Η μακροπρόθεσμη εξάντληση των Β κυττάρων σχετίζεται με την αναγέννηση της νεφρικής λειτουργίας

Επικοινωνία:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Susanne V. Fleig, et al

Αφηρημένη

Ιστορικό:Χρόνιοςνεφρόνόσος(ΧΝΝ) είναι μια κοινή πάθηση που αυξάνει τη θνησιμότητα και τον κίνδυνο καρδιαγγειακών και άλλων νοσηροτήτων ανεξάρτητα από την υποκείμενη νεφρική πάθηση. Η χρόνια φλεγμονή προάγει τη νεφρική ίνωση. Πρόσφατα, οι διηθήσεις νεφρικών Β κυττάρων περιγράφηκαν στη χρόνια νεφρική νόσο διαφόρων αιτιολογιών πέραν της αυτοανοσίας.

Μέθοδοι:Διερευνήσαμε εδώ τα Β κύτταρα και τους δείκτες σχηματισμού τριτογενούς λεμφοειδούς δομής σε βιοψίες νεφρού ανθρώπου. Η νεφρική λειτουργία μελετήθηκε κατά τη διάρκεια της μακροχρόνιας εξάντλησης των Β κυττάρων σε ανθρώπους με μεμβρανώδη νεφροπάθεια και με ΧΝΝ άγνωστης προέλευσης.

Αποτελέσματα:Τα προφίλ κυτοκίνης του σχηματισμού τριτογενούς λεμφικής δομής ανιχνεύθηκαν στο ανθρώπινο νεφρικό διάμεσο σε μια σειράνεφρόασθένειες. Σύνθετες δομές Β-κυττάρων που συνάδουν με τον σχηματισμό τριτογενών λεμφοειδών οργάνων ήταν εμφανείς στην ανθρώπινη μεμβρανώδη νεφροπάθεια. Εδώ, η πυκνότητα των Β κυττάρων δεν συσχετίστηκε σημαντικά με τη σοβαρότητα της πρωτεϊνουρίας, αλλά με τη χειρότερη απεκκριτική νεφρική λειτουργία. Οι αποκρίσεις πρωτεϊνουρίας εμφανίστηκαν ως επί το πλείστον εντός των πρώτων 6 μηνών της εξάντλησης των Β κυττάρων. Αντίθετα, ανάκτηση του απεκκριτικούνεφρόλειτουργίαπαρατηρήθηκε μόνο μετά από 18 μήνες συνεχούς θεραπείας, σύμφωνη με μια δομική διαδικασία. Νεφρικές τριτογενείς λεμφικές δομές ανιχνεύθηκαν επίσης απουσία αυτοάνοσωννεφρόνόσος. Για να αρχίσουμε να εξετάζουμε εάν η εξάντληση των Β κυττάρων μπορεί να επηρεάσει την ΚΥΠ σε έναν ευρύτερο πληθυσμό, αξιολογήσαμενεφρόδιασκεδαστικοcσε νευρολογικούς ασθενείς με ΧΝΝ (Χρόνιοςνεφρόνόσος)άγνωστης προέλευσης. Σε αυτήν την κοόρτη, το eGFR αυξήθηκε σημαντικά εντός 24 μηνών από την εξάντληση των Β κυττάρων.

Συμπέρασμα:Μακροπρόθεσμη εξάντληση Β κυττάρων που σχετίζεται με σημαντική βελτίωση της απέκκρισηςνεφρόλειτουργίασε ανθρώπινη ΧΝΝ (Χρόνιοςνεφρόνόσος). Η κινητική και οι μηχανισμοί της συσσωμάτωσης των νεφρικών Β-λεμφοκυττάρων θα πρέπει να διερευνηθούν περαιτέρω για να στρωματοποιηθεί η επίδραση των Β κυττάρων και των συσσωματωμάτων τους ως θεραπευτικοί στόχοι.

ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ:καρκίνος, μετανάστευση κυττάρων, ήπαρ/ηπατοκύτταρα

Το Cistanche μπορεί να βελτιωθείνεφρική λειτουργία

1 | ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τα Β κύτταρα μπορούν να διεισδύσουν απευθείας σε μη λεμφοειδή όργανα, συμπεριλαμβανομένου του νεφρού. Η επίμονη φλεγμονή μπορεί να προκαλέσει οργανωμένες δομές, οι οποίες περιέχουν Τ κύτταρα και λεμφικά αγγεία και συμμορφώνονται με τον ορισμό των τριτογενών λεμφικών δομών (TLS).1,2 TLS μοιάζουν με τη σύνθεση και την αρχιτεκτονική των κυττάρων των λεμφαδένων, αλλά περιορίζονται από το όργανο ξενιστή και εκτοπίζουν το παρέγχυμα του οργάνου. Τα Β-κύτταρα στρατολογούνται από την τοπική χημειοκίνη που εκφράζεται σε στρώμα CXCL13 (εναλλακτική ονομασία: ελκυστικό κυττάρων Β 1). κύτταρα, 5,6 ενοποιώντας έτσι τη νέα λεμφοειδή δομή.7

Στο νεφρό, TLS αναφέρθηκε σε μια σειρά από αυτοάνοσα νοσήματα, συμπεριλαμβανομένης της σπειραματονεφρίτιδας που σχετίζεται με ANCA, του νεφρικού συστηματικού ερυθηματώδη λύκου, της μεμβρανώδους σπειραματοπάθειας και της IgAnephritis. .13-16 Πιο πρόσφατα, το νεφρικό TLS περιγράφηκε απουσία αναλογικού ερεθίσματος, για παράδειγμα κατά τη μακροχρόνια παρακολούθηση τραυματισμού ισχαιμίας-επαναιμάτωσης ποντικού1,16 και σε σοβαρή ανθρώπινη πυελονεφρίτιδα.17

