Διαχείριση του σακχαρώδους διαβήτη σε ασθενείς με ΧΝΝ: Βασικό Πρόγραμμα Σπουδών 2022 Ⅱ

Αγωνιστές Υποδοχέα Πεπτιδίου 1 που μοιάζουν με γλυκαγόνη

Οι αγωνιστές του υποδοχέα πεπτιδίου 1 (GLP-1) που μοιάζει με γλυκαγόνο είναι ενέσιμα υποδόρια φάρμακα πουδιεγείρουν την εξαρτώμενη από τη γλυκόζη απελευθέρωση ινσουλίνης, μείωση της έκκρισης γλυκαγόνης, καθυστέρηση της γαστρικής εκκένωσηςκαι καταστέλλουν την όρεξη. τον τελευταίο Μάιοέχει ως αποτέλεσμα σημαντική απώλεια βάρους. Είναι αρκετά ισχυρά, προκαλώντας γενικά μείωση της HbA1c από 0,5% έως 1,5%. Αν και έχουν αναφερθεί περιπτώσεις παγκρεατίτιδας με τη χρήση τους, οι επιδημιολογικές μελέτες δεν έχουν δείξει υψηλότερο κίνδυνο παγκρεατίτιδας σε σύγκριση με άλλους παράγοντες. Η ναυτία είναι μια συχνή παρενέργεια. Αν και οι αγωνιστές των υποδοχέων GLP-1 έχουν συσχετιστεί με την ανάπτυξη όγκων των κυττάρων C του θυρεοειδούς σε μελέτες σε ζώα, δεν έχουν αναφερθεί τέτοιες περιπτώσεις σε ανθρώπους. Ωστόσο, δεν πρέπει να χορηγούνται αγωνιστές υποδοχέα GLP-1 σε ασθενείς με ή σε κίνδυνο για μυελικό καρκίνο του θυρεοειδούς. Αυτά τα φάρμακα δεν προκαλούν υπογλυκαιμία από μόνα τους, αλλά επειδή μειώνουν τα επίπεδα γλυκόζης η υπογλυκαιμία μπορεί να αυξηθεί εάν χορηγηθούν με φάρμακα ινσουλίνης ή σουλφονυλουρίας. Το Exenatide (Byetta) χορηγείται δύο φορές την ημέρα και η λιραγλουτίδη (Victoza) και η λιξισενατίδη (Adlyxin) χορηγούνται μία φορά την ημέρα. Η εξενατίδη παρατεταμένης αποδέσμευσης (Bydureon), η σεμαγλουτίδη (Ozempic) και η ντουλαγλουτίδη (Trulicity) χορηγούνται μία φορά την εβδομάδα. Διατίθενται επίσης συνδυασμοί σταθερής δόσης με ινσουλίνη, όπως degludec/ liraglutide (Xultophy) και ινσουλίνη glargine/lixisenatide (Soliqua). Η σεμαγλουτίδη είναι πλέον διαθέσιμη και ως από του στόματος παρασκεύασμα (Rybelsus). Οι μελέτες LEADER, SUSTAIN-6 και REWIND έδειξαν σημαντικές μειώσεις στη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα με λιραγλουτίδη, λιραγλουτίδη και ντουλαγλουτίδη, αντίστοιχα, μαζί με μειώσεις στην ανάπτυξη σοβαρής λευκωματουρίας, αλλά όχι αποτελέσματα στον GFR. Ωστόσο, η μελέτη REWIND με ντουλαγλουτίδη έδειξε όφελος στο eGFR ως δευτερεύον αποτέλεσμα. Ούτε CVD ούτεΟφέλη ΧΝΝπαρατηρήθηκαν με εξενατίδη ή λιξισενατίδη παρατεταμένης αποδέσμευσης.

