Εμπλοκή νεφρού και ιστολογικά ευρήματα σε δύο παιδιατρικούς ασθενείς με COVID-19

edmund.chen@wecistanche.com

Το CISTANCHE ΘΑ ΒΕΛΤΙΩΣΕΙ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ/ΝΕΦΡΩΝ

ΕισαγωγήΗ λοίμωξη από τον νέο κορωνοϊό (SARS-CoV-2) έχει γίνει γρήγορα πανδημία, με επιθετική έως και θανατηφόρα πορεία σε ενήλικες με συννοσηρότητες και ηπιότερες κλινικές εκδηλώσεις στα παιδιά [1]. Παιδιά με χρόνιαΝεφρική Νόσος(ΧΝΝ) ή σε ανοσοκαταστολή για νεφρωσικό σύνδρομο, σπειραματικές ασθένειες ή μεταμόσχευση δεν δείχνουν ούτε πιο σοβαρή κλινική πορεία ούτε αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης, σε σύγκριση με υγιείς συνομηλίκους [2-5]. Νεφροπάθεια SARS-CoV-2 έχει αναφερθεί τόσο σε υγιείς ενήλικες όσο και σε παιδιά. Τα πιο κοινά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν οξείανεφρότραυματισμό, σωληναριακή-διάμεση βλάβη, πρωτεϊνουρία και/ή αιματουρία [6]. Ο ακριβής μηχανισμός τουνεφρόη συμμετοχή είναι ασαφής και πιθανώς πολυπαραγοντική. Ο SARS-CoV-2 θα μπορούσε να βλάψει άμεσα τα σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα και τα ποδοκύτταρα ως αποτέλεσμα μιας συγκεκριμένηςνεφρότροπισμός, μέσω των υποδοχέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE), που υπάρχουν σε υψηλές συγκεντρώσεις στονεφρό, ή να πυροδοτήσει έμμεσα μια καταιγίδα κυτοκινών που σχετίζεται με πολυοργανική ανεπάρκεια και θρομβωτικά συμβάντα [6, 7]. Οι πολυμορφισμοί ΜΕΑ και οι παραλλαγές του γονότυπου της απολιποπρωτεΐνης L1 (APOL1) υψηλού κινδύνου έχουν περιγραφεί πρόσφατα ως γενετικοί τροποποιητές που σχετίζονται με υψηλότερη προφλεγμονώδη κατάσταση και βλάβη των ποδοκυττάρων σε ασθενείς με ασθένειες κοροναϊού (COVID-19) [6].ΝεφρόΟι βιοψίες από ενήλικες συνήθως αποκαλύπτουν οξεία σωληναριακή νέκρωση ή θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια, καταρρέουσα σπειραματοπάθεια και οξεία ενδοθηλιακή βλάβη [8, 9], ενώ λείπουν δεδομένα στα παιδιά. Εδώ αναφέρουμε δύο παιδιατρικές περιπτώσεις SARS-CoV-2-που σχετίζονταινεφρόεμπλοκή, τεκμηριωμένη απόνεφρόβιοψίες.

