86–96]. Οι αναφορές των HTA που αναλαμβάνονται από τις τοπικές υπηρεσίες υγείας [81, 97] και η λήψη αποφάσεων για τη χρήση των TCP [2, 98–100] σημειώνουν περιορισμούς στις τοπικές διαδικασίες, πόρους και τεχνογνωσία που έχουν ως αποτέλεσμα τη λήψη αποφάσεων με διάφορους βαθμούς αυστηρότητας, δομής και τη διαφάνεια. Εκτός από την τεχνογνωσία, την κατάρτιση και την υποστήριξη, απαιτούνται συστηματικές προτροπές και ωθήσεις για τη χρήση ερευνητικών στοιχείων και στους τρεις τύπους λήψης αποφάσεων σε τοπικό επίπεδο και θα μπορούσαν επίσης να χρησιμοποιηθούν για τον εντοπισμό σχετικών TCP για αποεπένδυση ή για την έναρξη συζητήσεων για πιθανά θέματα αποεπένδυσης .

Υπάρχουν επίσης περιορισμοί στην κάλυψη και τη δυνατότητα εφαρμογής των επί του παρόντος διαθέσιμων συνθετικών στοιχείων για την αντιμετώπιση όλων των αναγκών των τοπικών υπευθύνων λήψης αποφάσεων. Τα θέματα που εξετάζονται από τους εθνικούς φορείς είναι οι πιο συχνές ιατρικές παρεμβάσεις, φαρμακευτικά προϊόντα και διαγνωστικές εξετάσεις που έχουν υψηλό προφίλ και είναι ακριβά ως μεμονωμένα είδη. Ενώ αυτά είναι προφανώς σημαντικά στις τοπικές υπηρεσίες υγείας, τομείς χαμηλότερου προφίλ, όπως νοσηλευτικές και συναφείς πρακτικές υγείας, επιλογές παροχής υπηρεσιών, μοντέλα περίθαλψης και κλινικά αναλώσιμα είδη, τα οποία έχουν όλες δυνατότητες για σημαντική βελτίωση στα αποτελέσματα των ασθενών και μείωση του κόστους και χρήση πόρων, αντιμετωπίζονται λιγότερο συχνά σε αυτές τις μορφές, οδηγώντας σε τοπικά διεξαγόμενα HTA/HTR με τις ελλείψεις που αναφέρθηκαν παραπάνω.

Αυτοί οι περιορισμοί έχουν πρόσθετες επιπτώσεις για τις τοπικές υπηρεσίες υγείας δεδομένης της έλλειψης τυποποιημένων μεθόδων για HTR [37, 82, 83]. Περαιτέρω έρευνα σε αυτόν τον τομέα έχει προταθεί για την ανάπτυξη συνεπών μεθόδων που θα αυξήσουν την αυστηρότητα, θα επιτρέψουν την αναπαραγωγή, τη σύγκριση με άλλους, τη διευκόλυνση της εφαρμογής σε ισοδύναμες καταστάσεις για τη μείωση της επανάληψης, την εξοικείωση και την κατανόηση για την αύξηση της απορρόφησης και χρήσης του περιεχομένου και την αξιοποίηση υπάρχουσα εργασία [28, 29, 83].

1.2 Δεδομένα υγειονομικής υπηρεσίας

Η τακτική, αντιδραστική ή προληπτική διερεύνηση των διαθέσιμων δεδομένων μπορεί να εντοπίσει πιθανές ευκαιρίες για αποεπένδυση. Υπάρχουν πολλά γενικά εργαλεία όπως πίνακες εργαλείων, στατιστικός έλεγχος διεργασιών ή ισορροπημένες κάρτες αποτελεσμάτων διαθέσιμα για την ανάλυση δεδομένων υπηρεσιών υγείας, ωστόσο, κανένα δεν εντοπίστηκε σε αυτήν την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αποεπένδυσης. Αυτά τα εργαλεία, καθώς και απλές μέθοδοι ανάκρισης δεδομένων, μπορούν να προσδιορίσουν παράγοντες που σχετίζονται με τα TCP που μπορεί να είναι άξιοι περαιτέρω διερεύνησης ως υποψήφιοι για αποεπένδυση. για παράδειγμα μεγάλος όγκος, υψηλό κόστος, μεγάλη διάρκεια παραμονής και υψηλά ποσοστά θνησιμότητας, ανεπιθύμητες ενέργειες, επανεισδοχή ή επανεγχείρηση και γεωγραφική διακύμανση [5].

Η αναζήτηση συνόλων δεδομένων που συλλέγονται τακτικά για γνωστές πρακτικές «χαμηλής αξίας» είναι μια άμεση και δυνητικά παραγωγική μέθοδος εντοπισμού ευκαιριών αποεπένδυσης [38, 101, 102]. Με πρωτοβουλίες όπως το Choosing Wisely να πολλαπλασιάζονται, δεν είναι πλέον θέμα δημιουργίας λιστών παρά λήψης λίστας και ιεράρχησης. Ένας αλγόριθμος που αναπτύχθηκε στο Πρόγραμμα SHARE για επιλογή και ιεράρχηση έργων αποεπένδυσης από έναν κατάλογο πιθανών στόχων που προέρχονται από την ερευνητική βιβλιογραφία χρησιμοποιώντας τοπικά αναπτυγμένα κριτήρια θα μπορούσε να προσαρμοστεί για χρήση με μια συλλογή πιθανών στόχων που προσδιορίζονται από τη διερεύνηση τοπικών δεδομένων [9 ].

