Ισχαιμική νεφροπάθεια που προκαλείται από αθηροσκλήρωση, πώς να επιλέξετε φάρμακα και επεμβατική θεραπεία;

Ο θείος Wang, ο οποίος είναι 82 ετών φέτος, έχει ιστορικό διαβήτη τύπου 2 και υπέρταση για πολλά χρόνια. Συνήθως έχει κακό έλεγχο του σακχάρου και της αρτηριακής πίεσης. Κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης φέτος, διαπίστωσε μη φυσιολογική νεφρική λειτουργία και η κρεατινίνη του αίματός του ήταν 172 μmol/L. Άκουσα από έναν γείτονα ότι η υψηλή κρεατινίνη πιθανότατα οφειλόταν στην ουραιμία και ίσως έπρεπε να βασίζεται στην αιμοκάθαρση για το υπόλοιπο της ζωής του, οπότε ήταν τόσο φοβισμένος που μεταφέρθηκε εσπευσμένα στο νεφρολογικό τμήμα του νοσοκομείου.

Κάντε κλικ στο cistanche herba για νεφρική νόσο

Κατά την πλήρη εξέταση, διαπιστώθηκε ότι η αριστερή πλευρά του νεφρού του θείου Γουάνγκ ήταν ελαφρώς μικρότερη από τη δεξιά πλευρά και το αίμα στην αριστερή νεφρική αρτηρία ήταν επίσης ανώμαλο. Τα αιμοφόρα αγγεία σε άλλα μέρη, όπως η αρτηρία του κάτω άκρου, η καρωτίδα και η κοιλιακή αορτή, είχαν διαφορετικούς βαθμούς αθηροσκλήρωσης και σχηματισμό πλάκας. Μετά τη λήψη της συγκατάθεσης του ασθενούς και της οικογένειάς του, πραγματοποιήθηκε αξονική ανακατασκευή τόσο των νεφρών όσο και των νεφρικών αρτηριών. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η αριστερή νεφρική αρτηρία του θείου Wang ήταν σοβαρά στενωτική. Νεφρική Νόσος.

Τι είναι η ισχαιμική νεφρική νόσος;

Η ισχαιμική νεφροπάθεια αναφέρεται συγκεκριμένα σε αιμοδυναμικές αλλαγές που προκαλούνται από στένωση νεφρικής αρτηρίας (RAS), η οποία οδηγεί σε μειωμένο ρυθμό σπειραματικής διήθησης [1].

Common causes of renal artery stenosis include muscle fiber dysplasia, Takayasu arteritis, and atherosclerosis. Among patients >Στην ηλικία των 40 ετών, η αθηροσκληρωτική στένωση νεφρικής αρτηρίας (ARAS) αντιπροσωπεύει έως και 94,7 τοις εκατό, γεγονός που σχετίζεται στενά με τις αλλαγές στα πρότυπα διαβίωσης και διατροφής των ανθρώπων και τη γήρανση του πληθυσμού τα τελευταία χρόνια, ιδιαίτερα στενά συνδεδεμένη με τους ακόλουθους παράγοντες: προχωρημένη ηλικία, ιστορικό καπνίσματος, υπερλιπιδαιμία, διαβήτης, μειωμένη νεφρική λειτουργία κ.λπ., ενώ δυσπλασία μυϊκών ινών, πολλαπλές μεγάλες αρτηρίες Η φλεγμονή είναι η κύρια αιτία της νόσου σε άτομα ηλικίας κάτω των 40 ετών [1, 2].

Κλινικές εκδηλώσεις Ισχαιμικής Νεφροπάθειας

Η κύρια κλινική εκδήλωση του ARAS είναι η υπέρταση, η οποία μπορεί να εκδηλωθεί ως νέα υπέρταση, έξαρση της υπάρχουσας υπέρτασης ή και κακοήθης υπέρταση. Η κύρια εκδήλωση του νεφρού είναι η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν πρωτεϊνουρία, αλλά γενικά, δεν υπερβαίνει το 1g/ημέρα. Εάν η υπέρταση εξελιχθεί γρήγορα, η ποσότητα της πρωτεϊνουρίας μπορεί να αυξηθεί σημαντικά, ακόμη και πρωτεϊνουρία στο εύρος της νεφροπάθειας. Με τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης θα μειωθεί και η ποσότητα της πρωτεϊνουρίας.