Εικ. 1 A, B, C, D, E Ιστολογική χρηματοδότηση της πρώτης βιοψίας στον ασθενή 1. Α (μικροσκόπηση φωτός): διάχυτος και τμηματικός μεσαγγειακός πολλαπλασιασμός με ενδοτριχοειδή πολλαπλασιασμό χωρίς μισοφέγγαρα ή σκλήρυνση (χρώση Schiff με περιοδικό οξύ). Ηλεκτρονική μικροσκοπία: ένα σωληνοειδές κύτταρο (Β) περιέχει σπάνια σωματίδια που μοιάζουν με ιούς (λεπτομέρεια C, βέλη) διαμέτρου περίπου 80–90 nm, με σπάνια διατηρημένες αιχμές (Ε), δομή και θέση που υποδηλώνουν μόλυνση από κορωνοϊό. Το κύτταρο περιέχει επίσης απομονωμένα κυστίδια που οριοθετούνται από μια διπλή μεμβράνη, παρόμοια με το ιικό αναδιπλασιαστικό οργανίδιο DMV που εμπλέκεται στην αντιγραφή ιικού RNA, που περιγράφεται στον θετικό σε RNA ιό συμπεριλαμβανομένου του SARS-CoV2. OM (αρχική μεγέθυνση): B×4400, C×20,000, D×85,000. Ράβδος: B 2micron, C 500 nm, D 200 nm. C Σπειραματικές λεπτές κοκκώδεις εναποθέσεις ηλεκτρονιακής πυκνότητας, με μεσαγγειακή και υποενδοθηλιακή εντόπιση. F, G, H, I, J Ιστολογικό εύρημα δευτερολέπτουνεφρόβιοψία σε ασθενή 1. Ελαφρύ μικροσκόπιο: ενδείξεις παγκόσμιου μεσαγγείου πολλαπλασιασμού με βιοκυτταρικό μισοφέγγαρο στο 30 τοις εκατό των σπειραμάτων (από τα 33 σπειράματα, μικροκυτταρικά μισοφέγγαρα υπήρχαν σε 9 και ινωτικά μισοφέγγαρα σε 6, από τα οποία 2 είχαν πλήρη διόφθαλμη σκλήρυνση), διάχυτη τμηματική σπειραματική σκλήρυνση και αρχικό μεμβρανοπολλαπλασιαστικό μοτίβο σε συνδυασμό με διάμεση ίνωση, που υποδηλώνει επιδείνωση τηςνεφρόδραστηριότητα και εμφάνιση σημείων χρόνιας νεφροπάθειας. Χρώμα τριχρωμίου (F). Ηλεκτρονική μικροσκοπία: αύξηση του σκληρωτικού συστατικού της μήτρας (G), η ευρεία παρουσία λεπτών κοκκωδών εναποθέσεων πυκνών ηλεκτρονίων (H, I, J). η παρουσία τμηματικών εναποθέσεων GBM κυρίως ενδομεμβρανών, μερικές φορές υποενδοθηλιακές και περιστασιακά υποεπιθηλιακές (Ι). Ακύρωση και δικτύωση του lamina densa (I). Χαρακτηριστικά επαναρρόφησης των εναποθέσεων του ανοσοποιητικού (Η, Ι). Εστιακές εικόνες εναποθέσεων που σχετίζονται με μεσαγγειακές παρεμβολές (μεμβρανοπολλαπλασιαστικό σχέδιο) (G, J). Ποδοκύτταρα: αλλοιώσεις δευτερογενείς σε βλάβες της βασικής μεμβράνης. Τμηματικά μονοκύτταρα και σπάνια κοκκιοκύτταρα μερικές φορές με απόφραξη του τριχοειδούς αυλού, μερικές φορές που σχετίζονται με συσσωματώματα ενδοαυλικής ινικής (I, J). Εκτεταμένη απώλεια των οπών των ενδοθηλιακών κυττάρων (Ι). Δεν ήταν εμφανή σωματίδια παρόμοια με τον ιό. K, L, M Ιστολογικά χαρακτηριστικά τουνεφρόβιοψία σε ασθενή 2. Ελαφρύ μικροσκόπιο: έντονη ουδετεροφιλική και λεμφοκυτταρική εισβολή στο διάμεσο με πολυεστιακή σωληναριακή οξεία βλάβη που υποδηλώνει σωληνίτιδα. Χρώμα τριχρωμίου (Κ). Ηλεκτρονική μικροσκοπία: ήπιες δευτερογενείς σκληρωτικές-ισχαιμικές αλλαγές της μεσαγγειακής μήτρας που σχετίζονται με ήπια πάχυνση του GBM και παραμόρφωση των ποδοκυττάρων (L, M). Δεν παρατηρήθηκαν εικόνες που να υποδηλώνουν εναποθέσεις ανοσοποιητικού ή σωματίδια που μοιάζουν με ιούς.

Λέξεις-κλειδιά:SARS-CoV-2; Βιοψία νεφρού; Παιδιά; Σωληναριακή βλάβη; Σπειραματονεφρίτιδα; Νεφρό

Το CISTANCHE ΘΑ ΒΕΛΤΙΩΣΕΙ ΤΗΝ ΝΕΦΡΙΚΗ/ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ

Περίπτωση 1Τον Φεβρουάριο του 2020, η πορφύρα Henoch–Schönlein (HSP) διαγνώστηκε σε ένα προηγουμένως υγιές κορίτσι 10- ετών, με βάση τις τυπικές δερματικές εκδηλώσεις. Τέσσερις εβδομάδες αργότερα, εμφανίστηκε βαριά αιματουρία και νεφρωτική πρωτεϊνουρία (αναλογία πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων [uPCR] έως 8,7 g/g) και μια πρώτηνεφρόδιενεργήθηκε βιοψία (Εικ. 1Α-Ε). Ανιχνεύθηκε διάχυτη και τμηματική μεσαγγειακή-πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα. Ο ανοσοφθορισμός (IF) έδειξε μόνο ένα κοκκώδες μοτίβο μεσαγγειακής εναπόθεσης IgA (2 συν), χωρίς σημεία ενεργοποίησης συμπληρώματος επί τόπου. Χορηγήθηκαν δύο κύκλοι ενδοφλέβιας μεθυλπρεδνιζολόνης (15 mg/kg/ημέρα για 3 διαδοχικές ημέρες) και από του στόματος πρεδνιζόνης (1 mg/kg σε εναλλασσόμενες ημέρες). Ωστόσο, νέα στοιχεία για αγγειώδεις βλάβες του δέρματος, βαριά αιματουρία, ήπιανεφρόεμφανίστηκε βλάβη (κρεατινίνη ορού 0,78 mg/dl, eGFR 75 ml/min/1,73τμ) με υπολευκωματιναιμία (λευκωματίνη ορού 2,29 g/dl) και πρωτεϊνουρία (uPCR 9,38 g/g). Δεν αναφέρθηκαν συνοδά λοιμώδη νοσήματα. Επτά εβδομάδες μετά τη βιοψία, οι κλινικές καταστάσεις επιδεινώθηκαν με έντονη αύξηση βάρους (έως 4 κιλά), επιμονή του νεφριτικού-νεφρωσικού συνδρόμου και εμφάνιση ευδιάκριτου δερματικού εξανθήματος που χαρακτηρίζεται από πορφυρικές αλλοιώσεις και ερύθημα παρόμοιο, κυρίως πόδια και κάτω άκρα. Λόγω της άτυπης εμφάνισης του δερματικού εξανθήματος και της αυξανόμενης ευαισθητοποίησης σχετικά με τη συμμετοχή του δέρματος από τον COVID-19, διενεργήθηκε μοριακό τεστ με ρινοφαρυγγικό επίχρισμα, το οποίο βρέθηκε θετικό για SARS-CoV-2. Κατά την εισαγωγή, ο ασθενής ήταν απύρετος χωρίς κλινική ή ακτινολογική αναπνευστική συμμετοχή. Ο SARS-CoV-2 δεν ανιχνεύτηκε σε δείγματα ούρων. Οι γονείς ήταν θετικοί για SARS CoV-2-IgG, με αρνητικό τεστ επίχρισης. Λόγω της επίμονης πρωτεϊνουρίας νεφρωσικού εύρους μετά την κάθαρση της λοίμωξης από SARS-CoV-2, ένας τρίτος 3-ημερήσιος παλμός μεθυλπρεδνιζολόνης και από του στόματος κυκλοφωσφαμίδης (2 mg/kg/ημέρα για 10 εβδομάδες) προστέθηκε στην από του στόματος θεραπεία με πρεδνιζόνη .

Η επαναξιολόγηση της ηλεκτρονικής μικροσκοπίας (EM) στονεφρόΗ βιοψία έδειξε κυτταροπλασματικές φυσαλίδες και σωματίδια που μοιάζουν με ιούς σε σωληναριακά κύτταρα (Εικ. 1C–E). Ωστόσο, το RTPCR για τον SARS-CoV-2 από τονεφρότο αποτέλεσμα των ιστών ήταν αρνητικό. Για την επιμονή της σοβαρής πρωτεϊνουρίας (uPCR 2,81–3,4 g/g), 2 μήνες αργότερα, ένα δευτερόλεπτονεφρόΔιεξήχθη βιοψία, δείχνοντας επιδεινωμένες ενεργές βλάβες με εμφάνιση ημισελήνων σχεδόν στο 30 τοις εκατό των σπειραμάτων (Εικ. 1F-J) και χρόνια χαρακτηριστικά συμπεριλαμβανομένων των ινοκυτταρικών ημισελήνων, της διάμεσης ίνωσης και της διάχυτης τμηματικής σπειραματικής σκλήρυνσης. Στο EM, τα σωματίδια που μοιάζουν με ιούς δεν ήταν πλέον εμφανή. Η RT-PCR για SARS-CoV-2 ήταν αρνητική. Ξεκίνησε θεραπεία με μυκοφαινολάτη μοφετίλ και αναστολείς ΜΕΑ. Στην τελευταία παρακολούθηση, 1 χρόνο μετά την έναρξη της HSP, ο ασθενής έχει φυσιολογικόνεφρική λειτουργία(κρεατινίνη ορού {{0}},65 mg/dl, eGFR 99 ml/min/1,73 τ.μ.) και χαμηλή πρωτεϊνουρία (uPCR 0,36 g/g).