Υπάρχει μεγάλος όγκος βιβλιογραφίας για την εξέταση της παραλλαγής της πρακτικής [103]. Η αναφορά για τις διακυμάνσεις στην πρακτική της υγειονομικής περίθαλψης έχει γίνει σε εθνικό και περιφερειακό επίπεδο και έχουν δημιουργηθεί άτλαντες διαφοροποίησης της υγειονομικής περίθαλψης [104-108]. Παρόμοιες διαδικασίες θα μπορούσαν να αναληφθούν σε τοπικό επίπεδο. Μπορούν να γίνουν συγκρίσεις μεταξύ περιοχών, εγκαταστάσεων, τμημάτων και μεμονωμένων επαγγελματιών ή υπερωριών. αλλά θα πρέπει να γίνεται μόνο όταν τα δημογραφικά στοιχεία του πληθυσμού, οι κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες και ιδιαίτερα η οξύτητα του ασθενούς είναι παρόμοια [5, 21, 73, 105, 109, 110].

Πρόσφατες μελέτες έχουν διερευνήσει την παραλλαγή της πρακτικής ειδικά για τον εντοπισμό αναποτελεσματικών πρακτικών. σημειώνουν τη δυνατότητα να το κάνουν εντός των τοπικών υπηρεσιών υγείας ή οι υπηρεσίες υγείας να συγκριθούν με τις αντίστοιχες υπηρεσίες [21, 105, 110]. Η εξέταση της χρήσης των υπηρεσιών υγείας και των αποτελεσμάτων των ασθενών, καθώς και οι διαφορές στα ποσοστά συνταγογράφησης, παραγγελίας διαγνωστικών εξετάσεων ή χρήσης ειδικών παρεμβάσεων, θα μπορούσαν να υποδεικνύουν ακατάλληλες ή μη βέλτιστες πρακτικές κατάλληλες για αποεπένδυση. Οι διαδικασίες με υψηλή μεταβλητότητα συχνά δεν περιλαμβάνονται στις λίστες «χαμηλής αξίας», υποδεικνύοντας πρόσθετες δυνατότητες εντοπισμού ευκαιριών αποεπένδυσης από αυτήν την προσέγγιση [21].

Η χρήση τοπικών δεδομένων έχει σαφώς δυνατότητες, αλλά προβλήματα με την εγκυρότητα, την αξιοπιστία, την πληρότητα και τον βαθμό ευαισθησίας στις απαιτήσεις αποεπένδυσης παραμένουν σημαντικά εμπόδια [21, 24, 46, 48, 58, 60].

Υπάρχουν πολλές μέθοδοι ανάλυσης, σύνθεσης και ερμηνείας δεδομένων, ωστόσο, όπως τα ερευνητικά στοιχεία, υπάρχει έλλειψη συστηματικών προτροπών ή ενεργειών για τη χρήση τους [5, 21]. Αν και δεν απευθύνεται ειδικά στην κατανομή πόρων αποεπένδυσης, ένα εννοιολογικό πλαίσιο και λογικό μοντέλο που αναπτύχθηκε από τους Nutley και τους συνεργάτες του για τη βελτίωση της χρήσης δεδομένων στη λήψη αποφάσεων για το σύστημα υγείας θα μπορούσε να διευκολύνει μια πιο προορατική, συστηματική προσέγγιση [111, 112].

Οι στόχοι της Υπηρεσίας Δεδομένων SHARE ήταν 1) η ανάκριση δεδομένων που συλλέγονται τακτικά για τον εντοπισμό πιθανών ευκαιριών εκποίησης και την κοινοποίηση αυτών των πληροφοριών στους κατάλληλους φορείς λήψης αποφάσεων και 2) η απάντηση σε αιτήματα των υπευθύνων λήψης αποφάσεων για αξιολόγηση τοπικών δεδομένων που σχετίζονται με σε πιθανές ευκαιρίες αποεπένδυσης που είχαν εντοπιστεί από την ερευνητική βιβλιογραφία [10]. Αν και η Υπηρεσία Δεδομένων δεν εφαρμόστηκε λόγω απρόβλεπτων τοπικών παραγόντων, οι αποφάσεις στις οποίες βασίζεται ο σχεδιασμός και τα προτεινόμενα μοντέλα μπορεί να είναι χρήσιμες για τις τοπικές υπηρεσίες υγείας που επιθυμούν να δημιουργήσουν παρόμοιους πόρους για την υποστήριξη της χρήσης δεδομένων στη διαδικασία αποεπένδυσης.

1.3 Υποψηφιότητες ενδιαφερομένων

Η δέσμευση των ενδιαφερομένων σημειώνεται ως θεμελιώδης αρχή της διαδικασίας λήψης αποφάσεων και η συμμετοχή των ενδιαφερομένων και η τοπική ιδιοκτησία των αποφάσεων και των έργων σημειώνεται ως διευκολυντές της αλλαγής γενικά [113-115] και σε σχέση με την αποεπένδυση [21, 58, 72, 82].