ΚΑΝΤΕ ΚΛΙΚ ΕΔΩ ΓΙΑ ΝΑ ΛΑΒΕΤΕ ΤΗ ΦΥΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ CISTANCHE ΓΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ

Με πτώσεις σεGFR, Η κάθαρση της εξενατίδης μειώνεται. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις οξείας νεφρικής βλάβης (AKI) που σχετίζονται με τη χρήση εξενατίδης, επομένως απαιτείται προσοχή σε ασθενείς με GFR 30-50 mL/min/1,73 m2. Η εξενατίδη θα πρέπει να διακόπτεται για GFR < 30 mL/min/1,73 m2. Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης για τη λιραγλουτίδη στη ΧΝΝ, συμπεριλαμβανομένης της νεφρικής ανεπάρκειας, αν και τα δεδομένα είναι περιορισμένα. Ωστόσο, λόγω ορισμένων αναφορών για AKI, απαιτείται προσοχή όταν είναι GFR<30 mL/min/1.73 m2 . No dosage restrictions are required with decreasing GFR for dulaglutide or semaglutide. Due to lack of data, lixisenatide should not be used if the GFR < 15 mL/min/1.73 m2 , and close monitoring is needed in patients with eGFR < 60 mL/ min/1.73 m2 . Thus, for question 3, the best answer is (a), liraglutide has been shown to reduce cardiovascular deaths. Weight loss can be significant but does not approach 20%. Liraglutide has not been shown to cause pancreatic cancer or worsening of kidney function.

Φάρμακα από το στόμα

μετφορμίνη

Η μετφορμίνη βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη και μειώνει την ηπατική παραγωγή γλυκόζης. δεν προκαλεί υπογλυκαιμία και μειώνει την HbA1c κατά 1.0%-1.5%. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η διάρροια, το φούσκωμα και οι κράμπες στην κοιλιά, που περιορίζουν τη χρήση σε περίπου 15% των ασθενών. Η μακροχρόνια χρήση μπορεί να οδηγήσει σε ανεπάρκεια βιταμίνης Β12. Επειδή τα επίπεδα μετφορμίνης μπορεί να αυξηθούν όταν μειώνεται ο GFR, οι ασθενείς μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για γαλακτική οξέωση. Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης γαλακτικής οξέωσης με τη χρήση μετφορμίνης αυξάνεται μόνο όταν ο GFR είναι < 30 mL/min/1,73 m2. Όπως συνοψίζεται από τους Inzucchi et al (2014), ο κίνδυνος γαλακτικής οξέωσης σε χρήστες μετφορμίνης αυξάνεται από 7,6 (95% CI, 0.9-27.5) ανά 100,000 ασθενείς-έτη μεταξύ ασθενών με κανονικό eGFR έως 39 (95% CI, 4.72-140.89) ανά 100,000 έτη ασθενούς μεταξύ εκείνων με eGFR < 30 mL/min/1,73 m2.

Οι αναθεωρημένες οδηγίες του Οργανισμού Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) αναφέρουν ότι η μετφορμίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με eGFR < 30 mL/min/1,73 m2 και προτείνουν ότι η μετφορμίνη δεν πρέπει να ξεκινά για eGFR 30- 45 mL/min /1,73 m2 . Επιπλέον, εάν ο eGFR πέσει κάτω από 45 mL/min/1,73 m2 κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ηκινδύνους και οφέλη από τη συνέχιση της μετφορμίνηςπρέπει να επανεξεταστεί λόγω της αυξανόμενης πιθανότητας περαιτέρω μείωσης. Έχει επίσης προταθεί ότι η μέγιστη δόση μετφορμίνης θα πρέπει να μειώνεται σε όχι περισσότερο από 1,000 mg/ημέρα με eGFR < 45 mL/min/1,73 m2. Είναι σημαντικό να διατηρείται η μετφορμίνη όταν ένας ασθενής είναι ασταθής, όπως είναι σε υποξική, υπόταση ή σηπτική κατάσταση ή μετά από χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού έως ότου καταστεί σαφές ότι δεν υπάρχει μακροχρόνια μείωση του GFR.

