Οι ασθενείς με νεφρική νόσο έχουν συχνά ξηροστομία και θέλουν να πίνουν και αναπτύσσουν νεφρική ανεπάρκεια μετά από 4 χρόνια. Πώς να το αντιμετωπίσετε;

Όλοι γνωρίζουμε ότι πολλές ασθένειες μπορούν εύκολα να επηρεάσουν τα νεφρά. Πρόσφατα, ένας ασθενής που έπασχε από ανεξήγητη νεφρική νόσο για 4 χρόνια, μειωμένο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR) και παραπονέθηκε για ξηροστομία και ξηροφθαλμία προσήλθε στο νεφρολογικό τμήμα. Ο γιατρός διέγνωσε και διαπιστώθηκε ότι υπήρχε πρόβλημα με το ανοσοποιητικό σύστημα. Τι συνέβη?

Κάντε κλικ στο cistanche οφέλη και παρενέργειες για νεφρική νόσο

Σύντομη υπόθεση

Η ασθενής, γυναίκα, 28 ετών, είχε χρόνια νεφρική νόσο που επιδεινώθηκε προοδευτικά για 4 χρόνια, με εκτιμώμενο eGFR 46 ml/min και η αιτία ήταν άγνωστη. Ο ασθενής παρουσίασε συμπτώματα κόπωσης, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, γαστρίτιδα, έκζεμα, αλλεργική ρινίτιδα, ημικρανία, συμμετρική αρθραλγία, δυσκαμψία στα χέρια, στους καρπούς, στους αγκώνες και στα γόνατα και πιο πρόσφατα δύσπνοια κατά την άσκηση.

Περαιτέρω ανάκριση διαπίστωσε ότι ο ασθενής είχε συμπτώματα μακροχρόνιας ξηροφθαλμίας, ξηροστομία, βραχνάδα και ξηρό βήχα και παραπονέθηκε ότι «έπαιρνε οφθαλμικές σταγόνες πολλές φορές την ημέρα» και «κρατούσε πάντα ένα μπουκάλι νερό δίπλα του». Αρνείται τη φωτοευαισθησία, το εξάνθημα στο πρόσωπο, τις στοματικές πληγές και την υδαρή διάρροια.

Φάρμακα: Ημερήσια από του στόματος χορήγηση φαμοτιδίνης για τον έλεγχο των συμπτωμάτων παλινδρόμησης, η δοσολογία και η συχνότητα είναι άγνωστη.

Οικογενειακό ιστορικό: Αρκετοί συγγενείς δεύτερου και τρίτου βαθμού υπέφεραν από αυτοάνοσα νοσήματα, συμπεριλαμβανομένου του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου (ΣΕΛ), του κοκκιώματος με πολυαγγειίτιδα και του συνδρόμου Sjogren (SS).

Φυσική εξέταση: πλήρης οδοντοφυΐα, ήπια συμμετρική αρθρίτιδα, ευαισθησία κατά την ψηλάφηση μετακαρποφαλαγγικών αρθρώσεων, ευαισθησία κατά την ψηλάφηση αμφοτερόπλευρων έσω αρθρώσεων γονάτων, ήπιο πρήξιμο παρωτιδικών αδένων χωρίς ευαισθησία, ήπια διεύρυνση υπογνάθιου λεμφαδένα. Η ακρόαση της καρδιάς και των πνευμόνων δεν αποκάλυψε ανωμαλίες. Δεν βρέθηκαν εξάνθημα ελονοσίας, πετέχειες, λεμφαδένες Osler, αιμορραγία των λοβών ή πάχυνση του δέρματος στο δέρμα ολόκληρου του σώματος.

Τα αντιπυρηνικά αντισώματα είναι μη ειδικά αντισώματα που βρίσκονται σε μια ποικιλία αυτοάνοσων ασθενειών και ως εκ τούτου θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο για διαλογή.