Το Πλαίσιο Επαναξιολόγησης του Οντάριο δίνει προτεραιότητα σε πιθανούς υποψηφίους για αποεπένδυση εάν οριστούν από κλινικό εμπειρογνώμονα [85] και τέσσερα πλαίσια για αποεπένδυση χρησιμοποιούν αιτήσεις από ενδιαφερόμενα μέρη στη διαδικασία αναγνώρισης [9, 16, 35, 36].

Οι συμμετέχοντες στο Πρόγραμμα SHARE σημείωσαν ότι, ενώ επίσημες προτροπές και ενεργοποιήσεις θα μπορούσαν να ενσωματωθούν στην υπάρχουσα υποδομή λήψης αποφάσεων, υπάρχουν επίσης άτυπες αλλά συστηματικές προσεγγίσεις που θα μπορούσαν να ενσωματωθούν σε άλλα συστήματα και διαδικασίες για να διευκολύνουν τον εντοπισμό ευκαιριών για αποεπένδυση από το προσωπικό των υπηρεσιών υγείας [9]. Παραδείγματα περιλαμβάνονται στον Πίνακα 9.

Ο διορισμός ενδιαφερομένων μπορεί να είναι μια ισχυρή συμβολή στη διαδικασία, υπό τον όρο ότι τα προτεινόμενα στοιχεία εξετάζονται αντικειμενικά με βάση πρόσθετα κριτήρια προσδιορισμού και ιεράρχησης προτεραιοτήτων [109], ωστόσο, υπάρχουν ορισμένες εκτιμήσεις στην πραγματική εφαρμογή.

Αν και η αξιολόγηση των εφαρμογών σε αυτά τα πλαίσια είναι αυστηρή, με βάση σαφή τοπικά κριτήρια και αξιολόγηση τεχνολογίας υγείας, η διαδικασία για τον τρόπο με τον οποίο τέθηκε αρχικά το θέμα δεν είναι συστηματική ή διαφανής. Οι αιτήσεις μπορούν να ληφθούν από οποιοδήποτε ενδιαφερόμενο μέρος για οποιονδήποτε λόγο. Σε αυτό το πλαίσιο, είναι πιθανό να καθοδηγούνται από μη συστηματικούς παράγοντες όπως τα ενδιαφέροντα του κλινικού γιατρού, οι πληροφορίες που λαμβάνονται από συνέδρια ή άρθρα σε περιοδικά ή η επίγνωση της πρακτικής αλλού [2, 6]. «Η κατανόηση του τρόπου με τον οποίο η τεχνολογία μπήκε στην ημερήσια διάταξη, από πού προήλθε και ποιος την πίεζε» και η δυνατότητα «παιχνιδιού ανά βιομηχανία» είναι ανησυχίες που αναφέρθηκαν από ανώτερους υπεύθυνους λήψης αποφάσεων για την υγεία [116], αλλά συχνά είναι ασαφείς σε έναν ενδιαφερόμενο διαδικασία αίτησης.

Όταν προσκλήθηκαν να ορίσουν υποψηφίους για αποεπένδυση, οι κλινικοί γιατροί βρέθηκε ότι είναι πιο πιθανό να προσδιορίσουν τις πρακτικές άλλων επαγγελματικών ομάδων από τις δικές τους, πρακτικές που δεν επηρεάζουν τις υπηρεσίες που παράγουν έσοδα και πρακτικές χαμηλού αντίκτυπου [9, 21, 117] .

Η σαφήνεια των στόχων και των στόχων στην αρχή ενός έργου και το σαφές σκεπτικό για αλλαγή ήταν στις 10 κορυφαίες εκτιμήσεις για επιτυχή αποεπένδυση και μία από τις τρεις συστάσεις βέλτιστης πρακτικής που προέκυψαν από μια μελέτη των Delphi διεθνών εμπειρογνωμόνων [52]. Ωστόσο, η έλλειψη σαφήνειας και λογικής έχουν επισημανθεί ως προβλήματα στον εντοπισμό ευκαιριών αποεπένδυσης [63], ιδιαίτερα από τις εφαρμογές των ενδιαφερομένων [9, 10].

Αυτά τα ζητήματα ενδέχεται να δημιουργήσουν συστηματικές προκαταλήψεις στην επιλογή επενδυτικών στόχων και να χάνουν ορισμένες βασικές ευκαιρίες. Μπορεί επίσης να προκύψει περιττή επανάληψη των προσπαθειών, με μεμονωμένες εγκαταστάσεις ή περιοχές να πραγματοποιούν εκτενείς αξιολογήσεις των ίδιων θεμάτων.

1.4 Λίστες «χαμηλής αξίας».

Οι λίστες «χαμηλής αξίας» είναι συλλογές πρακτικών που έχει αποδειχθεί ότι έχουν ελάχιστο ή καθόλου όφελος ή δυνατότητα πρόκλησης βλάβης. Έχουν αναπτυχθεί από κυβερνήσεις και υπηρεσίες υγείας [118-120], επιτρόπους υπηρεσιών υγείας [121], επαγγελματικούς φορείς [65, 122, 123] και ερευνητές [124-126]. Ορισμένες από αυτές τις λίστες προέρχονται από ερευνητικά στοιχεία, άλλες βασίζονται σε γνώμες ειδικών και άλλες από συνδυασμό των δύο.

