Νοσοκομειακή εγγενής ενδοκαρδίτιδα βαλβίδας λόγω ευαίσθητου στη μεθικιλλίνη Staphylococcus Aureus σε ασθενή με ψωριασική αρθρίτιδα

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Αυτή η αναφορά περιστατικού υπογραμμίζει ένα θανατηφόρο κρούσμα λόγωνοσοκομειακή ΙΕπου προκαλείται από MSSA. Η πιο κοινή πηγή ΙΕ που σχετίζεται με την υγειονομική περίθαλψη είναι ένας αγγειακός καθετήρας (48%), ιδιαίτερααιμοκάθαρση και καθετήρες περιφερικών φλεβών[4]. Η περίπτωσή μας είχε ακαθετήρας αιμοκάθαρσηςως πιθανή θέση εισόδου βακτηρίων. Η ενεργή ψωριασική αρθρίτιδα [6] και η μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή [7] έχουν επίσης τεκμηριωθεί ως παράγοντες κινδύνου για βακτηριαιμία. Επιπλέον, η σταφυλοκοκκική λοίμωξη είναι συχνή σε ασθενείς με ψωρίαση [8,9].S. aureusθα μπορούσε εύκολα να αποικίσει το δέρμα ασθενών με ερυθροδερμία [8]. Πρόσφατα έχει επίσης αναφερθεί μια σχέση μεταξύ ψωρίασης και ΙΕ [10]. Καταφέραμε να εντοπίσουμε μόνο πέντε αναφορές περιπτώσεων ΙΕ με ψωρίαση που δημοσιεύτηκαν στα αγγλικά και τρεις οφείλονταν σεΣ. aureus[8,11-14], το οποίο συμφωνεί με τα γεγονότα της υπόθεσής μας. Κάποιος συνδυασμός παραγόντων κινδύνου συνέβαλε στηνεμφάνιση σταφυλοκοκκικής βακτηριαιμίαςκαι IE στην περίπτωσή μας.

Εικ. 1.Το υπερηχοκαρδιογράφημα αποκάλυψε χορδώδη βλάστηση (α, β. βέλη)προσαρτημένο στη φυσική μιτροειδή βαλβίδα.

Εικ. 2.Επιβεβαιώθηκε η μαγνητική τομογραφία με στάθμιση διάχυσηςέμβολα ντους στον εγκέφαλο (α) ακολουθούμενα από ένα μαζικό έμφραγμα (β).

Το MSSA που ήταν το εισβάλλον παθογόνο στην περίπτωσή μας δεν ήταν ένας οργανισμός ανθεκτικός στα φάρμακα. Ωστόσο, η Νοσοκομειακή ΙΕ λόγω MSSA δεν πρέπει να υποτιμάται. Το ποσοστό νευρολογικών επιπλοκών (29%) [15] και το ποσοστό ενδονοσοκομειακής θνησιμότητας (22,4%) [16] από ΙΕ λόγω S. aureus είναι υψηλότερο από το ΙΕ που προκαλείται από άλλα παθογόνα. Επιπλέον, το ποσοστό θνησιμότητας από νοσοκομειακή ΙΕ είναι υψηλότερο από αυτό από την επίκτητη από την κοινότητα ΙΕ (39,5% έναντι 18,6%) [17]. Ένα τέτοιο υψηλό ποσοστό θνησιμότητας στην νοσοκομειακή ΙΕ προκαλείται από έναν πληθυσμό ασθενών που τείνει να είναι ηλικιωμένοι με συννοσηρότητες [4,5] ή από ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία για κακοήθειες [5]. Η περίπτωσή μας είχε επίσης παράγοντες κινδύνου, ηλικιωμένους και παθογόνους, για το ενδονοσοκομειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και τον θάνατο.

Συμπλήρωμα Cistanche Συμπλήρωμα Υποστήριξης Καρδιάς

Πρόσφατες μελέτες έχουν αναφέρει ότι οι διαφορές στα αντισταφυλοκοκκικά φάρμακα θα μπορούσαν να επηρεάσουν το ποσοστό θνησιμότητας [18,19]. Σε μια αναδρομική μελέτη, η εμπειρική θεραπεία με κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς ή αναστολείς βήτα-λακτάμης/βήτα-λακταμάσης συσχετίστηκε με υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας σε σύγκριση με θεραπεία με οξακιλλίνη/κεφαζολίνη [18]. Από την άλλη πλευρά, η βανκομυκίνη ως η οριστική θεραπεία για τη βακτηριαιμία MSSA έχει επίσης συσχετιστεί με υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας από ότι όταν χρησιμοποιούνται βήτα-λακτάμες [19]. Οι κατευθυντήριες γραμμές της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας δημοσιεύθηκαν το 2015 [20] και συνιστούσαν θεραπεία με ναφκιλλίνη, οξακιλλίνη ή κεφαζολίνη για την εγγενή ενδοκαρδίτιδα της βαλβίδας που οφείλεται σε ευαίσθητους στα φάρμακα σταφυλόκοκκους. Δεδομένου ότι δεν μπορούσαμε να αποκλείσουμε μηνιγγίτιδα χωρίς να πραγματοποιήσουμε παρακέντηση σπονδυλικής στήλης, η κεφαζολίνη δεν επιλέχθηκε. Επιπλέον, η αντισταφυλοκοκκική πενικιλίνη δεν ήταν διαθέσιμη ως μεμονωμένος παράγοντας στην Ιαπωνία. Δεδομένης της περίπλοκης κατάστασης που περιγράφεται παραπάνω, επιλέξαμε τα διπλά αντιβιοτικά ως την οριστική θεραπεία σε αυτή την περίπτωση.