Τα αντισώματα κατά του SSA θα ήταν πολύ χρήσιμα για την επιβεβαίωση της ύποπτης διάγνωσης σε αυτόν τον ασθενή, πρωτοπαθή SS. Μελέτες που δημοσιεύθηκαν τα τελευταία χρόνια έδειξαν ότι τα αποτελέσματα της βιοψίας των χειλικών σιελογόνων αδένων και τα αντισώματα κατά του SSA ( συν ) έχουν το υψηλότερο βάρος στην ταξινόμηση ασθενών με πρωτοπαθή ΣΣ. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας (ACR) και η Ευρωπαϊκή Ένωση κατά των Ρευματισμών (EULAR) ανέπτυξαν τα κριτήρια ταξινόμησης για SS με βάση αυτό. Επιπλέον, οι αρνητικές περιπτώσεις αντι-SSA και αντι-SSB ( συν ) δεν λαμβάνονται πλέον υπόψη στην ταξινόμηση της νόσου. Ωστόσο, τα κριτήρια ταξινόμησης ACR/EULAR προορίζονται κυρίως για ερευνητικούς σκοπούς και δεν προορίζονται να χρησιμοποιηθούν για τη διάγνωση συστηματικών αυτοάνοσων νοσημάτων. Επί του παρόντος δεν υπάρχουν διαγνωστικά κριτήρια για την πρωτογενή SS.

Τα αντικεντρομερικά αντισώματα συνδέονται συνήθως με τη συστηματική σκλήρυνση και σπάνια παρατηρούνται σε SS, με αναφερόμενο επιπολασμό περίπου 6 τοις εκατό στη μεγαλύτερη κοόρτη. Οι ασθενείς με SS με αντι-κεντρομερικό αντίσωμα ( συν ) είχαν υψηλότερη αναλογία φαινομένου Raynaud, παραμόρφωση του σκληρού δακτύλου (δάχτυλο του ποδιού) και δυσλειτουργία εξωκρινών αδένων.

Οι κρυοσφαιρίνες είναι μη ειδικές και μπορούν να βρεθούν σε μια ποικιλία ασθενειών. Ο τύπος 1 χαρακτηρίζεται από μονοκλωνική γαμμαπάθεια και συχνά σχετίζεται με κακοήθεια, ενώ οι τύποι 2 και 3 είναι πολυκλωνικοί και σχετίζονται με αυτοάνοση νόσο (συμπεριλαμβανομένης της SS και SLE) και λοίμωξη.

Εκτός από τον ΣΕΛ και τον ΣΣ, η νεφρική προσβολή μπορεί να παρατηρηθεί σε διάφορα αυτοάνοσα νοσήματα όπως η αγγειίτιδα και η αντισπειραματική νόσος της βασικής μεμβράνης. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια του ασθενούς σχετιζόταν με αυτοάνοσα νοσήματα, πραγματοποιήθηκε πλήρης εργαστηριακή εξέταση. Τα κύρια αποτελέσματα είναι τα εξής (κανονικές τιμές σε παρενθέσεις):

Ρουτίνα αίματος: αιμοσφαιρίνη 97 g/L; μέσος σωματιδιακός όγκος 76,9 fl (78.2-97,9 fl).

Ηλεκτρολύτες: κάλιο ορού 3,3 mmol/L; διττανθρακικό 16 mmol/L (22-26 mmol/L); διάκενο ανιόντων 15 mmol/L (7-15 mmol/L).

Νεφρική λειτουργία: άζωτο ουρίας αίματος 27 mg/dl (7-20 mg/dl); κρεατινίνη ορού 1,85 mg/dl (0.84-1,21 mg/dl); εκτιμώμενος eGFR 37 ml/min (60 ml/min).

Ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων: Ταχύτητα καθίζησης ερυθροκυττάρων 47 mm/h (0-29 mm/h).

Immunization: antinuclear antibody >12.0 u (1.0 u); αντίσωμα dsDNA<12.3 IU/ml (<30.0 IU/ml); rheumatoid factor 21 IU/ml (<15 IU/ml); anti-cyclic citrulline Peptide antibody <15.6 u (<20.0 u); anti-centromere antibody 1.0 u (<1.0 u); anti-SS-A/Ro antibody >8.0 U (<1.0 U); anti-SS-B/La antibody 3.2 U ( < 1.0 U); normal complement levels; polyclonal hypergammaglobulinemia; negative cryoglobulins.