Ο Duckett και οι συνεργάτες τους τις χωρίζουν σε προσεγγίσεις «από πάνω προς τα κάτω» και «από κάτω προς τα πάνω», σημειώνοντας ότι η καθεμία έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα [73]. Οι προσεγγίσεις «από πάνω προς τα κάτω», όπως οι συστάσεις «Μην κάνετε» του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας και Κλινικής Αριστείας του Ηνωμένου Βασιλείου [54], περιγράφονται ότι παρέχουν τις πιο συνεπείς, αντικειμενικές, διαφανείς και σχετικές αξιολογήσεις. Οι προσεγγίσεις «από κάτω προς τα πάνω», όπως το πρόγραμμα Choosing Wisely [74], τονίζουν πιθανές θεραπείες και δοκιμές «χαμηλής αξίας» που θα πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά στο σημείο της φροντίδας.

Η κατάργηση, η μείωση ή ο περιορισμός πρακτικών μικρής ή καθόλου αξίας έχει σαφώς πλεονέκτημα και οι λίστες «χαμηλής αξίας» είναι πιθανό να είναι πολύ χρήσιμες για τους υπεύθυνους λήψης αποφάσεων των υπηρεσιών υγείας, εάν βασίζονται σε έγκυρα στοιχεία που υποστηρίζονται από συναίνεση ειδικών. Ωστόσο, ο ορισμός της «χαμηλής αξίας» δεν είναι πάντα σαφής και η εγκυρότητα και η καταλληλότητα ορισμένων από τις λίστες και η δεοντολογία της εφαρμογής τους έχουν αμφισβητηθεί [117, 125, 127-130]. Οι πιθανοί χρήστες λιστών «χαμηλής αξίας» ενδέχεται να επιθυμούν να επιβεβαιώσουν τη βάση για τους ισχυρισμούς που διατυπώνονται, ιδίως τον ορισμό που χρησιμοποιείται και τη χρήση αποδεικτικών στοιχείων συστηματικής επανεξέτασης στη διαδικασία ένταξης [9].

Ο αλγόριθμος SHARE που περιγράφηκε προηγουμένως θα μπορούσε επίσης να εφαρμοστεί σε λίστες «χαμηλής αξίας» για την αξιολόγηση της τοπικής εφαρμογής και τη διευκόλυνση της ιεράρχησης προτεραιοτήτων [9]

1.5 Οικονομικές προσεγγίσεις στον καθορισμό προτεραιοτήτων

Αυτές οι προσεγγίσεις καθορισμού προτεραιοτήτων συνδυάζουν στοιχεία από τοπικά δεδομένα, γνώμη εμπειρογνωμόνων και διαβουλεύσεις με τους ενδιαφερόμενους [27, 32].

Το PBMA εφαρμόζει τις οικονομικές αρχές του κόστους ευκαιρίας και της οριακής ανάλυσης για τον καθορισμό των προτεραιοτήτων για τους προϋπολογισμούς των προγραμμάτων υγείας στο πλαίσιο των περιορισμένων πόρων [131]. Αυτή η μέθοδος προσεγγίζει την αποεπένδυση από τη σχετική προοπτική, με τους υπεύθυνους λήψης αποφάσεων να σταθμίζουν τις επιλογές για επένδυση και αποεπένδυση και να επιτυγχάνουν την προτιμώμενη ισορροπία τους χρησιμοποιώντας τοπικά σχετικά κριτήρια που καθορίζονται από τα ενδιαφερόμενα μέρη. Η διαδικασία είναι καλά δοκιμασμένη και υπάρχει διαθέσιμη καθοδήγηση [27]. Αν και οι υπεύθυνοι λήψης αποφάσεων αναγνωρίζουν τη χρησιμότητα του PBMA, παραμένει αρκετά δύσκολο να επιτευχθεί στην πράξη [24, 48, 131]. Μια άλλη κριτική είναι ότι κατακερματίζει τον τομέα της υγείας σε «προϋπολογιστικά σιλό» με αποτέλεσμα την κατανομή και την ανακατανομή πόρων εντός, και όχι μεταξύ, προγραμμάτων που αποτυγχάνουν να εντοπίσουν πιο οικονομικά αποδοτικές επιλογές εκτός της περιοχής του προγράμματος [31, 48 , 131, 132].

Σε αντίθεση με το PBMA, το μοντέλο Health-Sector Wide έχει σχεδιαστεί για να μετατοπίζει το επίκεντρο του καθορισμού προτεραιοτήτων μακριά από τους προϋπολογισμούς του προγράμματος σε σαφώς καθορισμένους πληθυσμούς στόχους με ιδιαίτερα προβλήματα υγείας [31]. Τα σιλό ειδικών συνθηκών που δημιουργούνται εδώ μπορεί να είναι μια βελτίωση στα σιλό του προϋπολογισμού του προγράμματος, αλλά το μοντέλο είναι πιο δύσκολο να εφαρμοστεί σε τοπικές υπηρεσίες υγείας όπου οι αποφάσεις χρηματοδότησης δεν βασίζονται σε πληθυσμούς που αφορούν συγκεκριμένες συνθήκες.

