Μίνι διαδερμική νεφρολιθοτομή έναντι ανάδρομης ευέλικτης ουρητηροσκόπησης στη θεραπεία των νεφρικών λίθων σε ανώμαλους νεφρούς

Για περισσότερες πληροφορίες:ali.ma@wecistanche.com

Hussein M. Abdeldaeim et al

Το Cistanche tubulosa αποτρέπει τη νεφρική νόσο, κάντε κλικ εδώ για να λάβετε το δείγμα στελέχους Cistanche

Περίληψη

Στόχοι:Για να αναφέρουμε την εμπειρία μας σε ένα κέντρο στη σύγκριση μίνι-διαδερμικώννεφρολιθοτομήέναντι της εύκαμπτης ουρητηροσκόπησης για τη διαχείριση νεφρικών λίθων έως 2 cm σε ανώμαλους νεφρούς. Υλικά και μέθοδοι: Καταγραφές των τελευταίων 30 ασθενών με πέτρες μικρότερες από 2 cm σε ανώμαληνεφρόαντιμετωπίζεται με mini-per-cutaneousνεφρολιθοτομήεξετάστηκαν και συγκρίθηκαν με τους τελευταίους 30 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ευέλικτη ουρητηροσκόπηση. Αποτελέσματα: Το μέσο μέγεθος λίθων ήταν σημαντικά υψηλότερο στο μίνι-διαδερμικόνεφρολιθοτομήομάδα (17,90 mm) από ό,τι στην ομάδα εύκαμπτης ουρητηροσκόπησης (14,97 mm) (p < 0.0{{20}}1).="" ο="" μέσος="" χρόνος="" χειρουργικής="" επέμβασης="" (80,33="" λεπτά="" έναντι="" 56,43="" λεπτά)="" και="" ο="" χρόνος="" έκθεσης="" στη="" ακτινοσκόπηση="" (4,49="" λεπτά="" έναντι="" 0,84="" λεπτά)="" ήταν="" σημαντικά="" υψηλότεροι="" στην="" ομάδα="" με="" mini-per-δερμική="" νεφρολιθοτομή="" από="" ό,τι="" στην="" ομάδα="" της="" εύκαμπτης="" ουρητηροορινοσκόπησης="" (p1=""><00. ).="" η="" μέση="" μετεγχειρητική="" πτώση="" της="" συγκέντρωσης="" της="" αιμοσφαιρίνης="" ήταν="" σημαντικά="" υψηλότερη="" στην="" ομάδα="" της="" μίνι="" διαδερμικής="" νεφρολιθοτομής="" (0,47="" gm="" έναντι="" 0,2="" gm)="" (p="">< 0,001).="" το="" ποσοστό="" χωρίς="" πέτρες="" μετά="" από="" παρακολούθηση="" 12="" εβδομάδων="" δεν="" ήταν="" στατιστικά="" σημαντικό="" μεταξύ="" των="" 2="" ομάδων="" (90="" τοις="" εκατό="" σε="">νεφρολιθοτομήέναντι 80 τοις εκατό στην εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση) (FEp=0.472). Συμπεράσματα: Και οι δύο μέθοδοι βρέθηκαν ασφαλείς και αποτελεσματικές για τη θεραπεία λίθων μικρότερων από 2 cm σε ανώμαλους νεφρούς.

ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ:Μίνι διαδερμικήνεφρολιθοτομή; Ευέλικτη ουρητηροσκόπηση;Ανώμαλα νεφρά.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Συγγενείς ανωμαλίες τουνεφρόσυμπεριλαμβανομένων των ανωμαλιών του ψέματος, της περιστροφής και της σύντηξης προκαλούνται από την εξασθενημένη μετανάστευση του ουρητηρικού οφθαλμού και το μετανεφρικό βλάστημα προς τα πάνω από τη λεκάνη στην άνω κοιλιακή χώρα. Οι νεφρικοί κάλυκες κανονικά περιστρέφονται 30-50 μοίρες πίσω από τον στεφανιαίο άξονα, έτσι ώστε οι κάλυκες να δείχνουν πλευρικά και η λεκάνη να δείχνει προς τα εμπρός, όταν αυτός ο άξονας διαταραχθεί, η κατάσταση είναι γνωστή ως νεφρική κακή στροφή (1).

Η επίπτωση της ουρολιθίασης σε ανώμαλονεφράείναι υψηλότερο από ό,τι στους φυσιολογικούς νεφρούς, καθώς αυτές οι καταστάσεις οδηγούν σε διαταραχή της παροχέτευσης των ούρων και στασιμότητα των ούρων καθώς και σε αυξημένη συχνότητα λοίμωξης του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος.

