Τοπικά προχωρημένος καρκίνος του ορθού σε έναν ασθενή με έκτοπο νεφρό: Αναφορά περίπτωσης και ανασκόπηση βιβλιογραφίας

Για περισσότερες πληροφορίες. Επικοινωνίαdavid.wan@wecistanche.com

Αφηρημένη

Η συνύπαρξη τωνέκτοποι νεφροίμε τοπικά προχωρημένο καρκίνο του ορθού είναι σπάνιος. Αποτελεί μια χειρουργική και ογκολογική πρόκληση για τη θεραπευτή. Ο προσεκτικός προεγχειρητικός χειρουργικός σχεδιασμός και η απόφαση σχετικά με τη νεοεπικουρική θεραπεία είναι πρωταρχικής σημασίας αναφορά σε έναν άνδρα 40 ετών που πρόσφατα διαγνώστηκε με αδενοκαρκίνωμα του ορθού με έκτοπο νεφρό. Η προεγχειρητική του σταδιοποίηση ήταν T3N2MO με έκτοπο κακοστροφικό αριστερό νεφρό. Μετά από συζήτηση στη συνάντηση της διεπιστημονικής ομάδας, η απόφαση ήταν να παραλειφθεί η νεοεπικουρική θεραπεία και να προχωρήσουμε σε χαμηλή πρόσθια εκτομή.

Κάντε κλικ εδώ για να μάθετε περισσότερα για το Cistanche

Η διαδικασία ξεκίνησε ανοιχτή και τα ευρήματα έδειξαν ότι ο νεφρός βρισκόταν στο οπισθοπεριτόναιο περίπου 3 εκατοστά πάνω από την περιτοναϊκή ανάκλαση και μπορούσε να διαχωριστεί από τον όγκο.Ογκολογική εκτομήτου ορθοσιγμοειδούς κόλου με πλάγια προς έσω προσέγγιση με διαχωρισμό και διατήρηση του νεφρού, αναστόμωση με συρραπτικό από άκρο σε άκρο ακολουθούμενη με ειλεοστομία προστατευτικού βρόχου. Ο ασθενής είχε ομαλή μετεγχειρητική πορεία και η τελική παθολογία ήταν T3N1Mx. Έλαβε οκτώ κύκλους ανοσοενισχυτικού XELOX και ήταν απαλλαγμένος από ασθένειες σε 1-ετή παρακολούθηση. Δεν υπάρχει βέλτιστη επιλογή για τη διαχείριση αυτού του σεναρίου λόγω της εξαιρετικά μεταβλητής παροχής αίματος του έκτοπου νεφρού και της σπανιότητας αυτής της κατάστασης. Η διεπιστημονική συνάντηση ομάδας με προεγχειρητική ακτινολογική χαρτογράφηση και παροχή συμβουλών ασθενών είναι ζωτικής σημασίας για τη λήψη της καλύτερης απόφασης.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Εναέκτοπος νεφρόςείναι μια αποτυχία μετανάστευσης του νεφρού προς τη φυσιολογική του θέση κατά την ανάπτυξη του εμβρύου. Αντίθετα, παραμένει στη λεκάνη. Η συχνότητα εμφάνισης αυτής της πάθησης αναφέρεται ότι είναι μία στις 2100-3000 περιπτώσεις, γεγονός που την καθιστά σπάνια πάθηση [1,2. Υπολογίζεται ότι η συχνότητα του καρκίνου του ορθού είναι 44180 στις Ηνωμένες Πολιτείες το 2019 [3]. Η συνύπαρξη του έκτοπου νεφρού με τον καρκίνο του ορθού καθιστά την κατάσταση πιο περίπλοκη στον χειρουργικό σχεδιασμό και την ανάγκη για ακτινοθεραπεία σε τοπικά προχωρημένες παθήσεις. Εδώ σε αυτήν την αναφορά περίπτωσης, παρουσιάζουμε μια περίπτωση έκτοπου νεφρού με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του ορθού (T3N1MO) μαζί με τη συζήτηση της σημασίας της περιεγχειρητικής διαχείρισης και του χειρουργικού σχεδιασμού.

Εικόνα 3. Η μαγνητική τομογραφία πυέλου (οβελιαία όψη) έδειξε άνω ορθική μάζα με συμμετοχή μεσοορθικού λίπους (κεφαλή βέλους) και έκτοπο πυελικό νεφρό (βέλος).