Οι κύριοι περιορισμοί για όλες τις προσεγγίσεις καθορισμού προτεραιοτήτων περιλαμβάνουν ιδιοσυγκρασίες στη λογιστική κόστους, έλλειψη επαρκώς υψηλής ποιότητας δεδομένων για την ενημέρωση της λήψης αποφάσεων και έλλειψη χρόνου και κατάλληλων δεξιοτήτων των υπευθύνων λήψης αποφάσεων για να αναλάβουν τη διαδικασία και να εφαρμόσουν τις αποφάσεις [24, 27, 46, 48, 55, 131]. Η έλλειψη εσωτερικής εμπειρογνωμοσύνης στα οικονομικά της υγείας αποτελεί ιδιαίτερο εμπόδιο σε τοπικό επίπεδο [9].

εκχύλισμα κιστάνι

2. Καθορισμός προτεραιοτήτων και λήψη αποφάσεων

Οι ασκήσεις καθορισμού προτεραιοτήτων περιλαμβάνουν σαφώς μια διαδικασία ιεράρχησης προτεραιοτήτων, ωστόσο, οι πρωτοβουλίες που προσδιορίζουν τους στόχους αποεπένδυσής τους με άλλα μέσα ενδέχεται να χρειάζονται μια συγκεκριμένη διαδικασία ιεράρχησης προτεραιοτήτων για να επιλέξουν μεταξύ των διαθέσιμων επιλογών. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν μέθοδοι και εργαλεία για συστηματική, διαφανή και δίκαιη λήψη αποφάσεων εάν δεν απαιτείται ιεράρχηση προτεραιοτήτων ή ως συμπλήρωμα της διαδικασίας ιεράρχησης.

Τα εργαλεία ιεράρχησης επικεντρώνονται κυρίως σε χαρακτηριστικά εγγενή του TCP. Ωστόσο, πρόσθετα κριτήρια μπορεί να επηρεάσουν την απόφαση να προχωρήσουμε σε ένα έργο αποεπένδυσης στο τοπικό περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης [9]. Αυτά μπορεί να είναι ρεαλιστικά χαρακτηριστικά που ενισχύουν πρωτοβουλίες που επιλέγονται ειδικά ως πιλοτικά έργα ή έργα επίδειξης, όπως ευκαιρίες για «γρήγορες νίκες ή παράγοντες που επηρεάζουν το αποτέλεσμα ενός έργου, όπως η πιθανότητα επιτυχίας και βιωσιμότητας ή πιθανή χρησιμότητα της αξιολόγησης.

Υπάρχει ένα τεράστιο φάσμα δυνητικά σχετικά κριτηρίων για αποφάσεις κατανομής πόρων. Οι περισσότεροι συγγραφείς τονίζουν ότι θα πρέπει να αναπτυχθεί ένας κατάλογος κριτηρίων με τη συμβολή όλων των ενδιαφερομένων για την επίτευξη των στόχων μεμονωμένων καταστάσεων. Οι κοινώς αναφερόμενες βασικές απαιτήσεις περιλαμβάνουν κλινικές παραμέτρους όπως η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα, οικονομικά μέτρα όπως η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας και η οικονομική προσιτότητα και κοινωνικοί παράγοντες όπως οι τοπικές αξίες και προτεραιότητες. Τα πρόσθετα κριτήρια θα εξαρτηθούν από τη ρύθμιση και το πλαίσιο. Υπάρχουν διαθέσιμες μέθοδοι και εργαλεία που βοηθούν στην αξιολόγηση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας [133-136] και στη χρήση οικονομικών μέτρων [137-139]. Παρόμοιοι πόροι για τη συμμετοχή των καταναλωτών και της κοινότητας αναφέρονται στο πρόσθετο αρχείο 1.

Η απόφαση μεταξύ πολλών εναλλακτικών είναι μια πολύπλοκη διαδικασία που απαιτεί την εξέταση πολλών παραγόντων. Οι υπεύθυνοι λήψης αποφάσεων για τις υπηρεσίες υγείας συχνά δεν είναι καλοί σε αυτό, βασιζόμενοι σε ευρετικές ή διαισθητικές προσεγγίσεις που αγνοούν δυνητικά σημαντικές πληροφορίες [140]. Μέθοδοι όπως η επιβάρυνση των αναλύσεων ασθενειών, οι αναλύσεις κόστους-αποτελεσματικότητας και οι αναλύσεις δικαιοσύνης εστιάζονται σε ορισμένες αλλά όχι σε όλες τις διαθέσιμες πληροφορίες [140]. Η πολυκριτηριακή ανάλυση απόφασης (MCDA) επιτρέπει την ταυτόχρονη εξέταση όλων των παραγόντων, και παρόλο που χρησιμοποιείται ευρέως σε άλλους επιστημονικούς κλάδους, έχει χρησιμοποιηθεί στην υγειονομική περίθαλψη σχετικά πρόσφατα [76, 140].

Το μοντέλο Star, μια «κοινωνικο-τεχνική κατανομή πόρων» που βασίζεται στο MCDA και στην οικονομική θεωρία της υγείας, έχει δοκιμαστεί με επιτυχία σε δύο περιβάλλοντα, αναθεωρήθηκε και εξελίχθηκε σε μια εργαλειοθήκη [141–143]. Το MCDA είναι επίσης το θεμέλιο του πλαισίου Evidence and Value: Impact on Decision Making (EVIDEM), το οποίο διερευνάται περαιτέρω μέσω έρευνας που διεξάγεται από τη διεθνή συνεργασία EVIDEM [144].