Η ανατομία και η θέση αυτώννεφράκαθιστούν τη διαχείριση της ουρολιθίασης δύσκολη (2). Η πλειονότητα αυτών των ασθενών έχουν υποβληθεί ιστορικά σε ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, σήμερα χρησιμοποιούνται διάφορες ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι για τη θεραπεία της πέτρας σε αυτούς τους ασθενείς, όπως διαδερμική νεφρολιθοτομή (PNL), mini-perc, ultra mini-perc, micro-perc, εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικό κύμα (SWL) και εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση (F-URS). ) με αναφερόμενες μεταβλητές τιμές χωρίς πέτρες. Άλλες πιθανές διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές είναι η λαπαροσκοπική υποβοηθούμενη PNL και η λαπαροσκοπική πυελολιθοτομή (LP) (3). Στην παρούσα μελέτη, αναφέρουμε την εμπειρία μας σε ένα κέντρο στη σύγκριση του mini-perc έναντι του F-URS για τη διαχείριση νεφρικών λίθων έως 2 cm σε ασθενείς με ανώμαληνεφρά.

ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ

Εξετάσαμε αναδρομικά τα αρχεία ασθενών με πέτρες σε ανώμαλους νεφρούς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με mini perc από τον Ιανουάριο του 2016 έως τον Ιούνιο του 2020 και τα συγκρίναμε με τα αρχεία ασθενών με τα ίδια κριτήρια λίθων που αντιμετωπίστηκαν με ευέλικτη ουρητηροσκόπηση. Εξαιρέσαμε ασθενείς κάτω των 18 ετών, πέτρες με μέγιστη διάμετρο άνω των 2 cm ή ασθενείς με πολλαπλούς λίθους και ασθενείς με έκτοπους πυελικούς νεφρούς. Οι προεγχειρητικές ακτινολογικές έρευνες περιλάμβαναν απλή ακτινογραφία κοιλίας και λεκάνης και αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό. Το μέγεθος της πέτρας υπολογίστηκε μετρώντας τη μέγιστη διάμετρο πέτρας.

Όλες οι επεμβάσεις έγιναν από τον ίδιο χειρουργό στο ινστιτούτο μας.

Ομάδα mini-perc

Όλες οι επεμβάσεις έγιναν με γενική αναισθησία. Πραγματοποιήθηκε εισαγωγή ουρητηρικού καθετήρα ανοιχτής άκρης 6 Fr στη θέση λιθοτομής και στη συνέχεια ο ασθενής έγινε επιρρεπής. Όλα τα σημεία πίεσης γεμίστηκαν.

Ο βέλτιστος κάλυκας εισόδου προσδιορίστηκε χρησιμοποιώντας αμφότερες τη διεπίπεδη ακτινοσκόπηση C-arm μετά από ανάδρομη έγχυση του ημι-αραιωμένου σκιαγραφικού και υπερηχογράφημα (Εικόνα 1). Εάν το έντερο και/ή τα σπλάχνα βρέθηκαν κατά μήκος της επιλεγμένης πρόσβασης, τότε μετατοπίστηκαν από την πίεση του ανιχνευτή ΗΠΑ όπως περιγράφεται από τους Desai et al. (4). Μια οδός διευρύνθηκε σταδιακά με διαστολείς περιτονίας (Cook Urological, ΗΠΑ) και εισήχθη χειρουργική θήκη 16,5/17,5.

Ένα ημίσκληρο ουρητηροσκόπιο μήκους {{0}}cm (9,5 Fr) (Karl Storz, Tuttlingen, Γερμανία) χρησιμοποιήθηκε με μηχάνημα λέιζερ Holmium Auriga XL 50W (επιστημονική στη Βοστώνη, ΗΠΑ) και ίνα λέιζερ 600 μ. Μετά από επιθεώρηση του πυελικού συστήματος, η πέτρα ξεσκονίστηκε χρησιμοποιώντας το λέιζερ holmium-Yag με ενέργεια 0.5-0.8 J και συχνότητα 12-16 Hz. Τα περισσότερα από τα μικρά θραύσματα καθαρίστηκαν αυθόρμητα με το υγρό καταιονισμού να βγαίνει γύρω από το ουρητηροσκόπιο. Μεγαλύτερα θραύσματα ανακτήθηκαν με λαβίδα 5 Fr (Karl Storz, Tuttlingen, Γερμανία). Εάν το πυελικό σύστημα, υπό ακτινοσκοπική και νεφροσκοπική επιθεώρηση, βρέθηκε καθαρό, τοποθετήθηκε ένα stent 6 Fr double-J (DJ) εάν χρειαζόταν με ή χωρίς εισαγωγή σωλήνα νεφροστομίας 14 Fr (PCN).