Σουλφονυλουρίες και Γλινίδες

Οι σουλφονυλουρίες αυξάνουν την έκκριση ινσουλίνης. Οι σουλφονυλουρίες που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι η γλιπιζίδη, η γλιμεπιρίδη, η γλυβουρίδη και η γλικλαζίδη (η τελευταία δεν είναι διαθέσιμη στις Ηνωμένες Πολιτείες). Οι σουλφονυλουρίες μειώνουν την HbA1c κατά μέσο όρο κατά 1.0%-2.0% και μπορεί να προκαλέσουν υπογλυκαιμία, ιδιαίτερα τη γλυβουρίδη και το χλωροπροπαμίδιο (ένας παράγοντας πρώτης γενιάς που μερικές φορές χρησιμοποιείται ακόμα). Καθώς ο GFR μειώνεται, παρατηρείται μείωση της κάθαρσης των σουλφονυλουριών και των μεταβολιτών τους, με αποτέλεσμα αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Με eGFR < 60 mL/min/1,73 m2, ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας αυξάνεται σημαντικά με τη γλυβουρίδη και αυξάνεται μετρίως με τη γλιμεπιρίδη. Το Glyburide δεν πρέπει να χρησιμοποιείται με eGFR < 60 mL/min/1,73 m2. Έτσι, για την ερώτηση 4, η καλύτερη απάντηση είναι (α), η γλυβουρίδη θα πρέπει να αποφεύγεται. Η γλιμεπιρίδη θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή εάν ο eGFR είναι < 60 mL/min/1,73 m2 και θα πρέπει να διακόπτεται εάν ο eGFR είναι < 30 mL/min/1,73 m2. Η γλιπιζίδη και η γλικλαζίδη δεν έχουν ενεργούς μεταβολίτες που απομακρύνονται από τους νεφρούς, επομένως δεν χρειάζονται προσαρμογές της δόσης. Ωστόσο, απαιτείται ακόμη προσοχή και έχει προταθεί να μην χρησιμοποιείται η γλικλαζίδη όταν ο eGFR είναι<40 mL/min/1.73 m2 .

Η νατεγλινίδη και η ρεπαγλινίδη ("γλινίδες") αυξάνουν επίσης την έκκριση ινσουλίνης και μπορούν να προκαλέσουν υπογλυκαιμία, αλλά γενικά είναι πολύ λιγότερο ισχυρές από τις σουλφονυλουρίες. Πρέπει να υπάρχει γλυκόζη για να λειτουργήσουν και οι ίδιοι έχουν σύντομο χρόνο ημιζωής και προκαλούν γρήγορη απελευθέρωση ινσουλίνης μικρής διάρκειας. Επομένως, θα πρέπει να χορηγούνται πριν από κάθε γεύμα. Το Nate glinide έχει έναν ενεργό μεταβολίτη που συσσωρεύεται στη ΧΝΝ και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται με eGFR < 60 mL/min/ 1,73 m2. Ωστόσο, επειδή αυτός ο ενεργός μεταβολίτης απομακρύνεται με αιμοκάθαρση, είναι δυνατή η χρήση της νατεγλινίδης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Η ρεπαγλινίδη δεν αποβάλλεται από τα νεφρά και φαίνεται να είναι ασφαλής για χρήση σε ΧΝΝ. Ωστόσο, με eGFR < 30 mL/min/1,73 m2, θα πρέπει να πραγματοποιείται η χαμηλότερη δόση (0,5 mg) με αργή τιτλοποίηση προς τα πάνω για να αποφευχθεί η υπογλυκαιμία.

Θειαζολιδινεδιόνες

Οι θειαζολιδινεδιόνες (πιογλιταζόνη και ροσιγλιταζόνη) αυξάνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη, δεν προκαλούν υπογλυκαιμία και μειώνουν τα επίπεδα HbA1c κατά 0,5%-1,4%. Η κατακράτηση υγρών μπορεί να είναι μια σημαντική παρενέργεια, επομένως δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια. Επειδή έχουν συσχετιστεί με αυξημένα ποσοστά καταγμάτων και απώλεια οστού, η χρήση τους σε ασθενείς με νεφρική οστεοδυστροφία απαιτεί περαιτέρω μελέτη. Οι θειαζολιδινεδιόνες δεν αποβάλλονται από τους νεφρούς και μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη ΧΝΝ, επομένως δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης. Ένας παλαιότερος περιορισμός της χρήσης της ροσιγλιταζόνης από τον FDA με βάση μελέτες που τη συνδέουν με αυξημένη ισχαιμική καρδιοπάθεια αφαιρέθηκε το 2014 επειδή οι μεταγενέστερες αναλύσεις δεν υποστήριξαν αυτά τα ευρήματα. Επίσης, αν και ορισμένες μελέτες ανέφεραν συσχέτιση μεταξύ πιογλιταζόνης και καρκίνου της ουροδόχου κύστης, οι μεταγενέστερες αναλύσεις απέτυχαν να το υποστηρίξουν. Είναι ενδιαφέρον ότι ορισμένες αναδρομικές μελέτες κοόρτης έδειξαν οφέλη τόσο στο καρδιαγγειακό όσο και στο νεφρικό αποτέλεσμα με τη χρήση θειαζολιδινεδιονών σε ασθενείς με ΧΝΝ.