Περίπτωση 2Ένα πρώην υγιές κορίτσι 12-χρονών παραπέμφθηκε στο τμήμα μας τον Ιούνιο του 2020, λόγω 3-εβδομαδιαίου ιστορικού προοδευτικής έλλειψης όρεξης, αδυναμίας και απώλειας βάρους (5 κιλά) και ενδείξεων μέτριαςνεφρό impairment (serum creatinine 1.2 mg/dl, eGFR 59 ml/min/1.73sqm). Mild rhinitis, without use of medications, was reported the month before. Blood and urine analysis confirmed an elevated serum creatinine of 1.8 mg/dl associated with hy pocrisymia (1.8 mg/dl), severe tubular proteinuria (uPCR 0.5 mg/mg, urinary beta-2-microglobulin 19,793 ug/L), low urinary gravity (1008), glycosuria, and ketonuria. Before hospital admission, the girl and her mother underwent a routine nasopharyngeal swab test for SARS-CoV2: the mother tested positive while the patient twice tested negative. Nonetheless,  the patient showed a high SARS-CoV-2-IgG titer (195 AU/ ml, cut-of>11,9 AU/ml). Ο αδενοϊός, το mycoplasma spp, ο στρεπτόκοκκος, ο κυτταρομεγαλοϊός και ο ιός Epstein-Barr ήταν αρνητικοί. Ο SARS-CoV-2 δεν ήταν ανιχνεύσιμος στα ούρα. Η οξεία σωληναρισιακή διάμεση νεφρίτιδα (aTIN) που σχετίζεται με λοίμωξη από SARS-CoV-2 ήταν κλινικά ύποπτη και επιβεβαιώθηκε απόνεφρόβιοψία, που δείχνει έντονη ουδετεροφιλική και λεμφοκυτταρική εισβολή στο διάμεσο με πολυεστιακή σωληναριακή οξεία βλάβη που υποδηλώνει σωληνίτιδα (Εικ. 1Κ–Μ). ΑΝ ήταν αρνητικό. Στο ΕΜ, δεν παρατηρήθηκαν εικόνες που να υποδηλώνουν εναποθέσεις ανοσοποιητικού ή σωματίδια που μοιάζουν με ιούς. SARS-CoV-2 RTPCR ενεργοποιημένονεφρόο ιστός ήταν αρνητικός. Ξεκίνησε από του στόματος πρεδνιζόνη (1 mg/kg/ημέρα) και 10 ημέρες μετά την εισαγωγή, το κορίτσι πήρε εξιτήριο. Κατά τις επόμενες 2 εβδομάδες,νεφρό dysfunction and tubular abnormalities resolved. Three months after the onset, therapy was stopped, and the protective SARSCoV-2-IgG titer persisted (21.1 cut of>0.99 AU/ml).