Η θεραπευτική εξάντληση των Β κυττάρων είναι κλινικά επιτυχής σε μια σειρά αντισωμάτων που μεσολαβούννεφρόασθένειεςσυμπεριλαμβανομένης της απόρριψης νεφρικού αλλομοσχεύματος και των σπειραματοφριτιδίων. Για παράδειγμα, στη μεμβρανώδη νεφροπάθεια, μια κοινή αιτία του νεφρωσικού συνδρόμου, η εξάντληση των Β κυττάρων από το rituximab επιτυγχάνει παρόμοια ποσοστά ύφεσης με τα προηγούμενα πρωτόκολλα, όπως το σχήμα Ponticelli και οι αναστολείς καλσινευρίνης.18-20 Τα τρέχοντα στοιχεία περιλαμβάνουν αρκετές ελεγχόμενες δοκιμές21,22 καθώς και μια σειρά σειρά περιπτώσεων. Επί του παρόντος, η εξάντληση των αυτοστοματικών αντισωμάτων και ως εκ τούτου η κατάργηση της κατάντη ενεργοποίησης του ανοσοποιητικού συστήματος και της καταστροφής των ιστών θεωρείται ότι είναι ο κύριος μηχανισμός δράσης. Η εξάντληση των Β κυττάρων από το rituximab διέλυσε επίσης διάχυτες διηθήσεις Βλεμφοκυττάρων στα αλλομοσχεύματα ανθρώπινου νεφρού,14 ενώ η βραχυπρόθεσμη εξάντληση των Β κυττάρων ήταν προφανώς αναποτελεσματική για τη διάλυση του TLS, αν και σε πολύ περιορισμένο αριθμό ασθενών.23 Αντίθετα, το TLS εξαφανίστηκε σε ένα μοντέλο SLE ποντικού μετά από μακροχρόνιο Β. θεραπεία εξάντλησης κυττάρων.24

Είναι κατανοητό ότι οι διάχυτες διηθήσεις Β κυττάρων και το TLS ενδέχεται να επηρεάσουν τη λειτουργία των οργάνων ακόμη και απουσία ανοσίας που μεσολαβεί από αντισώματα. Εάν το νεφρικό TLS σχηματιστεί μη χρόνιανεφρόνόσος(ΧΝΝ) διαφόρων αιτιολογιών, η μακροχρόνια εξάντληση των Β κυττάρων θα πρέπει να ωφελήσει και ασθενείς χωρίς διάγνωση νεφρικής νόσου που προκαλείται από αντισώματα. Μελετήσαμε τη διήθηση Β κυττάρων και τους δείκτες σχηματισμού TLS στην ανθρώπινη σπειραματονεφρίτιδα και αξιολογήσαμε την ανάπτυξηνεφρόλειτουργίακατά τη μακροχρόνια εξάντληση των Β κυττάρων σε μεμβρανώδη σπειραματονεφρίτιδα και ΧΝΝ άγνωστης προέλευσης.

2|ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ

2.1|Πληθυσμοί μελέτης

Οι αναλύσεις δεδομένων διενεργήθηκαν μετά την έγκριση του συμβουλίου δεοντολογίας (MHH 2018‐8172 και 2019‐8275) σύμφωνα με τη Διακήρυξη του Ελσίνκι. Στο τμήμα νεφρολογίας, οι ασθενείς με ιστολογική διάγνωση μεμβρανώδους σπειραματοπάθειας εντοπίστηκαν από τα ηλεκτρονικά αρχεία χρησιμοποιώντας τους κωδικούς τιμολόγησης εσωτερικών ασθενών «μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα» και «νεφρωσικό σύνδρομο λόγω μεμβρανώδους νεφροπάθειας» 2015–2019 και από τα αρχεία της ειδικευμένης νεφρολογικής κλινικής. Η έλλειψη μεγαλύτερης παρακολούθησης μεταξύ των ατόμων που ανταποκρίθηκαν οφειλόταν στην πρόσφατη έναρξη της θεραπείας (n=6), στην απώλεια παρακολούθησης (n=3), στην έλλειψη δεδομένων παρακολούθησης για τον μήνα 18 (με καλή ανταπόκριση atmonth 24, n=1) και την έναρξη της αιμοκάθαρσης (n=1). Τουλάχιστον μία μέτρηση Β κυττάρων πραγματοποιήθηκε σε κάθε ασθενή μετά την εξάντληση των Β κυττάρων και αυτές ήταν αρνητικές. Τα αρχεία του νευρολογικού τμήματος στην Ιατρική Σχολή του Ανόβερου εξετάστηκαν για ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με εξάντληση Β κυττάρων με rituximab από το 2012 για 24 μήνες ή περισσότερο. Ασθενείς με ευρήματα νεφρικής βιοψίας ενδεικτικά αγγειίτιδας αποκλείστηκαν (n=2). Από 65 ταυτοποιημένους ασθενείς, 13 είχαν εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR) 70 ml/min/1,73 m2 ή λιγότερο κατά την έναρξη της θεραπείας και συμπεριλήφθηκαν σε αυτήν την ανάλυση.

Οι εργαστηριακές τιμές που ελήφθησαν στο Hannover MedicalSchool καταγράφηκαν πριν από την έναρξη του rituximab και σε ενδεικνυόμενα διαστήματα στη συνέχεια. Το eGFR υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας το ChronicΝεφρόΝόσοςΟ τύπος Epidemiology Collaboration (CKD‐EPI), οι 25 πρωτεϊνουριές μετρήθηκαν με ανάλυση dipstick στη νευρολογική κοόρτη και ως αναλογία πρωτεΐνης/κρεατινίνης σε δείγματα ούρων κηλίδων στους νεφρολογικούς ασθενείς.

Το Cistanche μπορεί να βελτιωθείνεφρική λειτουργία

2.2|Ανάλυση δεδομένων γονιδιακής συστοιχίας

Η σωληναρισιακή έκφραση LTB και CXCL13 αναλύθηκε σε δημόσια σύνολα δεδομένων από την ευρωπαϊκή κοόρτη cDNAbank, το δίκτυο μελέτης νεφρωσικού συνδρόμου και την κοινοπραξία κλινικής έρευνας αγγειίτιδας26 που ελήφθησαν στο NCBI (GSE104948 και GSE104954).