-Αναστολείς γλυκοσιδάσης

Οι αναστολείς -γλυκοσιδάσης ακαρβόζη και μιγλιτόλη επιβραδύνουν την πέψη των υδατανθράκων, καθυστερώντας την απορρόφηση της γλυκόζης μετά την πρόσληψη τροφής και με αποτέλεσμα τη μεταγευματική μείωση της γλυκόζης. Το φούσκωμα, ο μετεωρισμός και οι κράμπες στην κοιλιά είναι οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες. Αυτά τα φάρμακα συνήθως μειώνουν την HbA1c κατά 0,5%-0,8%. Με μειωμένο GFR, τα επίπεδα της ακαρβόζης και των μεταβολιτών στον ορό είναι σημαντικά αυξημένα. χρήση του με GFR<26 mL/min/1.73 m2 is not recommended. Miglitol has >95% νεφρική απέκκριση και η χρήση του θα πρέπει να αποφεύγεται με χαμηλό GFR

Αναστολείς διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης 4

Οι αναστολείς της διπεπτιδυλοπεπτιδάσης 4 (DPP-4) μειώνουν τη διάσπαση των ορμονών της ινκρετίνης όπως το GLP-1 και το ινσουλινοτροπικό πεπτίδιο γλυκόζης (GIP). Είναι ουδέτερα ως προς το βάρος, δεν προκαλούν υπογλυκαιμία και μειώνουν την HbA1c κατά 0,5%-0,8%. Όλοι οι αναστολείς DDP{10}} μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη ΧΝΝ, αλλά όλοι απαιτούν προσαρμογές της δόσης εκτός από τη λιναγλιπτίνη (βλ. Πίνακα 1 για λεπτομέρειες). Όλα έχουν μελετηθεί σε δοκιμές καρδιαγγειακής έκβασης και δεν έχει αποδειχθεί ότι έχουν οφέλη ή κινδύνους για καρδιαγγειακή νόσο ή CKD σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.

Αναστολείς Συμμεταφορέα Νατρίου/Γλυκόζης 2

Οι αναστολείς συμμεταφορέα νατρίου/γλυκόζης 2 (SGLT2) μειώνουν την απορρόφηση γλυκόζης στο εγγύς σωληνάριο του νεφρού, με αποτέλεσμα αύξηση της γλυκοζουρίας και μείωση της HbA1c κατά περίπου 0,5%-1. 6}}%. Η απώλεια βάρους έως και 5 κιλά σε 1 χρόνο είναι συχνή και δεν προκαλούν υπογλυκαιμία. Οι λοιμώξεις από ζυμομύκητες των γεννητικών οργάνων εμφανίζονται στο 10% περίπου των γυναικών και στο 1%-2% των ανδρών που δεν έχουν κάνει περιτομή. Αν και σε ορισμένες μελέτες έχει παρατηρηθεί αύξηση στις λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, οι μεγάλες δοκιμές έκβασης της καρδιαγγειακής νόσου δεν το έδειξαν αυτό. Ορισμένοι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν ορθοστατική υπόταση με την έναρξη του φαρμάκου, ειδικά εάν λαμβάνουν επίσης διουρητικά. Οι δόσεις των διουρητικών θα πρέπει να μειωθούν κατά την έναρξη αυτών των φαρμάκων.