Το CISTANCHE ΘΑ ΒΕΛΤΙΩΣΕΙ ΤΟΝ ΝΕΦΡΟ/ΝΕΦΡΟ ΠΟΝΟ

ΣυζήτησηΗ λοίμωξη SARS-COV-2 συνήθως είναι ασυμπτωματική τόσο σε προηγουμένως υγιή όσο και σε νεφροπαθή παιδιά [1, 3-5]. Τα δημοσιευμένα δεδομένα τονίζουν τόσο άμεσα όσο και έμμεσα που σχετίζονται με τον ιόνεφρική βλάβη[7]. Παρ 'όλα αυτά,νεφρόΗ συμμετοχή είναι ασυνήθιστη σε παιδιατρικούς ασθενείς και τα σχετικά ιστολογικά δεδομένα λείπουν. Το ΑΚΙ είναι το πιο επίφοβονεφρόεπιπλοκή σε παιδιά με COVID-19, αλλά δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με την καλύτερη διαχείρισή του. Μέχρι σήμερα,νεφρόΟι βιοψίες αναφέρονται μόνο σε δύο παιδιά με ΑΚΙ που σχετίζεται με τον COVID-19-[10], εμφανίζοντας οξεία νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα και στις δύο περιπτώσεις. Το EM δεν ήταν διαθέσιμο. Παρόμοια με τους ασθενείς μας, η RT-PCR για SARS-CoV-2 βρέθηκε αρνητική σενεφρόδείγματα, καθώς και στα ούρα. Περιγράφουμε για πρώτη φορά το ολοκληρωμένο ιστολογικό πλαίσιο των νεφρών από δύο νεαρά κορίτσια με λοίμωξη SARS-CoV-2. Και στις δύο περιπτώσεις, η έλλειψη τυπικής αναπνευστικής εμπλοκής οδήγησε σε καθυστερημένη διάγνωση. Ανεξάρτητα, υποθέτουμε ότι η φλεγμονώδης αντίδραση αφορούσε αποκλειστικά το νεφρό και στα δύο κορίτσια.

Στην περίπτωση 1, αποτυχία επίτευξης ύφεσης του υποκείμενουΝεφρική Νόσοςκαι η νέα εμφάνιση ενός άτυπου δερματικού εξανθήματος υποδηλώνει λοίμωξη από SARS-CoV-2, που επιβεβαιώθηκε με τη δοκιμή ρινοφαρυγγικού επιχρίσματος. Πράγματι, δερματικές βλάβες που μοιάζουν με περνιο, ερύθημα ωχράς κηλίδας και αγγειίτιδα περιγράφονται σε παιδιά με COVID- 19, που συνήθως θεωρούνται όψιμη εκδήλωση, που διαρκεί περίπου 14 ημέρες και σχετίζονται με πιο σοβαρή κλινική πορεία [11]. Ως εκ τούτου, η δερματική συμμετοχή του ασθενούς 1 υπέδειξε ότι μια λοίμωξη εμφανίστηκε τουλάχιστον 2-3 εβδομάδες νωρίτερα που θα μπορούσε να επικαλύπτεται με τον χρόνο της πρώτης βιοψίας. Πράγματι, η παρουσία σωματιδίων που μοιάζουν με ιούς στην ΕΜ αξιολόγηση της πρώτης βιοψίας μπορεί να σχετίζεται με την παρουσία λοίμωξης από SARS-CoV-2 πριν από την τροποποίηση των δερματικών βλαβών και την επιδείνωση τηςνεφρική λειτουργία. Η λανθάνουσα περίοδος μεταξύ της εμφάνισης του SARS-CoV-2-σχετιζόμενων συμπτωμάτων παρά την πρώιμη ένδειξη ιικών στοιχείων στονεφρόΗ βιοψία θα μπορούσε να συσχετιστεί με την εξασθενημένη ανοσολογική απόκριση δευτερογενή στην επίμονη νεφρωτική πρωτεϊνουρία και στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία.

Μπορούμε να υποθέσουμε ότι, παρά τη συνεχιζόμενη θεραπεία, η προϋπάρχουσα αγγειίτιδα IgA μπορεί να έχει επιδεινωθεί λόγω της φλεγμονώδους πυροδότησης που παίζει ο SARS-CoV-2. Τα ιστολογικά ευρήματα που μιμούνται ιικά σωματίδια στο πρώτονεφρόη βιοψία και τα στοιχεία παγκόσμιας επιδείνωσης των ιστολογικών χαρακτηριστικών της δεύτερης υποδηλώνουν συσχέτιση μεταξύ της λοίμωξης από SARS-CoV-2 και της σοβαρότητας τηςνεφρόφλεγμονή. Μια οξεία έξαρση μιας προϋπάρχουσαςΝεφρική Νόσοςμετά τον COVID-19 υποτέθηκε επίσης σε μία από τις 2 περιπτώσεις που περιγράφονται από τους Basiratnia et al. [10]. Η καλύτερη πρόγνωση της περίπτωσής μας μπορεί να σχετίζεται με την απουσία γενικής και αναπνευστικής εμπλοκής Ενώ διαφορετικές αναφορές για COVID-19 σε ενήλικες υπογραμμίζουν την παρουσία SARS-CoV-2 σε EM με χαρακτηριστικές αιχμές ή παρόμοια με τον ιό σωματίδια στο σωληναριακό επιθήλιο ή στα ποδοκύτταρα [6-9, 12], αυτή είναι η πρώτη περιγραφή παρόμοιων χαρακτηριστικών στα παιδιά. Ωστόσο, τα εγκλείσματα του ιού αναφέρονται επίσης ως τυχαία ευρήματα, που δεν εμπλέκονται απαραίτητανεφρική βλάβη, και μπορεί να μιμηθεί από πολλές δομές [6, 9, 13]. Παρά τα έμμεσα σημεία, το RNA του SARS-CoV-2 με RT-PCR στον ιστό των νεφρών και στα ούρα δεν ανιχνεύθηκε στον ασθενή μας. Αυτό είναι σύμφωνο με τη μοναδική άλλη παιδιατρική έκθεση των Basiratnia et al. [10]. Ωστόσο, η παρουσία του ιού σε επίπεδο συγκέντρωσης κάτω από το όριο ανίχνευσης δεν μπορεί να αποκλειστεί.