2.3|Ανοσοχρώση, συνεστιακή ανάλυση και ποσοτικοποίηση του διηθήματος των Β κυττάρων σε μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια

Σε όλες τις διαθέσιμες βιοψίες και ένα δείγμα νεφρεκτομής από ασθενή με οξάλωση, έγινε ανοσοχρώση με αντι-CD20 (1:50;κλώνος L26; Agilent) αποκηρωμένων και επανενυδατωμένων σε παραφίνη τμημάτων βιοψίας νεφρού. διεξήχθη για 90 λεπτά μετά από ανάκτηση επιτόπου επαγόμενη από τη θερμότητα με ρυθμιστικό διάλυμα Τ-αιθυλενοδιαμίνης τετραοξικού οξέος (pH 9,0, Zytomed Systems), δραστηριότητα ενδογενούς υπεροξειδάσης (3 τοις εκατό H2O2) και αποκλεισμό πρωτεϊνών (Zytomed). Σε όλα τα πρωτόκολλα χρώσης συμπεριλήφθηκαν αρνητικοί μάρτυρες που παραλείπουν τα πρωτογενή αντισώματα. Για ανίχνευση, το πολυμερές σύστημα υπεροξειδάσης χρένου ZytoChem Plus (ποντικός/κουνέλι, Zytomed) χρησιμοποιήθηκε πριν από το χρωμογόνο 3,3'-διαμινοβενζιδίνης (Zytomed) και αντιχρώση με αιμάλιο. Οι πλάκες Brightfield που χρωματίστηκαν για CD20 σαρώθηκαν σε αρχική μεγέθυνση 40× (Aperio CS2, LeicaMicrosystems). Η ανοσοχρωματισμένη περιοχή ποσοτικοποιήθηκε σε προσέγγιση βασισμένη σε apixel με ένα διαδραστικά καθορισμένο όριο χρησιμοποιώντας μια πλατφόρμα ανάλυσης εικόνας ανοιχτού κώδικα (QuPath, έκδοση 0.1.2, https://qupath.github.io/).27 Το ίδιο όριο χρησιμοποιήθηκε για όλους ενότητες. Κάθε τμήμα ελεγχόταν για τη χρώση της ποιότητας, του κατωφλίου και της ορθότητας του σχολιασμού από δύο παθολόγους που τυφλώθηκαν για χρώση, διάγνωση και περίπτωση. Τα τεχνουργήματα (π.χ. πτυχές ιστών, ανωμαλίες χρωμογόνου) εξαιρέθηκαν από την ανάλυση. Οι ομάδες χωρίστηκαν με πυκνότητες Β-κυττάρων πάνω και κάτω από τη μέση τιμή κατά την έναρξη της θεραπείας.

Τα επιλεγμένα δείγματα χρωματίστηκαν για ομοεστιακή απεικόνιση χρησιμοποιώντας δευτερεύον κατσικίσιο αντιποντικό-AF488 (Invitrogen) και συζευγμένο με Cy3 αντι- SMA (1A3, Sigma). Εφαρμόστηκε πυρηνική αντιχρώση 4,6-διαμιδινο-2-φαινυλινδόλης (DAPI, Invitrogen) και τοποθετήθηκαν αντικειμενοφόρες πλάκες σε μέσο στερέωσης ανοσοεκλεκτικής εξάλειψης (Dianova). Οι εικόνες ελήφθησαν με ομοεστιακό μικροσκόπιο λέιζερ Leica TCS SP8 και αντικειμενικό φακό πολλαπλής εμβάπτισης 20× (Leica). Η ανάλυση διεξήχθη με NIH ImageJ και GIMP (έκδοση 2.8)

2.4|Στατιστική

Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας Prism 8. Τα δεδομένα εκφράζονται ως μέσος όρος ± SEM. Η δοκιμή για κατανομή Gauss πραγματοποιήθηκε με τη χρήση της δοκιμής D'Agostino και Pearson. Δύο μεταβλητές συγκρίθηκαν χρησιμοποιώντας τεστ t ή Kruskal-Walistest για μη κανονικά κατανεμημένα δείγματα. Πραγματοποιήθηκαν πολλαπλές συγκρίσεις χρησιμοποιώντας μονόδρομη ANOVA με πολλαπλές συγκρίσεις Dunn's ή Dunnett που δεν υποδεικνύονται. Πραγματοποιήθηκε πολυμεταβλητή παλινδρόμηση χρησιμοποιώντας το SAS 9.4 (SAS Institute). Οι τιμές p μικρότερες από 0,05 θεωρήθηκαν σημαντικές, οι τιμές p υποδεικνύονται ως εξής:*p < 0,05,="" **p="">< ,01,="" ***p=""><>

3|ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

3.1|Διηθήσεις κυττάρων Β και μεσολαβητές οργάνωσης λεμφοειδούς ιστού στην ανθρώπινη νεφρική νόσο

Η ανοσοχρώση για τον δείκτη CD20 των Β κυττάρων και τον δομικό δείκτη SMA αξιολογήθηκε σε βιοψίες ανθρώπινου νεφρού με μεμβρανώδη νεφροπάθεια (Εικόνα 1Α). Επιβεβαιώνοντας παλαιότερα ευρήματα διηθήσεων Β κυττάρων,9,10 αποκάλυψε επιπλέον οργανωμένες δομές, οι οποίες συμμορφώνονται με τον ορισμό του TLS.

Για την αντιμετώπιση ενός ευρύτερου φάσματος νεφρικών παθήσεων, οι μεσολαβητές του σχηματισμού TLS CXCL131,8 και η λεμφοτοξίνη Β (LTB) 7,9 στο νεφρικό διάμεσο αναλύθηκαν σε σύνολα δεδομένων γονιδιακής έκφρασης από 195 ανθρώπινες βιοψίες (Εικόνα 1Β, C26). Αναμενόμενα, και οι δύο αυξήθηκαν σε άκρως φλεγμονώδεις καταστάσεις όπως η μισοφέγγαρη σπειραματονεφρίτιδα, ο νεφρικός συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η νεφροπάθεια IgA σε σύγκριση με υγιείς νεφρούς από ζωντανούς δότες οργάνων. Επιπλέον, υπήρξε επίσης σημαντική αύξηση σε πιο χρόνιες παθήσεις, συμπεριλαμβανομένης της διαβητικής νεφροπάθειας και της μεμβρανώδους σπειραματοπάθειας.

Αυτές οι μετρήσεις είναι συνεπείς με την παρουσία τριτογενών λεμφοειδών δομών στον άνθρωπονεφρόνόσος, δηλαδή μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια.