ΑΝΑΦΟΡΑ ΥΠΟΘΕΣΗΣ

Ένας 40-χρονος άνδρας, κωφός και βουβός παρουσίασε ιστορικό αιμορραγίας 4 μηνών από το ορθό που σχετίζεται με αλλαγή στις κενώσεις και δεν υπήρχε κοιλιακό άλγος, κανένα ιστορικό απώλειας βάρους και κανένα οικογενειακό ιστορικόκαρκίνο του παχέος εντέρου, όχι το ιστορικό της χρήσης καπνού. Κατά την κλινική εκτίμηση, φαινόταν χλωμός με φυσιολογικά ζωτικά σημεία και η εξέτασή του έδειξε μαλακή κοιλιά, καμία ευαισθησία ή ψηλαφητές μάζες ανά ορθική εξέταση αποκάλυψε αίμα αλλά όχι ψηλαφητό όγκο. Η βασική εργαστηριακή έρευνα έδειξε επίπεδο Hg 8,6 g/dL. και επίπεδο CEA 4,8 ng/ml. Σε περαιτέρω έρευνα, μια κολονοσκόπηση αποκάλυψε μια μεγάλη εύθρυπτη μυκητιασική περιφερειακή ορθική μάζα στα 9 cm από το πρωκτικό χείλος που εκτείνεται μέχρι το άπω σιγμοειδές κόλον, δεν ήταν εμπόδιο με μήκος 8 cm και το υπόλοιπο κόλον ήταν φυσιολογικό. Ελήφθη βιοψία από τη μάζα και έδειξε επεμβατικό μέτρια διαφοροποιημένο αδενοκαρκίνωμα. Σε περαιτέρω ρουτίνα ακτινολογικής σταδιοποίησης, η αξονική τομογραφία θώρακα, κοιλίας και λεκάνης επιβεβαίωσε την άνω ορθική μάζα με έκτοπο κακοστροφικό αριστερό νεφρό που βρίσκεται στο κάτω μέρος της κοιλιάς και στην άνω λεκάνη, απέναντι από τα σπονδυλικά σώματα L5-S1 (Εικ. 1 και 2). Δεν υπήρχε περιτοναϊκή νόσος ή απομακρυσμένη μετάσταση. Επιπλέον, η μαγνητική τομογραφία πυέλου έδειξε ξανά ανώτερη ορθική μάζα με εισβολή μεσοορθικού λίπους και πολλαπλούς λεμφαδένες (T3N2) και επιβεβαίωσε έκτοπο αριστερό νεφρό (Εικ. 3 και 4).

Η υπόθεση συζητήθηκε σε διεπιστημονική σύσκεψη και αποφασίστηκε να παραλειφθεί η νεοεπικουρική ακτινοθεραπεία λόγω της εντόπισης του νεφρού και να υποβληθεί σε προκαταρκτική χειρουργική επέμβαση στη συνέχεια επικουρικήχημειοθεραπεία. Διεξήχθη από την αρχή ανοιχτή χαμηλή πρόσθια εκτομή και τα διεγχειρητικά ευρήματα έδειξαν ότι ο αριστερός έκτοπος νεφρός βρίσκεται περίπου 3 cm πάνω από την περιτοναϊκή ανάκλαση στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και διαχωρίστηκε από τον όγκο. Η διαδικασία συνεχίστηκε με πλάγια προς την έσω κινητοποίηση του παχέος εντέρου, διαχωρισμό του νεφρού από τον όγκο, ακολουθούμενη από ογκολογική εκτομή του ορθοσιγμοειδούς με απολίνωση της κάτω μεσεντέριας αρτηρίας και των φλεβών. Η συνέχεια του εντέρου αποκαταστάθηκε με συρραπτικό από άκρο σε άκρο αναστόμωση και δημιουργήθηκε ειλεοστομία προστατευτικού βρόχου μέχρι το τέλος της επέμβασης. Ο ασθενής είχε ομαλή μετεγχειρητική πορεία και πήρε εξιτήριο από το νοσοκομείο την 5η μετεγχειρητική ημέρα. Σε περαιτέρω παρακολούθηση, η ιστοπαθολογία του δείγματος που εκτομήθηκε έδειξε όγκο pT3N1Mx και χορηγήθηκε επικουρική χημειοθεραπεία με οκτώ κύκλους XELOX όπως συνέστησε ο θεράπων ογκολόγος. Η ειλεοστομία του βρόχου έγινε σεβαστή 12 εβδομάδες μετεγχειρητικά χωρίς επιπλοκές. Σε παρακολούθηση 1 έτους, ο ασθενής τα πήγαινε καλά και χωρίς τη νόσο με βάση τη συνιστώμενη επιτήρηση.

Εικόνα 1. αξονική τομογραφία κοιλίας και πυέλου (οβελιαία όψη) που δείχνει την άνω μάζα του ορθού (κεφαλή βέλους) με έκτοπο νεφρό (βέλος).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Υπάρχουν δύο κύριοι παράγοντες που είναι πιο σημαντικοί για την αξιολόγηση ενός ασθενούς με καρκίνο του ορθού και πυελικό νεφρό. Πρώτον, η ανατομική θεώρηση του έκτοπου νεφρού όπου έχει μια εξαιρετικά μεταβλητή παροχή αίματος όπως περιγράφεται από τους Dretler et al. [4] Σε 33 ασθενείς, 17 είχαν μία μόνο αρτηρία που προέκυπτε από τη διχοτόμηση της αορτής ή ακριβώς πιο μακριά από αυτήν, ενώ 12 ασθενείς είχαν διπλή παροχή αίματος ο ένας από τη διακλάδωση και ο άλλος από την κοινή λαγόνια αρτηρία και μόνο 3 είχαν τριπλό αίμα παροχή (διχασμός, λαγόνιος και υπογαστρικός) και 1 ασθενής μόνο με 4 αιμοφόρα αγγεία με τις περισσότερες φορές το αιμοφόρο αγγείο εισέρχεται στο νεφρό πρόσθια. Ωστόσο, έχει λιγότερο μεταβλητή φλεβική παροχέτευση. Αναφέρεται ότι παροχετεύεται κυρίως στην κοινή λαγόνια και/ή στην περιφερική κοίλη φλέβα. Αυτή η σκέψη έχει μεγάλη αξία για τον σωστό σχεδιασμό των χειρουργικών βημάτων και τη λήψη των απαραίτητων προφυλάξεων για την πρόληψη των επιπλοκών [2]. Αυτό θα μπορούσε να επιτευχθεί με αξονική τομογραφία ή αγγειογραφική απεικόνιση για την αξιολόγηση της αγγειακής ανωμαλίας[5].