Δοκιμή ούρων: ερυθρά αιμοσφαίρια ούρων 51-100/HP, μη φυσιολογικά συστατικά < 25 τοις εκατό ; 24-ωριαία ποσοτικοποίηση πρωτεΐνης 442 mg; πρωτεΐνη που δεσμεύει ρετινόλη/κρεατινίνη 37.021 mg/g Cr (< 130 mg/g Cr).

πιστεύουμε ότι αφού το δουν αυτό, όλοι οι αναγνώστες έχουν ξεκάθαρη κατανόηση της διάγνωσης αυτού του ασθενούς. Σε συνδυασμό με εργαστηριακή εξέταση, ιατρικό ιστορικό και θετικό αντίσωμα anti-SS-B/La, ο ασθενής μπορεί να διαγνωστεί με πρωτοπαθές SS, το οποίο επιδεινώνει και προκαλεί προσβολή των νεφρών.

Ποια ήταν η αρχική νεφρική διάγνωση σε αυτόν τον ασθενή;

Η σωληνοειδής διάμεση νεφρίτιδα (TIN) είναι η πιο κοινή νεφρική εκδήλωση του πρωτοπαθούς SS, που εμφανίζεται περίπου στα δύο τρίτα των ασθενών που υποβάλλονται σε βιοψία νεφρού.

Λόγω της κρυφής πορείας της νόσου και των ήπιων κλινικών συμπτωμάτων, μπορεί να υπάρξει σημαντική νεφρική ανεπάρκεια όταν ανακαλυφθεί. Η άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση (RTA) είναι η κύρια κλινική εκδήλωση που οδηγεί σε κατακράτηση νεφρικού οξέος ή απώλεια διττανθρακικών ιόντων. Το κανονικό διάκενο ανιόντων που οφείλεται στην απώλεια διττανθρακικών υποστηρίζει το RTA. Ασθενείς χωρίς διάρροια ή ειλεό/κολοστομία θα πρέπει να εξετάζονται για νεφρικό αλκαλισμό.

Τα αυξημένα επίπεδα πρωτεΐνης που δεσμεύει τη ρετινόλη, η οποία φιλτράρεται ελεύθερα από το σπείραμα και επαναρροφάται σχεδόν πλήρως στο εγγύς σωληνάριο, είναι ένα από τα πιο ευαίσθητα και ενδεικτικά αποτελέσματα της μειωμένης λειτουργίας του εγγύς σωληνίσκου.

Λαμβάνοντας υπόψη την υψηλή υποψία νεφρικής προσβολής, πραγματοποιήθηκε βιοψία νεφρού, η οποία αποκάλυψε ήπια οξεία και χρόνια διάμεση νεφρίτιδα με εστιακή ήπια νεφρίτιδα (ήπια σωληναριακή ατροφία και διάμεση ίνωση). Τα σπειράματα εμφάνισαν τμηματικό εξωτριχοειδικό πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών και συνολική σκλήρυνση, ενώ τα υπόλοιπα ήταν ήπια μεσαγγειακή σκλήρυνση χωρίς εμφανή σχηματισμό μεσαγγειακών κυττάρων.

Με βάση τη διαταραχή των ηλεκτρολυτών του ασθενούς (υποκαλιαιμία, υποκατάσταση οξέος), νεφρική ανεπάρκεια και αποτελέσματα βιοψίας, η διάγνωση ήταν περιφερική RTA που προκλήθηκε από χρόνιο TIN.

Ποια είναι η καλύτερη αρχική θεραπεία για αυτόν τον ασθενή;

Η νεφρική λειτουργία του ασθενούς επιδεινώθηκε σταδιακά με τα χρόνια, με το περιφερικό RTA να οδηγεί σε υποκαλιαιμία και μεταβολική οξέωση.