3.2|Διηθήσεις Β κυττάρων σε μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια συνδέονται με μειωμένη απεκκριτική νεφρική λειτουργία

Για τη διερεύνηση της λειτουργικής συνάφειας της διήθησης Β κυττάρων στη μεμβρανώδη νεφροπάθεια, αξιολογήσαμε την έκτασή τους με ανάλυση εικόνας με ψηφιακή υποβοήθηση (Εικόνα 2Α, Β). Οι ασθενείς χωρίστηκαν ανάλογα με την αφθονία διήθησης Β κυττάρων κατά την έναρξη της θεραπείας εξάντλησης των Β κυττάρων. Η πρωτεϊνουρία, μια κύρια εκδήλωση της μεμβρανώδους σπειραματοπάθειας, δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ των ομάδων (Εικόνα 2C), αλλά και το στάδιο της μεμβρανώδους σπειραματοπάθειας (2,1 ± 0,8 vs.2,5 ± 0.7, p{10 }} .3, δοκιμή Mann–Whitney). Ωστόσο, περισσότερες άφθονες διηθήσεις Β κυττάρων στον ιστό των νεφρών σχετίζονται με σημαντικά χειρότερη απέκκρισηνεφρόλειτουργία(Εικόνα 2Δ).

Αυτό υποδηλώνει την υπόθεση ότι οι διηθήσεις Β κυττάρων μπορεί να είναι λειτουργικά σχετικές πέρα ​​από την πρόκληση πρωτεϊνουρίας.

Το Cistanche μπορεί να βελτιωθείνεφρική λειτουργία

3.3|Επίδραση της μακροχρόνιας εξάντλησης των Β κυττάρων στη μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια

Στη συνέχεια μελετήσαμε τις λειτουργικές συνέπειες της μακροχρόνιας εξάντλησης των Βλεμφοκυττάρων σε αυτήν την κοόρτη μεμβρανώδους νεφροπάθειας. Στο ίδρυμά μας τριτοβάθμιας περίθαλψης, 35 ασθενείς με μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια υποβλήθηκαν σε θεραπεία με εξάντληση των Β κυττάρων, είχαν παρακολούθηση τουλάχιστον 12 μηνών και αρχική GFR παραπάνω 15 ml/min/1,73 m2 και συμπεριλήφθηκαν σε αυτήν την ανάλυση. Παρόμοια με προηγούμενες αναφορές, το 80 τοις εκατό μείωσε την πρωτεϊνουρία κατά περισσότερο από 25 τοις εκατό εντός 12 μηνών μετά την πρώτη χορήγηση του rituximab και ταξινομήθηκε ως ανταποκρινόμενος σύμφωνα με τον ορισμό της δοκιμής MENTOR21 (Πίνακας 1). Η μείωση της πρωτεϊνουρίας στους ανταποκρινόμενους ήταν ανιχνεύσιμη μετά από 6 μήνες εξάντλησης των Β κυττάρων (Εικόνα 3Α).

Εάν η συσσώρευση Β κυττάρων είναι παθοφυσιολογική, η μακροχρόνια εξάντληση θα πρέπει να βελτιώσει το eGFR πέρα ​​από τις επιπτώσεις στην πρωτεϊνουρία. Πράγματι,νεφρική λειτουργίαποσοτικοποιήθηκε με eGFR βελτιώθηκε, αλλά έφτασε σε σημαντικό βαθμό μόνο μετά από 18 μήνες (Εικόνα 3Β). Εξετάσαμε περαιτέρω τους κλινικούς παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την νεφρική λειτουργική αποκατάσταση. Η απόσυρση του αναστολέα καλσινευρίνης μπορεί να βελτιώσει το eGFR και αυτά τα φάρμακα συνταγογραφήθηκαν στο 54 τοις εκατό της κοόρτης μας διάφορες φορές πριν από τη χορήγηση του rituximab. Ωστόσο, αυτή η θεραπεία δεν συσχετίστηκε σημαντικά με την αποκατάσταση της απεκκριτικής νεφρικής λειτουργίας (Πίνακας 2). Η αξιοσημείωτη καθυστέρηση της βελτίωσης του eGFR υποστηρίζει επίσης τις αιμοδυναμικές επιδράσεις.

Προηγούμενη ανοσοκαταστολή και ηλικία, τόσο κατά τη διάγνωση όσο και κατά την πρώτη εξάντληση των Β-λεμφοκυττάρων, σχετίζονται αρνητικά με την νεφρική ανάκαμψη. Η βελτίωση του eGFR συσχετίστηκε σημαντικά αντιστρόφως με την ηλικία κατά τη διάγνωση (Εικόνα 3Γ). Η ηλικία και οι προηγούμενες θεραπείες, αλλά όχι ο χρόνος από τη διάγνωση έως την εξάντληση των Β κυττάρων, παρέμειναν σημαντικός παράγοντας στην πολυμεταβλητή γραμμική παλινδρομική ανάλυση (Πίνακας 3).

Αυτά τα αποτελέσματα καταδεικνύουν μια λειτουργική βελτίωση με τη μακροπρόθεσμη εξάντληση των Β κυττάρων για μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια στον άνθρωπο.

3.4|Βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας με μακροχρόνια εξάντληση των Β κυττάρων σε ΧΝΝ άγνωστης προέλευσης

Διηθήσεις Β κυττάρων έχουν βρεθεί σε μια ποικιλία παθήσεων των νεφρών πέρα ​​από τη μεμβρανώδη νεφροπάθεια. Ως παράδειγμα μη κατά κύριο λόγο μεσολαβούμενης από αντισώματανεφρό νόσος, ανιχνεύσαμε ένα μεγάλο τριτογενές λεμφικό όργανο συμπεριλαμβανομένου του μητρικού κέντρου σε ένα δείγμα νεφρεκτομής από ασθενή με οξάλωση (Εικόνα 4Α). Εάν είναι λειτουργικά σχετικές, η αφαίρεσή τους θα πρέπει να είναι επωφελής πέρα ​​από μια καλά καθορισμένη αυτοάνοση νόσο.