Ενώ τα στοιχεία του πλαισίου A4R περιλαμβάνονται σε διάφορες αρχές στο νέο πλαίσιο, οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής, οι διευθυντές και οι κλινικοί γιατροί μπορεί επίσης να επιθυμούν να χρησιμοποιήσουν την ορολογία A4R ειδικά στις διαδικασίες λήψης αποφάσεων.

Το A4R είναι επίσης η βάση για το Συστηματικό Εργαλείο για την Αξιολόγηση Φαρμακευτικών Προϊόντων για Αποφάσεις Δημόσιας Χρηματοδότησης (6-STEPPPs) [145] και το A4R και το MCDA έχουν συνδυαστεί σε άλλες εφαρμογές λήψης αποφάσεων [146, 147].

Λίστες κριτηρίων προς εξέταση κατά την ιεράρχηση προτεραιοτήτων και τη λήψη αποφάσεων έχουν δημοσιευθεί για την αποεπένδυση [78, 82, 85, 109, 148], συμπεριλαμβανομένων πολλών που έχουν εφαρμόσει ή προσαρμόσει το πλαίσιο κριτηρίων που προτείνεται από τους Elshaug et al. [72]; κατανομή πόρων [6, 149–151]; και τη γενική λήψη αποφάσεων [42]. Έχει επίσης αναπτυχθεί ένα εργαλείο για την ανάλυση των κενών στον καθορισμό προτεραιοτήτων [152].

Πολλοί υπεύθυνοι λήψης αποφάσεων υπηρεσιών υγείας χρησιμοποιούν έναν πίνακα προτεραιοτήτων, αλλά οι περισσότεροι από αυτούς αναπτύσσονται τοπικά και βασίζονται σε απλά υπολογιστικά φύλλα ή πρότυπα επιχειρησιακών περιπτώσεων [9, 48, 55, 153]. Αυτή η ποικιλία εργαλείων καθιστά δύσκολη τη σύγκριση κόστους και αποτελεσμάτων ευρύτερα και υπάρχει κάποιος σκεπτικισμός μεταξύ των υπευθύνων λήψης αποφάσεων σχετικά με την έλλειψη αυστηρότητας, διαφάνειας και δεξιοτήτων που εμπλέκονται στα τοπικά τους προγράμματα [21, 48].

Υπάρχουν επίσης εφαρμογές λογισμικού για τη διευκόλυνση των διαδικασιών PBMA και γενικής ιεράρχησης προτεραιοτήτων [27, 154, 155].

3. Ανάπτυξη πρότασης

Μόλις ληφθεί μια απόφαση ότι υπάρχει ανάγκη για αλλαγή, αναπτύσσεται μια πρόταση για την κάλυψη αυτής της ανάγκης και την εφαρμογή της απόφασης. Κατά τη σύνταξη της πρότασης, ο χρόνος και οι άλλοι πόροι που απαιτούνται για την εφαρμογή και την αξιολόγησή της μπορούν να εκτιμηθούν για να καθοριστεί εάν τα οφέλη υπερτερούν του κόστους της άσκησης και να ενημερωθεί ο προγραμματισμός.

Το φάσμα των πιθανών δραστηριοτήτων αποεπένδυσης είναι ευρύ και ανόμοιο. Μια πρόταση για την αφαίρεση ενός φαρμάκου από ένα νοσοκομειακό συνταγολόγιο είναι πιθανό να είναι πολύ διαφορετική από μια πρόταση για το κλείσιμο μιας εγκατάστασης νοσηλείας. Δεν εντοπίστηκαν συγκεκριμένες μέθοδοι και εργαλεία για την ανάπτυξη προτάσεων αποεπένδυσης, αλλά γενικά υλικά για την ανάπτυξη της θεωρίας ή του σκεπτικού του προγράμματος και τον καθορισμό της λογικής του προγράμματος θα ήταν χρήσιμα [156-164], όπως και τα proformas επιχειρησιακών περιπτώσεων και τα πρότυπα επικοινωνίας.

Οι προτάσεις είναι πιο πιθανό να είναι επιτυχείς εάν έχουν ορισμένα ευνοϊκά χαρακτηριστικά και οι νέες πρωτοβουλίες είναι πιθανότερο να είναι βιώσιμες εάν υπάρχει κατάλληλη διαθεσιμότητα και επαρκής παροχή κρίσιμων παραγόντων για την επίτευξη και διατήρηση των προτεινόμενων στοιχείων και δραστηριοτήτων [20, 165-167]. Υπάρχει μια λίστα ελέγχου των παραγόντων που επηρεάζουν την πιθανότητα επιτυχίας και βιωσιμότητας [8].

4. Εφαρμογή

Ορισμένες επιτυχίες με εθνικές προσεγγίσεις για την αποεπένδυση έχουν αναφερθεί και μπορεί να έχουν στοιχεία που μπορούν να γενικευτούν στις τοπικές συνθήκες [72, 85, 102]. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, οι εθνικές προσεγγίσεις δεν είναι εφαρμόσιμες σε πολιτειακό/επαρχιακό, περιφερειακό ή θεσμικό επίπεδο. Για παράδειγμα, η αφαίρεση ή η βελτίωση των ενδείξεων για αποζημίωση για TCP «χαμηλής αξίας» στα εθνικά συστήματα αμοιβής για υπηρεσία για ιατρούς ιδιωτικού ιατρείου ενδέχεται να μην ισχύει για γιατρούς που εργάζονται σε νοσοκομεία που χρηματοδοτούνται από το κράτος.