Μια ασυνήθιστη αλλά σημαντική ανεπιθύμητη ενέργεια είναι ο 2- έως 3-πλάσιος αυξημένος κίνδυνος για την ανάπτυξη «ευγλυκαιμικής» διαβητικής κετοξέωσης (DKA), κυρίως όταν χρησιμοποιείται εκτός ετικέτας σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1, αλλά επίσης σπάνια σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Εν μέρει, αυτή η DKA μπορεί να σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα γλυκαγόνης, μείωση των δόσεων ινσουλίνης και μείωση όγκου. Απαιτείται εκπαίδευση ώστε οι ασθενείς να μπορούν να παρακολουθούν για σημεία και συμπτώματα DKA, συμπεριλαμβανομένης της ναυτίας ή του εμέτου. εάν εμφανιστούν τέτοια συμπτώματα (ακόμη και αν τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα είναι φυσιολογικά), θα πρέπει να ελέγχονται για κετόνες στα ούρα ή στον ορό (όπως η χρήση μετρητή κετόνης στο σπίτι). Το πρωτόκολλο STICH αναπτύχθηκε ως πρώιμο πρωτόκολλο για έναρξη όταν οι ασθενείς ανιχνεύουν αυξημένες κετόνες: μόλις ανιχνευθούν κετόνες, ο ασθενής θα πρέπει να σταματήσει τον αναστολέα SGLT2, να κάνει ένεση ινσουλίνης, να καταναλώνει 30 g υδατάνθρακες και να ενυδατώνει. Οι κετόνες θα πρέπει ακόμα να παρακολουθούνται και ο ασθενής θα πρέπει να αναζητήσει ιατρική φροντίδα εάν επιμένει η κέτωση ή εμφανιστούν συμπτώματα DKA.

Σημαντική μείωση των καρδιαγγειακών εκβάσεων (ιδιαίτερα καρδιακή ανεπάρκεια), βραδύτερη εξέλιξη της νεφρικής νόσου και λιγότερα νεφρικά επεισόδια (όπως έναρξη θεραπείας υποκατάστασης νεφρού) με τη χρήση εμπαγλιφλοζίνης φάνηκαν στη μελέτη EMPA-REG, με καναγλιφλοζίνη στη μελέτη CANVAS και δαπαγλιφλοζίνη σε τη μελέτη DECLARE-TIMI. Παρόλο που η μελέτη VERTIS CV έδειξε σημαντική μείωση της καρδιακής ανεπάρκειας με την ερτουγλιφλοζίνη, τα άλλα οφέλη για την καρδιαγγειακή νόσο και τη νεφρική νόσο δεν ήταν στατιστικά σημαντικά. Η μελέτη CREDENCE έδειξε ότι η χρήση καναγλιφλοζίνης είχε ως αποτέλεσμα καρδιαγγειακά και νεφρικά οφέλη που ήταν αρκετά σημαντικά σε ασθενείς με eGFR κάτω από 30 mL/min/1,73 m2. Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν με το dapa gliflozin στη δοκιμή DAPA-CKD. Μειωμένοι κίνδυνοι θανάτου και νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια σε όσους ξεκίνησαν πρόσφατα με εμπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη ή δαπαγλιφλοζίνη σε σύγκριση με άλλα φάρμακα για τον διαβήτη φάνηκαν στη μελέτη CVD-REAL. Στη μελέτη EASEL, οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με αναστολείς SGLT2 σε σύγκριση με άλλα φάρμακα για τον διαβήτη είχαν μειωμένους κινδύνους σοβαρών ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβαμάτων (αναλογία κινδύνου [HR], 0.67 [95% CI, 0.{{ 13}}.75]) και θνησιμότητα από όλες τις αιτίες και νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια (HR 0.57 [95% CI, 0.50-0.60]). Υπήρχε επίσης υψηλότερος κίνδυνος ακρωτηριασμών κάτω από το γόνατο (HR 1,99 [95% CI, 1.12- 3,51]), κυρίως σε όσους λάμβαναν καναγλιφλοζίνη. Αυξημένος κίνδυνος ακρωτηριασμών παρατηρήθηκε επίσης με την καναγλιφλοζίνη στη μελέτη CANVAS αλλά όχι στη μελέτη CREDENCE, και δεν παρατηρήθηκε τέτοια αύξηση με την εμπαγλιφλοζίνη στη μελέτη EMPA-REG, τη δαπαγλιφλοζίνη στη μελέτη DECLARE-TIMI ή τη δοκιμή DAPA-CKD , ή ερτουγλιφλοζίνη στη δοκιμή VERTIS-CV. Η γάγγραινα Fournier, μια νεκρωτική απονευρωσίτιδα του περινέου, έχει αναφερθεί με τη χρήση αναστολέων SGLT2, που οδήγησε σε προειδοποίηση του FDA το 2018.