Τα βραχυπρόθεσμα κορτικοστεροειδή συνιστώνται ως θεραπεία πρώτης γραμμής από τον μέτριο δείκτη δραστηριότητας της νόσου του συνδρόμου EULAR Sjögren (ESSDAI), ένα σύστημα βαθμολόγησης που μετρά τη συστηματική δραστηριότητα της νόσου. Η δόση της πρεδνιζόνης είναι 0,5 mg/kg/ημέρα για μέτρια δραστηριότητα και 1 mg/kg/ημέρα για σοβαρή νεφρική προσβολή.

Η κυκλοφωσφαμίδη και η ριτουξιμάμπη προορίζονται για ασθενείς με υψηλή ή μέτρια δραστηριότητα της νόσου ESSDAI που απέτυχαν στην αρχική θεραπεία. Το τελευταίο προτιμάται εάν υπάρχει επίσης αγγειίτιδα που σχετίζεται με κρυοσφαιριναιμία.

Η αζαθειοπρίνη, η κυκλοσπορίνη και η μυκοφαινολάτη μοφετίλ θεωρούνται όλες θεραπευτικές επιλογές δεύτερης γραμμής για μέτρια νεφρική συμμετοχή στην πρωτοπαθή SS και καμία μελέτη δεν έχει συγκρίνει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των τριών φαρμάκων.

Ο ασθενής ξεκίνησε από του στόματος πρεδνιζόνη 20 mg/ημέρα για τον έλεγχο της φλεγμονής. Μετά από 2 μήνες, το eGFR επανεξέτασης έφτασε τα 46 ml/min. Ωστόσο, η ασθενής κέρδισε σημαντικό βάρος και η πρεδνιζόνη μειώθηκε σε 10 mg/ημέρα μυκοφαινολάτη μοφετίλ. Προστέθηκαν 250 mg δύο φορές την ημέρα και ανταποκρίθηκε καλά καθώς η νεφρική της λειτουργία αρχικά σταθεροποιήθηκε. Η δόση αυξήθηκε στα 750 mg, bid, και ο ασθενής δεν μπορούσε να την ανεχθεί. Αν και μειώθηκε στα 500 mg, bid, το eGFR στη συνέχεια έπεσε στα 26 ml/min. η τρέχουσα δόση της μυκοφαινολάτης μοφετίλ είναι 360 mg, δύο φορές την ημέρα και η νεφρική λειτουργία πρέπει να παρακολουθείται.

Δεδομένης της βραδέως προοδευτικής κατακράτησης υγρών, ο ασθενής ξεκίνησε καθημερινά από του στόματος φουροσεμίδη. Η αρθραλγία του ασθενούς υποχώρησε μετά τη θεραπεία. Ωστόσο, η ξηροστομία επέμενε, απαιτώντας πρόσθετη τοπική θεραπεία.

Ποια είναι η καταλληλότερη μακροχρόνια θεραπεία συντήρησης για τη νεφρική νόσο αυτού του ασθενούς;

Γενικά, η χρήση στεροειδών θα πρέπει να περιορίζεται στη μικρότερη δόση και στη μικρότερη δυνατή διάρκεια για τον έλεγχο μόνο των ενεργών συμπτωμάτων.

Το διττανθρακικό νάτριο διορθώνει την οξέωση αλλά δεν είναι ιδανικό σε ασθενείς με υποκαλιαιμία.

Το κιτρικό κάλιο είναι μια αλκαλική ουσία και αποτελεί ιδανική θεραπεία μακροχρόνιας συντήρησης για τη διόρθωση της επίμονης υποκαλιαιμίας και της μεταβολικής οξέωσης.