Όπως σημειώθηκε παραπάνω, υπάρχουν επίσης πολλά παραδείγματα στη βιβλιογραφία EBP και ποιότητας και ασφάλειας επιτυχημένων έργων σε τοπικό επίπεδο για την αφαίρεση μη ασφαλών ή αναποτελεσματικών TCP που δεν χαρακτηρίζονται ως αποεπένδυση.

Πολλά άρθρα σχετικά με την αποεπένδυση δεν αφορούν καθόλου την υλοποίηση και ορισμένα σημειώνουν ότι υπάρχουν δυσκολίες που σχετίζονται με την υλοποίηση αλλά δεν προσφέρουν λύσεις. Από εκείνα που εξετάζουν το ενδεχόμενο εφαρμογής, πολλά από τα σχόλια είναι αρχές, που αποτυπώνονται στην παραπάνω ενότητα, ή εμπόδια και παράγοντες που καταγράφονται παρακάτω.

Μια σύσταση για επιτυχή εφαρμογή είναι ότι «θα μπορούσαμε να δημιουργήσουμε συνθήκες που θα διευκολύνουν τους ανθρώπους να αποφύγουν τη χρήση υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης χαμηλής αξίας» [128]. Οι περιβαλλοντικές αλλαγές, όπως το κλείσιμο των υπηρεσιών, η φυσική αφαίρεση προϊόντων από τις αποθήκες και τους χώρους εργασίας, η εξάλειψη των ειδών από τους τύπους και η αγορά καταλόγων θα πρέπει να επιτύχουν αυτόν τον στόχο και να οδηγήσουν σε πλήρη παύση. Επιπλέον, εάν οι πάροχοι ή οι αποδέκτες ενός TCP, προγράμματος ή υπηρεσίας λαμβάνουν οικονομική αποζημίωση, η αφαίρεση της χρηματοδότησης είναι πιθανό να μειώσει σημαντικά τη χρήση, αν και όχι απαραίτητα εντελώς [64, 72, 117, 168, 169]. Αλλά δεν μπορούν να διαχειριστούν όλες οι αποφάσεις αποεπένδυσης με διαρθρωτικές αλλαγές.

Η ανάγκη για μια στρατηγική υλοποίησης για κάθε δραστηριότητα αποεπένδυσης είναι ευρέως αναγνωρισμένη. Μια κατευθυντήρια γραμμή αποεπένδυσης περιγράφει οκτώ γενικά βήματα στο Σχέδιο Δράσης [35], το Πρόγραμμα SHARE χρησιμοποίησε το μοντέλο SEAchange για αλλαγή βασισμένη σε στοιχεία [41] για την υλοποίηση πιλοτικών έργων αποεπένδυσης και υπηρεσιών υποστήριξης [9, 10] και ένα μοντέλο για «de Το -υιοθέτηση» χρησιμοποιεί το πλαίσιο «Γνώση για Δράση» [22, 170].

Έχει προταθεί μια σειρά προσεγγίσεων για τη διευκόλυνση της εφαρμογής των αποφάσεων αποεπένδυσης. Αυτά περιλαμβάνουν επικοινωνιακό και εκπαιδευτικό υλικό [58, 72, 78, 117, 121, 171]. οικονομικά κίνητρα και αμοιβή για απόδοση [59, 64, 72, 117, 168]. επανεπένδυση πόρων που εξοικονομήθηκαν [29, 78, 80, 172]. κλινικοί πρωταθλητές [48, 80]; κλινικοί φαρμακοποιοί να παρακολουθούν και να συμβουλεύουν τους συνταγογράφους [68]. πρότυπα ποιότητας [59, 117]; επαγγελματικά πρότυπα, δραστηριότητες συντήρησης πιστοποίησης και έλεγχος πρακτικής [117]. προτρέπει μέσω κατευθυντήριων γραμμών, πρωτοκόλλων, κλινικών οδών και συστημάτων υποστήριξης αποφάσεων [5, 58–60, 72, 82, 168, 171]. απαιτήσεις για την εκ νέου αναφορά παραλλαγών από τις υποχρεωτικές κατευθυντήριες γραμμές [59, 72]. παρακολούθηση και αναφορά των αποτελεσμάτων [72, 78, 168]. δημόσια αναφορά της απόδοσης του παρόχου [59, 117, 168]. εκπαίδευση και αναδιοργάνωση του προσωπικού και του εξοπλισμού [10, 78]. και «επιλέγοντας χαμηλά φρούτα» πριν αντιμετωπίσουμε πιο δύσκολα έργα [80]. Αυτές οι προτάσεις προέκυψαν από ποιοτική εργασία με ενδιαφερόμενα μέρη ή προέκυψαν από την κατανόηση της επιστήμης της εφαρμογής. Τα έγγραφα που προσφέρουν αυτές τις προτάσεις για εφαρμογή δεν αναφέρουν την εφαρμογή ή την αξιολόγηση αυτών των στρατηγικών στο πλαίσιο της αποεπένδυσης.