Πώς να διαγνώσετε την ισχαιμική νεφροπάθεια

ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία

Αυτή τη στιγμή είναι το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας. Μπορεί να εμφανίσει την ανατομική δομή της νεφρικής αρτηρίας και να αντανακλά τη θέση, τον βαθμό και το εύρος της βλάβης. Ωστόσο, η εξέταση είναι δαπανηρή και τραυματική και η έγχυση σκιαγραφικού μέσου μπορεί να προκαλέσει νεφροπάθεια που προκαλείται από σκιαγραφικό και να επιδεινώσει τη νεφρική ισχαιμία.

υπερηχογράφημα νεφρικής αρτηρίας

Είναι ένας κοινός προληπτικός έλεγχος πρώτης γραμμής που μπορεί να εκτιμήσει τον βαθμό και τη θέση της στένωσης. Έχει τα πλεονεκτήματα ότι είναι μη επεμβατικό, ασφαλές και βολικό, αλλά επηρεάζεται εύκολα από πολλούς παράγοντες όπως η αναπνοή, η παχυσαρκία, τα εντερικά αέρια, ο βαθμός στένωσης, η ποιότητα του εξοπλισμού και η εμπειρία του χειριστή. Το υπερηχογράφημα διπλής όψης μπορεί όχι μόνο να αξιολογήσει την ανατομική δομή της νεφρικής αρτηρίας, αλλά και να εμφανίσει αλλαγές στη ροή του αίματος και η ευαισθησία του στην ανίχνευση RAS είναι σημαντικά υψηλότερη από αυτή του υπερήχου νεφρικής αρτηρίας.

Τομογραφία νεφρικής αρτηρίας (CTA)

The sensitivity and specificity of this method are >90 τοις εκατό, και η νεφρική αρτηρία και η επικουρική νεφρική αρτηρία μπορούν να εμφανιστούν και η ανακατασκευασμένη εικόνα μπορεί να προβληθεί σε τρεις διαστάσεις, η οποία έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως στην κλινική. Ωστόσο, η CTA απαιτεί τη χρήση σκιαγραφικών παραγόντων που περιέχουν ιώδιο. Όταν ο ρυθμός κάθαρσης κρεατινίνης (eGFR) είναι<60ml/min, preparations should be made to prevent contrast nephropathy. This method should be used with caution if the eGFR<30ml/min. Pay attention to severe hyperthyroidism and iodine contrast agents Patients with allergies are prohibited.

Επιπλέον, υπάρχει μαγνητική αγγειογραφία (MRA), πλάγια νεφρική φλεβική δοκιμασία δραστηριότητας ρενίνης (RVRR) και πλευρική νεφρική φλέβα δραστηριότητα ρενίνης (RVRR), καθένα από τα οποία έχει τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά, πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση RAS. [3].

Θεραπεία ισχαιμικής νεφρικής νόσου

Η θεραπεία του ARAS χωρίζεται σε φαρμακευτική θεραπεία και θεραπεία νεφρικής επαναγγείωσης, δηλαδή σε επεμβατική θεραπεία (συμπεριλαμβανομένης της διαδερμικής αγγειοπλαστικής νεφρού και της τοποθέτησης στεντ).

Τα κλινικά στοιχεία υποδεικνύουν ότι για οποιοδήποτε βαθμό ARAS, η θεραπεία θα πρέπει να βασίζεται σε φαρμακευτική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της αντιυπερτασικής, του ελέγχου της δυσλιπιδαιμίας και της αναστολής των αιμοπεταλίων. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEI) και οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II (ARB) εξακολουθούν να είναι τα πιο συνιστώμενα φάρμακα για το ARAS.