Ομάδα F-URS

Όλες οι επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν υπό γενική αναισθησία με τον ασθενή στη θέση λιθοτομής, χρησιμοποιώντας ένα ημιάκαμπτο ουρητηροσκόπιο 9.5-Fr (Karl Storz, Γερμανία). ο ουρητήρας διασωληνώθηκε με ένα οδηγό σύρμα υδρόφιλου άκρου 0.038-ιντσών. Ο κάτω ουρητήρας διευρύνθηκε με το ημιάκαμπτο ουρητηροσκόπιο (Karl Storz, Γερμανία) πάνω από το σύρμα οδήγησης. Πραγματοποιήθηκε ανάδρομο πυελόγραμμα μέσω του ουρητηροσκοπίου για την καλύτερη κατανόηση της ανατομίας της πυελικής κοιλότητας. Μετά τη διαστολή του στομίου του ουρητήρα και του κατώτερου ουρητήρα, ένα δεύτερο υδρόφιλο σύρμα οδηγό εισήχθη στο πυελικό σύστημα. Υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, ένα F-URS 7,5 Fr (Flex-X2; STORZ, Tuttlingen, Γερμανία) τοποθετήθηκε εκ νέου σε ένα από τα σύρματα οδήγησης στο νεφρό (Εικόνα 2). Χρησιμοποιήθηκε μια χειροκίνητη αντλία άρδευσης υπό πίεση για να έχουμε καθαρή όραση. Μετά από επιθεώρηση της λεκάνης και των κάλυκων και τον εντοπισμό της πέτρας, Auriga XL 50W Holmium YAG Laser machine (Boston Scientific; USA) και ίνα λέιζερ 200/312 μ, με ρυθμίσεις 0.5-0 .8 J/12-16 Hz χρησιμοποιήθηκε για το ξεσκόνισμα της πέτρας. Σε ορισμένους ασθενείς όταν η επί τόπου ξεσκόνισμα των λίθων ήταν δύσκολη, οι πέτρες μεταφέρθηκαν στον άνω κάλυκα χρησιμοποιώντας ένα καλάθι νιτινόλης με μηδενική μύτη (Boston Scientific, ΗΠΑ). Σε όλους τους ασθενείς τοποθετήθηκε stent JJ ​​μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας υπό ακτινοσκόπηση. Καταγράφηκαν διεγχειρητικές μεταβλητές όπως ο χρόνος χειρουργείου, ο χρόνος ακτινοσκόπησης, η ανάγκη για μετάγγιση αίματος, οι επιπλοκές κ.λπ. Η μετεγχειρητική εκτίμηση περιελάμβανε επίπεδο αιμοσφαιρίνης, επίπεδο κρεατινίνης ορού, ανάγκη για βοηθητικές διαδικασίες, επιπλοκές σύμφωνα με την ταξινόμηση Clavian Dindo και εκτίμηση πόνου χρησιμοποιώντας οπτικό ανάλογο κλίμακα (VAS) (5). Η απλή ακτινογραφία κοιλίας και λεκάνης έγινε την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα και στους 3 μήνες. Πραγματοποιήθηκε επίσης αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό. Η κατάσταση χωρίς πέτρες (SFR) ορίστηκε ως η απουσία τυχόν υπολειμματικών θραυσμάτων Μεγαλύτερο ή ίσο με 3 mm σε 3 μήνες σε CT.

Η στατιστική ανάλυση διεξήχθη χρησιμοποιώντας το λογισμικό στατιστικών στατιστικών SPSS έκδοση 20. Οι κατηγορικές μεταβλητές περιγράφηκαν χρησιμοποιώντας συχνότητες και ποσοστά. Το τεστ Chi-square χρησιμοποιήθηκε για τον έλεγχο συσχετίσεων μεταξύ κατηγορικών μεταβλητών. Όταν οι παραδοχές του τεστ χ-τετράγωνου δεν πληρούνταν, η ακριβής τιμή p του Fisher επιλέχθηκε για πίνακες 2:2 και η τιμή p Monte Carlo αναφέρθηκε για περισσότερους από 2:2 πίνακες. Οι συνεχείς μεταβλητές περιγράφηκαν χρησιμοποιώντας τη μέση και τυπική απόκλιση. Σε μια τέτοια περίπτωση, χρησιμοποιήθηκε ένα ανεξάρτητο δείγμα t-test για τη σύγκριση δύο ανεξάρτητων ομάδων και το ζευγαρωμένο δείγμα t-test χρησιμοποιήθηκε για τη σύγκριση δύο εξαρτημένων ομάδων. Η στατιστική σημασία έγινε αποδεκτή ως p < 0,05.="" όλες="" οι="" εφαρμοσμένες="" στατιστικές="" δοκιμές="" σημαντικότητας="" ήταν="" δύο="">

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Και οι δύο ομάδες ήταν συγκρίσιμες όσον αφορά την ηλικία, το φύλο, τον δείκτη μάζας σώματος και τη μέση πυκνότητα λίθων.