Για να αρχίσουμε να αντιμετωπίζουμε αυτήν την υπόθεση, μελετήσαμε εσωτερικούς ασθενείς με eGFR που έλαβαν χρόνια εξάντληση των Β κυττάρων για νευρολογικές καταστάσεις με eGFR 70 ml/min/1,73 m2 ή λιγότερο. Με λεπτομέρεια στις μεθόδους, ασθενείς με επίσημη διάγνωση νεφρικής νόσου, συγκεκριμένα σπειραματονεφρίτιδα, αποκλείστηκαν. Τα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά φαίνονται στον Πίνακα 4. Ο eGFR αυξήθηκε σημαντικά μετά από δύο χρόνια θεραπείας (Εικόνα 4Β). Η άνοδος είναι πολύ πιθανώς ακόμη και υποτιμημένη λόγω της βελτιωμένης νευρολογικής λειτουργίας και της μυϊκής μάζας.

Αυτά τα δεδομένα προτείνουν ότι η χρόνια εξάντληση των Β κυττάρων θα μπορούσε να προσδώσει ευεργετική επίδραση στη ΧΝΝ (Χρόνιοςνεφρόνόσος)ανεξάρτητη από συγκεκριμένη παθολογική οντότητα.

Το Cistanche μπορεί να βελτιωθείνεφρική λειτουργία

4|ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Τα δεδομένα μας δείχνουν βελτίωση σενεφρόλειτουργίαμε μακροχρόνια εξάντληση των Β κυττάρων. Δεδομένου ότι οργανωμένες διηθήσεις κυττάρων Β αναπτύσσονται σε μια σειρά νεφρικών παθήσεων διαφόρων αιτιολογιών, αυτά τα αποτελέσματα ενθαρρύνουν την περαιτέρω διερεύνηση τους ως θεραπευτικούς στόχους πέρα ​​από την αυτοάνοση νόσο.

Στη μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια, παρατηρήσαμε βελτίωση της απέκκρισηςνεφρόλειτουργίαμετά από 18 μήνες εξάντλησης Β κυττάρων. Αυτό συμφωνεί με άλλες αναφορές. Βελτίωση του NoeGFR 28–31 αναφέρθηκε στους συμμετέχοντες που έλαβαν θεραπεία με rituximab στη δοκιμή MENTOR.21 Ωστόσο, αυτοί οι ασθενείς έλαβαν την τελευταία εξάντληση των Β κυττάρων τους τον 6ο μήνα της μελέτης. Παρόμοιες εκτιμήσεις ισχύουν για τη μελέτη GEMRI TUX, η οποία ανέφερε σταθερή απεκκριτική νεφρική λειτουργία μετά από 6 μήνες22 και την εφάπαξ δόση rituximab που δόθηκε στη μελέτη STARMEN.32 Αυτό υπογραμμίζει την ανάγκη για εκτεταμένες παρατηρήσεις θεραπευτικής επιτυχίας στη μεμβρανώδη νεφροπάθεια μετά την εξάντληση των Β κυττάρων. Τα δεδομένα μας από ασθενείς με ΧΝΝ (Χρόνιοςνεφρόνόσος)άγνωστης προέλευσης προτείνουν ότι αυτό μπορεί να ισχύει και για άλλες μορφές νεφρικής νόσου, όπως προτείνεται από πειραματικά μοντέλα ποντικού.16 Συμφωνεί με σημαντική αύξηση της έκφρασης του γονιδίου TLS επίσης απάνθρωπη RPGN, IgA νεφροπάθεια και διαβητική νεφροπάθεια που βρέθηκαν στην ανάλυσή μας. Απαιτείται καλύτερη κατανόηση των μηχανισμών σχηματισμού του TLS, συμπεριλαμβανομένης της αλληλεπίδρασης με τα αιμοφόρα αγγεία και τα συγκεκριμένα όργανα1,9,16 για την επέκταση των θεραπευτικών προσεγγίσεων πέρα ​​από την εξάντληση των Β κυττάρων.

Τα θεραπευτικά σχήματα στη μεμβρανώδη νεφροπάθεια αναπτύχθηκαν ταχέως τα τελευταία χρόνια.20,33 Το ποσοστό ανταπόκρισης πρωτεϊνουρίας στην κοόρτη τριτοβάθμιας περίθαλψής μας αντιστοιχεί σε παρόμοιες αναφορές28,29,34 και ήταν υψηλότερο από ό,τι σε άλλους που έλαβαν χαμηλότερες δόσεις rituximab.30,35 Σε συμφωνία με προηγούμενες μελέτες, κανένα μεμονωμένο κλινικό χαρακτηριστικό δεν σχετίζεται με την απόκριση πρωτεϊνουρίας στο rituximab. Είναι σημαντικό, παρόμοια με τις περισσότερες36 αλλά όχι όλες τις αναφορές,35 ένας χαμηλότερος GFR δεν επηρέασε αρνητικά την ανταπόκριση πρωτεϊνουρίας, τη βόρεια προχωρημένη ηλικία.37 Η παρούσα ανάλυσή μας περιορίζεται από ατελείς μετρήσεις PLA2R, οι οποίες έχουν συσχετιστεί με απόκριση πρωτεϊνουρίας στη μεμβρανώδη σπειραματονεφρίτιδα.22,35,38 Η ταυτόχρονη φαρμακευτική αγωγή, συμπεριλαμβανομένων των κορτικοστεροειδών, όπως επίσης χορηγούνται με τις εγχύσεις rituximabin, μπορεί να έχει επηρεάσει την ανταπόκριση. Η απόσυρση του αναστολέα καλσινευρίνης μπορεί να βελτιώσει έντονα τη νεφρική λειτουργία, όπως αναφέρεται για μεμβρανώδη νεφροπάθεια στη μελέτη MENTOR και σε άλλες.21,31,39 Οι αναστολείς καλσινευρίνης αποτελούν μέρος συνδυασμένων ανοσοκατασταλτικών προσεγγίσεων και στη σοβαρή μεμβρανώδη νεφροπάθεια. Είναι καθησυχαστικό ότι δεν απέκλεισαν τη μακροχρόνια νεφρική ανάκαμψη σε ασθενείς της κοόρτης μας. Συλλογικά, οι παρατηρήσεις μας ενισχύουν περαιτέρω τις ενδείξεις αποτελεσματικής μείωσης της πρωτεϊνουρίας και χαμηλού ποσοστού ανεπιθύμητων ενεργειών κατά την εξάντληση των Β κυττάρων για πρωτοπαθή μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια.