Ωστόσο, σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη νεφρική ισχαιμία, το ACEI/ARB μπορεί να προκαλέσει οξεία νεφρική ανεπάρκεια, εάν εμφανιστεί σημαντική νεφρική δυσλειτουργία μετά το φάρμακο, όπως ταχεία αύξηση της κρεατινίνης ορού άνω των 0,5 mg/dl ή μείωση του Το eGFR που υπερβαίνει το 30 τοις εκατό της βασικής τιμής, το φάρμακο θα πρέπει να ανασταλεί.

Επιπλέον, οι αναστολείς των υποδοχέων μπορούν να αναστείλουν την απελευθέρωση ρενίνης και μπορούν να χρησιμοποιηθούν. Τα διουρητικά ενεργοποιούν την απελευθέρωση ρενίνης, η οποία γενικά δεν συνιστάται για την νεφρική υπέρταση, αλλά εάν συνδυαστεί με ιδιοπαθή υπέρταση, πνευμονικό οίδημα ή καρδιακή ανεπάρκεια, Διατίθεται ακόμα.

Ένας μεγάλος αριθμός μετα-αναλύσεων έχει αποδείξει ότι δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ της ομάδας επαναγγείωσης στεντ νεφρικής αρτηρίας και της φαρμακευτικής αγωγής όσον αφορά τη βελτίωση της αρτηριακής πίεσης ή την πτώση της νεφρικής λειτουργίας.

Ενδείξεις για Επεμβατική Θεραπεία

Τι είδους ασθενείς στην κλινική μπορούν να εξετάσουν την επεμβατική θεραπεία;

Συμπερασματικά, πριν ληφθεί μια απόφαση θεραπείας για την επαναγγείωση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, θα πρέπει να διευκρινιστούν πλήρως οι συννοσηρότητες του ασθενούς, η κατάσταση ελέγχου της αρτηριακής πίεσης και το επίπεδο νεφρικής λειτουργίας.

Για όσους είναι ηλικιωμένοι, έχουν βασικές ιατρικές παθήσεις όπως διαβήτη, υπέρταση, στεφανιαία νόσο και έχουν σοβαρή συστηματική αγγειακή αρτηριοσκλήρωση, συνιστάται συντηρητική θεραπεία με φάρμακα, επειδή αυτοί οι ασθενείς έχουν υψηλότερο κίνδυνο εμφύτευσης στεντ και τα αιμοφόρα αγγεία σε η περιοχή χωρίς στεντ είναι ευάλωτη. Η στένωση εμφανίζεται ξανά και η επίδραση του στεντ είναι φτωχή.

Δεδομένης της προαναφερθείσας κατανόησης των διαφόρων πτυχών του ARAS, σε συνδυασμό με την κατάσταση του θείου Wang, και χωρίς ιστορικό επαναλαμβανόμενων επεισοδίων καρδιακής ανεπάρκειας στο παρελθόν, συνιστάται η συντηρητική θεραπεία του ασθενή με φάρμακα. Μετά από συνεχή προσαρμογή του φαρμάκου, το σάκχαρο και η αρτηριακή πίεση του ασθενούς ελέγχονταν κοντά στο επίπεδο στόχο και η κρεατινίνη του ορού έπεσε και παρέμεινε σταθερά στα 140-150 μmol/d. Ο ασθενής και η οικογένειά του ήταν πολύ ικανοποιημένοι με το αποτέλεσμα της θεραπείας.

Βιβλιογραφικές αναφορές:

[1] Guo Hui, Ye Zhibin. Πρόοδοι στη θεραπεία της αθηροσκληρωτικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας [J]. Fudan Journal (Medical Edition), 2018, 45(03): 418-422.

[2] Wan Jianxin. Νέα πρόοδος στη διάγνωση και θεραπεία της γεροντικής ισχαιμικής νεφροπάθειας [J]. Chinese Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Nephrology, 2017,18(12):1035-1037.

[3] Zou Yubao, Song Lei, Jiang Xiongjing. Διάγνωση και θεραπεία νεφρικής υπέρτασης [J]. Chinese Journal of Molecular Cardiology, 2017, 17(03): 2132-2136. DOI: 10.16563/j.cnki.1671 -6272.2017.06.017.