Το μέσο μέγεθος λίθων ήταν σημαντικά υψηλότερο στην ομάδα mini-perc από ό,τι στην ομάδα F-URS (p < 0.001).="" τα="" δημογραφικά="" δεδομένα="" των="" ασθενών="" και="" τα="" κριτήρια="" λίθων="" παρατίθενται="" στον="" πίνακα="" 1.="" συνολικά,="" το="" πιο="" κοινό="" σύμπτωμα="" που="" εμφανιζόταν="" ήταν="" ο="" πόνος="" (66,7="" τοις="" εκατό="" των="" ασθενών="" στην="" ομάδα="" mini-perc="" έναντι="" 40="" τοις="" εκατό="" στην="" ομάδα="" f-urs)="" και="" η="" πιο="" συχνή="" εντόπιση="" της="" πέτρας="" ήταν="" ο="" νεφρός="" λεκάνη="" και="" στις="" δύο="">

Από τις 2016 Ιανουαρίου έως τις 2 Ιουνίου020. 103 ασθενείς με πέτρες σε ανώμαλους νεφρούς υποβλήθηκαν σε θεραπεία στο ίδρυμά μας. 25 ασθενείς αποκλείστηκαν από την τρέχουσα μελέτη καθώς δεν πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης. 37 ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με mini-perc και 35 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν με f-URS. Μετά τον αποκλεισμό 7 ασθενών στην ομάδα mini-perc που χάθηκαν στην παρακολούθηση και 5 ασθενών στην ομάδα f-URS, αξιολογήσαμε 30 ασθενείς στην ομάδα mini-perc και 30 στην ομάδα F-URS (Εικόνα 3). Ο χειρουργικός χρόνος (80,33 λεπτά έναντι 56,43 λεπτά) και ο χρόνος έκθεσης σε ακτινοσκόπηση (4,49 λεπτά έναντι 0,84 λεπτά) ήταν σημαντικά υψηλότεροι στην ομάδα mini-perc από ό,τι στην ομάδα F-URS αντίστοιχα. Επίσης, η μετεγχειρητική πτώση της συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης ήταν σημαντικά υψηλότερη στην ομάδα mini-perc από την ομάδα f-URS (0,47 gm έναντι 0,2 gm αντίστοιχα) (p < 0,001).="" δεν="" βρέθηκε="" στατιστικά="" σημαντική="" διαφορά="" μεταξύ="" των="" 2="" ομάδων="" όσον="" αφορά="" την="" παραμονή="" στο="" νοσοκομείο.="" απαιτήθηκε="" μετάγγιση="" αίματος="" μόνο="" σε="" 1="" ασθενή="" στην="" ομάδα="" mini-perc="" (clavien="" βαθμού="" ii).="" τα="" κλινικά="" και="" χειρουργικά="" αποτελέσματα="" συνοψίζονται="" στον="" πίνακα="">

Η παρακέντηση του μέσου καλύκου έγινε σε 15 ασθενείς, η παρακέντηση του άνω καλύκου σε 10 ασθενείς, η παρακέντηση του κάτω καλύκου σε 4 ασθενείς και η μη θηλώδης παρακέντηση σε 1 ασθενή.

Το ποσοστό χωρίς πέτρες την 1η μετεγχειρητική ημέρα ήταν 76,7 τοις εκατό (23/30) στην ομάδα mini-perc και 40 τοις εκατό (12/30) στην ομάδα F-URS. η διαφορά ήταν στατιστικά σημαντική (ρ=0.004). Μετά από 3 μήνες δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στο SFR μεταξύ των δύο ομάδων. Τα κλινικά και χειρουργικά αποτελέσματα συνοψίζονται στον Πίνακα 2.

Στην ομάδα mini-perc, δύο ασθενείς υποβλήθηκαν σε SWL για υπολειμματικά θραύσματα και ένας ασθενής εξετάστηκε για παρακολούθηση. Στην ομάδα F-URS, 2 ασθενείς χρειάστηκαν δεύτερη συνεδρία F-URS για υπολειμματικά θραύσματα, 1 ασθενής υποβλήθηκε σε SWL και 3 ασθενείς εξετάστηκαν για παρακολούθηση. Όσον αφορά τις επιπλοκές, 4 ασθενείς στην ομάδα miniperc υπέφεραν μέτριο μετεγχειρητικό πόνο (clavien βαθμού I) παρά τη λήψη δικλοφενάκης νατρίου και 2 ασθενείς ανέπτυξαν πυρετό. Στην ομάδα F-URS, τρεις ασθενείς υπέστησαν μέτριο πόνο κολικού μετεγχειρητικά (Clavien βαθμού I) και πυρετός αναπτύχθηκε σε 6 ασθενείς (20 τοις εκατό ). Ήπια μετεγχειρητική αιματουρία παρατηρήθηκε σε 15 ασθενείς (50 τοις εκατό) σε κάθε ομάδα.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Οι πέτρες εντός του φυσιολογικού πυελικού συστήματος προσεγγίζονται και αντιμετωπίζονται ενδοσκοπικά με βάση συγκεκριμένους και γνωστούς παράγοντες πέτρας όπως το μέγεθος και η θέση. Οδηγίες και ενδείξεις για την ενδοσκοπική αντιμετώπιση των λίθων είναι ευρέως γνωστές σε ορθοτοπικές και ορθόμορφες νεφρικές μονάδες. Ωστόσο, στις ανώμαλες νεφρικές μονάδες, η απόκλιση από την τυπική ανατομική δομή καθιστά την πρόσβαση και τον χειρισμό της πέτρας πιο δύσκολη.