Η αποτελεσματικότητα των αναστολέων SGLT2 στη μείωση της γλυκόζης μειώνεται ουσιαστικά καθώς ο GFR μειώνεται κάτω από 60 mL/min/1,73 m2. Λόγω των αξιοσημείωτων πλεονεκτημάτων στη μείωση των καρδιαγγειακών εκβάσεων και στην επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφρικής νόσου, η καναγλιφλοζίνη, η εμπαγλιφλοζίνη και η δαπαγλιφλοζίνη ενδείκνυνται σε μεγάλο βαθμό σε ασθενείς κάτω από eGFR 30 mL/min/1,73 m2, με βάση τις μελέτες που αναφέρθηκαν προηγουμένως, αν και η συσκευασία Τα ένθετα αναφέρουν ότι η δαπαγλιφλοζίνη και η εμπαγλιφλοζίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται με eGFR < 45 mL/min/1,73 m2. Η δόση της καναγλιφλοζίνης θα πρέπει να μειωθεί στα 100 mg ημερησίως σε ασθενείς με eGFR < 60 mL/min/1,73 m2. Οι μηχανισμοί με τους οποίους οι αναστολείς SGLT2 προκαλούν καρδιαγγειακά και CKD οφέλη δεν είναι ξεκάθαροι, αλλά πιθανότατα περιλαμβάνουν διουρητικά αποτελέσματα, αυξημένη ευαισθησία στο νάτριο, μειωμένη αρτηριακή ακαμψία και άμεσες αγγειακές επιδράσεις. Λόγω αυτών των πλεονεκτημάτων στα αποτελέσματα καρδιαγγειακής νόσου και CKD, συνιστάται πλέον οι αναστολείς SGLT2 με αποδεδειγμέναΟφέλη ΧΝΝνα χρησιμοποιείται σε όλους τους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που έχουν ενδείξεις ΧΝΝ.

Περίληψη Αντιμετώπισης Διαβήτη Τύπου 2 με ΧΝΝ

Τώρα έχουμε πολλές θεραπευτικές επιλογές για ασθενείς μεδιαβήτης τύπου 2. Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής είναι πάντα μέρος της θεραπείας. Οι συστάσεις για τον τρόπο ζωής/διατροφής είναι πολύπλοκες και συζητούνται πλήρως στην πρόσφατη κατευθυντήρια γραμμή KDIGO. Σε ασθενείς που διαγνώστηκαν πρόσφατα, εάν ο διαβήτης είναι ήπιος και οι αλλαγές στον τρόπο ζωής δεν είναι σε θέση να επιτύχουν επαρκή γλυκαιμικό έλεγχο, ξεκινά ένα μόνο φάρμακο από το στόμα και γενικά επιλέγεται η μετφορμίνη λόγω της αποτελεσματικότητας και του πιθανού οφέλους για καρδιαγγειακή νόσο. Συνιστάται πλέον η προσθήκη αναστολέων SGLT2 ως δεύτερος από του στόματος παράγοντας λόγω των αποδεδειγμένων πλεονεκτημάτων τους για καρδιαγγειακή νόσο και νεφρική νόσο, ειδικά εάν υπάρχουν ενδείξεις ΧΝΝ. Οι αγωνιστές του υποδοχέα GLP-1 μπορούν να χρησιμοποιηθούν, αλλά λόγω παρόμοιων τρόπων δράσης, δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα με αναστολείς DPP-4. Σε ασθενείς με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο, η λιραγλουτίδη, η λιραγλουτίδη και η ντουλαγλουτίδη συνιστώνται πλέον ως δεύτερος παράγοντας λόγω των αποδεδειγμένων οφελών τους για καρδιαγγειακή νόσο. Αν και η ανάγκη για εβδομαδιαίες ενέσεις είναι ένα μειονέκτημα, η πιθανότητα βελτίωσης του γλυκαιμικού δείκτη και η μάλλον σημαντική απώλεια βάρους είναι πρόσθετα οφέλη. Η σεμαγλουτίδη είναι πλέον διαθέσιμη ως από του στόματος παράγοντας και εκκρεμούν μελέτες για την έκβαση της καρδιαγγειακής νόσου. Οι αγωνιστές του υποδοχέα GLP-1 μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν ως μεμονωμένοι παράγοντες. Δυστυχώς, οι αναστολείς SGLT2 και οι αγωνιστές των υποδοχέων GLP-1 χρησιμοποιούνται ελάχιστα στην πράξη, εν μέρει που σχετίζονται με το υψηλό κόστος, την ανησυχία για πιθανές δυσμενείς επιπτώσεις και τους ασφαλιστικούς φραγμούς. Οι αναστολείς DPP-4 μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια στη ΧΝΝ, αλλά όλοι εκτός από τη λιναγλιπτίνη απαιτούν προσαρμογή της δόσης. Δεν προκαλούν υπογλυκαιμία και είναι καλά ανεκτά, αλλά η μείωση της HbA1c είναι γενικά μέτρια.