Η γήρανση επηρέασε δυσμενώς τη νεφρική αναγέννηση σε μια σειρά πειραματικών και κλινικών μελετών.42–44 Οι βιολογικά γηρασμένοι νεφροί προκαλούν πρόκληση να παρέχουν αρκετές κυτταρικές διαιρέσεις για λειτουργική αναγέννηση. Επιπλέον, η ενισχυμένη σπειραματική γήρανση έχει περιγραφεί σε σπειραματική νόσο συμπεριλαμβανομένης και της μεμβρανώδους σπειραματοπάθειας. άλλες αιτιολογίες συμπεριλαμβανομένης της ελάχιστης μεταβολής της νόσου και της εστιακής και τμηματικής σπειραματοσκλήρωσης.46 Εδώ, παρατηρήθηκε βελτιωμένος eGFR μετά από 1 έτος εξάντλησης των Β κυττάρων αποκλειστικά σε νεότερους ασθενείς, κυρίως παιδιά. Τα δεδομένα μας υποστηρίζουν έναν εξαρτώμενο από την ηλικία παράγοντα στην αναγέννηση μετά την επιτυχή θεραπεία και στη μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια. Η κοόρτη των ανταποκριτών μας περιελάμβανε ασθενείς ηλικίας 28-73 ετών κατά τη διάγνωση και 33-77 ετών κατά την πρώτη θεραπεία με rituximab, με χρόνο παλαίωσης μεταξύ της διάγνωσης και της εξάντλησης των Β κυττάρων 0-318 μήνες (μέσος όρος 77 μήνες). Αυτές οι τιμές είναι αναμενόμενα ισχυρά συσχετισμένες. Το μεγάλο ηλικιακό εύρος μάς επέτρεψε να αρχίσουμε να διερευνούμε εάν μια καθυστέρηση στη θεραπεία συνέβαλε στην εξασθενημένη βελτίωση του GFR. Τα δεδομένα μας δεν υποδεικνύουν επιβλαβή επίδραση της καθυστερημένης θεραπείας με rituximab.

Η μελέτη μας περιορίζεται επίσης από το γεγονός ότι υπήρχαν πολύ λίγοι ασθενείς με υλικό βιοψίας για χρώση Β κυττάρων και μακροχρόνια παρακολούθηση για ποσοτική συσχέτιση με την έκταση της ανταπόκρισης eGFR (n=7). Χρησιμοποιήσαμε ποσοτικοποίηση ολόκληρης της διαφάνειας με τη βοήθεια υπολογιστή για να λάβουμε τις μέγιστες πληροφορίες για την αφθονία των Β κυττάρων στο νεφρό. Ωστόσο, δεδομένης της διάσπαρτης φύσης τους, ακόμη και ο πλήρης πυρήνας της βιοψίας μπορεί να μην αντικατοπτρίζει τη συνολική έκταση. Η πρόοδος στην απεικόνιση και πιθανώς τα ειδικά αντιγονικά σκιαγραφικά μέσα θα μπορούσαν να παρέχουν νέες προσεγγίσεις για τον ποσοτικό προσδιορισμό και τη διαχρονική παρακολούθηση των διηθήσεων Β κυττάρων σε νεφρική νόσο στο μέλλον.

Συνοπτικά, τα δεδομένα μας προτείνουν ένα επιπλέον σκεπτικό για τη χρήση της μακροπρόθεσμης εξάντλησης των Β κυττάρωννεφρόασθένειεςμε διαταραχή των τοπικών δομών που κυριαρχούν τα Β κύτταρα. Απαιτούνται εκτεταμένες ελεγχόμενες δοκιμές, συμπεριλαμβανομένων σειριακών ιστολογικών αξιολογήσεων για την επικύρωση αυτής της προσέγγισης. Τα αποτελέσματά μας μπορεί να ενθαρρύνουν τη συστηματική ανάλυση της νεφρικής λειτουργικής ανάπτυξης σε επιπλέον κοόρτες.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ

Αναγνωρίζουμε την υποστήριξη από την προετοιμασία δεδομένων συστοιχίας γονιδιωματικής μονάδας πυρήνα MHH και τη μικροσκοπία λέιζερ βασικής μονάδας, D. Kijas και E. Christians με ανοσοχρώση. Το SvV υποστηρίχθηκε από την Deutsche Forschungsgemeinschaft.

ΣΥΝΕΙΣΦΟΡΕΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΩΝ

Η Susanne V. Fleig, ο Christoph Schröder, ο Hermann Haller, ο Thomas Skripuletz και η Sibylle von Vietinghoff σχεδίασαν την έρευνα. Οι Susanne V. Fleig, Franz Felix Konen, ChristophSchröder, Jessica Schmitz, Stefan Gingele, Jan HinrichBräsen και Svjetlana Lovric απέκτησαν δεδομένα. Οι Franz FelixKonen, Christoph Schröder, BMWS και Sibylle vonVietinghoff ανέλυσαν δεδομένα. Η Susanne V. Fleig, ο Franz FelixKonen, ο Christoph Schröder και η Sibylle von Vietinghoff έγραψαν το χειρόγραφο με τη βοήθεια όλων των συγγραφέων, οι συγγραφείς διάβασαν και ενέκριναν το χειρόγραφο.

Το Cistanche μπορεί να βελτιωθείνεφρική λειτουργία

Από: «Η μακροχρόνια εξάντληση των Β κυττάρων σχετίζεται με την αναγέννηση της νεφρικής λειτουργίας» απόSusanne V. Fleig, et al

---Ανοσολογική φλεγμονή. 2021; 9:1479-1488.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Sato Y, Mii A, Hamazaki Y, et al. Οι ετερογενείς ινοβλάστες βρίσκονται κάτω από τους εξαρτώμενους από την ηλικία τριτογενείς λεμφικούς ιστούς στονεφρό. JCI Insight. 2016; 1:87680.