Σε αυτή τη μελέτη, παρατηρήσαμε τους ασθενείς μας με πέτρες σε ανώμαλους νεφρούς. Ο σκοπός αυτής της έρευνας ήταν να συγκρίνει το αποτέλεσμα του mini-perc και του εύκαμπτου URS στη θεραπεία λίθων διαμέτρου μικρότερης από 2 cm σε ασθενείς με ανώμαλους νεφρούς. Πολλές μεταβλητές μελετήθηκαν και συσχετίστηκαν με το ποσοστό χωρίς πέτρες και τη συχνότητα των επιπλοκών. Οι ασθενείς των δύο ομάδων ταιριάστηκαν ως προς τους προεγχειρητικούς παράγοντες εκτός από το μέγεθος του λίθου, το οποίο αντανακλούσε την προτίμηση του χειρουργού για το miniperc σε μεγάλους λίθους έναντι του F-URS. Από όσο γνωρίζουμε, δεν υπάρχουν πολλά δεδομένα στη βιβλιογραφία που να συγκρίνουν το mini-perc με το f-URS για τη θεραπεία λίθων μικρού και μεσαίου μεγέθους σε ανώμαλους νεφρούς. Αν και το SFR στην ομάδα mini-perc (90 τοις εκατό ) είναι υψηλότερο από την ομάδα f-URS, η διαφορά δεν είναι στατιστικά σημαντική και σχετίζεται με χαμηλότερο ποσοστό επιπλοκών στην ομάδα f-URS. Η μετεγχειρητική πτώση της Hb ήταν σημαντικά υψηλότερη στην ομάδα mini-perc σε σχέση με την ομάδα f-URS.

PNL is considered an acceptable intervention for stones in anomalous kidneys with reported high SFR (>90 τοις εκατό ) (6, 7). Δυστυχώς, σε ανώμαλους νεφρούς, το PNL είναι προκλητικό και δυνητικά σχετίζεται με κινδύνους αποτυχίας πρόσβασης και αγγειακών τραυματισμών (7).

Αρκετές μελέτες ανέφεραν το SFR μετά από PNL σε ασθενείς με διαφορετικές νεφρικές ανωμαλίες (6-9). Οι Mosavi-Bahar et al. (8), ανέφερε αρχικά ποσοστό επιτυχίας 81 τοις εκατό μετά από μια πρώτη συνεδρία, το οποίο αυξήθηκε στο 100 τοις εκατό μετά από δεύτερη εξέταση PNL ή/και SWL σε 16 ασθενείς με ανώμαλους νεφρούς. Παρόμοια δεδομένα με συγκρίσιμα αποτελέσματα αναφέρθηκαν από τους Gupta et al. (6) και οι Rana et al. (9). Σε μια μεγαλύτερη σειρά, οι Other et al. (7), ανέφερε τυπική PNL σε 202 ανώμαλους νεφρούς με SFR 76,6 τοις εκατό.