Οι θειαζολιδινεδιόνες μειώνουν μέτρια την HbA1c αλλά μπορεί να προκαλέσουν κατακράτηση υγρών και αύξηση βάρους. Οι σουλφονυλουρίες δεύτερης γενιάς είναι φθηνές και αποτελεσματικές, αλλά μπορούν να προκαλέσουν υπογλυκαιμία. Στη ΧΝΝ, προτιμώνται η γλιπιζίδη και η γλικλαζίδη. glyburide πρέπει να αποφεύγεται. Έτσι, για την περίπτωση 2, η γλυβουρίδη είναι το φάρμακο που πρέπει να διακοπεί λόγω του υψηλού κινδύνου για υπογλυκαιμία. Όλα τα άλλα φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν. Δεν είναι ασυνήθιστο για τους ασθενείς να λαμβάνουν θεραπεία με πολλαπλούς παράγοντες ταυτόχρονα, αλλά μπορεί να χρειαστεί να προστεθεί ινσουλίνη καθώς εξελίσσεται ο διαβήτης.

Μπορεί να απαιτείται ινσουλίνη σε ασθενείς με πολύ υψηλά επίπεδα γλυκόζης, σημαντική αντίσταση στην ινσουλίνη ή κυτταρική ανεπάρκεια και αδυναμία επίτευξης γλυκαιμικού ελέγχου με άλλα φάρμακα. Η ινσουλίνη μπορεί συχνά να ξεκινήσει με τη χορήγηση μιας ινσουλίνης μακράς δράσης όπως glargine, detemir ή degludec ως βασική ινσουλίνη μία φορά την ημέρα, με αρχική δόση 10-15 μονάδων. Η δόση της ινσουλίνης μπορεί να αυξάνεται κατά 1-2 μονάδες κάθε λίγες ημέρες μέχρι να επιτευχθεί ο στόχος νηστείας, αποφεύγοντας παράλληλα την υπογλυκαιμία. Πολλοί ασθενείς μπορούν να επιτύχουν γλυκαιμικό έλεγχο με το συνδυασμό βασικής ινσουλίνης και από του στόματος παραγόντων ή αγωνιστών του υποδοχέα GLP-1. Εάν αυτός ο έλεγχος δεν μπορεί να επιτευχθεί με τη βασική ινσουλίνη, μπορεί να ξεκινήσει η ινσουλίνη ταχείας δράσης πριν από τα γεύματα, ειδικά εάν εμφανιστεί υπεργλυκαιμία κατά τη διάρκεια της ημέρας αλλά τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα νηστείας πληρούν τον στόχο. Η ινσουλίνη ταχείας δράσης προστίθεται συχνά αρχικά πριν από το μεγαλύτερο γεύμα της ημέρας. Ωστόσο, μπορεί να απαιτείται γευματική ινσουλίνη για κάθε γεύμα. Οι δόσεις της γευματικής ινσουλίνης καθοδηγούνται από το επίπεδο γλυκόζης πριν από το γεύμα και την περιεκτικότητα του γεύματος σε υδατάνθρακες. Ασυνήθιστα, όταν τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας δεν είναι πολύ υψηλά αλλά υπάρχει υπεργλυκαιμία κατά τη διάρκεια της ημέρας, μπορεί να αρκεί η ινσουλίνη ταχείας δράσης για το γεύμα.