Αρκετοί συγγραφείς σημειώνουν ότι η εφαρμογή είναι πιο πιθανό να είναι επιτυχής εάν οι αποφάσεις λαμβάνονται σε τοπικό επίπεδο, ενσωματώνονται στην καθημερινή λήψη αποφάσεων και έχουν κεντρική σημασία για τον τοπικό σχεδιασμό [55, 59, 60, 80]. Αναφέρεται ότι μια επίσημη οντότητα καθορισμού προτεραιοτήτων με καλούς πόρους και καλά σχεδιασμένη, βελτιώνει την εφαρμογή των αποφάσεων [27, 37, 55, 173]. Παρέχει ένα αναγνωρισμένο όχημα για την εξέταση πληροφοριών, όπως νέα στοιχεία ή ανησυχίες για τοπικές επιδόσεις, με διαφανείς διαδικασίες και κατάλληλη εξουσία για λήψη αποφάσεων και δράση, όπου μπορεί να δημιουργηθεί τοπική εμπειρογνωμοσύνη και να χρησιμοποιηθεί τοπική γνώση. Θεωρείται ότι «κάνει τις αμφισβητούμενες αποφάσεις πιο εύγευστες και εφικτές» [55].

Το πρόγραμμα SHARE χρησιμοποίησε την Επιτροπή Τεχνολογίας/Κλινικής Πρακτικής (TCPC) ως επίσημη δομή λήψης αποφάσεων [2]. Μετά από πιλοτική εφαρμογή πολλών προσεγγίσεων, η Υπηρεσία Διάδοσης Στοιχείων που αναφέρθηκε παραπάνω ως μέθοδος αναγνώρισης εφαρμόστηκε τελικά σε ένα μοντέλο διακυβέρνησης για να εξασφαλιστεί η μέγιστη συμμόρφωση [11]. Πρόσφατα δημοσιευμένα, υψηλής ποιότητας συνθετικά στοιχεία εντοπίστηκαν και δημοσιεύσεις που αναφέρουν στοιχεία βλάβης, έλλειψης αποτελέσματος ή ευρήματα μιας πιο οικονομικής εναλλακτικής από την τρέχουσα πρακτική τέθηκαν ως προτεραιότητα για διάδοση. Ένα Δελτίο Στοιχείων που συνοψίζει μια μεμονωμένη δημοσίευση παρασχέθηκε στο TCPC, το οποίο στη συνέχεια το διαβίβασε στον επικεφαλής του τμήματος ή στον πρόεδρο της επιτροπής που ήταν υπεύθυνος για την πρακτική άσκηση στη συγκεκριμένη θεματική περιοχή. Απαιτήθηκε μια απάντηση για να επιβεβαιωθεί εάν η τρέχουσα πρακτική ήταν συνεπής με τα αποδεικτικά στοιχεία και, εάν όχι, ποια μέτρα είχαν ληφθεί για να αντιμετωπιστεί αυτό ή μια εξήγηση του γιατί δεν απαιτείται η αλλαγή. Όταν υπήρχαν ενδείξεις βλάβης, απαιτούνταν απαντήσεις στο TCPC εντός 1 μήνα και οι απαντήσεις ή η έλλειψή τους αναφέρονταν στον Διευθύνοντα Σύμβουλο τον επόμενο μήνα. Απαιτήθηκαν απαντήσεις σε άλλα δελτία αποδεικτικών στοιχείων σε τρεις ή 6 μήνες. Συνολικά διανεμήθηκαν 175 δημοσιεύσεις, ενώ 55 από τα Δελτία Αποδεικτικών στοιχείων απαιτούσαν απαντήσεις. Από τις 43 απαντήσεις που ελήφθησαν κατά την περίοδο αξιολόγησης, οι 32 ανέφεραν ότι η τοπική πρακτική ήταν σύμφωνη με τα στοιχεία, έξι ανέφεραν ότι τα στοιχεία δεν ήταν εφαρμόσιμα στο Monash Health, τρεις σημείωσαν ότι η τοπική πρακτική δεν ήταν συνεπής με τα στοιχεία, αλλά παρείχε έναν δικαιολογημένο λόγο, και δύο ανέφεραν ότι είχαν προγραμματιστεί διορθωτικά μέτρα για να ευθυγραμμιστεί η τοπική πρακτική με τα στοιχεία [11].

Αν και υπάρχουν ορισμένες ιδιαίτερες προκλήσεις για να ζητήσουμε από τους ανθρώπους να σταματήσουν να κάνουν πράγματα στα οποία πιστεύουν [1], οι γενικές αρχές εφαρμογής θα πρέπει να ισχύουν για την αποεπένδυση όπως ισχύουν για κάθε αλλαγή πρακτικής. Αυτά συνοψίζονται στο μοντέλο SEAchange και στο πλαίσιο Γνώση σε Δράση: εμπλοκή όλων των ενδιαφερομένων, προσδιορισμός όσων είναι ήδη γνωστά σχετικά με την αλλαγή πρακτικής στη θεματική περιοχή από τη βιβλιογραφία και την τοπική γνώση, ανάληψη ανάλυσης τοπικών εμποδίων και παραγόντων που επιτρέπουν, ανάπτυξη σχεδίου υλοποίησης συμπεριλαμβανομένων στρατηγικών για την ελαχιστοποίηση των φραγμών και την αξιοποίηση των δυνατοτήτων, την πιλοτική εφαρμογή και την αναθεώρηση όπως απαιτείται, και τελικά την πλήρη εφαρμογή [41, 170].

στελέχη κιστανιού