Επιπλέον, το mini-perc σε ανώμαλους νεφρούς αξιολογήθηκε προοπτικά από τους Sanjay-Khadgi et al. (10) που ανέφερε SFR 89,8 τοις εκατό μετά από μία μόνο συνεδρία, το οποίο βελτιώθηκε σε 93,2 τοις εκατό μετά από μια 2η συνεδρία mini-perc και σε 98,3 τοις εκατό μετά από βοηθητικό SWL. Ομοίως, στην κοόρτη μας, παρά την αναδρομική φύση και το μικρότερο μέγεθος, αναφέραμε 90 τοις εκατό αρχική SFR. Στην τρέχουσα μελέτη, αναφέρθηκε σημαντικά μεγαλύτερος χειρουργικός χρόνος στην ομάδα miniperc που μπορεί να είναι συνέπεια μιας μεροληψίας επιλογής, καθώς οι μεγαλύτερες πέτρες αντιμετωπίζονταν πιο συχνά με miniperc ενώ οι μικρές πέτρες με εύκαμπτο URS. Ο χειρουργικός χρόνος στην τρέχουσα μελέτη στην ομάδα mini-perc (45,0-110 λεπτά) είναι συγκρίσιμος με αυτόν που αναφέρθηκε προηγουμένως με το τυπικό PNL (69-100 min) (6-9) και σε άλλα μελέτες mini-perc (25-105 λεπτά). (10) Ο μέσος εγχειρητικός χρόνος στην ομάδα F-URS στην τρέχουσα μελέτη ήταν 56,43 ± 18,6 λεπτά σε σύγκριση με άλλες σειρές, οι οποίες έδειξαν χρόνο επέμβασης 106 λεπτών από τους Weizer et al. (2), 126 λεπτά από Molimard B et al. (11) και 74 λεπτά από τους Gajendra et al. (12). Στην τρέχουσα σειρά, οι στοχευόμενοι κάλυκες επιλέχθηκαν σύμφωνα με τη θέση του λίθου στο εσωτερικό του νεφρού, αν και στον πεταλοειδή νεφρό επιλέχθηκε η παρακέντηση του άνω καλυκιού σε όλους τους ασθενείς για να διευκολυνθεί η πρόσβαση στη νεφρική πύελο και στον κάτω κάλυκα και να αποφευχθεί ο τραυματισμός του εντέρου. Οι πέτρες του κατώτερου καλύκου που αντιπροσώπευαν το 30,0 τοις εκατό της συνολικής θέσης πέτρας στην ομάδα f-URS προσεγγίστηκαν με την εκτροπή του εύρους για να ληφθούν με καλάθια νιτινόλης Dormia χωρίς άκρη και να επανατοποθετηθούν σε μια πιο ευνοϊκή θέση (άνω κάλυκες ή νεφρική λεκάνη) για λιθοτριψία με λέιζερ (5 ασθενείς) ή για να τους ξεσκονίσετε επί τόπου (4 ασθενείς) που χρειάστηκε μεγαλύτερος χειρουργικός χρόνος από τους λίθους στα άλλα σημεία, εξηγώντας έτσι τη μεγάλη διακύμανση του χρόνου επέμβασης στην ομάδα f-URS. Η μέση παραμονή στο νοσοκομείο στην παρούσα σειρά είναι μικρότερη (1,27 ημέρες) από ό,τι αναφέρθηκε στις προηγούμενες τυπικές μελέτες PNL (3-3.2 ημέρες) (6-9) και μια μελέτη mini-perc (2,75 ημέρες) ( 10).

Η διεγχειρητική απώλεια αίματος και η επακόλουθη μετάγγιση αίματος ήταν το πιο ανησυχητικό ανεπιθύμητο συμβάν στη σειρά mini-perc μας. Αυτή η ομάδα ανέφερε σημαντικά μεγαλύτερη πτώση της αιμοσφαιρίνης κατά 0,47 g/dl από ό,τι στην ομάδα του εύκαμπτου URS και χρειάστηκε μετάγγιση αίματος σε έναν ασθενή (3,3 τοις εκατό ). Η απώλεια αίματος ήταν συγκρίσιμη με αυτή που αναφέρθηκε από παρόμοιες μελέτες, λόγω της παρουσίας μη φυσιολογικής αγγείωσης (6, 13, 14). Ωστόσο, κανένας από τους ασθενείς μας στην ομάδα mini-perc δεν χρειάστηκε αγγειοεμβολισμό, ο οποίος αναφέρθηκε σε ορισμένες μελέτες με χρήση τυπικού PNL (15).

Στην τρέχουσα μελέτη, δεν παρουσιάστηκαν επιπλοκές σχετιζόμενες με τον υπεζωκότα σε καμία από τις δύο ομάδες.

Αντίστοιχα, οι Shokeir et al. (15) και Viola et al. (16), δεν ανέφερε τραυματισμούς του υπεζωκότα μετά από παρακέντηση του άνω πόλου σε ασθενείς με πεταλοειδή-νεφρό. Από την άλλη, οι Mosavi-Bahar et al. ανέφεραν ήπιες επιπλοκές του υπεζωκότα σε δύο ασθενείς (8). Οι Gupta et al. (6), και Ozden et al. (17), ανέφερε τραυματισμό του υπεζωκότα που αντιμετωπίστηκε με εισαγωγή μεσοπλεύριου σωλήνα σε έναν ασθενή. Οι Raj et al. ανέφερε πνευμοθώρακα στο 6 τοις εκατό των ασθενών με πέταλο νεφρό που υποβλήθηκαν σε PNL (18).