Η ρεπαγλινίδη, η πιογλιταζόνη, η λιναγλιπτίνη, η λιραγλουτίδη, η ντουλαγλουτίδη και η σεμαγλουτίδη μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, ιδιαίτερα εάν ο διαβήτης είναι αρκετά ήπιος. Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση θα χρειαστούν ινσουλίνη. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν καθυστερημένη γαστρική κένωση μπορεί να θεωρήσουν χρήσιμο να λαμβάνουν την ινσουλίνη ταχείας δράσης τους μετά τα γεύματα. Οι αποκρίσεις του κειμικού Gly κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης μπορεί να είναι αρκετά μεταβλητές και απρόβλεπτες, επομένως μπορεί να απαιτείται συχνή προσαρμογή της δόσης. Σε εκείνους που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση (PD), μεγάλες ποσότητες γλυκόζης στο προϊόν διύλισης μπορεί να οδηγήσουν σε έντονη υπεργλυκαιμία. Σε ασθενείς που λαμβάνουν συνεχή PD, ένα τυπικό σχήμα βασικής/βλωμού ινσουλίνης είναι το καλύτερο. Σε εκείνους που λαμβάνουν ολονύκτια κύκλου PD, ένας σταθερός συνδυασμός ινσουλίνης μείγματος, όπως η ινσουλίνη 70/30 ή 75/25 που χορηγείται στην αρχή της PD, συχνά παρέχει καλύτερη κάλυψη του αυξημένου φορτίου γλυκόζης. Προκειμένου οι δόσεις της ινσουλίνης να μπορούν να προσαρμοστούν κατάλληλα, ο ενδοκρινολόγος του ασθενούς πρέπει να ενημερώνεται για τις αλλαγές στη συγκέντρωση γλυκόζης του διηθήματος λόγω της ανάγκης για περισσότερο ή λιγότερο υγρό απομάκρυνσης.

Πρόσθετες αναγνώσεις

➢ American Diabetes Association. Φαρμακολογικές προσεγγίσεις στη γλυκαιμική θεραπεία: Πρότυπα ιατρικής φροντίδας στον διαβήτη-2021. Φροντίδα Διαβήτη. 2021;44(Suppl 1):S111- S124. +ΟΥΣΙΑΣΤΙΚΟ ΑΝΑΓΝΩΣΗ

➢ Dovc K, Battelino T. Εξέλιξη της τεχνολογίας του διαβήτη. Endocrinol Metab Clin North Am. 2020;49(1):1-18. ➢ Νεφρική νόσος: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) Ομάδα Εργασίας για τον Διαβήτη. Κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής KDIGO 2020 για τη διαχείριση του διαβήτη σε χρόνια νεφρική νόσο. Kidney Int. 2020;98(παράρτημα 4): S1-S115. + ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ ΑΝΑΓΝΩΣΗ Πληροφορίες άρθρου Πλήρη ονόματα συγγραφέων και ακαδημαϊκοί τίτλοι: Allison J. Hahr, MD, και Mark E. Molitch, MD. Συγγραφέας: Division of Endocrinology, Metabolism, and Molecular Medicine, Department of Medicine, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois. Διεύθυνση για την αλληλογραφία: Mark Molitch, MD, 645 N Michigan Ave, Suite 530, Chicago, IL 60611. Email: molitch@northwestern. edu Υποστήριξη: Καμία. Οικονομική αποκάλυψη: Ο Δρ Molitch λαμβάνει ερευνητική υποστήριξη από τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας, Εθνικό Ινστιτούτο Διαβήτη και Πεπτικών και Νεφρικών Νόσων, Bayer AG, Novo Nordisk, Novartis και Janssen και συμβουλεύεται για τη Merck & Co., Inc, την Pfizer, τη Novartis, Janssen. Η Δρ Hahr δηλώνει ότι δεν έχει σχετικά οικονομικά συμφέροντα. Αξιολόγηση από ομοτίμους: Λήφθηκε στις 15 Ιανουαρίου 2021, ως απάντηση σε πρόσκληση από το περιοδικό. Αξιολογήθηκε από 3 εξωτερικούς ομοτίμους κριτές και ένα μέλος της Συμβουλευτικής Επιτροπής Χαρακτηριστικών, με άμεση συντακτική συμβολή από τον Επιμελητή Εκδότη και έναν Αναπληρωτή Συντάκτη. Αποδεκτό σε αναθεωρημένη μορφή στις 29 Μαΐου 2021.