2. Ruddle NH. Λεμφικά αγγεία και τριτογενή λεμφοειδή όργανα. J Clin Invest. 2014; 124:953-959.

3. Legler DF, Loetscher M, Roos RS, Clark‐Lewis I, Baggiolini M, Moser B. B cell‐attracting chemokine 1, μια ανθρώπινη χημειοκίνη CXC που εκφράζεται σε λεμφοειδείς ιστούς, έλκει επιλεκτικά Β λεμφοκύτταρα μέσω BLR1/CXCR5. J Εχρ Med. 1998; 187:655-660.

4. Dubey LK, Karempudi P, Luther SA, Ludewig B, Harris NL. Οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ των ινοβλαστικών δικτυωτών κυττάρων και των Β κυττάρων προάγουν τη λεμφαγγειογένεση του μεσεντέριου λεμφαδένα. Nat Commun. 2017; 8:367.

5. Krautler NJ, Kana V, Kranich J, et αϊ. Τα θυλακιώδη δενδριτικά κύτταρα αναδύονται από πανταχού παρόντες περιαγγειακούς πρόδρομους. Κύτταρο. 2012; 150:194‐206.

6. Kratz A, Campos‐Neto A, Hanson MS, Ruddle NH. Η χρόνια φλεγμονή που προκαλείται από λεμφοτοξίνη είναι η λεμφοειδής νεογένεση. J Εχρ Med. 1996;183:1461-1472.

7. Lee Y, Chin RK, Christiansen Ρ, et al. Στρατολόγηση και ενεργοποίηση αφελών Τ κυττάρων στις νησίδες από τριτογενή λεμφοειδή δομή που εξαρτάται από τον υποδοχέα λεμφοτοξίνης. Ασυλία, ανοσία. 2006; 25:499-509.

8. Segerer S. B κύτταρα και τριτογενή λεμφοειδή όργανα σε νεφρική φλεγμονή.ΝεφρόInt. 2008; 73:5-7.

9. Seleznik G, Seeger Η, Bauer J, et al. Ο υποδοχέας λεμφοτοξίνης είναι ένας πιθανός θεραπευτικός στόχος στη νεφρική φλεγμονή.ΝεφρόInt. 2016; 89:113-126.

10. Cohen CD, Calvaresi Ν, Armelloni S, et αϊ. CD20-θετικές διηθήσεις στην ανθρώπινη μεμβρανώδη σπειραματονεφρίτιδα. J Nephrol. 2005; 18:328-333.

11. Brix SR, Noriega Μ, Herden ΕΜ, et αϊ. Οργάνωση λεμφοκυτταρικών διηθημάτων σε σπειραματονεφρίτιδα που σχετίζεται με ANCA. Ιστοπαθολογία. 2018; 72:1093-1101.

12. Pei G, Zeng R, Han Μ, et αϊ. Νεφρική διάμεση διήθηση και νεογένεση τριτογενούς λεμφοειδούς οργάνου στη νεφροπάθεια IgA. CJASN. 2014; 9:255-264.

13. Steines L, Poth H, Herrmann M, Schuster A, Banas B, Bergler T. Ο παράγοντας ενεργοποίησης κυττάρων Β (BAFF) απαιτείται για την ανάπτυξη ενδονεφρικών τριτογενών λεμφοειδών οργάνων σε πειραματική μεταμόσχευση νεφρού σε αρουραίους. IJMS. 2020; 21:8045.

14. Steinmetz OM, Lange‐Hüsken F, Turner J‐E, et al. Η ριτουξιμάμπη αφαιρεί συστάδες ενδονεφρικών Β κυττάρων σε ασθενείς με απόρριψη νεφρικού αγγειακού αλλομοσχεύματος. Μεταφύτευση. 2007; 84:842-850.

15. Kreimann K, Jang M‐S, Rong S, et al. Ο τραυματισμός ισχαιμίας-επαναιμάτωσης πυροδοτεί την απελευθέρωση CXCL13 και τη στρατολόγηση Β-κυττάρων μετά από αλλογενήνεφρόμεταφύτευση. Front Immunol. 2020; 11:1204.

16. Cippà PE, Liu J, Sun B, et al. Μια όψιμη δράση Β λεμφοκυττάρων στη δυσλειτουργική επιδιόρθωση ιστού μετάνεφρότραυματισμό και μεταμόσχευση. Nat Commun. 2019; 10:1157.

17. Sato Υ, Boor Ρ, Fukuma S, et αϊ. Τα αναπτυξιακά στάδια του τριτογενούς λεμφικού ιστού αντανακλούν τοπικό τραυματισμό και φλεγμονή σε νεφρούς ποντικού και ανθρώπου. Kidney Int. 2020; 98:448-463.

18. Floege J, Barbour SJ, Cattran DC, et al, Conference Participants. Διαχείριση και θεραπεία σπειραματικών παθήσεων (μέρος 1): συμπεράσματα από ανεφρόνόσος: βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int.2019;95:268‐280.

19. Trivin‐Avillach C, Beck LH. Αντιμετώπιση μεμβρανώδους νεφροπάθειας μετά από MENTOR. Clin J Am Soc Nephrol. 2020; 15:415-417.

20. Rojas‐Rivera JE, Carriazo S, Ortiz A. Θεραπεία ιδιοπαθούς μεμβρανώδους νεφροπάθειας σε ενήλικες: Η κυκλοφωσφαμίδη KDIGO και η κυκλοσπορίνη Α έχουν εξαντληθεί, η ριτουξιμάμπη είναι το νέο φυσιολογικό. Clin Kidney J. 2019;12(5):629‐638.

21. Fervenza FC, Appel GB, Barbour SJ, et al. Rituximab ή κυκλοσπορίνη στη θεραπεία της μεμβρανώδους νεφροπάθειας. N Engl J Med. 2019; 381:36-46.

22. Dahan Κ, Debiec Η, Plaisier Ε, et αϊ. Rituximab για σοβαρή μεμβρανώδη νεφροπάθεια: μια δοκιμή 6 μηνών με εκτεταμένη παρακολούθηση. JASN. 2017; 28:348-358.

23. Thaunat Ο, Patey Ν, Gautreau C, et αϊ. Επιβίωση Β κυττάρων σε ενδομοσχευμένα τριτογενή λεμφοειδή όργανα μετά από θεραπεία με rituximab. Μεταμόσχευση. 2008; 85:1648-1653.