Η ικανότητα οξείας εκτροπής (έως 270 μοίρες) και η καθαρή όραση του εύκαμπτου ουρητηροσκοπίου νέας γενιάς μαζί με τη σταδιακή λέπτυνση των ινών λέιζερ και την εισαγωγή πέτρινων καλαθιών νιτινόλης έχουν διευκολύνει τη διαχείριση λίθων που βρίσκονται σε χαμηλότερους κάλυκες ή δυσπρόσιτους κάλυκες, επομένως το f-URS έχει πιθανή ικανότητα να ξεπεραστούν οι ανατομικές και τεχνικές προκλήσεις της θεραπείας πέτρας σε νεφρικές ανωμαλίες, που οδηγούν σε SFR (70 έως 88,2 τοις εκατό ) σε έως και 1,5 συνεδρίες για πέτρες < 3="" cm="" (2,="" 11).="" στην="" τρέχουσα="" σειρά,="" το="" sfr="" μετά="" από="" 3="" μήνες="" ήταν="" 80="" τοις="" εκατό="" μετά="" από="" μία="" μόνο="" συνεδρία="" f-urs="" και="" 86,6="" τοις="" εκατό="" μετά="" τη="" δεύτερη="" συνεδρία.="" οι="" molimard="" et="" al.="" (11)="" ανέφερε="" sfr="" 53="" τοις="" εκατό="" μετά="" την="" πρώτη="" συνεδρία="" και="" 88,2="" τοις="" εκατό="" μετά="" τη="" δεύτερη.="" οι="" gajendra="" et="" al.="" (12)="" ανέφερε="" 72="" τοις="" εκατό="" sfr="" μετά="" την="" πρώτη="" διαδικασία="" και="" 88="" τοις="" εκατό="" μετά="" τη="" δεύτερη="" συνεδρία.="" οι="" haddad="" et="" al.="" ανέφερε="" ποσοστό="" χωρίς="" πέτρες="" 75="" τοις="" εκατό="" για="" πέτρες="" με="" μέση="" διάμετρο="" 12,22="" mm="">

Στην τρέχουσα μελέτη, αναφέραμε το SFR των mini perc και f-URS σε ασθενείς με πεταλοειδή νεφρά. 80 τοις εκατό (8 ασθενείς) που υποβλήθηκαν σε mini perc ήταν χωρίς πέτρες μετά από μία μόνο συνεδρία, ενώ στην ομάδα f-URS το SFR ήταν 60 τοις εκατό (6 ασθενείς) μετά από μία μόνο συνεδρία και 70 τοις εκατό μετά τη δεύτερη συνεδρία που είναι συγκρίσιμη με το SFR σε μια μελέτη που διεξήχθη από τους Eryildirim et al. (84,2 τοις εκατό με συμβατικό PNL και 82,0 τοις εκατό με f-URS) (20). Το υψηλότερο SFR στην ομάδα mini perc μπορεί να αποδοθεί στην καλύτερη αποστράγγιση θραυσμάτων κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Η αναδρομική φύση της μελέτης μας επέτρεψε να γίνουμε μάρτυρες της προτίμησης των χειρουργών σε αυτές τις περιπτώσεις. Ήταν ξεκάθαρη η προτίμηση του mini-perc έναντι του εύκαμπτου URS για μεγάλες πέτρες.

Το SFR της τρέχουσας σειράς μπορεί να είχε αυξηθεί και η ανάγκη για δεύτερης εμφάνισης mini-perc ή SWL μπορεί να είχε μειωθεί εάν χρησιμοποιήθηκε ένα εύκαμπτο νεφροσκόπιο σε συνδυασμό με το mini-perc. Ωστόσο, το αποτέλεσμα του mini-perc στην τρέχουσα σειρά είναι συγκρίσιμο με άλλες τυπικές μελέτες PNL και mini-perc, λαμβάνοντας υπόψη ότι το μικρότερο μέγεθος του mini-perc επιτρέπει την ευελιξία και την πρόσβαση σε περισσότερα calices που μπορεί να μην επιτευχθούν με το τυπικό PNL .

Ως παρατηρητική και αναδρομική μελέτη, αναγνωρίζουμε περιορισμούς όπως η αναντιστοιχία μεταξύ των ομάδων μελέτης, η μη τύφλωση των χειρουργών, το μικρό μέγεθος δείγματος και η έλλειψη ανάλυσης κόστους.

Κατά συνέπεια, απαιτούνται μεγαλύτερες προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες για την ακριβή σύγκριση του f-URS και του mini-perc στη διαχείριση των λίθων σε ανώμαλους νεφρούς και για την αναγνώριση των ειδικών ενδείξεων κάθε μεθόδου.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Το Mini-perc και το f-URS είναι και τα δύο εφικτά, με σημαντική ασφάλεια, στη διαχείριση των λίθων στους ανώμαλους νεφρούς. Η επιλογή μεταξύ των διαθέσιμων ενδοουρολογικών επεμβάσεων απαιτεί σοφία στην απόφαση, καλή αξιολόγηση και προγραμματισμό.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Yosypiv IV. Συγγενείς ανωμαλίες των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος: μια γενετική διαταραχή; Int J Nephrol. 2012; 2012:909083.

2. Weizer AZ, Springhart WP, Ekeruo WO, et al. Ουρητηροσκοπική αντιμετώπιση νεφρικών λίθων σε ανώμαλους νεφρούς. Ουρολογία 2005; 65:265-9.