Με βάση την εμπειρία του χειρουργού και την ακτινολογική απεικόνιση, είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη η προσέγγιση της χειρουργικής, είτε ρομποτικής, λαπαροσκόπησης, είτε ανοιχτής όσον αφορά την ασφάλεια, την ευκολία πρόσβασης και την εμπειρία του χειρουργού [2, 6].

Ο δεύτερος παράγοντας είναι η ανάγκη για ακτινοθεραπεία σε τοπικά προχωρημένες ασθένειες, καθώς είναι προφανές ότι η προσθήκη νεοεπικουρικής ακτινοθεραπείας για αυτούς τους ασθενείς έχει μεγάλη επίδραση στον έλεγχο της τοπικής υποτροπής. Σε μια μελέτη, τα ποσοστά τοπικής υποτροπής στα 2 έτη ήταν 2,4 τοις εκατό στην ομάδα που έλαβε τη νεοεπικουρική ακτινοθεραπεία με χειρουργική επέμβαση και 8,2 τοις εκατό στην ομάδα που έλαβε μόνο χειρουργική επέμβαση [7]. Για το λόγο αυτό, μια συζήτηση διεπιστημονικής ομάδας (MDT) και η συμμετοχή των ασθενών στη λήψη της απόφασης σχετικά με τις διαθέσιμες επιλογές είναι πρωταρχικής σημασίας.

Εικόνα 4. Μαγνητική τομογραφία πυέλου (στεφανιαία όψη έδειξε άνω ορθική μάζα με εμπλοκή μεσοορθικού λίπους) και έκτοπο πελεϊκό νεφρό (βέλος).

Λόγω της εξαιρετικά σπανιότητας αυτής της πάθησης, η βιβλιογραφία δεν έχει τις κατευθυντήριες γραμμές για την καταλληλότερη αντιμετώπιση. Εάν ένας ασθενής έχει τη συνύπαρξη τοπικά προχωρημένου καρκίνου του ορθού και πυελικού νεφρού, υπάρχουν τρεις περιγραφόμενες επιλογές. Πρώτον, να προχωρήσουμε σε νεφρεκτομή εάν οι προεγχειρητικές έρευνες έδειξαν μη λειτουργικό νεφρό για την αποφυγή επιπλοκών όπως οξεία και χρόνια νεφρίτιδα και κακοήθη και καλοήθη υπέρταση [1,8]. Δεύτερον, μεταμοσχεύστε αυτόματα το νεφρό σε υψηλότερη θέση μακριά από το επιδιωκόμενο ακτινοβολημένο πεδίο. Ωστόσο, αυτή η τεχνική είναι χειρουργικά δύσκολη λόγω βραχείας ανωμαλίας του ουρητήρα και των αγγείων και η επίδραση της ακτινοβολίας εξακολουθεί να αποτελεί κίνδυνο [1,9]. Η τρίτη επιλογή είναι η παράλειψη ακτινοθεραπείας με πλήρη εξήγηση στον ασθενή για τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής και την ανάγκη στενής παρακολούθησης.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η συνύπαρξη καρκίνου του ορθού με έκτοπους νεφρούς είναι ένα σπάνιο προκλητικό σενάριο. Η προεγχειρητική απεικόνιση και ο χειρουργικός σχεδιασμός είναι ζωτικής σημασίας για την πρόληψη ακούσιας επιπλοκής. Μέχρι στιγμής, δεν υπάρχει σαφής συναίνεση σχετικά με τη βέλτιστη επιλογή διαχείρισης. Για το λόγο αυτό, η συμμετοχή μιας συνάντησης MDT και η κατανόηση της επιπλοκής της χειρουργικής επιλογής από τον ασθενή είναι σημαντική για τη λήψη της απόφασης. Η βιβλιογραφία χρειάζεται περισσότερες αναφερόμενες περιπτώσεις με μακροχρόνια παρακολούθηση για να αυξηθεί η γνώση της κατανόησης αυτής της ασθένειας.

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗΣ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ

Ο συγγραφέας δηλώνει ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων σε αυτό το άρθρο.

ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ

Κανένας.

ΗΘΙΚΑ. ΕΓΚΡΙΣΗ

Δεν απαιτείται δεοντολογική έγκριση σύμφωνα με το IRB.