Εκτός από τα αντιβιοτικά, η χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας είναι επίσης μια σημαντική επιλογή για τη θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Ο επιπολασμός της πρώιμης αντικατάστασης της βαλβίδας αυξάνεται επί του παρόντος [21] και το εγκεφαλικό επεισόδιο δεν αποτελεί αντένδειξη για χειρουργική θεραπεία [21]. Στην περίπτωσή μας, η επέμβαση εξετάστηκε από την παρευρισκόμενη ομάδα. αλλά τελικά δεν πραγματοποιήθηκε λόγω της σοβαρής νευρολογικής βλάβης του ασθενούς [21] και της κατάστασης σοκ. Συμπερασματικά, ακόμη και με την κατάλληλη συμβουλευτική για λοιμώδη νόσο και τη χρήση των κατάλληλων αντιβιοτικών, η νοσοκομειακή ΙΕ είναι παρόλα αυτά μια κρίσιμη ασθένεια. Οι κλινικοί πρέπει να θυμούνται ότι οι μόνιμες αγγειακές συσκευές, η ψωριασική αρθρίτιδα και οι μακροχρόνιες θεραπείες με κορτικοστεροειδή θα μπορούσαν να προκαλέσουν όχι μόνο μη επιπλεγμένη βακτηριαιμία αλλά και θανατηφόρο νοσοκομειακό ΙΕ.

ΗΘΙΚΗ: Η δημοσίευση αυτής της αναφοράς περιστατικού εγκρίθηκε από την Επιτροπή Δεοντολογίας του Γενικού Νοσοκομείου Chidoribashi. (εγκεκριμένος αριθμός CH-2019-04) ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ: Δεν υπάρχουν συγκρούσεις συμφερόντων σε σχέση με αυτό το άρθρο. ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ: Καμία.

Εικ. 3. Κλινική πορεία. AKI, οξεία νεφρική βλάβη. ΟΜΛ, φυλλάδιο πρόσθιας μιτροειδούς. MSSA, Staphylococcus aureus ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη. PIP/TAZ, πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη; PML, οπίσθιο φύλλο μιτροειδούς.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Fukuchi T, Iwata K, and Ohji G. Failure of Early Diagnosisτης Λοιμώδους Ενδοκαρδίτιδας στην Ιαπωνία--μια αναδρομικήΠεριγραφική Ανάλυση. Ιατρική 2014; 93:e237.

2. Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-Corral A,Yun J et αϊ. Επιδημιολογία Λοιμώδους Ενδοκαρδίτιδας Πάνω από πέντεΔεκαετίες: Συστηματική Ανασκόπηση. PLoS One 2013; 8:e82665.

3. Martín-Dávila P, Fortún J, Navas E, Cobo J, Jiménez-MenaΜ et al. Νοσοκομειακή Ενδοκαρδίτιδα σε Τριτοβάθμιο Νοσοκομείο:Μια αυξανόμενη τάση στις εγγενείς βαλβίδες. Στήθος. 2005;128:772-779. 

4. Lomas JM, Martínez-Marcos FJ, Plata A, Ivanova R,Galvez J et al. Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα που σχετίζεται με την υγειονομική περίθαλψη: μια ανεπιθύμητη επίδραση της καθολικότητας της υγειονομικής περίθαλψης.Clin Microbiol Infect. 2010; 16:1683-1690.

5. Hwang JW, Park SW, Cho EJ, Lee GY, Kim EK et al. Κίνδυνοςπαράγοντες για κακή πρόγνωση σε νοσοκομειακή λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Κορεάτης J Intern Med. 2018; 33:102-112.

6. Karmacharya P, Crowson CS, Poudel D, Shrestha P, καιWright K. Νοσηλεία για σοβαρές λοιμώξεις σεΑσθενείς με Ψωριασική Αρθρίτιδα: Στοιχεία από το ΕθνΔείγμα εσωτερικών ασθενών 2000-2014 [περίληψη]. ΑρθρίτιδαRheumatol 2018; 70 (παράρτημα 10).

7. Smit J, Kaasch AJ, Søgaard M, Thomsen RW, Nielsen H etal. Χρήση Γλυκοκορτικοειδών και Κίνδυνος ΚοινότηταςΕπίκτητοςΗ ασθένεια του σταφυλοκοκουΒακτηριαιμία: ΑΜελέτη περιπτώσεων ελέγχου βάσει πληθυσμού. Mayo Clin Proc2016; 91:873-880. 

8. Green MS, Prystowsky JH, Cohen SR, Cohen JI, καιLebwohl MG. Λοιμώδεις επιπλοκές της ερυθροδερμίαςψωρίαση. J Am Acad Dermatol 1996; 34:911-914.

9. Hsu DY, Gordon K και Silverberg JI. Σοβαρές λοιμώξεις σενοσηλευόμενοι ασθενείς με ψωρίαση στις Ηνωμένες Πολιτείες. JAm Acad Dermatol 2016; 75:287-296.

10. Lauridsen TK, Bruun LE, Dahl A, Ahlehoff O, TorpΟι Pedersen C et al. Εκτίμηση κινδύνου λοιμώδους ενδοκαρδίτιδαςσε ασθενείς με ψωρίαση, η επίδραση του φύλου και της σοβαρότητας της νόσου:Μια μελέτη κοόρτης από εθνικά μητρώα της Δανίας. 25ηEuropean Congress of Clinical Microbiology & InfectiousΑσθένειες, Κοπεγχάγη, 2015.