3. Gupta M, Lee MW. Θεραπεία λίθων που σχετίζονται με σύνθετη ή ανώμαλη νεφρική ανατομία. Urol Clin North Am 2007; 34:431-41.

4. Desai M. Παρακεντήσεις καθοδηγούμενες με υπερηχογράφημα-με και χωρίς οδηγό παρακέντησης. J Endourol 2009; 23:1641-3.

5. Graham B. Γενικά όργανα υγείας, οπτική αναλογική κλίμακα και μέτρηση κλινικών φαινομένων. J Rheumatol 1999; 26:22-3.

6. Gupta NP, Mishra S, Seth Α, et αϊ. Διαδερμική νεφρολιθοτομή- μου σε μη φυσιολογικούς νεφρούς: εμπειρία ενός κέντρου. Ουρολογία 2009; 73:710-4.

7. Other PJ, Razvi H, Liatsikos E, et al. Διαδερμική νεφρολιθοτομή σε ασθενείς με νεφρικές ανωμαλίες: χαρακτηριστικά και αποτελέσματα ασθενών. μια ανάλυση υποομάδας του γραφείου κλινικής έρευνας της παγκόσμιας μελέτης διαδερμικής νεφρολιθοτομής της ενδοουρολογικής κοινωνίας. J Endourol 2011; 25:1627-32.

8. Mosavi-Bahar SH, Amirzargar MA, Rahnavardi Μ, et al. Διαδερμική νεφρολιθοτομή σε ασθενείς με νεφρικές δυσπλασίες. J Endourol 2007; 21:520-4.

9. Rana AM, Bhojwani JP. Διαδερμική νεφρολιθοτομή σε νεφρικές ανωμαλίες σύντηξης, εκτοπίας, περιστροφής, υποπλασίας και πυελικής εκτροπής: ομοιομορφία στην ετερογένεια. J Endourol 2009; 23:609-14.

10. Khadgi S, Shrestha B, Ibrahim H, et al. Μίνι-διαδερμική νεφρολιθοτομή για πέτρες σε ανωμαλίες-νεφρούς: μια προοπτική μελέτη. Ουρολιθίαση 2017; 45:407-14.

11. Molimard B, Al-Qahtani S, Lakmichi Α, et al. Ευέλικτη ουρητηροσκόπηση με λέιζερ holmium σε πεταλοειδή νεφρά. Ουρολογία 2010; 76:1334-7.

12. Gajendra Α, Singh J, Sabnis R, et αϊ. Ο ρόλος της εύκαμπτης ουρητηροορινοσκόπησης στη διαχείριση των νεφρικών λίθων σε ανωμαλίες των νεφρών: μια εμπειρία ενός κέντρου. World J Urol 2017; 35:319-24.

13. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S, Di Grazia E. Κλινικές και ψυχολογικές εκβάσεις ασθενών που υποβάλλονται σε ανάδρομη ενδονεφρική χειρουργική και μικροσκοπική διαδερμική νεφρολιθοτομή για πέτρες στα νεφρά. Προκαταρκτική μελέτη. Arch Ital Urol Androl. 2020; 91:256-260.

14. Binbay M, Istanbulluoglu O, Sokerim M, et al. Επίδραση της απλής κακής περιστροφής στη διαδερμική νεφρολιθοτομή: μια πολυκεντρική ανάλυση ταιριάσματος ζεύγους. J Urol 2011; 185:1737-41.

15. Shokeir AA El-Nahas AR Shoma AM et al. Διαδερμική

Νεφρολιθοτομή στη θεραπεία μεγάλων λίθων στα νεφρά του πετάλου. Ουρολογία 2004; 64:426-9.

16. Viola D, Anagnostou T, Thompson TJ, et al. Δεκαέξι χρόνια εμπειρίας στη διαχείριση λίθων σε πεταλοειδή νεφρά Urol Int 2007; 78:214-8.

17. Ozden Ε, Bilen CY, Mercimek ΜΝ, et αϊ. Πέταλο νεφρό έχει πράγματι αρνητικό αντίκτυπο στα χειρουργικά αποτελέσματα της διαδερμικής νεφρολιθοτομής; Ουρολογία 2010; 75:1049-52.

18. Raj GV, Auge BK, Weizer AZ, et al. Διαδερμική διαχείριση λίθων σε πεταλοειδή νεφρά. J Urol 2003; 170:48-51.

19. Haddad R, Freschi G, Figueiredo F, et al. Ευέλικτη ουρητηροσκόπηση σε θέση ή ανωμαλία σύντηξης: είναι εφικτή; Rev Assoc MED BRAS 2017; 63:685-8.

20. Eryildirim B, Kucuk EV, Atis G, et al. Ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του PNL έναντι του RIRS στη διαχείριση λίθων που εντοπίζονται σε νεφρούς πετάλου: Μια κρίσιμη συγκριτική αξιολόγηση. Arch Ital Urol Androl. 2018; 90:149-154.