24. Chang Α, Henderson SG, Brandt D, et al. In situ ανοσοαποκρίσεις που προκαλούνται από Β κύτταρα και σωληναρισιακή φλεγμονή σε νεφρίτιδα ανθρώπινου λύκου. J Immunol 2011; 186:1849-1860.

25. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al, CKG‐EPI Investigators. Εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης από κρεατινίνη ορού και κυστατίνη C. N Engl J Med. 2012; 367:20-29.

26. Grayson PC, Eddy S, Taroni JN, et al. Μεταβολικές οδοί και ανοσομεταβολισμός σε σπάνιεςνεφρόασθένειες. Ann Rheum Dis.2018;77(8):1226‐1233.

27. Bankhead P, Loughrey MB, Fernández JA, et al. QuPath: λογισμικό ανοιχτού κώδικα για ανάλυση εικόνων ψηφιακής παθολογίας. Sci Rep.2017;7:16878.

28. Ruggenenti P, Cravedi P, Chianca A, et al. Rituximab σε ιδιοπαθή μεμβρανώδη νεφροπάθεια. JASN. 2012; 23:1416-1425.

29. Fervenza FC, Abraham RS, Erickson SB, et al, Mayo NephrologyCollaborative Group. Θεραπεία με rituximab στην ιδιοπαθή μεμβρανώδη νεφροπάθεια: μια μελέτη 2 ετών. CJASN. 2010; 5:2188-2198.

30. Wang X, Cui Z, Zhang Y‐M, et al. Rituximab για μη αποκρινόμενη ιδιοπαθή μεμβρανώδη νεφροπάθεια σε κινεζική κοόρτη. Μεταμόσχευση Nephrol Dial. 2018;33(9):1558‐1563.

31. Waldman Μ, Beck LH, Braun Μ, Wilkins Κ, Balow JE, Austin ΗΑ. Μεμβρανώδης νεφροπάθεια: μια πιλοτική μελέτη ενός νέου σχήματος που συνδυάζει κυκλοσπορίνη και ριτουξιμάμπη. Kidney Int Rep. 2016; 1:73‐84.

32. Fernández‐Juárez G, Rojas‐Rivera J, van de Logt A‐E, et al. Η δοκιμή STARMEN δείχνει ότι η εναλλασσόμενη θεραπεία με κορτικοστεροειδή και κυκλοφωσφαμίδη είναι ανώτερη από τη διαδοχική θεραπεία με tacrolimus και rituximab στην πρωτοπαθή μεμβρανώδη νεφροπάθεια. Kidney Int. 2021; 99:986-998.

33. Crickx E, Weill J‐C, Reynaud C‐A, Mahévas M. Anti‐CD20‐mediated B‐cell depletion in autoimmune disease: επιτυχίες, αποτυχίες και μελλοντικές προοπτικές. Kidney Int. 2020; 97:885-893.

34. Fiorentino Μ, Tondolo F, Bruno F, et al. Θεραπεία με rituximab σε ιδιοπαθή μεμβρανώδη νεφροπάθεια. Clin Kidney J. 2016;9:788‐793.

35. Bagchi S, Subbiah AK, Bhowmik D, et αϊ. Θεραπεία χαμηλής δόσης rituximab στην ανθεκτική ιδιοπαθή μεμβρανώδη νεφροπάθεια: μια εμπειρία ενός κέντρου. Clin Kidney J. 2018;11:337‐341.

36. Keri KC, Blumenthal S, Kulkarni V, Beck L, Chongkrairatanakul T. Primary membranous nephropathy: a ολοκληρωμένη ανασκόπηση και ιστορική προοπτική. Postgrad Med J. 2019;95(1119):23‐31.

37. Kim Y, Yoon HE, Chung BH, et al. Κλινικά αποτελέσματα και αποτελέσματα θεραπείας σε ηλικιωμένους ασθενείς με ιδιοπαθή μεμβρανώδη νεφροπάθεια. Κορεάτης J Intern Med. 2019; 34:1091-1099.

38. Ruggenenti Ρ, Debiec Η, Ruggiero Β, et al. Ο τίτλος αντισωμάτων του υποδοχέα αντιφωσφολιπάσης a2 προβλέπει την έκβαση της μεμβρανώδους νεφροπάθειας μετά τη ριτουξιμάμπη. J Am Soc Nephrol. 2015; 26:2545-2558.

39. Moroni G, Depetri F, Del Vecchio L, et al. Η χαμηλή δόση rituximab είναι ελάχιστα αποτελεσματική σε ασθενείς με πρωτοπαθή μεμβρανώδη νεφροπάθεια. Μεταμόσχευση Nephrol Dial. 2016:gfw251.

40. Naesens Μ, Kuypers DRJ, Sarwal Μ. Νεφροτοξικότητα αναστολέα καλσινευρίνης. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4:481-508.

41. Kopp JB, Klotman PE. Κυτταρικοί και μοριακοί μηχανισμοί νεφροτοξικότητας της κυκλοσπορίνης. J Am Soc Nephrol. 1990; 1:162-179.

42. Docherty M‐H, O'Sullivan ED, Bonventre JV, Ferenbach DA. Cellular senescence in the νεφρό. JASN. 2019; 30:726-736.

43. Glassock RJ, Κανόνας μ.Χ. Γήρανση και νεφρά: ανατομία, φυσιολογία και συνέπειες για τον ορισμό της χρόνιαςνεφρόνόσος. Νέφρων. 2016;134(1):25‐29.

44. Schmitt R, Melk A. Molecular μηχανισμοί νεφρικής γήρανσης. Kidney Int. 2017; 92:569-579.

45. Sis B, Tasanarong A, Khoshjou F, Dadras F, Solez K,Halloran PF. Επιταχυνόμενη έκφραση του αναστολέα του κυτταρικού κύκλου που σχετίζεται με τη γήρανση p16INK4A σε νεφρούς με σπειραματική νόσο. Kidney Int. 2007; 71:218-226.

46. ​​Ruggenenti P, Ruggiero B, Cravedi P, et al. Rituximab σε στεροειδή εξαρτώμενο ή συχνά υποτροπιάζον ιδιοπαθές νεφρωσικό σύνδρομο. JASN. 2014; 25:850‐863.