Σωληναριακή βλάβη που σχετίζεται με τον SARS-CoV2-έχει ήδη περιγραφεί σε ενήλικες με COVID-19 [8]. Στην περίπτωση 2, περιγράφουμε για πρώτη φορά τα κλινικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά του SARSCoV-2-που σχετίζονται με το TIN, τα οποία εμφανίστηκαν περίπου 4-6 εβδομάδες μετά τα πρώτα συμπτώματα. Στην πραγματικότητα, το SARS-CoV-2-IgG ήταν ήδη παρόν τη στιγμή τηςνεφρόβιοψία. Το aTIN είναι σπάνιο στα παιδιά, συνήθως προκαλείται από τοξικότητα φαρμάκων ή ιογενείς λοιμώξεις [14, 15]. Παρόμοια με άλλους μολυσματικούς παράγοντες, η παθογένεση του σωληναριακού τραυματισμού είναι ασαφής και μπορεί να σχετίζεται με ανοσολογικές αλλαγές που έχουν δημιουργηθεί μετά από άμεση ή έμμεση βλάβη από τον SARS-CoV-2. Στην περίπτωσή μας, η καθυστέρηση μεταξύ των ήπιων αναπνευστικών εκδηλώσεων και της ανάπτυξης του aTIN μπορεί να υποδηλώνει έμμεση βλάβη που προκαλείται από φλεγμονώδη κύτταρα, όπως επίσης τονίζεται από την κυτταρική εισβολή λεμφικού πλάσματος στονεφρόβιοψία. Όπως αναφέρθηκε με άλλα αΤΙΝ που προκαλούνται από ιούς, τα ιικά σωματίδια καθαρίζονται πριν από την κλινική έναρξηΝεφρική Νόσος, που χαρακτηρίζεται από ένα στείρο σωληναριακό-διάμεσο διήθημα [14]. Στην πραγματικότητα, δεν μπορέσαμε να επιδείξουμε σωματίδια που μοιάζουν με ιούς στο EM. Επομένως, ο SARS-CoV-2 μπορεί να προστεθεί στη λίστα των αιτιολογικών μολυσματικών παραγόντων που σχετίζονται με το aTIN [14, 15]. Στην περίπτωσή μας, η ανταπόκριση στα στεροειδή ήταν εξαιρετική, με πλήρηνεφρόανάρρωση σε 2 εβδομάδες. Λαμβάνοντας υπόψη την πρόσφατη έγκριση από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων ενός εμβολίου mRNA SARS-CoV-2 σε παιδιά άνω των 12 ετών, δεν προβλέπουμε αντενδείξεις για τον εμβολιασμό σε αυτό το κορίτσι, σύμφωνα με το τυπικό πρόγραμμα για ασθενείς με προηγούμενη μόλυνση. Συμπερασματικά, αυτή είναι η πρώτη πλήρης περιγραφή τουνεφρόιστολογικά ευρήματα και σχετικές κλινικές εικόνες σε δύο παιδιά μολυσμένα από SARS-CoV-2 με μόνο εξωπνευμονική εκδήλωση. Συνιστούμε ανεπιφύλακτα περαιτέρω διερεύνηση των δυνατοτήτωννεφρική βλάβηγίνεται από τον SARS-CoV-2 σε παιδιά με ή χωρίς ξεκάθαρη πνευμονική νόσο όταν εμφανίζονται άλλα σημεία συναγερμού επειδήνεφρόη συμμετοχή μπορεί να είναι ύπουλη και λανθάνουσα.