Σύνδρομο Sjogren, όχι μόνο «ξηρότητα»

Το σύνδρομο Sjögren είναι ένα από τα πιο κοινά αυτοάνοσα νοσήματα, με αναλογία ανδρών προς γυναίκες περίπου 1:9. Ο μηχανισμός ανάπτυξης περιλαμβάνει λεμφοκυτταρική διήθηση των εξωκρινών αδένων, με αποτέλεσμα την εξασθενημένη λειτουργία των δακρυϊκών και σιελογόνων αδένων, που εκδηλώνεται ως χαρακτηριστικά ξηροφθαλμίας και ξηροστομίας. Ωστόσο, μπορεί να εμπλέκονται μέρη εκτός από τους εξωκρινείς αδένες, συμπεριλαμβανομένων, μεταξύ άλλων, της αρθρίτιδας, της αγγειίτιδας από κρυοσφαιριναιμία, της πνευμονικής ίνωσης και των κυτταροπενιών. περίπου το 5 τοις εκατό των ασθενών μπορεί να έχουν επιπλοκές από λέμφωμα. Η διάγνωση του SS απαιτεί μια μικρή βιοψία σιελογόνων αδένων ή αυτοάνοση ένδειξη αυτοαντισωμάτων που σχετίζονται με τη νόσο (anti-SSA, κ.λπ.).

Περίπου το 5 τοις εκατό -14 τοις εκατό των ασθενών με SS έχουν νεφρική προσβολή. Οι προγνωστικοί παράγοντες της νεφρικής συμμετοχής στην πρωτοπαθή SS έχουν διερευνηθεί σε μεγάλες ομάδες και η θετικότητα κατά του SSA μειώθηκαν τα επίπεδα C3, η υπολευκωματιναιμία και η αναιμία συσχετίστηκαν σημαντικά με τη νεφρική συμμετοχή. Τα αυξημένα επίπεδα γ-σφαιρίνης ορού, ολικής πρωτεΐνης και μικροσφαιρίνης β2 βρέθηκαν να είναι οι ισχυρότεροι προγνωστικοί παράγοντες της απομακρυσμένης RTA σε ασθενείς με πρωτοπαθή ΣΣ.

Οι επιπλέον αδενικές εκδηλώσεις του SS συνήθως προκαλούνται από σωληναρισιακή διήθηση, εναπόθεση ανοσολογικού συμπλέγματος και αυτοαντισώματα και ο πυρήνας της θεραπείας είναι η ανοσοκαταστολή. Τα συστηματικά γλυκοκορτικοειδή σε συνδυασμό με ανοσοτροποποιητές (όπως η μυκοφαινολάτη μοφετίλ) μπορούν να βελτιώσουν αποτελεσματικά το GFR και την κρεατινίνη ορού. Για τα ήπια προσβεβλημένα άτομα, οι οδηγίες της ACR συνιστούν διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης ή της υποκαλιαιμίας με θεραπεία υποκατάστασης.

Περίληψη

Ο ασθενής είχε νεφρική προσβολή που προκλήθηκε από πρωτοπαθή SS και η νεφρική διάγνωση ήταν περιφερική RTA που προκλήθηκε από χρόνιο TIN. Το TIN ήταν το πιο πιθανό νεφρικό εύρημα στην πρωτογενή διάγνωση αυτού του ασθενούς και το πιο κοινό νεφρικό εύρημα σε SS, που εμφανίστηκε περίπου στα δύο τρίτα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε βιοψία νεφρού. Τα θετικά αποτελέσματα ορολογικών εξετάσεων αντισωμάτων SSA είναι τα πιο χρήσιμα για τη διάγνωση του πρωτοπαθούς SS σε ασθενείς. Τα βραχυπρόθεσμα γλυκοκορτικοειδή είναι η καλύτερη αρχική θεραπεία για αυτόν τον ασθενή.

Η νεφρική λειτουργία του ασθενούς επιδεινώθηκε σταδιακά με τα χρόνια, με το περιφερικό RTA να οδηγεί σε υποκαλιαιμία και μεταβολική οξέωση. Το κιτρικό κάλιο είναι μια αλκαλική ουσία που μπορεί να διορθώσει την επίμονη υποκαλιαιμία και τη μεταβολική οξέωση και αποτελεί ιδανική θεραπεία μακροχρόνιας συντήρησης.

για περισσότερες πληροφορίες:ali.ma@wecistanche.com